Базовый комплекс слр.

Он включает в себя мероприятия, которые могут быть начаты немедленно, независимо от условий лицом, имеющим минимальную подготовку по реанимации.

Базовый комплекс состоит из следующих этапов:

1. Правильная укладка больного спиной на твердую поверхность и обеспечение проходимости дыхательных путей. Этап А.

2. ИВЛ способом изо рта в нос или рот. Этап В.

3. Непрямой массаж сердца. Этап С.

В англоязычной литературе этот комплекс получил название АВС: air - воздух, breath - дыхание, circulation - кровообращение.

В последние годы этот комплекс стал назваться как АВСД (этап Д – differentiation, который включает в себя специализированную медицинскую помощь: диагностика формы остановки сердца, дефибрилляция, лекарственная терапия и т.д.).

Правильная укладка больного и обеспечение

проходимости дыхательных путей (этап А).

Если вы обнаружили пострадавшего необходимо в течение нескольких секунд оценить его состояние и если ждать помощи неоткуда начинать базовый комплекс СЛР.

После правильной укладки больного на твердую поверхность, необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей при помощи запрокидывания головы, выдвижения вперед нижней челюсти и открытия рта (тройной прием).

Затем проверить нет ли какого препятствия для прохождения воздуха. Для этого 2 раза медленно и глубоко вдохнуть воздух в легкие пострадавшего. Только наличие выдоха является признаком проходимости дыхательных путей.

При подозрении на обструкцию верхних дыхательных путей инородным телом (грудная клетка не расправляется), если его видно при открытии рта, необходимо очистить ротоглотку с помощью указательного пальца, салфетки или аспиратора. При этом захватывают язык и нижнюю челюсть между большим и остальными пальцами другой руки и выдвигают их вперед.

Инородное тело из гортани, трахеи у пострадавшего с утратой сознания удаляется по схеме (см. ОДН).

Простейшие способы искусственной вентиляции легких (этап в).

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят, вдувая 600-800 мл воздуха (7-8 мл/кг, с О2 - 6-7 мл/кг) в течение 1-2 сек с частотой 10 - 12 раз в минуту. Воздух нагнетается в легкие методом изо рта в рот, а также изо рта в нос (при повреждениях нижней челюсти, плотном сжатии челюстей, если у больного большой рот) и изо рта в рот и нос (у детей). При нагнетании воздуха методом рот в рот необходимо зажать нос. При этом пользуются тройным приемом, так как самой частой причиной неэффективности ИВЛ является неправильное положение головы или подбородка. Для уменьшения вероятности инфицирования реаниматолога рекомендуется осуществлять вдувание воздуха через марлю или неплотную ткань. Из статистических отчетов США известно, что вероятность инфицирования вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека минимальна. Это особенно справедливо, если на губах и слизистой рта реаниматора нет повреждений. Дыхание рот в рот сопровождается определенным риском передачи вируса простого герпеса, менингококка, микобактерий туберкулеза и некоторых других легочных инфекций, хотя риск заболевания весьма незначителен.

Возможно использование S-образного воздуховода или же другого оборудования - маски, комплекта мешок-маска с кислородом или без него. Их применение значительно облегчает ИВЛ и она более эффективна. Эндотрахеальная интубация целесообразна на более поздних этапах реанимации, когда очевидно ее длительное проведение.

При осуществлении ИВЛ следует придерживаться следующих правил:

1. Пассивный выдох должен быть полным (время не имеет значения), не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще.

2. Следующее вдувание воздуха можно делать, когда опустилась грудная клетка.

3. Целесообразно, чтобы соотношение времени вдоха и выдоха примерно соответствовало 1:2.

4. Необходимо определять эффективность искусственного дыхания: наличие движений грудной клетки при вдохе и выдохе, шум выдыхаемого воздуха и ощущение его движения.

Слишком быстрое и сильное искусственное дыхание может вызвать вздутие живота из-за попадания воздуха в желудок.

У новорожденных и детей младшего возраста ИВЛ осуществляют способом изо рта в рот и нос. При вдувании воздуха необходимо учитывать параметры дыхания. Так, дыхательный объем новорожденного составляет 20-30 мл и поэтому для него адекватным является тот объем воздуха, который находится между щеками реаниматолога, поэтому вентиляцию осуществляют за счет коротких "дуновений". Вдувание повторяют каждые 3 сек, частота составляет 20 дыханий в 1 мин. Проходимость дыхательных путей обеспечивают, поднимая подбородок или выдвигая вперед нижнюю челюсть ребенка.

Наружный массаж сердца (этап С).

Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях является основным признаком остановки кровообращения. При ее диагностике следует немедленно начинать непрямой массаж сердца. Условием эффективности указанного метода является положение больного на спине, на твердом ложе. Давление на грудину может вызывать повышение систолического давления в крупных сосудах до 90-100 мм.рт. ст. При этом кровоток по сонной артерии может достигать 10-30% от нормы.

Традиционно считалось, что при закрытом массаже сдавление грудной клетки и сжатие сердца между смещаемой в переднезаднем направлении грудиной и позвоночником позволяет проталкивать кровь в магистральные сосуды. Теория “сердечного насоса” в настоящее время уступила свои позиции “теории торакальной помпы”, которая рассматривает грудную клетку как насос, толкающий кровь дальше. Ручная компрессия грудной клетки создает положительное внутригрудное давление, что приводит к систолическому опорожнению сердца, возможно, снижая постнагрузку на левый желудочек.

Исходя из рассмотренной выше модели “торакальной помпы” предложены дополнительные приемы для повышения положительного внутригрудного давления во время СЛР, которые получили название "новая СЛР". Оказалось, что лучше всего оказывать помощь, одновременно раздувая легкие и нажимая на грудину, но это возможно, только, если больной заинтубирован.

Другой способ СЛР - создания постоянного повышенного абдоминального давления состоит в наложении тугой повязки на живот и ограничение экскурсии диафрагмы или применение противошоковых брюк. Это способствует повышению артериального и коронарного перфузионного давления, увеличению сердечного выброса. Однако в настоящее время данный прием еще недостаточно разработан. Следует подчеркнуть, что при сдавлении живота имеется опасность повреждения печени. Возможна вставочная абдоминальная компрессия – сдавление живота в промежутке между двумя очередными компрессиями грудной клетки при СЛР. Вставочная абдоминальная компрессия в фазе релаксации соответствует диастоле СЛР. Осуществляется путем слаженной работы двух реаниматоров. Этот метод достоверно повышает коронарное перфузионное давление и улучшает частоту выживаемости при остановке кровообращения.

Можно также применить специальные надувные пневможилеты, которые надеваются на грудную клетку и периодическое раздувание которого вызывает искусственную систолу и искусственный выдох. Диастола и вдох происходят пассивно. В результате повышается перфузионное давление в аорте и коронарных сосудах.

В последние годы изучается и метод активной компрессии-декомпресии. Он проводится с помощью ручного устройства – “кардиопампа”. “Кардиопам” располагают на поверхности грудной клетки и периодически с помощью отсоса создают разряжение, благодаря чему достигается увеличение сердечного выброса, коронарного перфузионного давления, отрицательного давления на вдохе, минутного объема вентиляции и систолического АД. Непременным условием адекватности ИВЛ как компонента метода является восстановление проходимости дыхательных путей.

Несмотря на разрабатываемые новые подходы к проведению реанимации, основной методикой СЛР остается непрямой массаж сердца.

Необходимо соблюдать правильную технику проведения непрямого массажа сердца. Для этого следует:

1. Положить выступ ладонной поверхности правой руки на 2-3 см выше мечевидного отростка грудины, а ладонь левой руки - на правую кисть. Руки реаниматора располагаются строго вертикально без сгибания в локтевых суставах. Для обеспечения эффективного надавливания на грудину реаниматолог располагается достаточно высоко над больным.

2. Прилагать усилие необходимо строго вертикально на нижнюю треть грудины при помощи скрещенных запястий распрямленных в локтях рук, не касаясь пальцами грудной клетки. Для того чтобы избежать перелома ребер, нельзя надавливать на боковую часть грудной клетки.

3. Массаж должен быть плавным и ритмичным. Сжатие и прекращение сдавления должны занимать равное время, при прекращении сдавления руки от грудной клетки не отрывать.

4. Непрямой массаж сердца следует проводить, нажимая на грудную клетку в переднезаднем направлении, чтобы смещение грудины по направлению к позвоночнику было 2,5-5 см и частота - до100 в минуту. Увеличить эффективность массажа сердца можно, усилив венозный возврат крови путем создания положения Тренделенбурга или приподняв ноги больного.

5. Не прерывать непрямой массаж сердца на срок более 5 с.

Необходимо определять эффективность непрямого массажа сердца можно по наличию пульсации на сонных или бедренных артериях при сжатии грудной клетки.

У детей младшего возраста массаж выполняется одной рукой, а у новорожденных одним или двумя пальцами с частотой не ниже 100 в мин. Грудина смещается у новорожденных на 1-2 см, а у детей грудного возраста на 2-4 см. У маленьких детей сердце располагается выше, чем у взрослых, поэтому массаж производится в средней трети грудины. Проверять пульс у детей младше 1 года рекомендуется на плечевой артерии.

В более редких случаях применяют прямой массаж сердца. Открытый массаж сердца возможен не только при наличии патологических изменений грудной клетки (нарушение целостности ребер и грудины при травме, проникающие ранения грудной клетки, деформация грудной клетки - воронкообразная, килевидная грудь, кифосколиоз), оперативных вмешательствах на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной полости.

Независимо от числа реаниматоров чередуют 15 сжатий грудной клетки с 2 вдохами.

У детей до 8 лет отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ поддерживают на уровне 5:1 независимо от того, сколько человек участвует в реанимации.

При ИВЛ через эндотрахеальную трубку массаж проводят без пауз при частоте вентиляции 12-15 в 1 мин.

Базовый комплекс СЛР должен проводиться беспрерывно до восстановления функции; без его выполнения все последующие более дифференцированные вмешательства неэффективны.

Контроль за эффективностью сердечно-легочной реанимации.

Необходимо оценивать пульсацию на сонной или бедренной артерии (при проведении сердечно-легочной реанимации двумя реанимирующими контроль за состоянием больного и эффективностью непрямого массажа сердца осуществляет человек проводящий искусственное дыхание).

При появлении пульса прекратить непрямой массаж сердца и оценить наличие спонтанного дыхания.

При отсутствии самостоятельного дыхания проводить искусственное дыхание и определять наличие пульсации на сонной артерии после каждых 10 вдуваний воздуха в легкие.

При восстановлении самостоятельного дыхания и отсутствии сознания поддерживать проходимость верхних дыхательных путей и тщательно контролировать наличие дыхания и пульсации на сонной артерии. Если нет оснований предполагать травму шейного отдела позвоночника, пострадавшему придают “восстановительное положение”.

Необходим ЭКГ-контроль. Электрическая активность сердца должна мониторироваться непрерывно и как можно раньше начиная с момента остановки эффективной сердечной деятельности.

Большое значение имеет правильное руководство бригадой реаниматоров, которое выполняет самый опытный специалист. Это необходимо в первую очередь для контроля за адекватным выполнением основных приемов реанимации.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ.

Кроме базового комплекса СЛР каждый врач должен знать основы специализированной помощи. Перед тем как перейти к этому разделу мы кратко остановимся на причинах клинической смерти: поражение органов дыхания и остановка кровообращения.

1) Изолированное поражение дыхания наблюдается не часто и при своевременной помощи (освобождения от инородных тел и восстановления проходимости дыхательных путей) во многих случаях заканчивается благополучно.

Наиболее тяжелой ситуацией следует считать изолированную или в сочетании с нарушением дыхания остановку кровообращения.

2) Под остановкой кровообращения (ранее это называли остановкой сердца) понимают состояние, при котором гемодинамическая деятельность сердца неэффективна в первую очередь по отношению к мозговому и коронарному кровотоку.

Различают три основных механизма остановки кровообращения: