Руководство, ч.2 для 5 курса
.pdfСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная:
1.Лекционный материал.
2.Внутренние болезни [Текст] / Под ред. А.И. Мартынова и др. – М.:
ГЕОТАР-МЕД, 2001. - Т 1. – 600 с.
3.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр) [Текст] / - М., 2004. – 19 с.
4.Сиротин Б.З. Избранные лекции по внутренним болезням [Текст] / - Хабаровск, 2003. - 364 с.
5.Тестовые задания по теме «Электрокардиография» [Текст] / - Хабаровск, 2004. – 48 с.
Дополнительная:
6.Кардиология в таблицах и схемах [Текст] / Под ред. М.Фрида и С. Грайнс. Пер. с англ. – М., Практика, 1996. 736 с.
7.Рациональная фармакотерапия середечно-сосудистых заболеваний [Текст] / Под ред. Е.И. Чазова, Ю.П. Беленкова. – М.,
2005. – 972 с.
8.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. [Текст] – М.:Эхо,
2007. – 1008 с.
9.Эдейр О.В. Секреты кардиологии [Текст] / Пер. с анг. - М., 2004. – 456 с.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1 |
Уровень артериального |
1. |
в аорте и ее ветвях |
|
давления в основном |
2. |
в капиллярах |
|
зависит от величины |
3. |
в артериолах |
|
общего периферического |
4. |
в венах |
|
сосудистого |
|
|
|
сопротивления (ОПСС) |
|
|
2 |
В физиологических |
1. |
прямая зависимость |
|
условиях между |
2. |
обратная зависимость |
|
минутным объемом и |
3. |
четкой зависимости нет |
|
ОПСС существует |
|
|
|
|
|
|
3 |
Высокое нормальное |
1. |
140/90 |
|
артериальное давление |
2. |
>140/90 |
|
равно |
3. |
130-139/85-89 |
|
|
4. |
<130/85 |
21
4 |
Минутный выброс это |
1. |
разница между диастоличе- |
|
|
|
ским и систолическим |
|
|
|
объемами крови |
|
|
2. |
количество крови, выбрасы- |
|
|
|
ваемое сердцем за 1 |
|
|
|
минуту |
|
|
3. |
отношение ударного объе- |
|
|
|
ма к диастолическому объе- |
|
|
|
му |
|
|
4. |
систолический объем крови |
5 |
При гипертонической |
1. |
нормальным |
|
болезни содержание |
2. |
повышенным |
|
ренина может быть |
3. |
пониженным |
|
|
4. |
все ответы правильные |
6 |
Артериальная гипертензия неустановленного генеза |
||
|
называется ________________ |
||
|
|
|
|
7 |
Выделение белка с мочой |
1. |
0 |
|
в сутки в норме |
2. |
50мг |
|
составляет до |
3. |
150 мг |
|
|
4. |
1000 мг |
8 |
Регуляция секреции |
1. |
хеморецепторами |
|
ренина обеспечивается |
|
дистальных почечных |
|
|
|
канальцев |
|
|
2. |
барорецепторами стенок |
|
|
|
приводящих почечных |
|
|
|
канальцев |
|
|
3. |
простагландинами |
|
|
4. |
все ответы правильные |
9 |
Повышение содержания |
1. |
гиперкалиемией |
|
альдостерона |
2. |
гипокалиемией |
|
сопровождается |
3. |
не влияет на содержание |
|
|
|
калия |
|
|
|
|
10 |
При феохромацитоме |
1. |
альдостерона |
|
повышается выработка |
2. |
адреналина |
|
|
3. |
тестостерона |
11 |
Колебания относительной плотности мочи в течение суток |
||
|
называют пробой____________________________ |
||
|
|
|
|
12 |
При болезни Кона |
1. |
эналаприл |
|
препаратом выбора в |
2. |
метапролол |
|
лечении АГ является |
3. |
индапамид |
|
|
4. |
спиронолактон |
22
13 |
При беременности в |
1. |
иАПФ |
|
лечении АГ абсолютно |
2. |
допегит |
|
противопоказаны |
3. |
БАБ |
|
|
4. |
антагонисты кальция |
14 |
иАПФ в качестве |
1. |
насморк |
|
побочного эффекта часто |
2. |
диарею |
|
вызывают |
3. |
кашель |
|
|
4. |
дизурию |
15 |
Лизиноприл |
1. |
легких |
|
предпочтительнее |
2. |
почек |
|
назначать у пациентов с |
3. |
печени |
|
сопутствующей |
4. |
селезенки |
|
патологией |
|
|
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
№ задания |
ответ |
№ задания |
Ответ |
1 |
3 |
9 |
2 |
2 |
2 |
10 |
2 |
3 |
3 |
11 |
Зимницкого |
4 |
2 |
12 |
4 |
5 |
4 |
13 |
1 |
6 |
эссенциальной |
14 |
3 |
7 |
2 |
15 |
3 |
8 |
2 |
|
|
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ВХОДНОГО КОНТРОЛЯ
Задача 1
Больной 50 лет проходил медицинский осмотр по приему на работу. Жалоб нет. При осмотре: АД 160/100, пульс 72 в 1 минуту, ритмичный. Грудная клетка без особенностей. Усиление верхушечного толчка. Выслушивается короткий систолический шум в области верхушки сердца. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка сердца. Общий анализ крови и мочи, электролиты крови, креатинин без патологических изменений. Исследование глазного дна: сужение артериол, извитость сосудистого рисунка.
1.Какова причина артериальной гипертензии? А. Эссенциальная гипертензия.
Б. АД повысилось случайно. В. Гемодинамическая.
23
2.Какие исследования нужно провести для подтверждения диагноза? А. Суточное мониторирование АД.
Б. Исследование ренина крови. В. Можно не проводить.
Задача 2
Больная 58 лет, доставлена в стационар в 19 часов с жалобами на головную боль, дважды рвоту, дрожь в теле, резкую слабость. Данное состояние развилось в течение 8 часов после психоэмоциональной перегрузки. Завтракала бутербродами с колбасой. СМП установило АД 210/115 мм. рт. ст. На фоне проведенного лечения возникло обильное мочеиспускание.
1. Ваш диагноз?
А. Острое пищевое отравление. Б. Феохромоцитома.
В. Гипертонический криз 1 порядка.
2.Какой метод диагностики позволит поставить правильный диагноз? А. Посев рвотных масс.
Б. Исследование катехоламинов крови. В. Анализ клинической ситуации.
ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Задача |
Вопрос 1 |
Вопрос 2 |
1 |
А |
В |
2 |
В |
В |
24
Темы № 16-18
Болезни миокарда: миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии.
Соматоформные расстройства в практике терапевта. Сифилитический аортит.
Мотивация: болезни миокарда - один из сложных разделов в работе врача-кардиолога (диагностика и лечение заболеваний сердца), что связано с их большим разнообразием, сложностью диагностики и выбором адекватных лекарственных препаратов. Кроме того, многие вопросы, связанные с классификацией, дифференциальной диагностикой, трактовкой клинических проявлений и поэтапного проведения неотложных мероприятий остаются дискутабельными и вызывают серьезные затруднения в работе врача.
Цель занятия: освоить принципы и методы диагностики, дифференциальной диагностики и дифференцированной терапии заболеваний миокарда (миокардиты, кардиомиопатии и миокардиодистрофии).
Конкретные задачи
Знать |
Уметь |
|
|
|
1. Классификация заболеваний |
1. |
Использовать |
данные |
|
миокарда. |
|
клинического |
обследования, |
|
2. Определение, этиология и |
|
лабораторных |
|
и |
патогенез кардиомиопатии. |
|
инструментальных |
методов |
|
|
|
для подтверждения |
диагноза |
|
|
|
болезни миокарда. |
|
|
3. Критерии диагноза |
2. |
Формулировать |
диагноз, |
|
гипертрофической, |
|
используя |
современную |
|
дилатационной и |
|
классификацию |
|
болезней |
рестриктивной |
|
миокарда. |
|
|
кардиомиопатии, |
|
|
|
|
дифференцированная |
|
|
|
|
терапия. |
|
|
|
|
4. Классификация, этиология, |
|
|
|
|
критерии диагноза |
|
|
|
|
миокардита и лечение. |
|
|
|
|
5. Диагностические критерии |
3. Проводить лечение больных с |
|||
миокардиодистрофии, |
|
болезнями миокарда. |
||
дифференциальная |
|
|
|
|
диагностика и лечение. |
|
|
|
|
25
Вопросы, изучаемые ранее и необходимые для данного занятия
Кафедра |
|
Вопросы |
Литература |
1.Кафедра |
|
Анатомическое |
М.Привес. |
нормальной |
|
строение сердца |
Нормальная |
анатомии |
и |
|
анатомия.- М., 2002. |
физиологии |
|
|
|
2.Кафедра |
|
Патофизиологические |
М. Литвицкий. |
патофизиологии |
основы патологии |
Патологическая |
|
|
|
сердечной мышцы |
физиология.- М., |
|
|
|
2002. |
3. Кафедра |
|
Методика осмотра |
Ю.С.Малов. |
пропедевтики |
|
больных с болезнями |
Пропедевтика |
внутренних |
|
миокарда. |
внутренних болезней. |
болезней |
|
Лабораторные и |
М., 1998. |
|
|
диагностические |
|
|
|
критерии в |
|
|
|
кардиологии |
|
4. Кафедра |
|
Фармакология НПВП, |
Ю.Б.Михайлов. |
фармакологии |
|
глюкокортикоидов, |
Клиническая |
|
|
противоаритмических |
фармакология.-М., |
|
|
препаратов. |
2002. |
Содержание обучения
Классификация заболеваний миокарда
I.Кардиомиопатии
-гипертрофическая (обстуктивная и необструктивная).
-дилатационная
-рестриктивная
II. Специфические заболевания миокарда
1.воспалительные (миокардиты)
2.при метаболических нарушениях (миокардиодистрофии)
-при эндокринных нарушениях (тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме, сахарном диабете, ожирении)
-при воздействии токсических и физических факторов (кобальта, алкоголя, кокаина, антибиотиков, фосфора, циклофосфамида, ртути, проникающей радиации)
-при системных заболеваниях (амилоидозе, гемохроматозе, саркоидозе, болезнях соединиельной ткани)
26
Кардиомиопатии
Кардиомиопатиями называют заболевания миокарда неясной этиологии. По классификации ВОЗ 1995 г выделяют 3 основных варианта кардиомиопатий: 1) гипертофическую, 2) дилатационную и 3) рестриктивную, как «болезни миокарда, связанные с дисфункцией сердца». Дополнительно выделена 4) аритмогенная кардиомиопатия (дисплазия) правого желудочка.
Гипертрофическая кардиомиопатия – первичное поражение сердца, характеризующееся утолщением стенок левого желудочка и развитием сердечной недостаточности, преимущественно диастолической.
Классификация Гемодинамическая классификация ГКМП
Обструктивная форма (20-25% случаев).
Необструктивная форма – 75-80%.
Анатомическая классификация ГКМП
I тип (10%)характеризуется гипертрофией переднего отдела межжелудочковой перегородки.
II тип (20%) – гипертрофия переднего и заднего отделов межжелудочковой перегородки.
III тип (50%) – гипертрофия межжелудочковой перегородки и свободной переднебоковой стенки левого желудочка.
IV тип (20%) – изолированное вовлечение верхушки левого желудочка (азиатский апикальный тип).
Характеристика стадий обструктивной формы ГКМП (классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов)
|
Градиент |
|
Стадия |
давления, |
Клинические проявления |
|
мм рт.ст. |
|
I |
≤ 25 |
Отсутствуют. |
II |
26-36 |
Ухудшение переносимости физической |
|
|
нагрузки. |
Ш |
37-44 |
Более выраженное снижение |
|
|
толерантности к нагрузке, появление |
|
|
стенокардии и одышки. |
IV |
≥ 45 |
Клинические проявление недостаточности |
|
|
кровообращения. |
27
Гипертрофическая кардиомиопатия (диагностические критерии)
№ |
Критерий |
Определение |
|
|
|
|
|
|
||
1. |
Патоморфология |
1. |
Гипертрофия |
миокарда |
левого |
|||||
|
|
желудочка, |
|
чаще |
ассиметричного |
|||||
|
|
характера, реже симметричная. |
|
|
||||||
|
|
2. |
Утолщение |
|
|
межжелудочковой |
||||
|
|
|
перегородки. |
|
|
|
|
|
||
|
|
3. |
Гипертрофия правого желудочка. |
|
||||||
|
|
4. |
Гистологический |
маркер |
|
– |
||||
|
|
|
дезориентированное, |
неправильное |
||||||
|
|
|
расположение кардиомиоцитов. |
|
||||||
|
|
5. |
Фиброз миокарда – от диффузного |
|||||||
|
|
|
интерстициального |
до |
видимых |
на |
||||
|
|
|
глаз рубцов. |
|
|
|
|
|
||
|
|
6. |
Болезнь |
|
«мелких |
коронарных |
||||
|
|
|
артерий» - их стенки утолщены, а |
|||||||
|
|
|
просвет сужен. |
|
|
|
|
|||
2. |
Генетика |
ГКМП |
в |
свете |
новых |
данных |
||||
|
|
рассматривается |
как |
болезнь |
||||||
|
|
саркомеров, вызванная передающимися |
||||||||
|
|
по |
|
наследству |
|
генетическими |
||||
|
|
аномалиями |
|
или |
|
спонтанными |
||||
|
|
мутациями. |
|
|
|
|
|
|
||
3. |
Гемодинамические |
1. |
Обструктивная (25%) |
|
|
|
||||
|
формы |
2. |
Необструктивная |
|
|
|
|
|||
4. |
Гемодинамические |
1. |
Диастолическая дисфункция ЛЖ. |
|
||||||
|
нарушения |
2. |
Ригидность стенки ЛЖ (гипертрофия, |
|||||||
|
|
|
фиброз) приводит к нарушению |
|||||||
|
|
|
пассивного растяжения ЛЖ, а также |
|||||||
|
|
|
его активной релаксации в диастолу. |
|||||||
|
|
3. |
Снижается сердечный выброс |
|
|
|||||
|
|
4. |
Повышение КДД в ЛЖ |
|
|
|
||||
|
|
5. |
Гипоперфузия коронарных артерий |
|
||||||
|
|
6. |
Застой в малом круге |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||||
5. |
Клинические |
1. |
Заболевание может проявляться |
в |
||||||
|
проявления |
|
любом возрасте, но чаще в возрасте |
|||||||
|
|
|
30-40 лет. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Одышка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Ангинозные боли |
|
|
|
|
|||
|
|
|
(субэндокардиальная ишемия, не |
|
||||||
|
|
|
купируется нитроглицерином) |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28 |
|
|
4. Головокружение |
|
|
|
|
||||
|
|
5. Обмороки |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
6. Нарушение сердечного ритма |
|
|||||||
|
|
7. Внезапная смерть |
|
|
|
|||||
6 |
Физикальные |
1. При |
необструктивной |
форме |
||||||
|
данные |
|
изменений может не быть. |
|
|
|||||
|
|
2. При обструктивной форме: |
|
|
||||||
|
|
- |
разлитой, |
|
смещенный |
влево |
||||
|
|
|
верхушечный толчок; |
|
|
|
||||
|
|
- |
набухание шейных вен; |
|
|
|
||||
|
|
- |
систолический |
шум с |
максимумом |
|||||
|
|
|
вдоль левого края грудины; |
|
|
|||||
|
|
- |
шум |
митральной |
регургитации |
на |
||||
|
|
|
верхушке. |
|
|
|
|
|
|
|
7. |
ЭКГ |
1. |
Гипертрофия ЛЖ. |
|
|
|
|
|||
|
|
2. |
Неполная блокада левой ножки пучка |
|||||||
|
|
|
Гиса. Депрессия ST инверсия зубца Т. |
|||||||
|
|
3. |
Патологический зубец Q в III, aVF, V5, |
|||||||
|
|
|
V6 отведениях. |
|
|
|
|
|
||
|
|
4. |
Перегрузка и гипертрофия предсердий. |
|||||||
8. |
ЭхоКГ |
1. Асимметричная |
гипертрофия |
ЛЖ, |
||||||
|
|
|
уменьшение его полости, дилатация |
|||||||
|
|
|
левого предсердия. |
|
|
|
||||
|
|
2. Толщина |
МЖП |
больше |
толщины |
|||||
|
|
|
задней стенки ЛЖ. |
|
|
|
|
|||
|
|
3. Систолическое |
|
движение |
вперед |
|||||
|
|
|
передней |
створки |
митрального |
|||||
|
|
|
клапана. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Частичное |
систолическое |
прикрытие |
||||||
|
|
|
аортальных створок. |
|
|
|
||||
9. |
Дифференциальный |
1. |
ИБС |
|
|
|
|
|
|
|
|
диагноз |
2. |
Ревматический порок сердца |
|
|
|||||
|
|
3. |
Гипертоническая болезнь |
|
|
|
||||
|
|
4. |
Спортивное сердце |
|
|
|
||||
|
|
5. |
Системные заболевания (амилоидоз, |
|||||||
|
|
|
гиперпаратиреоз) |
|
|
|
|
|||
10. |
Лечение |
1. |
Избегать участия в спортивных |
|
||||||
|
|
|
состязаниях или чрезмерной |
|
|
|||||
|
|
|
физической активности. |
|
|
|
||||
|
|
2. |
-блокаторы (обзидан, метопролол) за |
|||||||
|
|
|
счет |
отрицательного |
инотропного |
|||||
|
|
|
эффекта. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Амиодарон |
– |
при |
нарушениях |
||||
|
|
|
сердечного ритма. |
|
|
|
|
|||
29
4.Верапамил (осторожно, т.к. может привести к снижению ОПСС и увеличению диастолической дисфункции).
5.Ритмилен (отрицательное инотропное действие, в связи с чем увеличивается ОПСС).
6.Возможно сочетание -блокаторов и антагонистов кальция.
7.Противопоказано назначение:
-нитратов (снижают преднагрузку на ЛЖ);
-антагонистов кальция дигидропиридинового ряда (выраженный вазодилатирующий эффект, рефлекторная тахикардия ухудшают гемодинамику);
-сердечные гликозиды (инотропная стимуляция приводит к усугублению обструкции выходного тракта ЛЖ);
-при лечении сердечной недостаточности противопоказаны диуретики, гликозиды и
вазодилататоры, т.к. при ГКМП нет снижения сократимости ЛЖ).
8.При лечении стенокардии--блокаторы.
9.Хирургическое лечение:
-миотомия;
-миоэктомия (при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения); резекция небольшого участка МЖП и нанесение разрезов на прилежащую ее часть.
-протезирование митрального клапана.
-нехирургическая аблация МЖП (введение в септальную ветвь коронарной артерии этилового спирта приводит к некрозу верхних отделов МЖП и последующему истончению.
30