12.Дифференциальная дигностика желтух:(механическая,гемолитическая,паренхиматозная)

Желтуха (icterus)-

окрашивание слизистых оболочек, кожи и склер

в желтый цвет, связанные с повышением содержания билирубина при

нарушениях его обмена. Различают механическую, паренхиматозную

и гемолитическую желтухи. Желтуха, наряду с гепатомегалией,

относиться к

большим печеночным признакам.

Обмен билирубина в норме.

Билирубин образуется в клетках

РЭС, главным образом селезенки, костного мозга и в звездчатых

клетках печени. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из

их гема образуется 10-300 мг билирубина. Образующийся билирубин

поступает в кровь. Так как он нерастворим в воде при физиологическом

уровне pH крови, для транспортировки в кровотоке билирубин

находиться в непрочной связи с альбуминами плазмы крови. Такой

. билирубин называется непрямой

(дает непрямую реакцию с

диазореактивом),

свободный, несвязанный или неконъюгированный.

Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина:

захват билирубина из крови гепатоцитами, связы вание его с

глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного)

билирубина в желчные капилляры. Перенос билирубина из плазмы в

гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Билирубин

отщ епляется от альбум ина на цитоплазм енной мембране,

внутриклеточные протеины захватывают билирубин и ускоряют его

транспорт в гепатоцит. В печеночной клетке билирубин переносится в

мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой

кислотой под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы, при

соединении с одной молекулой глюкуроновой кислоты образуется моно-

, а с двумя диглюкуронид. Этот билирубин называется

прямой(дает

прямую реакцию с диазореактивом),

связанным или конъюгированным (связан или конъю гирован с глю куроновой кислотой) или билирубинглюкуронид.

Соединение билирубина с глюкуроновой

кислотой делает его растворимым в воде, что дает возможность перехода

в желчь и фильтрацию в почках.

Далее связанный билирубин выделяется из печени в желчь с

помощью цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцита,

лизосом и аппарата Гольджи. Экскреция билирубина из гепатоцита в

желчь находится под контролем гормонов гипофиза и щитовидной

железы. В желчи билирубин входит в состав макромолекулярных

агрегатов (мицелл), состоящих из холестерина, фосфолипидов,

желчных кислот и незначительного количества белка.

В составе желчи билирубин поступает в кишечник и под действием

бактериальных дегидрогеназ превращается в уробилиногеновые тела:

а-уробилиноген, i-уробилиноген и 1-уробилиноген (стеркобилиноген).

Основное количество уробилиногена выделяется с калом с виде

стеркобилиногена, на свету и воздухе превращающегося в стеркобилин,

обеспечивающий нормальную окраску кала. Часть уробилиногена

всасывается в кишечнике, по системе воротной вены поступает в

печень, улавливается печенью и расщепляется. Уробилиноген,

всасывающийся в прямой кишке, попадает в общий кровоток минуя

печень. Будучи водорастворимым, уробилиноген в норме фильтруется

почками и выделяется с мочой в виде следов.

Нормальное содержание билирубина в крови:

Общий - 3,4 - 22,2 мкмоль/л, прямой (связанный) - 0-5,1 мкмоль/л.

Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха

возни­

кает вследствие механического препятствия для оттока желчи в кишечник.

Причины подпеченочной желтухи:

• обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни, опухоль, пара­

зиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);

• сдавление подпеченочного и общего желчного протоков извне (опухоль

головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенные

лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий

хронический панкреатит, послеоперационные рубцы);

• атрезия или гипоплазия желчевыводящих путей;

• обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков.

При нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам

повышается давление в билиарном дереве и возникает регургитация

желчи сначала на уровне внутрипеченочных протоков, а затем и в самом

гепатоците. Следует отметить, что при нормальных условиях транспорт

билирубина через гепатоцит происходит только в одном направлении -

от кровеносного капилляра к желчному. При препятствии для оттока

желчи возможна его регургитация внутри гепатоцита и движение в

обратном направлении - в кровеносный капилляр. Вследствие этого в

крови повышается прямой, конъюгированный билирубин.

Будучи водорастворимым, он фильтруется почками и обуславливает

темный цвет мочи (цвет пива). Вместе с билирубином в кровоток

поступают другие составные части желчи: желчные кислоты,

холестерин, фосфолипиды, концентрация их в кровотоке повышена.

Желчные кислоты откладываются в коже, раздражая её чувствительные

нервные окончания, вследствие чего больной испытывает мучительный

кожный зуд, а также, проникая в мочу, желчные кислоты изменяют её

поверхностное натяжение и моча пениться. Желчь не попадает в

киш ечник, поэтому кал будет обесцвечен из-за отсутствия

стеркобилиногена

(ахолия)

и будет иметь жирный блеск (нарушается

эмульгирование и переваривание жиров).

Наиболее часто механическая желтуха встречается у лиц старше

40 лет, в 40% случаев вследствие опухолей и в 30-40% вследствие

желчнокаменной болезни. Для опухолей характерно постепенное и

неуклонное нарастание интенсивности желтухи. При желчнокаменной

болезни желтуха может возникнуть транзиторно после приступа

печеночной колики ("мерцающий пароксизм желтухи"), при стойкой

обтурации желчевыводящих путей желтуха прогрессивно нарастает.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха

- связана с большой

продукцией билирубина в РЭС при гемолизе эритроцитов, при этом образо­

вание билирубина превышает способность печени к его выведению.

Печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин

в количестве, в 3-4 раза превышающем его продукцию в нормальных

условиях. Если образуется ещё большее количество билирубина,

несмотря на усиленную работу печени по его метаболизму, развивается

надпеченочная желтуха. В крови при этом повышен свободный

(непрямой)билирубин.

Причины развития гемолитической желтухи:

• снижение осмотической резистентности эритроцитов (первичный гемолиз);

• неэффективный эритропоэз при мегалобластной и свинцовой анемиях;

• малярия;

• септический эндокардит;

• действие гемолитических ядов;

• большие кровоизлияния, гемолиз эритроцитов в области обширного

инфаркта легких;

• аутоиммунная гемолитическая анемия, возникающая при системной кра­

сной волчанке, ревматоидном артрите и других системных заболеваниях.

При гемолитической желтухе уробилиногены, всосавшиеся в

кишечнике не полностью улавливаются печенью, так как гепатоциты

работают с повышенной функциональной нагрузкой. Уробилиноген

попадает в общий кровоток, фильтруется почками и обуславливает более

темный цвет мочи (это бывает не всегда). Кал окрашен весьма

интенсивно (плейохромия), что обусловлено большим поступлением

билирубина в кишечник. При длительно существующей гемолитической

анемии наблюдается увеличение селезенки

(спленомегалия)

и

гемосидероз тканей из-за отложения в них железа.

П аренхиматозная (печеночная или печеночно-клеточная)

желтуха

возникает при поражении гепатоцитов.

Заболевания, которые к этому приводят:

• острые и хронические вирусные гепатиты;

• алкогольные, лекарственные и токсические поражения печени;

• аутоиммунные гепатиты;

• циррозы печени различной этиологии.

В основе паренхиматозной желтухи лежит повреждение гепатоцитов,

желчных капилляров, нарушение захвата, конъюгации и экскреции

билирубина клетками печени, а также его регургитация (обратное

поступление в кровь). В настоящее время в зависимости от уровня, на

котором происходит нарушение метаболизма и транспорта билирубина в

гепатоцит печеночную желтуху подразделяют на гепатоцеллюлярную и

постгепатоцеллюлярную, а гепатоцеллюлярную - дополнительно на

премикросомальную, микросомальную и постмикросомальную.

В основе премикросомальной желтухи лежит нарушение захвата

билирубина гепатоцитом, затрудненное отщепление его от альбумина и

нарушение соединения с цитоплазматическими протеинами. Встречается

при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, гепатозах.

В патогенезе микросомальной желтухи ведущую роль играет

нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой в гладкой

цитоплазматической сети, вследствие чего в крови нарастает уровень

свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина. Наблюдается

при хронических гепатитах и циррозах печени, а также при наследственных

пигментных гепатозах (синдромы Жильбера и Криглера-Найяра).

Постмикросомальная гепатоцеллюлярная желтуха возникает

наиболее часто. Первичным её патогенетическим звеном является

нарушение экскреции связанного билирубина в желчь и поступление

его из гепатоцита в кровь, вследствие чего в крови нарастает фракция

свободного (непрямого, неконьюгированного) билирубина. При этом

может подавляться и захват билирубина и его транспорт, поэтому

возможно одновременное повыш ение и неконъю гированного

билирубина, также наблюдается при хронических гепатитах и циррозах.

Постгепатоцеллюлярная печеночная желтуха наблюдается при

печеночном холестазе. Её первичное патогенетическое звено - возврат

связанного билирубина в кровь из внутрипеченочных желчных ходов.

К этому могут привести холестатический гепатит, холангит, билиарный

цирроз печени, идиопатический доброкачественный рецидивирующий

холестаз, холестаз беременных, наследственные пигментные гепатозы

(синдромы Дабина-Джонсона и Ротора).

В течение острого вирусного гепатита (на примере которого удобнее

всего изучить изменения билирубинового обмена), можно проследить

стадийность изменений. Вначале наблюдается дистрофия и нарушение

функции печеночных клеток, ранее всего наруш ается захват

уробилиногенов, поступающих в печень из системы воротной вены.

Будучи водорастворимым уробилиноген фильтруется почками и

окрашивает мочу в темный цвет, поэтому в преджелтушный период ранним

показателем нарушений пигментного обмена является уробилиногенурия.

Также в первую стадию болезни нарушается захват гепатоцитом непрямого

билирубина, вследствие чего повышается его содержание в крови и, в

особенности, конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, при этом

образуется преимущественно моноглюкуронид. Нарушается также

выделение билирубина из гепатоцитов в желчные ходы и может

наблюдаться регургитация связанного (прямого) билирубина из печеночной

клетки в общий кровоток. Поступление билирубина в кишечник

уменьшено, кал окрашен менее интенсивно.

В период разгара наблюдается некроз гепатоцитов, при этом все

компоненты желчи попадают в общий кровоток. Гипербилирубинэмия

наблюдается за счет прямой и непрямой фракций, непрямой билирубин

в кровотоке находится в виде моноглюкуронида. Также в кровоток

попадают желчные кислоты, обуславливающие появление кожного зуда.

Поскольку синтез желчных кислот снижен, то интенсивность кожного

зуда значительно меньше, чем при механической желтухе. В кал желчь

практически не попадает, поэтому он обесцвечен

(ахолия кала).

В моче

уробилин отсутствует. Темный цвет обусловлен содержанием в ней

прямого билирубина, моча пенится за счет выделения с ней желчных

кислот. В период разгара при паренхиматозной желтухе в несколько

раз повышается уровень печеночно-клеточных ферментов и нарушены

все функциональные пробы печени по участию в белковом, жировом и

углеводном обменах.

При переходе в стадию выздоровления наблюдается желтушный

криз: восстанавливаются печеночные балки, желчь попадает в

кишечник, появляется окрашивание кала. Из кровотока исчезает прямой

билирубин и уменьшается содержание непрямого. Моча темная за счет

уробилиногенов, не пениться. Уробилиногенурия остается ещё некоторое

время после нормализации уровня билирубина.

В клинической практике большое значение имеет дифференциальная

диагностика желтух, данные приведены в таблице.

Дифференциальная диагностика желтух

Билирубин крови

Анемия Билирубин

в моче

Уробилин Стерю билин

Норма Общий - 3,4 -

22,2 мкмоль/л,

связанный - 0-5,1

мкмоль/л.

Нет

Нет

Следы Обычное

количество

Гемолитическая

(надпеченочная)

желтуха

С вободны й

увеличен в 1- 3

раза

Есть Нет

Р езю

увеличен

М ного,

плейохромия

Механическая

(подпеченочная)

желтуха

Связанный

увеличен

Нет

Есть

Нет

Нет, ахолия .Паренхиматозная(печеночно-клет­очная) желтуха .Свободный и связанный увели­чены в 4 - 10 раз В разгар заболевания. В начале и конце заболева­ния Сниж ен в на­чале и отсут­ствует в пе­риод разгара