Руководство, ч.2 для 5 курса

•Другие (сифилис, паразитарные инвазии).

Неинфекционные.

Инфаркт миокарда (в остром периоде).

Уремия.

Опухоли:

первичные опухоли перикарда (доброкачественные и злокачественные);

метастазы опухолей в перикард (чаще всего при опухолях легкого, молочной железы, лимфоме, меланоме, лимфогранулематозе).

Гипотиреоз, другие эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ (диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, подагра, гиперхолестеринемия).

Холестериновый перикардит (развивается при хроническом экссудативном воспалении в результате распада липопротеидных комплексов, содержащихся в перикардиальном выпоте)

Хилоперикард (в результате возникновения сообщения грудного лимфатического протока с полостью перикарда при ранениях, новообразованиях и иных состояниях).

Травма:

o — проникающая;

o— непроникающая.

Гемоперикард при разрыве сердца в острый период ИМ, расслаивающей аневризме аорты с поступлением крови в полость перикарда.

Лучевая терапия на органы средостения

Периодическая болезнь,

Врожденные заболевания.

o Реакции гиперчувствительности и аутоиммунные заболевания

•Ревматизм.

•Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка — СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, гранулематоз Вегенера).

•Лекарственная аллергия (например, прокаинамид, гидралазин, фенитоин, изониазид, доксирубицин).

•Повреждение сердечной мышцы:

-после ИМ (синдром Дресслера);

-постперикардиотомный синдром

-после комиссуротомии

Патогенез

В основе перикардита лежат:

61

•непосредственные механические, химические или физические повреждающие воздействия на перикард; например при уремии или лучевой терапии;

•гематогенное или лимфогенное распространение инфекции или метастаз опухоли;

•распространение на перикард патологического процесса (например, прорастание опухоли средостения или легкого, прорыв в полость перикарда абсцесса легкого или распространение воспалительного процесса при инфекционном эндокардите, вовлечение

васептическое воспаление участка перикарда, прилежащего к зоне ИМ);

•аллергические механизмы (повреждение перикарда антителами или иммунными комплексами, а также иммунные реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа).

Все эти факторы обусловливают развитие иммунного и неиммунного воспаления листков перикарда с осаждением на них нитей фибрина или нарушением нормального оттока перикардиальной жидкости, в результате чего развиваются клинические проявления острого перикардита.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления перикардита во многом определяются наличием или отсутствием жидкости в полости перикарда (в норме между листками перикарда имеется |узкая щель, в которой содержится 15-50 мл серозной жидкости), а также скоростью поступления и оттока выпота - транссудата или воспалительного экссудата.

Сухой перикардит Сухой перикардит может отмечаться как в начале, так и в конце

течения острого перикардита, после рассасывания большей части экссудата. Его наиболее характерными симптомами служат боль в груди

ишум трения перикарда

•Боль в груди обычно отмечают в области верхушки сердца, за нижней частью грудины. Она не связана с физической нагрузкой и не купируется нитроглицерином. Боль усиливается при глубоком дыхании, кашле, глотании, зависит от положения тела. Интенсивность боли может быть как небольшой, так и чрезвычайно выраженной, и обусловливает необходимость в применении наркотических анальгетиков.

Шум трения перикарда, обусловленный трением друг о друга воспаленных листков перикарда, является патогномоничным симптомом сухого перикардита. Тем не менее, он носит непостоянный характер и его легко не заметить при аускультации. Обычно, это высокочастотный «поверхностный» шум, выслушиваемый только в пределах абсолютной сердечной тупости, т.е. в зоне не прикрытой краем легкого, наиболее громкий по левому краю нижней части грудины (в отличие от шума

62

«плевроперикардиального» шума, который выслушивается по левой границе сердца). Шум иногда (редко) бывает трехкомпонентным; в таком случае первый компонент связан с систолой предсердий, второй — с систолой желудочков, третий — с ранней быстрой фазой диастолического наполнения желудочков. Однако, чаще шум бывает однокомпонентным, выслушивается сразу после I тона и не всегда легко отличим от короткого систолического шума.

У больных с левосторонним плевритом иногда можно выслушать шум трения листков плевры — «плевроперикардиальный шум», не имеющий отношения к перикардиту, но возникающий синхронно с сокращениями сердца и потому ошибочно принимаемый за шум трения перикарда.

Помимо перечисленных ведущих признаков при сухом перикардите выявляют общие симптомы воспалительного заболевания: лихорадку, слабость, утомляемость. Выраженность этих симптомов чрезвычайно различна и зависит от этиологии перикардита. При поражении перикарда в острый процесс вовлекаются и прилежащие к нему слои миокарда. В этих случаях возникают характерные изменения ЭКГ, которые могут быть ошибочно приняты за коронарогенные. Вовлечение сердечной мышцы проявляется также разнообразными нарушениями ритма, чаще наджелудочковыми.

Экссудативный перикардит

Выраженность симптомов экссудативного перикардита прежде всего зависит от скорости накопления жидкости в полости перикарда. В случае медленного увеличения объема экссудата больные могут долго не предъявлять жалоб, и заболевание диагностируют при случайном осмотре или — при больших выпотах — по появлению одышки (за счет ограничения дыхательного объема легких).

Наиболее частыми признаками экссудативного перикардита при более быстром накоплении выпота служат:

•одышка при физической нагрузке, затем и в покое (одышка уменьшается в положении сидя с наклоном туловища вперед);

•появление сухого кашля вследствие давления экссудата на трахею, бронхи и диафрагмальный нерв;

•набухание яремных вен, особенно в положении лежа;

•смещение верхушечного толчка медиальнее левой границы тупости сердца и на одно межреберье выше нормального — верхушечный толчок сохраняется даже при значительном выпоте, но не по левому краю тупости сердца;

•расширение области относительной и абсолютной тупости сердца (обычно выявляют при достаточно большом объеме выпота);

•при перкуссии легких возможно появление притупления под углом левой лопатки за счет сдавления легочной ткани перикардиальной жидкостью (симптом Эварта);

63

•в случае начала процесса со стадии сухого перикардита при накоплении экссудата отмечают уменьшение боли в груди, а также изменение условий выслушивания шума трения перикарда;

•аналогично сухому перикардиту возможно появление общих симптомов воспалительного заболевания (лихорадки, слабости, утомляемости), а также нарушений сердечного ритма и проводимости.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика перикардита основана на данных клинического обследования больного, результатах ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии органов грудной клетки, лабораторных исследований.

ЭКГ. Перикард не обладает электрической активностью. Характерные для перикардита изменения связаны с изменениями электрического потенциала вовлеченных в воспалительный процесс перикардиальных слоев миокарда, а также с наличием жидкости в полом перикарда.

В отсутствие значительного выпота воспалительные изменения в субэпикардиальном слое миокарда обусловливают четырехфазную картину изменений на ЭКГ.

I фаза. Диффузный подъем сегмента ST (величина подъема обычно не превышает 5 мм, сегмент ST вогнутый) не менее чем в двухтрех стандартных отведениях и в отведениях V2—V6; реципрокное снижение ST нехарактерно и возможно только в отведениях aVR и иногда в V1. Кроме того, отмечают снижение сегмента PR в нижнебоковых отведениях (II, III, aVF, V5 и V6). Обычно эти изменения сохраняются не более 1 недели.

II фаза. Возвращение сегментов ST и PR к изолинии.

III фаза. Появление отрицательных зубцов Т в большинстве отведенийпосле возвращения ST на изолинию.

IV фаза. Возвращение ЭКГ к исходной (до заболевания) или сохранение отрицательных зубцов Т, отражающих xpoническое воспаление. Возможна также регистрация нарушений сердечного ритма (чаще наджелудочковых аритмий).

У больных со значительным объемом перикардиального выпота иногда отмечают снижение амплитуды комплексов QRS. Низкий вольтаж ЭКГ в сочетании с тахикардией позволяют сделать предположение о тампонаде сердца. Дополнительным признаком большого объема перикардиального выпота служит феномен электрической альтернации, т.е. изменение вольтажа ЭКГ, обычно связанное с фазами дыхания. В основе этого феномена лежит изменение положения внутри заполненного жидкостью перикарда с соответствующим изменением направления электрической оси

ЭхоКГ - Основной метод диагностики экссудативного, но не сухого перикардита. ЭхоКГ обладает чрезвычайно высокой чувствительностью

64

в диагностике перикардиального выпота. ЭхоКГ позволяет выявить выпот уже при объеме жидкости 50 мл. При этом диагностическое значение имеет диастолическое расхождение листков перикарда более чем на 3 мм (систолическое расхождение листков перикарда диагностического значения не имеет)

При сухом перикардите использование современных ультразвуковых аппаратов с высоким разрешением иногда позволяет обнаружить утолщение листов перикарда. Однако в отсутствие выпота ЭхоКГ обладает невысокой диагностической ценностью.

Выявление выпота в полости перикарда или утолщения листков перикарда также возможно с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, но эти дорогостоящие методы превосходят информативность ЭхоКГ только в диагностике осумкованных перикардиальных выпотов.

Рентгенография органов грудной клетки

При сухом перикардите рентгенологическая картина обычно не изменена (в отсутствие сопутствующей легочной патологии). При значительных выпотах в полости перикарда рентгенографическое исследование позволяет выявить расширении тени сердца, которая может приобретать характерную треугольную форму. Иногда обнаруживают сопутствующий выпот в плевральную полость (чаще справа).

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови. Возможны лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение СОЭ как признаки воспалительного процесса. Выраженность этих изменений различна.

Биохимический анализ крови. Иногда выявляют повышенный уровень С-реактивного белка, диспротеинемию (повышение уровней α2-

иγ-глобулинов). Кроме того, возможно умеренное повышение активности кардиоспецифичных ферментов: креатинфосфокиназы, МВфракции КФК, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансфераз, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) как отражение сопутствующего воспалительного процесса в сердечной мышце. Изменения перечисленных лабораторных показателей обычно отмечают при остром клинически выраженном перикардите.

Таким образом, лабораторные методы исследования имеют ограниченное значение в диагностике перикардита, но могут играть ведущую роль в установлении его причин.

Взависимости от предполагаемой причины перикардита проводят следующие дополнительные лабораторные анализы: кожную туберкулиновую пробу и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с кровью

иперикардиальным выпотом для выявления ДНК микобактерий (чувствительность 100%, специфичность 70%). Бактериологическое

65

исследование крови (при инфекционном эндокардите), вирусологические исследования, тест на ВИЧ, серологическое исследование для выявления грибов, определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора — РФ (при СКВ, ревматоидном артрите), титра антистрептолизина О (при ревматизме), олодовых агглютининов (при микоплазменной инфекции), гетерофильных антител (при мононуклеозе), уровней гормонов щитовидной железы (при гипотиреозе), ангиотензинпревращающего фермента (при саркоидозе), креатинина и азота мочевины в сыворотке крови (при возможной хронической почечной недостаточности), мочевой кислоты (при подагре).

Перикардиоцентез с клиническим исследованием, цитологическим изучением и посевом выпота используют для диагностики опухолей перикарда. Диагностическая пункция показана также при подозрении на гнойный или грибковый перикардит, а при тампонаде сердца проводится с лечебной целью в неотложном порядке.

Дифференциальный диагноз

Острый перикардит необходимо дифференцировать от острого ИМ, кардиомегалии различной природы (вследствие дилатационной кардиомиопатии, миокардита, пороков сердца), а также плеврита.

Наиболее важное значение имеет дифференциальная диагностика перикардита и острого ИМ в связи с тем, что при обоих заболеваниях возможны выраженная длительно не утихающая боль в груди, подъем сегмента ST или появление отрицательных зубцов Т на ЭКГ, а также повышение активности кардиоспецифических ферментов в анализах крови и общие признаки воспалительного процесса.

Исключить острый ИМ помогает тщательный анализ изменений на ЭКГ. Так, для острого ИМ характерен подъем сегмента ST в виде монофазной кривой в сочетании со снижением сегмента ST в реципрокных отведениях. Для острого перикардита реципрокные изменения нехарактерны, а подъем сегмента ST редко достигает 5 мм, комплекс QRS не претерпевает изменений. При ИМ (в отличие от острого перикардита) зубцы Т становятся отрицательными еще до возвращения сегмента ST на изолинию.

ЭхоКГ позволяет выявить регионарные нарушения сократимости и общее снижение функции левого желудочка только при ИМ, но не при перикардите. Рентгенография дает возможность выявить характерную для ИМ, но не для перикардита, картину застоя в малом круге кровообращения. Дифференциальная диагностика экссудативного перикардита с заболеваниями, протекающими с кардиомегалией, проводится по результатам ЭхоКГ.

Диагностика плеврита основана, прежде всего, на особенностях клинической картины (характеристики шума трения плевры)

66

Общие принципы лечения

Терапия перикардита, прежде всего, определяется его этиологией и направлена на излечение осложнившегося перикардитом общего заболевания.

При впервые выявленном перикардите показаны госпитализация и постельный режим для подтверждения диагноза и исключения гнойного перикардита и тампонады сердца, а также ИМ.

Показания для пункции перикарда (техника пункции перикарда по Ларрею-Марфану и катетеризации по Сельдингеру):

а) жизненные показания при нарастающих явлениях тампонады сердца

б) при подозрении на гнойный характер процесса в) при затянувшемся рассасывании экссудата

г) диагностическая пункция перикарда для уточнения природы заболевания

Лечение хронического перикардита:

а) консервативное лечение: при хронических перикардитах на первый план выступает борьба с развитием склерогенных и сдавливающих процессов. При бактериальных и туберкулезных поражениях проводят длительное антибактериальное лечение. При констриктивном перикардите консервативное лечение неэффективно.

Б) хирургическое лечение (показания):

затянувшийся экссудативный перикардит (относительное показание)

констриктивный перикардит (абсолютное показание)

При любой этиологии перикардита наличие болей в груди, шума трения перикарда, признаков активного воспаления (лихорадка, изменения в анализе крови) диктуют необходимость проведения симптоматической терапии, включающей назначение анальгетиков и противовоспалительных ЛС.

При необходимости в анальгезии в первую очередь назначают НПВС, например ацетилсалициловую кислоту, диклофенак, ибупрофен или индометацин, которые являются ЛС выбора:

Ацетилсалициловая кислота по 500 мг 6—8 р/сут, не более 2—3 нед

или

Диклофенак внутрь по 25—50 мг 2—3 р/сут, не более 2—3 нед. Или Ибупрофен внутрь по 400мг 4 р/сут. Не более 2—3 нед.

Несмотря на лучшую переносимость и менее выраженную противоязвенную активность ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) -2, например лорноксикама, мелоксикама, при остром перикардите целесообразно назначать неселективные ингибиторы ЦОГ-1,2 в связи с наличием у этих препаратов более выраженной обезболивающей и противовоспалительной активности. Лорноксикам, мелоксикам или целекоксиб применяют при наличии противопоказаний к приему

67

неселективных ингибиторов ЦОГ, например, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения:

Лорноксикам внутрь по 8 мг 2 р/сут (в первые сутки до 16 мг 2 р/сут), не более 2—3 нед или Лорноксикам в/м по 8 мг 2 р/сут,не более 2—3 нед. Или

Мелоксикам внутрь по 7,5 мг 2 р/сут, не более 2—3 нед. Или Целекосиб внутрь 100—200мг I р/сут, не более 2—3 нед.

Ингибитор ЦОГ-3 парацетамол обычно не используют в связи с отсутствием у него противовоспалительной активности. При сильных болях может потребоваться назначение опиоидных анальгетиков, в том числе трамадола, пентазоцина, фентанила или морфина, которые являются альтернативными ЛС:

Трамадол внутрь по 50 мг 2 р/сут. (при сохранении болей дозу можно увеличить до 100—200 мг 2 р/сут, но не более 400 мг/сут), не более 2 нед. Или Трамадол в/м по50—100мг 2 р/сут. (при необходимости дозу можно увеличить до 200 мг 2 р/сут, но не более 400 мг/сут.), не более 2 нед.

Только при интенсивном болевом синдроме и неэффективности или непереносимости других анальгетиков назначают:

Пентазоцин внутрь по 25—100 мг 6-8 р/сут. Или Пентазоцин в/м по 30-60 мг 6-8 р/сут. (но не более 360 мг/сут.) или Морфин в/м или в/в в виде инфузии 2-15 мг (не более 2 р/сут.).

При скоплении выпота возможно применение мочегонных препаратов (продолжительность лечения определяется темпом накопления выпота):

Фуросемид внутрь 40—120 мг утром натощак.

После уточнения этиологии воспалительного процесса добавляют к лечению глюкокортикоидные средства (ГКС), в pяде случаев в высоких дозах:

Преднизолон внутрь 60—80 мг/сут. В 2 приема (утром и днем после еды), 5—7 сут, затем дозу быстро уменьшают (на 2,5 мг каждые 2—3 дня) до полной отмены.

Перикардит при СКВ

Необходимо дифференцировать СКВ от лекарственного волчаночного синдрома («синдромная СКВ», возникающая вследствие лечения прокаинамидом, гидралазином, изониазидом). Перикардит может оказаться первым клиническим проявлением СКВ.

При СКВ возможен большой объем перикардиального выпота, а также его сочетание с выпотом в плевральную полость. Наличие перикардита свидетельствует о высокой активности СКВ и обусловливает необходимость в коррекции терапии основного заболевания.

Перикардит при ревматоидном артрите

68

Ревматоидный артрит при высокой активности процесса может служить причиной развития перикардита (обычно фибринозного). В качестве симптоматической терапии используют НПВС.

Для излечения перикардита необходим адекватный подбор базисной терапии ревматоидного артрита.

Перикардит, вызванный приемом ЛС

Наиболее частой причиной развития перикардита служит применение прокаинамида, гидралазина, изониазида. К числу других ЛС, способных вызывать перикардит, относят метисергид, миноксидил, антрациклиновые противоопухолевые препараты, пенициллины (при гиперчувствительности) и кромолин. Перикардит бывает одним из проявлений сывороточной болезни. Лечение включает отмену указанных препаратов. Применение ГКС может ускорить выздоровление.

Бактериальный перикардит

Чаще всего его причиной становятся грамположительные микроорганизмы, в том числе стрептококки и стафилококки. У больных с иммунодефицитом возможен перикардит, вызванный Escherichia coli, Salmonella, Clostridium, Neisseria, который встречается все чаще. Острый перикардит наряду с парапневмоническим плевритом нередко становится осложнением пневмонии (правосторонней не реже, чем левосторонней). Тяжелое начало с лихорадкой, лейкоцитозом и яркой симптоматикой обусловливает необходимость в немедленном начале терапии антимикробными препаратами. Используют внутривенное введение ЛС. Необходимы пункция перикарда и бактериологическое исследование (посев) крови для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При гнойной трансформации процесса целесообразно дренирование полости перикарда (хирургическое или с помощью мягкого катетера, оставляемого до трех суток после пункции).

Перикардит, вызванный Streptococcus pneumoniae

ЛС выбора:

Бензилпенициллин (натриевая соль) в/в по 2—3 млн. ЕД 6 р/сут, не менее 10—14 сут.

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2—2,4 г 3—4 р/сут, не менее

10—14 сут.

Перикардит, вызванный Staphylococcus aureus

Ванкомицин в/в по1г 2р/сут, 14-21 сут

Вирусные миоперикардиты, течение и исходы которых зависят от тяжести поражения миокарда

69

Описаны случаи, когда перикардит вызывают энтеровирусы. Несмотря на яркую симптоматику заболевания, у этих больных перикардит обычно проходит без лечения в течение 2 нед. Целью лечения в таких случаях является уменьшение выраженности воспаления и уменьшение болей. Больным показаны покой, НПВС. ГКС не используются в связи с риском активации инфекции.

Грибковый перикардит

Редкое осложнение генерализованной грибковой инфекции. При перикардите вызванном гистоплазмой, выздоровление часто наступает без лечения. В прочих случаях возможно тяжелое течение грибкового сепсиса с летальным исходом.

Амфотерицин В в/в в виде инфузии 0,3—0,7 мг/кг/сут (общая доза на курс не менее 1 г) в течение 4-6 нед, не менее 6 нед

Флуцитозин в/в в виде инфузии 100—150 мг/кг/сут в течение 4-6 ч в 3—4 введения, не менее 6 нед.

Туберкулезные перикардиты

При туберкулезном перикардите и особенно туберкулезе перикарда требуется комбинированная терапия туберкулостатическими препаратами:

Изониазид внутрь по 300 мг 1-2 р/сут + Пиразинамид внутрь 20-30 мг/кг/сут в 1-3 приема + Рифампицин в/в 500—600 мг/сут в 1-2 введения.

Перикардит при эндокринных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

При гипотиреозе в случае запоздалой его диагностики происходит накопление выпота в полость перикарда. После начала терапии гормонами щитовидной железы его рассасывание происходит не сразу:

Левотироксин внутрь 25—50 мкг/сут. (начальная доза), коррекция дозы в зависимости от уровня гормонов щитовидной железы в крови через 2-4 нед., целевая доза для постоянного приема 125—200 мкг/сут

При других эндокринных заболеваниях и нарушениях обмена веществ (диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, подагра, гиперхолестеринемия) основным способом терапии перикардита является лечение основного заболевания.

Перикардит при уремии

Наблюдается в случаях терминальной ХПН. Выпот нередко бывает геморрагическим особенно при позднем начале гемодиализа. Боли часто отсутствуют, но описаны случаи развития тампонады перикарда (сразу после первых сеансов гемодиализа). Необходимым становится срочный лечебный перикардиоцентез. У этих больных проявляют

70