Руководство, ч.2 для 5 курса

2.Полиморфная предсердная тахикардия: а) постоянно меняющаяся форма

предсердных комплексов; б) различающиеся интервалы РР и

RR, нередко АВ-блокада II степени.

3.Желудочковая тахикардия: мономорфная:

а) ЧСС 140-200 в 1 мин.

б) широкие, больше 0,14 сек, комплексы QRS;

в) отклонение ЭОС влево; г) альтернация желудочковых

комплексов.

4.Полиморфная ЖТ: нет постоянной формы комплексов QRS.

5.Тахикардия типа «пируэт» - плавное

6. Двунаправленная ЖТ: чередование положительных и отрицательных комплексов

QRS.

Лечение пароксизмальных наджелудочковых тахикардий

1.Вагусные пробы: проба Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием на высоте вдоха в течении 5-10 сек., вызывание рвотного рефлекса, массаж каротидного синуса, вызывание кашля. Противопоказано использование пробы при гликозидной интоксикации, СССУ, цереброваскулярных заболеваниях.

2.При отсутствии эффекта – в/венное введение одного из препаратов:

аденозин (АТФ) – 0,5 – 1,0 мл в/в за 1 сек;

верапамил – 5 – 10 мг в/в;

новокаинамид – 1 – 1,5 г. в/в медленно;

дизопирамид – 150 мг;

гилуритмал – 50 – 75 мг;

этацизин – 50 мг;

этмозин – 150 мг;

обзидан – 5 – 10 мг (- 1 мг\мин) – очень медленно

кордарон – 150 – 450 мг в/в;

дигоксин – 0,5 – 0,75 мг за 5 – 10 мин.

91

3.Если лекарственная терапия неэффективна, используют электрокардиостимуляцию (ЭКС) или электроимпульсную терапию

(ЭИТ).

4.У больных с редкими нетяжелыми приступами при отсутствии эффекта от вагусных воздействий целесообразно подобрать препарат для перорального купирования. Обычно используют однократный прием препарата в суточной дозе, равной половине его суточной дозы. Могут быть рекомендованы следующие дозы антиаритмических средств:

верапамил 160 – 240 мг

анаприлин 120 – 160 мг

хинидин 0,6 – 0,8 мг

новокаинамид 1,5 – 1,0 г.

Реципрокная АВ-тахикардия у больных с синдромом WPW

Чаще встречается ортодромная тахикардия (импульсы проводятся от предсердий к желудочкам по нормальной проводящей системе, а ретроградно на предсердия по пучку Кента).

Комплексы QRS при ортодромной тахикардии становятся нормальными в отличие от измененных исходных:

признаки синдрома WPW при синусовом ритме;

нормальные QRS комплексы во время тахикардии;

зубцы Р располагаются в области сегмента ST или зубца Т.

Реже встречается антидромная наджелудочковая тахикардия. Циркуляция импульса при этом происходит в обратном направлении: антеградно по пучку Кента и ретроградно по нормальной проводящей системе.

Лечение пароксизмальных WPW тахикардий

1.Назначение препаратов, замедляющих АВ-проведение (АТФ, финоптин, пропранолол, дигоксин) противопоказано.

2.При рефрактерности к медикаментозной терапии показаны хирургические методы лечения – катетерная деструкция дополнительного пути проведения.

Имплантацию кардиостимулятора используют при наличии противопоказний к хирургическому лечению.

92

Алгоритм тактики прекращения пароксизмальной тахикардии при синдроме WPW

Пароксизмальная тахикардия

Новокаинамид 0,5 г или Кордарон 150 – 450 мг в\в

Последовательность лечебных мероприятий при пароксизмальной ЖТ

1.Лидокаин – в/в струйно 50 – 100 мг за 1 мин (до общей дозы 200 мг).

2.При отсутствии эффекта – новокаинамид в/в медленно за 5 -10 мин до 1,5 – 2 г под контролем АД и длительности комплекса QRS или капельно в течение 30 – 60 мин.

3.Или же назначают другие антиаритмические препараты:

дизопирамид в/в 150 мг за 3 мин;

этмозин в/в 150 мг за 3 мин;

кордарон в/в 150 – 450 мг за 10 – 30 мин;

обзидан в/в 5 – 10 мг со скоростью 1 мг/мин.

4.Электроимпульсная терапия (ЭИТ).

5.Электрокардиостимуляция (ЭКС).

93

Алгоритмы купирования ЖТ

Предупреждение повторных приступов ЖТ

Поддерживающая терапия антиаритмическими средствами: хинидин, новокаинамид, кордарон, бета-блокаторы, коррекция нарушений электролитного баланса, в\венное введение сернокислой магнезии 2 г. болюсом за 1 – 2 мин.

Трепетание и фибрилляция желудочков (ФЖ)

94

а) регулярные желудочковые комплексы с частотой более 220 в 1 мин;

б) комплексы QRS и зубцы Т широкие и деформированы, сливаются друг с другом;

в) изоэлектрическая линия отсутствует.

2. Фибрилляция желудочков:

а) деформация желудочковых волн, их непостоянство по высоте, форме и ширине (полная хаотичность);

б) частота фибрилляции 150 – 500 в 1 мин.

Лечебные мероприятия при ФЖ

1.Прекордиальный удар, непрямой массаж сердца, искусственное дыхание. Электрическая дефибрилляция (подряд 3 разряда, если ФЖ продолжается).

2.При отсутствии эффекта продолжается сердечно-легочная реанимация:

катетеризация центральной вены;

интубация трахеи;

адреналин 1мг в/в и повторно через 3 – 5 мин;

лидокаин 50 – 100 мг в/в капельно со скоростью 2 мг/мин;

повторная дефибрилляция;

адреналин в/в – более высокие дозы;

бикарбонат натрия в/в 2 мг/кг 4% раствора;

в/в введение других антифибриллярных средств:

а) сульфат магния 2 гр за 1–2 мин, повторно через 5 –10 мин; б) обзидан 1 – 5 мг за 5 мин; в) кордарон 150 – 450 мг за 5 – 10 мин, повторное введение в

той же дозе через 15 мин.Поляризующая смесь К-Мg .

Реанимация в течение 20 – 30 мин

95

Дозы антиаритмических препаратов, применяемых с целью урежения ЧСС и купирования пароксизмов мерцательной аритмии:

верапамил – в/в 5 – 10 мг за 2 – 3 мин;

обзидан – в/в 5 мг за 5 мин;

дигоксин – в/в 0,5 – 0,75 мг;

новокаинамид в/в 1 – 1,5 г, внутрь 1 – 1,5 г до 2 г, далее по 0,5 гр через 1– 3 часа до купирования приступа или достижения общей дозы 4–5 гр;

ритмилен в/в 150 мг;

хинидин внутрь 0,4 – 0,6 гр, далее по 0,2 гр, через час с до

купирования приступа или общей дозы 1,4 гр;

97

кордарон в/в 150 – 450 мг;

этацизин в/в 50 мг, внутрь 100 мг.

пропафенон ( пропанорм ) внутрь однократно (460 –600 мг.).

Алгоритм лечения мерцательной аритмии

Признаки острой CCН

Есть Нет

ЧПЭС

При отсутствии эффекта решение вопроса о плановой ЭИТ или урежение ритма

При отсутствии эффекта и противопоказаний используют плановую ЭИТ. При трепетании предсердий возможно применение ЧПЭС. При нецелесообразности восстановления синусового ритма назначают препарат для контроля ЧСС (дигоксин, верапамил, обзидан).

Показания для плановой ЭИТ при мерцательной аритмии

1.Отсутствуют выраженные нарушения гемодинамики.

2.Антиаритмичесая терапия не приводит к восстановлению синусового ритма.

Подготовка больного к плановой ЭИТ (предупреждение осложнений - эмболии, поддержание устойчивого ритма после его восстановления):

1.Лечение антикоагулянтами в течении 3-х недель до ЭИТ и 2-х недель после еѐ проведения.

2.Отмена сердечных гликозидов не менее чем за 3 суток до ЭИТ.

98

Алгоритм купирования трепетания предсердий

Признаки острой CCН

ЧПЭС

При отсутствии эффекта решение вопроса о плановой ЭИТ или урежение ритма

Профилактика повторного возникновения пароксизма МА

1.Редкие приступы – постоянный прием антиаритмических препаратов не целесообразен. Необходимо подобрать препарат для самостоятельного купирования аритмии (хинидин, верапамил или бета-блокаторы).

2.При частых пароксизмах – постоянный прием одного из препаратов

– кордарон, новокаинамид, ритмилен, этацизин, бета-блокаторы, верапамил.

3.У больных с синдром WPW при развитии пароксизмальной МА используют назначение хинидина (кинелентина), ритмилена, новокаинамида, гилуритмала, этацизина, кордарона.

99