Правило конфиденциальности (врачебная тайна).
Если правило правдивости обеспечивает открытость при взаимодействии врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить систему врач-пациент от несанкционированного проникновения извне.
В форме «врачебная тайна» правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с «Клятвы Гиппократа». В «Основах законодательства об охране здоровья..» конфиденциальности посвящена ст. 61. Использование термина врачебная тайна оправдано традицией, однако не верно по существу дела, т.к. речь идет об обязательствах не только врача, но и любых других медицинских работников, а также должностных лиц, которым эта информация была передана или получена при исполнении своих обязанностей.
Предметом конфиденциальности является: сам факт обращения за мед помощью, диагноз заболевания, состояние здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в ходе обследования, при выслушивании жалоб. Конфиденциальной должна быть и не медицинская информация о пациенте его близких, ставшая известной врачу. Законодательством строго определен узкий круг ситуаций, когда сведения врачебной тайны могут быть разглашены без разрешений пациента: 1. речь идет о недееспособных, т.е. тех лицах, которые не способны выразить свою волю из-за нарушения сознания, несовершеннолетние. Причем в последнем случае имеется возрастной предел, соответствующий 15 годам, т.е. мед. информация пациентов старше 15 лет не может быть разглашена без разрешения последнего. 2. При наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний и массовых отравлений. 3. При наличии у врача оснований предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.
Моральная норма конфиденциальности является залогом социальной эффективности для многих профессиональных групп, т.е. залогом приобретения доверия, что очень важно во врачебной деятельности. Существует семь факторов, действие которых обеспечивает существенное значение конфиденциальности в медицине:
Конфиденциальность в системе «врач-пациент» желательна, поскольку является подтверждением, защитой другой фундаментальной ценности – неприкосновенности частной жизни. У каждого человека есть закрытая для других область внутреннего мира: его мысли, переживания и т.д. Врач в процессе диагностики подчас нуждается в самой интимной информации. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности, позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что такая интимная и даже уязвляющая информация будет как-либо разглашена.
Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, в котором достаточно часто диагноз или другая медицинская информация, может стать клеймом для человека, что значительно ограничит его возможности для самоутверждения. Став достоянием гласности, такая информация нередко вызывает неосознанную реакцию, которая выражается в социальной изоляции человека – стигматизации. В результате чего вокруг человека образуется социальный вакуум. Каждый человек живет среди людей и занимает определенный статус, и нарушение конфиденциальности несет непосредственную угрозу этой человеческой ценности. Следует отметить, что эта ценность имеет самостоятельное значение, и не зависит от наличия или отсутствия финансового ущерба. Вряд ли финансовые выгоды (например, возмещение материального и морального ущерба) смогут компенсировать ущерб, нанесенный чувству собственного достоинства, самоуважения, чести и т.д. Человек в данной ситуации может потерять друзей, семью.
Правило конфиденциальности защищает и экономические интересы пациентов. Разглашение, какой либо медицинской информации может препятствовать продвижению по службе или занятия выборных должностей. Ограничить число клиентов, например, у адвоката, если посторонним стало известно о его ВИЧ-инфицированности.
Конфиденциальность отношений необходима для обеспечения откровенности общения врача и пациента. Пациент, обнажаясь телесно и духовно, должен быть, уверен, что это не приведет к нежелательным последствиям. Только уверенность пациента в неукоснительном соблюдении врачебной тайны обеспечивает откровенность, без которой невозможна нормальная профессиональная деятельность. Не следует забывать о том, что успех профессионала имеет значение не только с точки зрения его финансового вознаграждения, но и его личностной самореализации. Следовательно, защищая конфиденциальность, медик защищает не только интересы пациентов, но и свои собственные интересы как личности.
От того насколько эффективно медик защищает конфиденциальность, непосредственно зависят их престиж, имидж, популярность, престиж врачевания вообще. Современное законодательство наделяет правом пациента самому выбирать врача, ЛПУ, естественно в данной ситуации предпочтение будет дано тому, кто помимо высоких профессиональных качеств демонстрирует достаточно высокие моральные качества.
Защищая конфиденциальность, медицинский работник обеспечивает доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверие намного шире, чем понятие откровенность. Доверять значит верить, что врачи при любых ситуациях будут руководствоваться интересами пациента. Особенно в тех случаях, когда пациент находится в тяжелом состоянии. При этом, контроль за его состоянием находится полностью в руках врачей.
Существенное значение соблюдения права на конфиденциальность имеет для реализации права пациента на автономию – эффективный контроль за тем, что и как происходит с его жизнью.
Вместе с тем, при всей важности правила конфиденциальности, существует ряд ситуаций, при которых применение данного правила крайне проблематично. Круг подобных ситуаций довольно широк и вряд ли когда-либо удастся их урегулировать с помощью закона.
Одна из наиболее острых дилемм возникает, тогда когда информация о данном пациенте касается других лиц. Характерный пример – при медико-генетическом обследовании у пациента выявлена предрасположенность к серьезному заболеванию, передающегося по наследству. Эта информация имеет существенное значения и для лиц находящихся с ним в генетическом родстве или браке. Или другой пример – у водителя врач диагностирует эпилепсию. Разглашение непременно повлечет снятие с занимаемой должности и последующую переквалификацию, т.к. такой пациент при исполнении своих обязанностей ставит свою жизнь и здоровье других людей под серьезную угрозу. Здесь налицо конфликт интересов или конфликт ценностей. Аналогичного рода конфликт ценностей может случиться в психиатрии или психотерапевтической практике. Скажем, врачу в ходе беседы стало известно о желании пациента физически с кем-то расправиться. Должен ли врач предупредить об опасности? Если должен, то врач рискует потерять доверие и тем самым осложнить процесс лечения. Не предупредив, он рискует поставить под угрозу жизнь и здоровье другого человека.
В литературе описан классический случай, имевший место в США, в Калифорнии, в 1969 г. и получивший название «казус Татьяны Тарасовой». Психотерапевт, узнав от пациента, что он хочет убить Татьяну Тарасову, не сообщил об этой угрозе ни ей, ни ее родственникам, а лишь постарался переубедить пациента. Пациент на словах согласился с врачом, однако через какое-то время убил девушку. В специальном заключении суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в процессе работы с пациентом. Это решение вызвало серьезные возражения со стороны видных представителей медицинской профессии, т.к. без полного доверия к врачу медицинская практика невозможна.
Как разрешить подобного рода ситуации? Прежде всего, не следует спешить. Ситуация должна быть подробно обсуждена с самим пациентом, полезно обсудить подобную проблему с коллегами. Возможно, что несогласие пациента на передачу информации обусловлено тем, что он либо недооценивает опасность в сложившихся обстоятельствах, либо преувеличивает те трудности, которые могут возникнуть у него вследствие разглашения.
В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам и весь груз ответственности нести за принятое решение. Готовых рецептов на все случаи жизни нет.
Существенные проблемы возникают в связи с прогрессирующим разделением труда медицинских работников и активного внедрения компьютеризации при хранении данных. Поэтому хранение врачебной тайны становится моральным обязательством не только отдельного врача, но и медицинского коллектива.
Специфика обсуждения конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что в Советской России, да и сейчас традиционно существует приоритет государственного интереса над частным. Даже Русская Православная Церковь в результате реформ Петра Iпревратилась в часть государственного аппарата (реформа узаконила для священников обязанность раскрывать властям то, что относится к тайне исповеди). При советской власти эти тенденции лишь усилились. По мнению Семашко, врачебная тайна является буржуазным пережитком и поэтому должна отмереть. Впрочем, начиная с 60-х годов, данное отношение к врачебной тайне изменяется. Минздравом издаются соответствующие документы. Обязательство хранить врачебную тайну входит в «Присягу врача Советского Союза». Однако вследствие полной зависимости медицинской профессии от партийно-государственного контроля норма конфиденциальности осталась только на бумаге. Вспомнить хотя бы обязанность врача сообщать по месту работы пациента о наличии у него венерического заболевания. Также проблематичным по сей день, остается традиция не информировать пациента (в случае онкологического заболевания), а членам семьи предоставлять достоверную информацию. Обсуждение медицинской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности.
Однако российское общество является чрезвычайно неоднородным. Оно включает множество этно-национальных и социальных групп с различными укладами жизни. Для многих жителей городов-мегаполисов (Москва, Санкт -Петербург) наиболее приемлемым считаются принципы индивидуалистической этики. В то время как для жителей, например, Кавказа или некоторых регионов Поволжья первичным моральным субъектом оказывается не отдельный гражданин, а семья или род. Врач должен уважать специфику морального сознания представителей этих групп населения. Врач должен сделать необходимое, чтобы медицинская информация, касающаяся семьи или рода не стала достоянием посторонним.
Начиная осмотр и расспрос больного врач должен выяснить за кем пациент признает право иметь доступ к сведениям, касающихся его здоровья. Все эти обстоятельства следует принимать в расчет, руководствуясь на практике правилом конфиденциальности.
Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:
Какие виды сведений включает в себя врачебная тайна?
а) Оболезнях
б) Обинтимной и о семейной жизни
в) О деловых и финансовых факторах
г) О любимом деле
Входит ли в компетенцию врача решение о выборе между консервативным и хирургическим методами лечения?
а) Да
б) Нет
Как необходимо выдавать информацию неподготовленному пациенту?
а) Необходимо рассказать все варианты течения, лечения и возможные
осложнения заболевания.
б) Врачу необязательно предоставлять выбор больному.
в) Пациент должен сам узнать у врача всю необходимую информацию.
г) Донести информацию таким языком, чтобы он понял то, что ему необходимо понять.
Если больной не хочет знать всю правду о своей болезни – в этом случае врач должен:
а) Все-таки донести всю информацию
б) Не сообщать ничего
в) Рассказать обо всем ближайшим родственникам
г) Проконсультируетесь с психологом
Достоверно установлено, что в некоторых случаях пациенты, не выдерживая нагрузки, после объявления диагноза, заканчивают жизнь самоубийством. Как Вы поступите в этом случае?
а) Зависит от характерологических особенностей пациента
б) Не буду ничего сообщать
д) Проконсультируюсь с родственниками
Может ли охрана здоровья населения зависеть от обязательства о сохранении врачебной тайны?
а) Да
б) Нет
Существует ли выбор у пациента между различными вариантами лечения?
а) Да
б) Нет
Врач получил информацию от пациента в бессознательном состоянии и сообщил ее родственникам. Правильно ли он поступил?
а) У него не было выбора
б) Нет, это относится к врачебной тайне
в) Он должен был доложить обо всем зав. отделением или главврачу
г) Должен был обратиться к адвокату больного
Чем мы руководствуемся, когда не можем получить информированного согласия в экстренных случаях?
а) Советуемся с адвокатом пострадавшего
б) Проводим консультации с узкими специалистами
в) Главным интересом больного - выжить
г) Советами родных пострадавшего
Когда появилось понятие «врачебная тайна»?
а) В начале 19 века в Европе
б) В середине 3 века в Китае
в) С появлением первого шамана
г) В 1 веке до н.э. в Египте
Эталоны ответов: 1-а, б; 2-б; 3-г; 4-б, г; 5-а; 6-б; 7-а; 8-б; 9-в; 10-в.