Неотложная помощь при ангинозном статусе Догоспитальный этап

1. Нитроглицерин 0,0005 1 таб под язык, повторять каждые 5 минут, суммарно до 3-х таблеток, контроль АД (начинать при САД не менее 90 мм рт.ст.)

2. Аспирин 500 мг разжевать таблетку, не покрытую оболочкой.

3. Обезболивание (см. ниже).

Госпитальный этап

1. Обезболивание – выбор нейролептанальгезия:

- фентанил 0,005%, доза зависит от возраста и веса больного, если старше 60 лет и/или масса менее 50 кг, - 1 мл, в остальных случаях 2 мл

- дроперидол 0,25%, доза зависит от уровня АД и эмоционального состояния: систолическое артериальное давление (САД) менее 100 мм рт.ст. – 1 мл, САД 100-120 мм рт.ст. – 2 мл, САД до 160 мм рт.ст

- 3 мл, свыше 160 мм рт.ст. – 4 мл.

Препараты развести в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия, вводить внутривенно.

Преимущество НЛА – потенцирование эффекта без усиления угнетающего действия на дыхательный центр.

1. При отсутствии эффекта в течение 15 минут – дополнительно 1 мл фентанила внутривенно.

2. При урежении частоты дыханий до 10 в минуту и сохранении болей – дополнительно внутривенное введение ненаркотических анальгетиков (баралгин 5 мл, трамал 100 мг), для устранения угнетения дыхательного центра – стимуляция дыхания аппаратная и введение антидота морфинных препаратов – 1 мл налорфина.

3. При сохраняющемся болевом синдроме – внутривенно капельно: 0,5% раствор новокаина 20 мл развести в 5% растворе глюкозы (100 мл) или физиологического раствора, можно добавить в капельницу раствор баралгина, трамала.

4. Нитроглицерин внутривенно 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно (10 мкг/мин или 6-8 капель в час)

5. При кратковременности действия фентанила или при его непереносимости – морфин 1% - 1 мл, или дипидолор 0,75% 2 мл, фортрал 3% 1 мл.

6. При недостаточном седативном эффекте дроперидола – седуксен 2 мл (10 мг).

7. При упорном резистентном болевом синдроме – оксибутират натрия 20% в/в 50 мг/кг со скоростью 1-2 мл в минуту или вдыхание закиси азота с кислородом.

Неотложная помощь при брадикардии, протекающей с приступом Морганьи Эдемса Стокса

1. Атропин 0,1% раствор 1 мл – вводить внутривенно повторно через 3-5 минут до получения эффекта или до суммарной дозы 0,04 мг/кг

2. Эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно медленно, при неэффективности дозу повторить.

3. При неэффективности – дофамин внутривенно капельно (развести 100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), темп вливания зависит от ЧСС и АД (средняя скорость 5-10 мкг/кг/мин)

4. Или адреналин внутривенно капельно (развести 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), темп зависит от ЧСС и АД (средний 2 мкг/мин)

5. При неэффективности – срочные показания для установки искусственного водителя ритма.

Отек легких

1. Придать положение полусидя с опущенными ногами.

2. Обеспечить дыхание 100% кислородом.

3. Наркотические анальгетики в/в (морфин 1 мл, промедол 1мл).

4. Петлевые диуретики в/в: фуросемид 40 мг, если эффект отсутствует в течение 20 мин., - дозу удвоить.

5. При систолическом АД выше 100 мм рт. ст. на догоспитальном этапе начать прием нитроглицерина под язык по 1 табл. каждые 5-10 мин. (или аэрозоль) до появления возможности выполнения в/в инфузии нитратов.

Инфузия нитратов (перлинганит 0,1%) осуществляется под контролем АД: доза титруется до снижения систолического АД на 10-15%, но не ниже 90 мм рт.ст. При гипертоническом кризе, осложнившимся отеком легких, предпочтение отдается нитропруссиду натрия.

6. Добутамин при отеке легкого на фоне низкого сердечного выброса и гипотонии: 250 мг в 250 мл NaCl со скоростью 5 мкг/(кгмин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне.

7. В случае тахиаритмии, осложнившейся отеком легких, сердечные гликозиды в/в (дигоксин 0,025% - 0,5-1 мл) для урежения частоты желудочковых сокращений или электроимпульсная терапия для восстановления синусового ритма.

8. ИВЛ при наличии показаний:

- падение насыщения артериальной крови О₂ до 90%,

- падение напряжения О₂ в артериальной крови до 60 мм рт.ст. на дыхании 100% кислородом,

- клинические проявления гипоксии мозга (сонливость, заторможенность),

- прогрессирующее увеличение напряжения СО2 в артериальной крови,

- нарастание ацидоза.

8. Может использоваться пеногашение – вдыхание О₂, увлажненного спиртом.

Инфекционно-токсический (септический) шок

1. Антибактериальная терапия.

Немедленное применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально. Выбор препарата определяется следующими факторами: вероятный возбудитель, заболевание, лежащее в основе шока.

Рекомендуются комбинации цефалоспоринов 3-4 поколения и аминогликозидов. Например, цефтриаксон до 2 г 1 раз в сутки, цефтазидим до 6 г в сутки, амикацин 10-15 мг/кг массы тела.

При подозрении на грамположительную инфекцию рекомендуется ванкомицин до 2 г/сутки.

2. Восстановление адекватного сосудистого объема. В начале терапии внутривенное введение из расчета 7 мл/кг массы тела за 20-30 минут. Необходимо переливать коллоидные растворы (в/в реополиглюкин). Общий объем инфузионной терапии составляет 30-45 мл/кг массы тела с учетом клинических и лабораторных показателей (артериальное давление, ЦВД, диурез). При проведении инфузионной терапии диурез должен быть не менее 50 мл/час.

3. Если после восполнения объема жидкости сохраняется гипотензия, ввести допамин в/в 10-15 мкг/кг/мин. При угрожающей гипотензии ввести преднизолон 80-120 мг в/в.

4. Проведение оксигенотерапии.

5. При прогрессировании дыхательной недостаточности ИВЛ в режиме ПДКВ.

6. С целью улучшения микроциркуляции (трентал 2% - 5 мл на 500 мл 5% глюкозы).

7. Коррекция энергетического обмена – 200-300 г глюкозы (с инсулином) в сутки.