6.Осложнение язвенной болезни: перфорация, пенетрация, малигнизация.

Язвенная болезнь

- это хроническое заболевание желудка и

двенадцатиперстной кишки, которое характеризуется образованием

тканевого дефекта в стенках этих органов. Для язвенной болезни

характерно затяжное течение с сезонными обострениями.

Среди причин развития язвенной болезни выделяют:

• наследственную предрасположенность

• нейропсихические факторы

• алиментарные факторы

• вредные привычки (курение, алкоголь)

• неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных

препаратов

• инфекцию (Helicobacter pylori).

Патогенез:

язва образуется в результате нарушения равновесия

между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки

желудка и двенадцатиперстной кишки.

К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин,

желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе); к защитным -

выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное

кровоснабжение и иннервация. В настоящее время большое значение в

патогенезе язвенной болезни, особенно дуоденальной язвы, придается

инфекционному агенту - Helicobacter pylori (Н. pylori). Роль Н. pylori в

развитии язвенной болезни двоякая: с одной стороны, в процессе своей

жизнедеятельности она приводит к постоянной гиперпродукции соляной

кислоты; с другой - выделяет цитотоксины, повреждающие слизистую

оболочку. Все это приводит к развитию антрального гастрита,

желудочной метаплазии дуоденального эпителия, дуодениту, а при

наличии наследственной предрасположенности может перейти в

язвенную болезнь.

Клиника:

Особенности болевого синдрома при язвенной болезни.

Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем

при язве желудка преимущественно в центре эпигастрия или слева от

срединной линии, при язве двенадцатиперстной кишки и препилорической

зоны - в эпигастрии справа от средней линии. При локализации язвы в

кардиальном отделе желудка боли ощущаются за грудиной, при

постбульбарной язве - в спине или правой подложечной области.

Различают ранние, поздние, ночные и "голодные" боли.

Ранними называют боли, возникающие через 0,5-1 час после еды,

интенсивность их постепенно нарастает, боли беспокоят больного на

протяжении 1,5-2 часов и затем, по мере эвакуации желудочного

содержимого, постепенно исчезают. Ранние боли характерны для язв,

локализованных в верхних отделах желудка.

Поздние боли появляются через 1,5-2 часа после еды, ночные -

ночью, голодные - через 6-7 часов после еды, и прекращаются после

того, как больной снова покушает, выпьет молоко или примет

антисекреторные препараты. Поздние, ночные, голодные боли наиболее

характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка и

двенадцатиперстной кишке.

Примерно у 50% больных боли небольшой интенсивности, тупые.

Боли могут быть ноющими, режущими, сверлящими, схваткообразными.

Характерно уменьшение или исчезновение болей после приема

антапидов, молока, еды ("голодные" боли), ранние боли часто проходят

после рвоты. Обострение язвенной болезни происходит весной и осенью,

более характерна сезонность для язвы двенадцатиперстной кишки.

Механизмы возникновения боли рассмотрены в предыдущих главах.

Особенности диспепсического синдрома при язвенной болезни.

Рвота съеденной пищей на высоте болей приносит облегчение у

больных язвенной болезнью желудка. Запоры до 2-х суток,

оформленные без примеси крови и слизи, больше характерны для язвы

12-ти перстной кишки.

Также при язвенной болезни могут быть проявления

астено-

невротического синдрома.

При осмотре:

положение больного может быть вынужденным (при

выраженном болевом синдроме прижимают колени к животу) или

активным. При длительном болевом синдроме и осложнениях, возможно

снижение веса. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледная.

Гипергидроз кистей рук. Красный дермографизм. Выявляется склонность

к гипотонии и брадикардии. При осмотре живота пигментация брюшной

стенки в эпигастрии ог применения грелок (в настоящее время наблюдается

редко). При пальпации местное напряжение и болезненность в эпигастрии,

положительный симптом Менделя (болезненность при поколачивании в

пилородуоденальной зоне.).

ФЭГДС с обязательной биопсией уточняется наличие Helicobacter

pylori, характер и локализация язвенных дефектов, наличие предраковых

изменений слизистой оболочки желудка.

Рентгеноскопия желудка с контрастированием.

Существуют

прямые и косвенные Rg-логические симптомы язвенной болезни. Прямой

симптом - язвенная ниша ("минус" - ткань, "плюс" - тень). Косвенные

симптомы: локальная болезненность, конвергенция складок к

определенному участку, спастическое втяжение стенки желудка (симптом

"указательного пальца") на стороне противоположной язве, быстрота начала

и завершения эвакуации из желудка контрольной массы.

Лабораторная диагностика проводится в том же объеме, что и при

хроническом гастрите.

Внутрижелудочная рН-метрия и фракционное исследование

желудочного сока

выявляют гиперацидное состояние.

Осложнения язвенноЗ болезни.

Перфорация

(прободение) язвы желудка и двенадцатиперстной

кишки - это прорыв язвы в свободную брюшную полость с

поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого.

Перфорация чаще происходит у лиц молодого возраста (от 19 до 45

лет), чаще у мужчин, чем у женщин. Более часто перфорируют язвы

передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы

двенадцатиперстной кишки. Механизм возникновения перфорации язвы

заключается в прогрессировании деструктивно-воспалительного

процесса в язвенном очаге. Способствовать прободению могут

механические факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного

давления (резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, травма

живота); прием грубой пищи и алкоголя; психоэмоциональный стресс.

Перфорируют в основном хронические каллезные язвы.

Перфоративные отверстия всегда располагаются в центре язвы.

Обычно они круглой или овальной формы, с ровными гладкими краями,

как будто выбитые пробойником, чаще небольшие (0,3-0,5 см в

диаметре). Как правило, прободные язвы бывают одиночными, но могут

быть и двойными (так называемая зеркальная язва на передней и задней

стенках желудка). Клинически прободение проявляется тремя

синдромами: болевым шоком, периодом мнимого (ложного)

благополучия и перитонитом.

Период болевого шока:

острая, "кинжальная” боль в эпигастральной

области; напряжение передней брюшной стенки ("доскообразный"

живот), резко выраженное вначале в верхней половине живота. Живот

несколько втянут, не участвует в дыхании. Больной принимает

вынужденное положение - на спине или на боку с приведенными к

животу ногами; положительный симптом Щеткина-Блюмберга,

Перкуторно выявляются зона высокого тимпанита в эпигастральной

области, притупление в боковых отделах живота, а также исчезновение

печеночной тупости или уменьшение ее размеров за счет попадания

свободного газа в брюшную полость.

Период шока соответствует непосредственно фазе перфорации язвы,

когда в брюшную полость через прободное отверстие внезапно изливается

желудочно-дуоденальное содержимое. Этот период длится около 6-7 ч и

проявляется типичной клинической картиной перфорации язвы. Общее

состояние больного тяжелое, может наблюдаться шок. Некоторые больные

возбуждены, кричат от боли. Отмечается бледность кожных покровов.

Лицо покрыто холодным потом, выражает страх и страдание. Дыхание

частое, поверхностное, пульс замедленный, артериальное давление

понижено. Температура нормальная или субфебрильная.

Период мнимого (ложного) благополучия

развивается через несколько

часов от момента перфорации. Общее состояние и вид больного несколько

улучшаются: уменьшаются боли в животе (даже могут совсем исчезнуть);

возникает состояние эйфории различной степени выраженности; язык и

губы сухие; тахикардия, при аускультации тоны сердца приглушены;

артериальное давление погашено, возможно развитие аритмии; напряжение

мышц передней брюшной стенки уменьшается; симптом Щеткина-

Блюмберга сохраняется, но менее выражен; сохраняется уменьшение или

исчезновение печеночной тупости при перкуссии; развивается парез

киш ечника, что проявляется метеоризмом и исчезновением

перистальтических кишечных шумов в животе.

Период мнимого благополучия длится 8-12 ч и сменяется

бактериальным гнойным перитонитом. Это третья стадия типичной

перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную

брюшную полость. Клиническая картина прободной язвы в этот период

не отличается от таковой при разлитом перитоните любой другой этиологии.

Синдром ж елудочно-киш ечного кровотечения

осложняет

течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может

послужить причиной летального исхода. В случае массивной

кровопотери падает объем циркулирующей крови, снижается

артериальное давление, учащается пульс, уменьшается минутный объем

кровообращения, что вызывает рост общего периферического

сосудистого сопротивления за счет ком пенсационного,

генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм

кратковременен, и при продолжающейся кровопотере в организме могут

наступить необратимые гипоксические явления.

Классификация.

По локализации:

1) Из язвы желудка.

2) Из язвы двенадцатиперстной кишки.

По степени тяжести:

1) Лёгкая степень (однократная рвота и дёгтеобразный стул, АД и пульс

в норме).

2) Средняя степень (повторная рвота, снижение систолического АД до

90 мм рт. ст., пульс - 100 ударов в минуту).

3) Тяжёлая степень (обильная повторная рвота, систолическое АД - 60

мм рт. ст., пульс - 120 ударов в минуту).

К л и н и к а:

у больного отмечаю тся беспокойство или

заторможенность, бледность, снижение АД, тахикардия, а в ряде

случаев у пациентов с серьезной кровопотерей может регистрироваться

и брадикардия, связанная с вагусным влиянием.

В ы является кровавая рвота (hem atom esis) - типична для

кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа "кофейной гущи"

или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность

кровотечения. Кровавый стул (melena) - отмечается через несколько

часов и даже суток от начала заболевания. Характерен симптом

Бергмана - исчезновение боли в животе после кровотечения. При

объективном исследовании положительный симптом Менделя,

болезненность при пальпации в эпигастрии.

Основным методом диагностики кровотечений из ЖКТ является

эндоскопическая визуализация места кровотечения при ФЭГДС; для

диагностики скрытых кровотечений применяется реакция Грегерсена.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

представляет

собой явление сужения места перехода желудка в двенадцатиперстную

кишку, которое называется привратником, либо непосредственно

двенадцатиперстной кишки.

Этапы течения стеноза:

В течение данного заболевания принято выделять три клинических этапа:

1. Носит название пилородуоденального компенсированного стеноза и

характеризуется умеренно суженым отверстием двенадцатиперстной

кишки и привратника. Активность желудка двигательного характера на

данном этапе повышается, так как желудочные мышечные стенки

гипертрофируются. Это позволяет проталкивать в двенадцатиперстную

кишку из желудка комок пищи, поступающий при еде, в результате

чего желудок приспосабливается к сформировавшимся проблемам в

продвижении пищи.

Пенетрацвя

- перфорация, которая прикрыта соседним органом.

В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутристеночную

пенетрацию язвы, стадию фиброзного сращения, завершенную

пенетрацию в соседний орган. Клинические проявления зависят от

стадии пенетрации и органа, в который проникла язва. Прежде всего,

отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится

постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не

поддающегося лечебным мероприятиям, иррадиация болей.

Появление болей в спине, болей опоясывающего характера

наблюдается при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Для

пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация боли в левую

половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желтухи

происходит при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, в

печеночно-двенадцатиперстную связку.

При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной

стенки (висцеро-моторный рефлекс), локальную болезненность. В

анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие

глубокой "ниши" в желудке или в двенадцатиперстной кишке,

выходящей за пределы органа (при заверш енной пенетрации).

П енетрация язвы в полы й орган приводит к образованию

п атологического соустья (ф истулы ) между желудком или

двенадцатиперстной кишкой, и органом, в который произошло

проникновение язвы. Образованию фистулы чаще предшествует период

выраженного болевого синдрома, сопровождающийся субфебрильной

температурой тела, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево.

При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным

протоком наблюдается иррадиация боли из эпигастральной области под

правую лопатку, в правую надключичную область, рвота с примесью

значительного количества желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание

содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в желчные

протоки, желчный пузырь может явиться причиной развития острого

холангита, острого холецистита. Во время рентгенологического

исследования можно обнаружить в проекции желчного пузыря

горизонтальный уровень жидкости с газом над ним (аэрохолия),

заполнение контрастной массой желчного пузыря, желчных протоков.

На компенсированной стадии стеноза больного беспокоит кислая

отрыжка, изжога, ощущение переполненности желудка после еды. Зачас­

тую отмечается рвота частично переваренной пищей. Причем после рвоты

больной чувствует улучшение общего состояния. При рентгено­

скопическом анализе отмечается увеличение двигательной активности

желудка, частые мускулатурные сокращения его стенок, но симптомов

замедления желудочного опорожнения и стеноза не фиксируется.

2.

Субкомпенсированный стеноз

может наблюдаться в период от

нескольких месяцев до нескольких лет. У больного сразу же после

еды или через некоторое время после приема пищи появляется

сильная рвота, после которой отмечается облегчение. Причем в

рвотных массах имеется пища, которая употреблялась в предыдущий

день. Многие пациенты сами вызывают у себя рвоту, так как

ощущение распирания в желудке крайне тяжело переносится. При

субкомпенсированном стенозе привкус отрыжки становится тухлым,

формируются болезненные ощущения, даже если еда не была

обильной. Пациент начинает терять вес.

При прощупывании и осмотре живота ниже пупка в желудке

наблюдается его расш ирение (шум "плеска" натощак).

Рентгеноскопический анализ натощак отмечает большой объем

желудочного содержимого. В процессе проведения рентгеноскопии с

бариевым контрастированием видно нарушение желудочной эвакуаторной

функции. В желудке контрастная смесь задерживается на 6-8 часов.

3.

Декомпенсированный стеноз

возникает через 1,5-2 года, в это время

моторно-эвакуаторная желудочная функция ослабевает

прогрессирующими темпами. Как правило, наблюдается частая рвота.

При этом из-за слабости мышц после рвоты облегчения не наступает,

так как массы пищи не могут полностью покинуть желудок. Тухлая

отрыжка становится постоянной, больной испытывает чувство жажды,

что связано с большой потерей воды при рвоте. Кроме того, в крови

отмечается расстройство электролитного баланса, проявлением чего

являются судороги и мышечные подергивания. Человек теряет аппетит,

нередко потеря веса приводит к истощению организма.

Рентгенологическое обследование фиксирует большие объемы

желудочного содержимого, снижение двигательной активности,

расширенный желудок, выраженный гастроптоз.

В результате образования фистулы между желудком и поперечной

ободочной кишкой пища из желудка попадает в толстую кишку, а

каловые массы из кишки проникают в желудок. Признаки желудочно­

толстокишечной фистулы: рвота с примесью каловых масс, отрыжка с

каловым запахом, дефекация вскоре после приема пищи с наличием в

испражнениях неизмененной пищи, похудение. При рентгенологическом

исследовании выявляют попадание контрастной массы из желудка через

фистулу в толстую кишку

Малигнизация язвы.

Этиология опухолей желудка до конца не

изучена. Рак желудка является многофакторным заболеванием.

Наиболее значимыми факторами являются: употребление в пищу

большого количества копченых продуктов животного происхождения,

так как они содерж ат канцерогены ; наследственная

предрасположенность; поступление в желудок большого количества

нитратов и нитритов. Наиболее часто рак желудка возникает у больных,

имеющих преканцерогенные изменения слизистой оболочки желудка.

К предопухолевым состояниям

относятся:

• Атрофический гастрит со сниженной кислотностью

• Полипы желудка

• Хроническая язва желудка

• Операции на желудке в анамнезе

М орф ология.

Рак желудка наиболее часто локализуется в

пилорическом отделе и по малой кривизне. По характеру роста различают

экзофитные

(блюдцеобразный) и

эндофитные

(язвенно-инфильтрагивный,

диффузно-инфильтративный) формы. Из гистологических вариантов

наиболее часто встречается аденокарцинома, реже солидный и коллоидный

рак. В зависимости от преобладания в опухоли раковой паренхимы или

стромы выделяют медулярный (мозговик) и фиброзный (скирр) рак.

Метастазирование рака желудка осуществляется гематогенным и

лимфогенным путями. Чаще всего наблюдаются метастазы в региональные

лимфатические узлы, лимфатические узлы слева в надключичной ямке

(метастаз Вирхова), печень, яичник у женщин (метастаз Крукенберга), яички

у мужчин, прямую кишку, подмышечные лимфоузлы слева.

Ж алобы

на ранней стадии представлены снижением или

отсутствием аппетита, отвращением к определенным видам пищи (чаще

к м ясу), чувством тяж ести, переполнения в эпигастрии,

немотивированной общей слабостью, похудением. Данные симптомы

составляют "синдром малых признаков", он встречается у 75-85%

больных раком желудка. У других пациентов клинические проявления

сходны с язвенной болезнью. В более запущенной стадии рака боли

теряют связь с приемом пищи и становятся постоянными. При

локализации рака в кардиальном отделе желудка развиваются симптомы

органической дисф агии, при опухоли пилорического отдела

наблюдается клиника стеноза привратника.

При осмотре

отмечаются похудение, бледность кожных покровов,

снижение тургора кожи, обложенность языка. У трети больных

наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

В

запущ енны х случаях наблю дается кахексия, пальпирую тся

подмышечные лимфоузлы слева и подключичные лимфоузлы слева

(метастаз Вирхова), могут быть отеки вследствие гипопротеинемии

Пальпация живота:

опухоли малой кривизны желудка можно

пропальпировать только в вертикальном положении. Пальпируемая

опухоль желудка свидетельствует о поздней стадии заболевания.

Характерными признаками опухоли желудка являются:

• локализация в зоне тимпанического звука желудка,

• подвижна при дыхании и пальпации,

• при локализации опухоли на задней стенке над ней можно выявить

шум плеска.

Пальпируемые образования следует дифференцировать от опухолей

и кист левой доли печени, селезенки, больш ого сальника,

поджелудочной железы и других органов.

Инструментальные методы исследования

позволяют выявить

ранние стадии рака желудка, поэтому их следует своевременно

применять у всех больных, имеющих предраковые состояния.

ФЭГДС

- наиболее информативный метод, позволяющий осмотреть

слизистую оболочку всех отделов желудка и сделать прицельную биопсию

ткани с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Рентгеноскопия желудка.

Данный метод позволяет выявить

характерный признак рака желудка - "дефект наполнения", этот симптом

характеризует экзофитные формы рака. Контуры дефекта наполнения

часто неровные. При эндофитной форме рака в пораженной области

отсутствуют перистальтические движения.