11.Осмотр при заболеваниях печени и желчных путей.

Осмотр живота.

При портальной гипертензии живот равномерно

увеличивается за счет асцита. При осмотре в положении стоя может

быть отвислый живот с выпяченным пупком, а в положении лежа -

"лягушачий живот" - живот распластан, а боковые его отделы выбухают.

Неравномерное увеличение живота в области левого и правого

подреберий связано с гепато- и/или спленомегалией.

При осмотре также выявляются расширенная венозная сеть при

раскрытии кава-кавальных анастомозов, "голова медузы" и гиперпи­

гментация в области правого подреберья из-за частого применения грелки,

что свидетельствует о длительных болях в этой области при хронических

заболеваниях желчного пузыря (в настоящее время редкий симптом).

П еркуссия печени

определяет её границы и размеры. При

исследовании, как печени, так и селезенки вначале проводят перкуссию

определяя абсолютную печеночную тупость, а затем пальпацию.

Положение больного - лежа на спине.

Перкуссия печени проводится по 2-м методикам, дополняющим

Друг друга.

По О бразцову-С траж еско

определяю т верхнюю границу

абсолю тной печеночной туп ости по окологрудинной,

срединоключичной, передней подмышечной линиям, она соответствует

нижней границе правого легкого. Нижнюю границу определяют по этим

же линиям, но перкутируют снизу вверх (от уровня пупка) от

тимпанического звука до тупого. Нижняя граница располагается по

передней подмышечной линии на 10 ребре, по срединоключичной - по

нижнему краю правой реберной дуги, по окологрудинной - на 2 см

ниже нижнего края правой реберной дуги, по срединной линии - на 3-

6 см от нижнего края мечевидного отростка грудины, по левой

парастернальной линии - по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры составляют: по передней подмышечной линии - 10-12 см, по

среднеключичной - 9-11 см, по правой парастернальной - 8-10 см.

По Курлову

определяют. 5 точек: 1 точка - сверху вниз по

среднеключичной линии до абсолютной тупости; 2 точка - снизу вверх

по этой же линии до абсолютной тупости; 3 точка - из 1 точки проводят

перпендикуляр на середину грудины; 4 точка - по срединной линии

перкутируют снизу к мечевидному отростку до появления тупости; 5

точка - по левой реберной дуге от левой передней подмышечной линии

до туп ости . Размеры печени по Курлову составляю т: по

среднеключичной линии (между 2 и 2 точками) - 9 см, по срединной

линии (между 3 и

4

точками) - 8 см, косой размер (между 3 и 5 точками)

- 7 см. Указанные размеры могут увеличиваться или уменьшаться на

1-2 см. Для записи в истории болезни применяется следующая форма:

размеры печени по Курлову - 9:8:7:см. Если печень увеличена, первый

размер обозначают дробью, в числителе которой общий размер по

правой средйноключичной линии, а в знаменателе - его часть,

выступающая из-под реберной дуги.

Смещение верхней границы вверх

чаще связано с внепеченочными

изменениями (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный

(абсцесс), также к этому могут приводить эхинококкоз и рак печени.

Смещение верхней границы вниз

встречается при низком стоянии

диафрагмы, пневмотораксе, эмфиземе легких. При этом весь орган опу­

скается вниз, и нижний край печени обычно выступает из-под края

реберной дуги.

Смещение нижней границы печени вверх

свидетельствует об

уменьшении ее размеров (циррозы, острая дистрофия печени), но может

развиваться и при метеоризме, асците, беременности, при том печень

оттесняется вверх.

Смещение нижней границы вниз

свидетельствует об увеличении

органа в результате различных патологических процессах, а также

встречается при низком стоянии диафрагмы, при эмфиземе легких.

Уменьшение размеров

печени наблюдается при циррозе.

Увеличение размеров

печени встречается чаще, наблюдается при

гепатите, эхинококке, раке печени, холангите, недостаточности

кровообращения.

П а л ь п а ц и я п еч ен и проводится

по методу Образцова-

Стражеско,

применяется глубокая скользящая пальпация.

Методика проведения.

Пациент лежит на твердой кушетке с

вытянутыми вдоль туловища руками и слегка согнутыми в коленях

ногами. Врач располагается справа от больного на сиденье, высота

которого соответствует высоте кушетки. Пальпирующая правая рука

лежит на передней брюшной стенке по срединоключичной линии ниже

края печени (который следует предварительно определить перкуторно).

Левой рукой врач охватывает правую реберную дугу пациента, слегка

сдавливая её, при этом печень приближается к пальпирующей правой

руке и затрудняется расширение грудной клетки во время вдоха, что

увеличивает экскурсии правого купола диафрагмы. Пациенту следует

объяснить, что необходимым условием является максимальное

расслабление мышц передней брюшной стенки при глубоком дыхании.

Пальпация печени основана на её пассивной подвижности. Кончики

пальцев правой руки слегка надавливают на переднюю брюшную стенку,

рука исследующего остается неподвижной. Пациента просят сделать

глубокий вдох, печень, опускаясь, подходит к пальцам и выскальзывает

из-под них, при этом определяются её свойства. Для более точного

представления прием повторяют несколько раз.

В норме край печени мягкой консистенции, ровный, гладкий,

острый (легко подворачивается), безболезненный, по В. П. Образцову

нормальная печень пальпируется в 88% случаев

Пальпация печени при гепатомегалии облегчается. В этом случае

нужно ощупать не только нижний край, но и всю переднюю поверхность

печени, выступающую из-под реберной дуги. При застойной сердечной

недостаточности край печени закругленный, умеренно плотный и

болезненный. При циррозе край органа еще более плотный, неровный,

как правило, безболезненный. Печеночно-клеточная карцинома ведет

значительному уплотнению ткани печени, описываемому как "печень

каменистой плотности".

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как не выступает за

край печени. Пальпация проводится лежа на спине. Найдя край печени у

наружного края мышцы живота, по методике пальпации печени прощу­

пывают желчный пузырь. Пальпируется при его увеличении - мягко-элас­

тичный при закупорке общего желчного протока (с-м Курвуазье-Терье),

плотно-бугристый - при новообразованиях, при переполнении камнями.

Симптомы раздражения желчного пузыря

появляются при

развитии воспалительного процесса в его стенке, характерны для

острого и хронического холециститов. В истории болезни при наличии

признаков симптома делаю т отметку, что данны й симптом

положительный, при отсутствии - отрицательный. Проекция желчного

пузыря (болевая точка Маккензи) находиться в месте пересечения

наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

Определяют следующие симптомы:

симптом Кера

- боль в правом подреберье в точке желчного пузыря

при глубокой пальпации;

симптом Мерфи

- усиление болезненности при пальпации желчного

пузыря при глубоком вдохе, часто больной прерывает вдох и на лице

появляется гримаса боли;

симптом Ортера-Грекова -

болезненность при поколачивании по

правой реберной дуге ребром ладони (боль появляется за счет

сотрясения воспаленного желчного пузыря);

симптом Пекарского -

болезненность при надавливании на

мечевидный отросток (связан с вовлечением в патологический процесс

солнечного сплетения);

симптом Мюсси-Георгиевского (френикус симптом)

- при надавли­

вании над ключицей справа между ножками грудино-ключично-

сосцевидной мышцы возникает болезненность, иррадиирующая в

правое подреберье;

симптомЛепене-Василенко

- возникновение боли при нанесении отры­

вистых ударов конниками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги.

Перкуссия селезенки

проводиться по Курлову. Пациент лежит на

правом боку, голова его несколько наклонена вперед к грудной клетке,

левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней

поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая - согнута в

коленном и тазобедренном суставах. Перкутируют очень тихо от ясного

звука к тупому. Определяют поперечник - сверху по передней

подмышечной линии до тупости, снизу - по задней подмышечной линии

- до тупости; в норме равен 4-6 см. Длинник селезенки определяют по

10 ребру, в норме - 6-8 см. Нижний полюс селезенки в норме не заходит

3alineacostoarticularis sinisnra (эта линия соединяет грудино-ключичное

сочленение со свободным концом XI ребра). Вследствие того, что

селезенка окружена органами, содержащими воздух, при перкуссии

сложно определить точные её размеры