Все лекции по общей хирургии

лекарственных средств назначают антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты.

2)Иммобилизация.

3)Восстановление функции.

Лекция 13 Черепно-мозговые травмы

Черепно-мозговые травмы – это результат воздействия механической силы на ткань головного мозга (ГМ). Различают сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

Сотрясение (commotio cerebri).

Сила воздействия на мозг = 50 – 60 кг. Ткани, клетки и волокна выдерживают силу и сохраняют целостность. При сотрясении происходит кратковременное увеличение пор в мембранах сосудов, что ведѐт к плазморрагии и локальному отѐку ГМ в месте воздействия. Увеличивается внутричерепное давление (ВЧД). В ткани ГМ имеются мелкоточечные кровоизлияния.

Клиническая картина.

При сотрясении головного мозга у пациента наблюдается общемозговая симптоматика:

Умеренные головные боли;

Тошнота, рвота;

Светобоязнь, параличи;

Черепно-мозговые симптомы выражены отчѐтливо: сглажены морщины, нистагм глаз;

Лѐгкая брадикардия – 60 уд./мин.; АД повышено;

Ретроградная амнезия (10 – 20 мин.);

Кратковременная потеря сознания (десятки секунд – 2 мин.).

Лечение.

Строгий постельный режим на 7 – 14 дней (минимум – 3 – дня).

Дегидратационные средства: внутривенное введение гипертонических растворов – 40% р-р глюкозы (20 – 40 мл, 2 раза

вдень), 10% NaCl.

Используются для увеличения осмотического давления в кровотоке. В итоге излишек жидкости из

ГМ направляется в

кровоток, и отѐк ГМ рассасывается.

25% р-р MgSO4 по 20 – 30 мл 2 раза в день. Обладает седативным эффектом.

42

Мочегонные средства: триампур – изымает излишки жидкости из печени и ткани ГМ, усиливает диурез.

В детской практике используют гипертонический р-р – чистый 100% р-р глицерина (20 – 30 мл, внутрь). Он вызывает обильную диарею, в итоге отѐки уменьшаются.

Безсолевая диета;

Симптоматическая терапия: при головной боли – анальгетики, рвоте – противорвотные средства, бессоннице – снотворные препараты и т.д.

Ушиб (contusio cerebri).

А) Ушиб лѐгкой степени возникает при воздействии силы 100 – 300 кг, увеличении скорости и площади еѐ воздействия. Некоторые волокна, клетки не выдерживают такой силы – клетки раздавливаются, лопаются капилляры. В результате ткани мозга пропитываются кровью. В зоне ушиба наблюдаются множественные точечные кровоизлияния, гематомы объѐмом до 150 мл.

Б) Ушиб средней степени. Сила воздействия на ГМ составляет 500 – 600 кг. Кровоизлияния большие, гематомы – бóльшего объѐма.

В) Тяжѐлый ушиб – возникает при очень большой силе. При этом лопаются ткани, клетки, нервные волокна. Ткань размозжается и образуется тканевой детрит. По периферии – зона сотрясения.

Клиническая картина.

При ушибах разной степени тяжести наблюдается:

Умеренно выраженная общемозговая симптоматика: сильные продолжительные головные боли, мышечная слабость, гипорефлексия, тошнота, рвота; Черепно-мозговые симптомы: отклонение языка в сторону, нистагм глаз; брадикардия (55уд./мин.), нестабильное АД, ретроградная амнезия (пациент не помнит последние несколько месяцев); потеря сознания на 20 – 40 мин.

Умеренно выраженная очаговая симптоматика: нарушение зрения, слуха, координации движений, чувствительности и двигательной активности.

Лечение.

Более активная дегидратация. Осмотически активные вещества – Mg2+, глюкоза.

Мочегонные средства: лазекс – 20 – 40 мг, внутривенно.

При тяжѐлых ушибах: внутривенное капельное вливание р-ров многоатомных спиртов (маннитол, ксилитол). Они «высушивают» ткань мозга.

Ушиб ГМ приводит к гибели клеток и точечным кровоизлияниям. Это увеличивает восприимчивость

43

организма к микробам. Развивается посттравматический менингит и энцефалит. Поэтому пациенту назначают антибиотики пенициллинового ряда (они проходят через ГЭБ).

Декомпрессия: увеличенное ВЧД снимают путѐм повторных люмбальных пункций. Т.о. убирается часть цереброспинальной жидкости и ВЧД снижается. При лѐгком ушибе выполняют 1-2 пункции, при среднем – 3-4, тяжѐлом – 5-6 и более раз.

Сдавление мозга (сompressio cerebri).

Ткань мозга сдавливается вытекшей из сосудов кровью, костью, опухолью. Сила воздействия на мозг огромна: 1,5 – 2,0 тонны. При такой силе ломаются кости черепа, не выдерживают крупные сосуды (разрывается а. cerebri media, a. cerebri posterior). Образуются гематомы по 150 – 200 мл. При сдавлении ткани мозга кровью и ликвором формируется желеподобный сгусток в виде островка – серома (объѐмом 100 – 150 мл). В результате повреждения формируется тканевой детрит, кровоподтѐки сливаются.

Клиническая картина.

При сдавлении ГМ у пациента наблюдаются: отсутствие сознания (кома) или заторможенность, нарушение речи, параличи (моноплегия, гемиплегия), расширение зрачка на стороне поражения, анизокория, многократная неукротимая рвота, патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биота), олигурия или анурия. Очаговые симптомы, безусловно, есть, но ввиду отсутствия сознания нет внешних проявлений.

Лечение.

При небольшом сдавлении используют гемостатики и мочегонные средства.

При тяжѐлых сдавлениях осуществляют экстренную декомпрессию хирургическим операционным путѐм. Выполняют трепанацию черепа.

Выполняют двухстороннюю трепанацию с опорожнением гематомы. Рассекаются мягкие ткани до надкостницы костей черепа. Образовавшийся лоскут временно откидывается.

Затем с помощью специальной дрели и пил, молотка и хирургического долота выпиливается часть кости черепа размером 2 – 6 см., вскрывается dura mater, опорожняется гематома (жидкие кровяные сгустки) объѐмом около 100 мл. Тканевой детрит удаляют, в субдуральное пространство вставляют резиновые

44

трубочки (2 – 3) для вытекания крови в повязку. В результате мягкие ткани возвращаются на место.

Трепанацию выполняют в области гематомы. Гематому находят при помощи рентгенологического исследования: где перелом, там и гематома. Гематому также можно обнаружить методом компьютерной томографии (магнитно-резонансная томография). На томограмме видна сама гематома, еѐ объѐм и глубина залегания.

Поисковая трефинация – нахождение области гематомы. Выполняется следующим образом. Рассекают мягкие ткани (длина разреза 1 см), в образовавшуюся рану вставляют ранорасширитель и дрелью делают небольшое отверстие (луночку). Если твѐрдая мозговая оболочка (ТМО) бело-розовая, то гематому нужно искать в другом месте, а на данную рану накладывают шов. После 2 – 3 разреза гематому находят (ТМО серо-чѐрного или серо-коричневого цвета). Рану увеличивают кусачками методом обкусывания тканей. Форма и размеры трепанационного отверстия зависят от формы и размера гематомы.

Активная дегидратация;

Большие дозы антибиотиков;

Симптоматическая терапия (реанимационное лечение, т.к. пациент находится в коме). Из-за нарастания полиорганной недостаточности проводят многодневную ИВЛ, стомирование всех органов и систем. ИВЛ проводят первые 5 – 6 суток, затем на 5 – 6 день выполняют

трахеостомию. Через 2 – 3 нед., если пациент находится в коматозном состоянии, проводят гастростому. При нейрогенной атонии кишечника проводят сигмостому.

После трепанации:

1)У части пациентов развивается клиника травмирования головного мозга о края костей черепа. В этом случае дефект в костях черепа закрывают пластмассовыми, золотыми или платиновыми пластинами.

2)У других пациентов после очень тяжѐлых ЧМТ развивается выраженный гипертензионный синдром. Выживают лишь 50 – 65% пациентов. Через 1 – 2 ч. после операции развивается посттравматическая энцефалопатия, арахноидит, менингит с повышением ВЧД. Давление в субдуральном пространстве увеличивается, что приводит к головным болям вплоть до обморочного состояния. Поэтому в этом случае отверстие в черепе («форточку») не закрывают (мозг костью не прикрыт).

Лекция 14 Травмы груди

К травмам груди относятся ушибы грудной стенки, лѐгкого, сердца, переломы рѐбер, разрыв плевры и т.д.

Ушибы лѐгкого напоминают пневмонию (при рентгеновском исследовании). Через 5 – 6 сут. после ушиба лѐгкого развивается посттравматическая пневмония. При ушибах сердца у пациента развивается клиника, напоминающая предынфарктное состояние. На ЭКГ видны признаки ИМ. При очень сильном ударе возможны разрывы лѐгкого, сердца.

45

При повреждении плевры в плевральную полость может попасть воздух, кровь. В результате развиваются пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, пневмогемоторакс.

При разрыве грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол, в плевральную полость попадает лимфа, и развивается лимфоторакс (хилоторакс).

Пневмоторакс Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс бывает:

1)Частичный (парциальный) – когда лѐгкое спадается на ¼, 1/3 или даже на ½. Воздуха в лѐгких меньше.

2)Полный (тотальный) – воздуха в лѐгких больше, он занимает всю плевральную полость. При этом лѐгкое спадается в комочек.

3)Напряжѐнный (клапанный) – тяжѐлый вариант пневмоторакса. Воздуха гораздо больше, чем может вместить плевральная полость. На вдохе воздух поступает в плевральную полость, а на выдохе не выходит из неѐ. Поэтому в плевральной полости с каждым вдохом скапливается всѐ больше и больше воздуха. В результате смещается средостение вместе со всем содержимым (сердце, аорта, пищевод и др.). Сдавливается неповреждѐнное лѐгкое, смещается аорта, верхняя и нижняя полые вены. Рефлексогенные зоны дуги аорты бурно реагируют, в результате возникают перепады внутриаортального давления и рефлекторная остановка сердца (из-за изменения просвета аорты и полых вен изменяется гемодинамика, что приводит к мерцанию, трепетанию сердца и его остановке).

Клиническая картина.

Жалобы: небольшие или умеренные боли в груди (в соответствующей стороне); кашель сухой или со скудной мокротой; резкая слабость, головокружение; раздуваются лицо, шея, грудная клетка.

Осмотр:

Состояние – удовлетворительное; при напряжѐнном пневмотораксе – крайне тяжѐлое;

Положение – пациент сидит, слегка наклонившись вперѐд, руками держится за кровать;

Цвет кожи – нормальный или лѐгкая бледность; при напряжѐнном пневмотораксе – выраженный цианоз, «чугунная» окраска кожи;

Осмотр грудной клетки: поражѐнная половина грудной клетки отстаѐт

в акте дыхания; При пальпации обнаруживаются зоны болезненности.

Перкуторно – коробочный звук; при тотальном пневмотораксе – звонкий коробочный звук.

При аускультации - дыхательные шумы ослаблены; везикулярное дыхание ослаблено, с жѐстким оттенком. При напряжѐнном пневмотораксе на вдохе слышны хлопающие звуки, на выдохе – тишина.

46

Пульс учащен (90). При напряжѐнном пневмотораксе > 140. АД - в норме или понижено.

Гемоторакс Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Степень тяжести и

количество крови измеряются межреберьями.

1)Если кровь скапливается в синусах плевральной полости или поднимается выше (на одно межреберье) – это лѐгкий/малый гемоторакс.

2)Если кровь поднимается на 2 – 3 межреберья (доходит до нижнего угла лопатки) – это средний гемоторакс.

3)Если кровь поднимается выше угла лопатки – это большой гемоторакс.

Клиническая картина.

Жалобы: сильные или умеренные боли в грудной клетке; кашель активный, влажный, частый; кровохарканье (гематопноэ).

Осмотр:

Сознание – спутанное, возможен геморрагический шок, коллапс;

Состояние: при малом гемотораксе – удовлетворительное, при среднем – средней тяжести, при большом – тяжѐлое и крайне тяжѐлое;

Положение – сидя, неподвижно; при тяжѐлом гемотораксе – сидя, но сидеть пациенту тяжело;

Цвет кожных покровов: 1) малый гемоторакс – лѐгкая бледность; 2) средний – средняя бледность; 3) большой - резкая бледность.

Осмотр грудной клетки: поражѐнная половина грудной клетки отстаѐт

в акте дыхания.

При пальпации: обнаруживаются сломанные рѐбра и болезненность межрѐберных промежутков.

Перкуторно – притупление звука над нижними отделами лѐгких. Нижние отделы лѐгких определяются по линии Дамуазо.

Аускультация: первые часы после травмы – громкие звуки и усиление шумов. Сгустки крови приводят к ослаблению везикулярного и бронхиального дыхания.

Пульс учащен. АД - в норме или понижено.

Диагностика и лечение травм груди.

1)Рентгеновский снимок в прямой и боковой проекциях. На рентгенограмме видно спадение лѐгкого и скопление в нѐм жидкости или воздуха.

2)Плевральная пункция.

При пневмотораксе – пункция во 2 межреберье по срединноключичной линии. Обрабатывается операционное поле, вводится местный анестетик. Берут иглу для плевральной пункции диаметром 1,5 – 2,5 мм, с тупым концом (широкопросветная игла). Иглу ввести во 2 межреберье по верхнему краю ребра и откачать воздух. К игле можно подсоединить электроотсос. Через 6 – 12 ч. после пункции делают рентгеновский снимок, а на 2 – 3 день выполняют дренирование плевральной полости.

47

При гемотораксе – пункцию выполняют в нижнем межреберье. Кровь скапливается по лопаточной и задней подмышечной линии в 8 – 9 межреберье; в боковых отделах – в 6 – 7 межреберье по средней и передней подмышечной линии. Также применяют широкопросветную иглу. После пункции выполняют дренирование.

Лекция 15 Травмы живота

Травмы живота – распространѐнная патология. Живот повреждается в результате сильных воздействий. Закрытые и открытые повреждения могут быть нанесены острыми и тупыми предметами.

Повреждения живота подразделяют на:

1)Повреждения паренхиматозных органов – открытые и закрытые. К паренхиматозным органам относятся печень, селезѐнка, поджелудочная железа, почки; корень брыжейки, сальник; брюшная стенка. Эти травмы сопровождаются кровотечением в брюшную полость.

2)Закрытые и открытые травмы живота с повреждением полых органов и последующим быстрым развитием соответствующего перитонита (желчный, мочевой, каловый и др.). При повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки их содержимое (панкреатические ферменты, пепсин, соляная кислота) попадают в брюшную полость, и развивается химический (ферментативный) перитонит.

3)Повреждение и полых, и паренхиматозных органов. В этом случае у пациента развивается перитонит и кровотечение. Возникает синдром взаимного отягощения.

Haemoperitoneum

Клиническая картина.

Жалобы: умеренные, незначительные боли, локализующиеся по всему животу, но могут быть нелокализованными, перемещающимися, неясной локализации. Слабость, головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах.

Осмотр:

Состояние – средней степени тяжести (кровопотеря = 1л), тяжѐлое состояние (потеря 2 – 3 л крови).

Положение: гиподинамия или адинамия (при объѐмных кровопотерях). Наблюдается симптом «ваньки – встаньки», который развивается при разрыве или сильном повреждении селезѐнки (сидячее, полусидячее положение).

Цвет кожных покровов: лѐгкая или выраженная бледность. Дыхательная система: лѐгкая и умеренная одышка; выраженная одышка –

при объѐмных кровопотерях. Ограничение подвижности диафрагмы вследствие наличия крови в брюшной полости.

Сердечнососудистая система: тоны сердца приглушаются, пульс учащается, АД снижено. Кровопотеря > 1л является шокогенным фактором.

Живот: В первые часы живот обычной формы, в акте дыхания участвует, но отстаѐт.

48

При пальпации брюшная стенка мягкая, живот умеренно болезненный. Минимальная болезненность – посередине, бóльшая болезненность – в зоне боковых каналов.

При глубокой пальпации – более резкая болезненность. Симптомы перитонита отсутствуют или слабо выражены.

Перкуторно – притупление звука над местами скопления жидкости.

При аускультации – желудок и кишечник снижают свою двигательную активность, звуки перистальтики отсутствуют. Нарастает парез  вздутие живота.

Повреждения полых органов Клиническая картина.

Жалобы: сильные или сильнейшие резкие, острые боли. В первые часы боли локализуются в зоне повреждѐнного органа, а затем распространяются на весь живот. Если повреждение ниже желудка и двенадцатиперстной кишки, пациент жалуется на тошноту и рвоту. Возможно рефлекторное опорожнение нижних отделов кишечника.

Осмотр:

Состояние – удовлетворительное или средней степени тяжести (если в брюшную полость попало небольшое количество содержимого); тяжѐлое и крайне тяжѐлое (при попадании большого количества жидкости в брюшную полость).

Вразвитии перитонита выделяют 3 стадии:

1)Рефлекторная стадия. Происходит спазм сосудов, органов. Развивается болевой и травматический шок.

2)Токсическая стадия – через 12 ч. развиваются явления интоксикации.

3)Терминальная стадия – через 2 – 3 сут. интоксикационные и шоковые изменения приводят к угасанию функций жизненно важных органов.

Дыхательная система. Умеренная одышка. В токсическую стадию – патологические типы дыхания (предагональное состояние).

Пульс частый, АД снижено (при шоке) и нестабильно (при интоксикации). Живот. В первые часы – плоский, напряжѐнный, в дыхании не участвует. При пальпации – доскообразное напряжение живота (мышц брюшной

стенки). Глубокая пальпация невозможна. Наблюдаются умеренные или резко выраженные перитонеальные симптомы:

Симптом Щѐткина – Блюмберга. Если рукой плавно надавить на брюшную стенку и быстро одернуть руку, возникает содрогание брюшины, расширение зрачков.

Симптом скольжения (Воскресенского). При скольжении 2 – 3 пальцами по брюшной стенке сверху вниз происходит резкое усиление боли.

Симптом Раздольского – перкуссия по брюшной стенке. В зоне воспаления боль усиливается, перкуторный звук притуплен.

Аускультация. Рефлекторное прекращение звуков, перистальтика не выслушивается. Если не лечить, то на 2 – 3 сут. развивается симптом «мѐртвой тишины». Жидкость перенакапливается в желудке и кишечнике. В нижних отделах живота выслушиваются тоны сердца и дыхательные шумы.

Диагностика.

49

1)Анализ крови:

-Haemoperitoneum: снижено количество эритроцитов; снижены показатели гематокрита, гемоглобина, цветового показателя; лейкоцитоз;

-Перитонит: повышенное количество эритроцитов; гемоглобин повышен; вязкость крови увеличена (кровь сгущается); лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2)Анализ мочи. У 30 – 35% пациентов клиника стѐртая.

3)УЗИ: абдоминальное (видна свободная жидкость в брюшной полости и контуры пострадавшего органа).

4)Обзорный снимок живота – определяется полоска газов между печенью и диафрагмой.

5)Лапароцентез. Под местной анестезией вводят катетер («метод шарящего катетера»). По трубке кровь вытекает наружу.

6)Лапароскопия. Выполняют в реанимации, предоперационной палате. Видны повреждения и скопления жидкости. С помощью эндовидеохирургического прибора выполняют операцию. При двухфазном разрыве органа его капсула цела, кровь не изливается в брюшную полость.

Лечение – оперативное.

Экстренная операция – после установки диагноза. Перед операцией пациента выводят из интоксикации, а затем направляют на малоинвазивную операцию. При геморрагическом шоке пациента сразу направляют на операцию. Операцию можно разделить на несколько этапов (damage – control – лечение):

Обеспечить доступ в живот, остановить кровотечение. Для остановки кровотечения сдавливаем повреждѐнные сосуды зажимом или турникетом. Выводим пациента из шока и продолжаем операцию.

Входе операции:

1)Доступ в зону повреждения;

2)Обнаружение повреждения;

3)Ликвидация повреждения;

4)Наложение двухрядных швов.

Повреждение толстого кишечника. Если с момента повреждения прошло меньше 6 ч., то зону повреждения можно ушить, тщательно обработать антисептиками, наложить трѐхрядный шов. Если прошло больше 6 ч. и развился перитонит, то ушивать нельзя. Нужно отмыть живот, а повреждѐнную кишку выводят наружу (колоностома).

Повреждение печени. Печень зашивается. При полном размозжении – резекция доли печени.

Почку – ушить либо удалить.

Селезѐнку – при одиночном разрыве зашивают; при тяжѐлых повреждениях удаляют.

Лекция 16 Ожоги

50