Руководство, ч.2 для 5 курса

Лечение начинают с приема внутрь малых разовых доз, которые увеличивают постепенно, обычно достигая рекомендуемой (или максимально переносимой) дозы в течение ближайших 24—48 ч. Первоначально целесообразно использовать ЛС короткого действия (каптоприл):

Каптоприл внутрь в начальной дозе 6,25—12,5 мг, рекомендуемая доза по 50 мг 2—3 р/сут или Лизиноприл внутрь в начальной дозе 2,5—5 мг, рекомендуемая доза 10 мг 1 р/сут или

Периндоприл внутрь в начальной дозе 2 мг, рекомендуемая доза 2—4 мг 1 р/сут или Рамитрил внутрь в начальной дозе 1,25—2,5 мг, рекомендуемая доза по 5 мг 2 р/сут или

Трандолаприл внутрь в начальной дозе 0,5—1 мг, рекомендуемая доза 4 мг 1 р/сут или Эналаприл внутрь в начальной дозе 2,5 мг, рекомендуемая доза по 10 мг 2 р/сут.

Нитраты

Нитраты назначают при наличии показаний. Их применение у всех больных с острым ИМ не приводит к уменьшению частоты неблагоприятных исходов и считается нецелесообразным.

Показания:

•стойкая или возобновляющаяся ишемия миокарда;

•острые проявления СН;

•стойкая АГ.

Нитроглицерин в/в инфузионно с начальной скоростью 5—10 мкг/мин в течение 24—48 ч.

Противопоказания:

•выраженная сократительная дисфункция правого желудочка, когда его выброс зависит от преднагрузки;

•гиповолемия;

•систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;

•ЧСС менее 50/мин;

•выраженная тахикардия;

•применение силденафила в предшествующие 24 ч.

При необходимости дозу ЛС удваивают каждые 5—15 мин до исчезновения ишемии миокарда, получения гемодинамически значимого эффекта (уменьшение систолического АД не менее чем на 15 мм рт. ст., но не ниже 90 мм рт. ст.) или возникновения побочных реакций. В дальнейшем при сохранении стенокардии или выраженной СН возможен переход на прием ЛС внутрь, их доставку через кожу или слизистые оболочки наличием периодов времени, свободных от действия нитратов.

141

Инфаркт миокарда в более отдаленные сроки

Длительная фармакотерапия ИМ необходима для предотвращения смерти, повторного возникновения ИМ, предупреждения и устранения возможных осложнений (таких, как нарушения ритма сердца, СН, тромбоэмболии, перикардит, синдром Дресслера) и не имеет определенной специфики. Применяют дезагреганты, нитраты, β- блокаторы, ИАПФ, при вазоспастической стенокардии - антагонисты кальция.

Гиполипидемическая терапия Гиполипидемические ЛС (статины, в отдельных случаях фибраты)

применяют у больных с гиперлипидемией. Ориентиром может служить содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (или общего холестерина) в крови при поступлении, если больной госпитализирован вскоре после болевого приступа.

Аритмии острого периода ИМ

Желудочковые аритмии У всех больных ИМ необходимо поддерживать нормальный уровень

калия и магния в крови. При пароксизмах устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков требуется немедленное устранение с помощью электрического разряда, однако это не предупреждает их повторное возникновение. При возобновляющихся пароксизмах устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков применяют внутривенно атенолол, метопролол или пропранолол (см. выше) либо:

Амиодарон в/в инфузионно 5 мг/кг в течение первого часа, затем инфузионно 900—1200 мг/сут или Лидокаин в/в 1 мг/кг болюсно,затем по 0,5 мг/кг болюсно каждые 8—10

мин до суммарной дозы 4 мг/кг или инфузионно со скоростью 1—3 мг/мин до стойкого исчезновения аритмии.

Брадиаритмии

Синусовая брадикардия или АВблокада II степени типа Мобитц-1 с артериальной гипотонией, ишемией миокарда, появлением или утяжелением СН, выскальзывающими желудочковыми аритмиями.

Атропин в/в 0,3—0,5 мг, при необходимости повторно с интервалами 5—10 мин до суммарной дозы 1,5-2 мг.

При недостаточном эффекте показана электрокардиостимуляция. АВ-блокада II степени типа Мобитц-2 и полная поперечная блокада Метод выбора — электрокардиостимуляция.

Профилактическая установка электророда в полость правого желудочка с присоединением электрокардиостимулятора, работающего в режиме «при необходимости» показана при возникновении двухили трехпучковой блокад проведения.

142

ИМ правого желудочка При ИМ правого желудочка необходимо:

•исключить применение вазодилататоров (нитраты, ингибиторы АПФ и др.) и мочегонных ЛС;

•увеличить преднагрузку для правого желудочка:

Натрия хлорид в/в инфузионно 0,9% раствор, 500 мл.

При необходимости ЛС вводят повторно до повышения систолического АД, появления или усугубления застоя в легки и достижения давления заклинивания легочной артерии 15 мм рт. см. и более.

При недостаточной эффективности эти мероприятий или появлении застоя в легких:

Добутамин в/в инфузионно 2,5—5 мкг/кг/мин, постепенно увеличит дозу каждые 5—10 мин до достижения систолического АД более 90 мм. рт. ст, сердечного выброса более 1,8 л/мин/м2 или дозы 20 мкг/кг/мин.

Добиваться сохранения согласованности сократительной активности правого предсердия и желудочка (устранять пароксизмы наджелудочковых аритмий и при брадиаритмиях использовать последовательную атриовентрикулярную электрическую стимуляцию сердца).

Оценка эффективности лечения Неинвазивным методом подтверждения реперфузии миокарда является

ЭКГ; при этом выявляется быстрое уменьшение степени максимального подъема сегмента ST не менее чем на 50%.

Важен также симптомный эффект — быстрое и полное обезболивание, ликвидация других острых проявлений заболевания.

Геморрагические осложнения

Это наиболее частые побочные эффекты тромболитической терапии; их частота составляет в среднем 0,7% (из них 0,4% приходится на геморрагические инсульты).

Факторы риска развития геморрагического инсульта (по М. Simoons) включают:

•возраст старше 65 лет;

•масса тела менее 70 кг;

•повышенное АД при поступлении в стационар;

•применение тканевого активатора плазминогена.

До начала тромболитической терапии необходимо тщательно взвесить соотношение пользы и риска лечения, особенно при наличии относительных противопоказаний. Наименьшим риском развития кровотечений характеризуется схема, включающая стрептокиназу в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (в отсутствие гепарина).

Из-за своих антигенных свойств стрептокиназа может вызывать анафилактические реакции, частота которых достигает 0,1%. При

143

введении ЛС возможно развитие артериальной гипотонии, обусловленной образованием брадикинина, Для устранения данной побочной реакции обычно достаточно уменьшения скорости введения или приостановки инфузии препарата.

При увеличении доз добутамина, допамина, норэпинефрина возникают или усугубляются тахикардия (или иногда брадикардия при использовании норэпинефрина), нарушения ритма сердца, ишемия миокарда, спазм периферичесих сосудов (менее характерны для добутамина), а также тошнота и рвота.

Ошибки и необоснованные назначения

В настоящее время при ИМ не рекомендуются следующие подходы:

•профилактическое применение антиаритмических ЛС (включая лидокаин);

•специальное лечение бессимптомных желудочковых аритмий, ускоренного идиовентрикулярного ритма, синусовой брадикардии, АВблокады I степени типа Мобитц 1;

•применение солей магния в отсутствие гипомагниемии и тяжелых желудочковых аритмий;

•назначение производных дигидропиридина короткого действия;

•длительное использование нитратов в отсутствие стенокардии.

Основные ошибки фармакотерапии:

•отказ от проведения тромболитической терапии у больных ИМ с подъемами сегмента ST, поступивших через 6—12 ч после появления симптомов;

•проведение тромболитической терапии в отсутствие сохраняющихся подъемов сегмента ST или остро возникшей (предположительно остро возникшей) блокады левой ножки пучка Гиса;

•введение лечебных доз НФГ без контроля АЧТВ (особенно опасно при сочетании с тромболитической терапией);

•отказ от назначения ЛС, улучшающих прогноз при ИМ;

•недооценка или переоценка имеющихся противопоказаний к использованию ЛС;

•в случае применения нитроглицерина, добутамина, допамина, норэпинефрина при тяжелой СН благоприятные гемодинамические изменения наступают раньше, чем клиническое улучшение. Оценка результатов лечения на основании косвенных признаков (включая признаки застоя в легких по данным физического обследования, степень растяжения вен шеи, данные рентгенологического исследования) может стать причиной назначения неоправданно высоких доз ЛС.

Прогноз

Прогноз при ИМ зависит от многих факторов, включая возраст больного, наличие сахарного диабета, предшествующее состояние сердца, особенности развившегося ИМ, своевременность и правильной лечения, адекватность профилактики осложнений, а также доступность и качество

144

инвазивных вмешательств. В целом отсутствие надлежащего лечения смертность от ИМ в течение 1-го месяца может достигать 30—50%, причем примерно 50% больных умирают в первые 2 ч заболевания. Адекватная терапия ИМ с подъемами сегмента ST способна снизить смертность до 10% и менее.

СПИСОК РЕЦЕПТОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная:

1.Лекционный материал.

2.Внутренние болезни [Текст] / Под ред. А.И. Мартынова и др. – М.:

ГЕОТАР-МЕД, 2001. - Т 1. – 600 с.

3.Сиротин Б.З. Избранные лекции по внутренним болезням [Текст] / - Хабаровск, 2003. - 364 с.

4.Тестовые задания по теме «Электрокардиография» [Текст] / - Хабаровск, 2004. – 48 с.

145

Дополнительная:

5. Кардиология в таблицах и схемах [Текст] / Под ред. М.Фрида и С. Грайнс. Пер. с англ. – М., Практика, 1996. 736 с.

6. Латфуллин И.А. Клиническая аритмология. [Текст] / И.А. Латфуллин, О.В. Богоявленская, Р.И. Ахмерова.- М.: Мед - пресс-

информ, 2003. - 79 с.

7.Рациональная фармакотерапия середечно-сосудистых заболеваний [Текст] / Под ред. Е.И. Чазова, Ю.П. Беленкова. – М.,

2005. – 972 с.

8.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. [Текст] – М.:Эхо,

2007. – 1008 с.

9.Эдейр О.В. Секреты кардиологии [Текст] / Пер. с анг. - М., 2004. – 456 с.

Тестовые задания для самоконтроля уровня знаний

1.Больному с бронхоспастическим синдромом можно назначить:

1.Обзидан;

2.Коргард;

3.Бетаксолол.

2. Больному с брадикардией можно назначить:

1.Коргард;

2.Вискен;

3.Метопролол;

4.Анаприлин.

3. Наибольшим отрицательным инотропным эффектом обладает:

1.Корданум;

2.Анаприлин;

3.Вискен;

1.Антагонистов кальция;

2.β-блокаторов;

146

3.Нитратов;

4.ά-блокаторов.

6.Велоэргометрическая проба будет положительной при:

1.Повышении АД на 25%;

2.Снижении сегмента ST на 1мм и более;

3.Повышении ЧСС на 30%;

4.Появлении отрицательных зубцов Т.

7. Опасным может быть сочетание:

1.Панангина и антагонистов кальция;

2.Изоптина и в-блокаторов;

3.Нитроглицерина и в-блокаторов;

4.Кордарона и нитратов.

8.У больных глаукомой при лечении стенокардии исключается:

1.Обзидан;

2.Нитроглицерин;

3.Нифедипин;

4.Кордарон.

9.Угнетает А/В проводимость:

1.Коринфар;

2.Кордипин;

3.изоптин;

4.Кордафен.

10.Затяжной приступ стенокардии можно купировать:

1.Нитронгом;

2.Сустаком;

3.Нитроминтом

4.Валидолом.

11.Риск внезапной смерти снижается при назначении:

1.Нитратов;

2.в-адреноблокаторов;

3.Антагонистов кальция;

4.Симпатомиметиков.

12.С целью профилактики тромбоза назначается:

1.Стрептокиназа;

2.Аспирин;

3.Нитроглицерин;

4.Анаприлин.

147

13.Приступ стенокардии на фоне гипертонического криза можно купировать:

1.Верошпироном;

2.Нитропруссидом натрия;

3.Вискеном;

4.Лазиксом.

14.У больных глаукомой опасно применение:

1.Вискена;

2.Бетаксолола;

3.Нитронга;

4.Верапамила.

15.В группу антагонистов кальция входит:

1.Бисопролол

2.Коргард;

3.Нифедипин;

Эталоны ответов на тесты

1-3, 2-2, 3-2, 4-3, 5-2, 6-2, 7-2, 8-2, 9-3, 10-3, 11-2, 12-2, 13-2, 14-3, 15-3

Ситуационные задачи. Задача N 1.

Больной Б., 40 лет, проснулся в 5 часов утра от сильных, жгучих загрудинных болей с иррадиацией в левую руку и левую челюсть. На отснятой ЭКГ в отведениях V1-V4 куполообразный подъем сегмента SТ, сливающийся с зубцом Т в монофазную кривую. Аналогичные приступы возникают в течение последнего года, отличаются своей стереотипностью.

Ваш предположительный диагноз ? Проведите дифференциальную диагностику. Назовите принципы лечения и профилактики.

Ваша тактика при сохранении клинико-ЭКГ изменений более 2 часов.

Задача N 2.

У больного А., 46 лет, длительно страдающего гормонзависимой бронхиальной астмой, осложненной артериальной гипертензией, появились давящие загрудинные боли при физической нагрузке. Назначенные нитраты были эффективны только 10 дней.

148

Ваши рекомендации?

Задача N 3.

Назначьте лечение больному с нестабильной стенокардией и сопутствующей неполной А/В-блокадой.

Тема № 24

Хроническая сердечная недостаточность

Мотивация: Сердечная недостаточность является наиболее распространенным осложнением заболеваний не только сердечнососудистой системы, но и других внутренних органов, заметно ухудшая прогноз для жизни пациента.

Цель: изучить и знать этиологию, патогенез, основные клинические синдромы, принципы диагностики и лечения ХСН. Уметь диагностировать, проводить лечение, оценивать эффективность лечения и прогноз заболевания.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ

149

ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДАННОГО ЗАНЯТИЯ

150