Руководство, ч.2 для 5 курса

(флуоксетин, пароксетин). Трициклические антидепрессанты могут вызывать выраженные побочные эффекты (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания). Эффективным и безопасным антидепресантом, наиболее часто применяемым врачами общей практики, в том числе интернистами, является тианептин. Препарат обладает антидепрессивными, противотревожными и транквилизирующими свойствами. Антидепрессанты оказывают наиболее выраженный эффект в лечении различных соматических проявлений у больных невротическими расстройствами (неязвенная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, фибромиалгии и др.).

Пациентам с фиксацией на своих ощущениях, ипохондрических расстройствах рекомендуют мягкие нейролептики (сульпирид, тиоридазин). Коррекция вегетативной дисфункции проводится с помощью бета–блокаторов (атенолол, метопролол). Бета–блокаторы особенно показаны в комплексном лечении больных с наклонностью к артериальной гипертонии, тахикардии, экстрасистолии, при наличии гипервентиляционного синдрома. В последнем случае эффект от назначения бета–блокаторов может во многом прояснить нередко возникающие трудности дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой.

Таким образом современный арсенал медикаментозных средств различных классов и групп расширяет возможности комплексного адекватного лечения больных невротическими расстройствами с различными вегетативными дисфункциями при своевременной и правильной диагностике этих состояний.

Сифилитический аортит

51

быть прогрессирующая сердечная недостаточность, нарушение ритма. Клиника – одышка, приступы сердечной астмы.

2-й вариант. Преобладает клиника недостаточности аортального клапана. Проявляется в возрасте 40-50 лет, сочетается с коронарной недостаточностью. Быстро развивается сердечная недостаточность. Аускультативно со стороны сердца - диастолический и систолический шумы. Систолический шум обусловлен расширением начальной части восходящей аорты.

3-й вариант. В процесс вовлекается более высоко расположенная часть восходящей аорты и еѐ дуги. Протекает, как правило, бессимптомно, иногда отмечают аорталгии. В основе аорталгии лежат морфологические изменения в адвентиции аорты и вовлечение парааортальных нервных сплетений. Аорталгия по клинике схожа со стенокардией, но нет чѐткой связи с физической нагрузкой, нет эффекта от приѐма нитратов, боли редко иррадиируют в левую руку. Этим больным свойственна постоянная одышка, неподдающаяся медикаментозной терапии. При сужении отходящих артерий от дуги аорты – признаки ишемии мозга, нарушение зрения.

2. Сифилитический аортит нисходящего, грудного и брюшного отделов аорты.

При поражении нисходящего и грудного отделов аорты в процесс вовлекаются межрѐберные нервы и появляются мучительные боли в позвоночнике и околопозвоночной области. При поражении грудного отдела аорты отмечают боли в эпигастральной области (гастралгический эквивалент стенокардии).

При поражении брюшного отдела аорты – приступы «брюшной жабы», преходящие расстройства мезентериального кровообращения, вплоть до желудочно – кишечных кровотечений.

При стенозировании почечных артерий развивается артериальная гипертония.

Основной метод диагностики – аортография.

СПИСОК РЕЦЕПТОВ

52

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная:

1.Лекционный материал.

2.Внутренние болезни [Текст] / Под ред. А.И. Мартынова и др.

– М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001. - Т 1. – 600 с.

3.Джанашия П.Х. Кардиомиопатии и миокардиты. [Текст] / – М.:

Медицина, 2000. – 170 с.

4.Сиротин Б.З. Избранные лекции по внутренним болезням [Текст] / - Хабаровск, 2003. - 364 с.

5.Тестовые задания по теме «Электрокардиография» [Текст] / - Хабаровск, 2004. – 48 с.

Дополнительная:

6.Кардиология в таблицах и схемах [Текст] / Под ред. М.Фрида и С. Грайнс. Пер. с англ. – М., Практика, 1996. 736 с.

7.Рациональная фармакотерапия середечно-сосудистых заболеваний [Текст] / Под ред. Е.И. Чазова, Ю.П. Беленкова.

– М., 2005. – 972 с.

8.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. [Текст] – М.:Эхо,

2007. – 1008 с.

9.Эдейр О.В. Секреты кардиологии [Текст] / Пер. с анг. - М.,

2004. – 456 с.

53

Тестовые задания для самоконтроля уровня знаний

1.Наиболее достоверный метод диагностики кардиомиопатии:

1.ЭКГ

2.ВЭМ

3.ЭхоКГ

4.R-графия органов грудной клетки с контрастированием пищевода в 2-х проекциях

2.При хроническом алкоголизме основная роль в кардиотоксическом эффекте отводится ______________.

3.В начальной стадии вирусных миокардитов стероидные гормоны

_______________.

4.Пересадка сердца показана при кардиомиопатии:

1.дилатационной

2.гипертрофической

3.рестриктивной

4.аритмогенной дисплазии правого желудочка

5.перипартальной кардиомиопатии

5.Генез кардиалгии при гипертрофической кардиомиопатии:

1.относительная коронарная недостаточность

2.неспецифический коронариит

3.спазм коронарных артерий

4.пониженный уровень эндорфинов в крови

6.Метод верификации неревматического миокардита:

1.ЭхоКГ

2.биопсия миокарда

3.коронарография

4.ЭКГ

7.Средством выбора при гипертрофической кардиомиопатии, осложненной аритмией, является:

1.хинидин

2.лидокаин

3.амиодарон

4.мекситил

8.Больному, перенесшему миокардит, можно продолжить лечение на курорте:

1.Кульдур

2.Шмаковка

3.Талая

4.Сад-город

5.Аннинские воды

54

9.Для дилатационной кардиомиопатии характерно нарушение

_________________ функции левого желудочка.

10.Особенностью гемодинамики при дилатационной кардиомиопатии является:

1.снижение ударного объема и сердечного выброса

2.повышение фракции выброса левого желудочка

3.запаздывание открытия митрального клапана

4.отсутствие изменений гемодинамических показателей

11.Обструкция выносящего тракта левого желудочка, его диастолическая дисфункция характерны для:

1.дилатационной

2.гипертрофической

3.рестриктивной кардиомиопатии

4.аритмогенной дисплазии правого желудочка

12.У больных алкогольной миокардиодистрофией выявляют

________________ дисфункцию левого желудочка

13.Возникновение обмороков при гипертрофической кардиомиопатии связывают с:

1.синдромом малого выброса

2.коронарной вазоконстрикцией

3.бронхоспазмом в результате дисбаланса катехоламинов

4.увеличением сердечного выброса

14.К развитию миокардита наиболее часто приводит вирус:

1.гриппа

2.желтой лихорадки

3.опоясывающего лишая

4.оспы

15.Эффективным и безопасным антидепрессантом является:

1.тианептин

2.амитриптилин

3.сульпирид

4.тиоридазин

5.фенозепам

Ситуационные задачи

Задача № 1.

Больной 59 лет стал отмечать одышку в начале при быстрой, а затем при медленной ходьбе. В 1984 г появились отеки ног, стал предъявлять жалобы на перебои в работе сердца. Госпитализирован в кардиологическое отделение. Состояние при поступлении средней

55

тяжести, акроцианоз, пастозность голеней, одышка в покое (ЧД – 24 в мин). В нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево до передней подмышечной линии. Тоны сердца глухие, 85 в мин., ритм неправильный. Печень на 6 см ниже края реберной дуги. При рентгенографическом исследовании выявлено резкое увеличение размеров сердца за счет расширения желудочков и предсердий. На ЭКГмерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия, низкий вольтаж желудочковых комплексов в отведениях от конечностей, в отведениях V1-V3 высокоамплитудные комплексы типа QS, блокада передней ветви левой ножки п. Гиса, ротация сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. При ЭхоКГ выявлены резкая дилатация всех камер сердца (КДР ЛЖ – 6.5 см, ПЖ – 3.5 см, ЛП – 5.0 см), гипокинезия задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, снижение ФВ ЛЖ до 30%.

Наиболее вероятный диагноз:

1.ИБС

2.ГКМП

3.ДКМП

4.Приобретенный порок сердца

Задача № 2.

Больной Г., 68 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, сжимающие боли за грудиной, головокружения и обмороки при ходьбе. Из анамнеза известно, что в детстве часто болел ангинами, подозревали порок сердца. Ограничений физической активности не было. В возрасте 30 лет появилась одышка при физической нагрузке, диагностирован ревматический митральноаортальный порок сердца. В течение 10 лет получал бициллинопрофилактику. Затем появились синкопальные состояния и приступы стенокардии при физической нагрузке. С 50 лет присоединились пароксизмы мерцательной аритмии, диагноз ревматического порока сердца был заменен диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения. Получал сустак-форте, который провоцировал пароксизмы мерцания и обмороки. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Признаков недостаточности кровообращения нет. Верхушечный толчок разлитой, усиленный. Над всей передней поверхностью грудной клетки выслушивался грубый систолический шум, который не проводился на сонные артерии. ЭКГ: ритм синусовый, 60 в мин, отклонение ЭОС влево. ЭхоКГ: гипертрофия МЖП преимущественно в базальном отделе (1 см) и задней стенки ЛЖ (1.2 см), уменьшение размеров полости ЛЖ (КДР-4.1 см, КСР-2.4 см). ФВ

56

увеличена до 73%, левое предсердие 4.1 см. выявлены признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ – систолическое смещение вперед передней створки митрального клапана, митрально-септальный контакт, частичное прикрытие аортальных створок в систолу, соответствующее максимальной амплитуде систолического шума. При допплер-ЭхоКГ – митральная регургитация I ст.

1.Ваш предполагаемый диагноз:

1.ИБС

2.приобретенный порок сердца

3.дисметаболическая миокардиодистрофия

4.ГКМП

2.Какой препарат предпочтителен для профилактики нарушений ритма сердца?

1.верапамил

2.кордарон

3.дигоксин

4.анаприлин.

Эталоны ответов на тестовые задания исходного уровня

57

•создает структурную поддержку для тонкостенных предсердий и правого желудочка;

•препятствует расширению камер сердца;

•служит барьером для воспалительных процессов.

Поражение перикарда бывает первичным, а также встречается при различных заболеваниях. Наиболее частым проявлением поражения перикарда служит перикардит.

Перикардит – фибринозное, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда. Среди заболеваний перикарда он встречается чаще всего.

Эпидемиология

Точная распространенность перикардита неизвестна, так как острое и хроническое воспаление листков перикарда может быть изолированным процессом, но значительно чаще перикардит развивается в рамках других заболеваний.

Классификация

В соответствии с клинической классификацией перикардиты делят на:

1)Острый (продолжительностью менее 6 нед): - сухой ли фибринозный;

- экссудативный (серозно-фибринозный, геморрагический или гнойный)

2)Подострый (от 6 недель до 6 месяцев)

3)Хронический (продолжительностью более 6 мес):

-фибринозный

-экссудативный;

-слипчивый (констриктивный)

-с отложением извести (панцирное сердце)

Этиология

Выделяют следующие причины перикардитов. Инфекционные.

•Вирусные (Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, парамиксовирусы, аденовирусы, вирусы гепатита, вирус иммунодефицита человека — ВИЧ) — протекают как миоперикардиты.

•Пиогенные бактериальные (пневмококки, стрептококки,

стафилококки, Neisseria, Legionella).

•Туберкулез: различают туберкулез перикарда с массивным обсеменением, бугорками, протекающий как органный туберкулез — тяжело, с высокой лихорадкой и ранним (через 1,5— 2 мес.) исходом в констриктивный перикардит, и аналогичный экссудативным формам плеврита, не столь агрессивный гиперергический туберкулезный перикардит.

•Грибковые (гистоплазмоз, кокцидиомикоз, кандидоз, бластомикоз).

60