Руководство, ч.2 для 5 курса
.pdf
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ АГ
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст.)
ФР, ПОМ |
Высокое |
Степень 1 |
Степень 2 |
Степень 3 |
Или АКС |
нормальное |
(мягкая АГ) |
(умеренная |
(тяжелая |
|
130-139/ 85-89 |
АДс 140-159 |
АГ) |
АГ) |
|
|
или |
АДс 160-179 |
АДс > 180 |
|
|
АДд 90-99 |
или |
или |
|
|
|
АДд 100-109 |
АДд > 110 |
Нет |
НЕЗНАЧИМЫЙ |
НИЗКИЙ |
УМЕРЕННЫЙ |
ВЫСОКИЙ |
|
РИСК |
РИСК |
РИСК |
РИСК |
|
|
|
|
|
1-2 ФР |
НИЗКИЙ |
УМЕРЕННЫЙ |
УМЕРЕННЫЙ |
ОЧЕНЬ |
|
РИСК |
РИСК |
РИСК |
ВЫСОКИЙ |
|
|
|
|
РИСК |
3 и более |
ВЫСОКИЙ |
ВЫСОКИЙ |
ВЫСОКИЙ |
ОЧЕНЬ |
ФР или |
РИСК |
РИСК |
РИСК |
ВЫСОКИЙ |
ПОМ |
|
|
|
РИСК |
АКС или |
ОЧЕНЬ |
ОЧЕНЬ |
ОЧЕНЬ |
ОЧЕНЬ |
СД |
ВЫСОКИЙ |
ВЫСОКИЙ |
ВЫСОКИЙ |
ВЫСОКИЙ |
|
РИСК |
РИСК |
РИСК |
РИСК |
|
|
|
|
|
ФР - факторы риска, ПОМ - поражение органов - мишеней,
АКС - ассоциированные клинические состояния.
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):
-низкий риск (1) - менее 15%; -умеренный риск (2) - 15-20%; -высокий риск (3) - 20-30%;
-очень высокий риск (4) - 30% или выше При сахарном диабете, независимо от степени артериальной
гипертензии риск АГ всегда IV.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ГБ и обследование пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:
-определение стабильности повышения артериального давления (далее АД) и его степени;
-исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;
-выявление наличия других факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут
11
повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска;
- определение наличия поражений "органов - мишеней" и оценку их тяжести.
Точность измерения артериального давления, и, соответственно, правильность установления диагноза и степени АГ, зависит от соблюдения правил по измерению АД.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
-Измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах).
-Оценка состояния сердечно - сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты.
-Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
-Общий анализ крови и мочи.
-Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин, триглицериды крови.
-ЭКГ.
-Рентгенография грудной клетки.
-Осмотр глазного дна.
-Ультразвуковое исследование почек.
Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены степень повышения АД, факторы риска, поражение органовмишеней, наличие ассоциированных клинических состояний и группа риска. Необходимо указать стадию заболевания, которой в России попрежнему придают большое значение.
Примеры диагностических заключений:
-ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4.
-ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск
4.
-ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД типа 2. Риск 4.
Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для
12
оценки поражения "органов - мишеней", выявление дополнительных факторов риска.
ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Форма АГ |
|
Основные методы диагностики |
|
|
Почечные |
|
|
|
Реноваскулярная АГ |
|
Инфузионная ренография. |
|
|
Сцинтиграфия почек. |
|
|
Допплеровское исследование |
|
|
кровотока в почечных артериях. |
|
|
Аортография. |
|
|
Раздельное определение ренина при |
|
|
катетеризации почечных вен. |
|
|
|
Хронический |
|
УЗИ почек, проба Реберга, суточная |
гломерулонефрит |
|
потеря белка. |
|
|
Биопсия почки. |
|
|
|
Хронический пиелонефрит |
|
УЗИ почек, сцинтиграфия почек, |
|
|
инфузионная урография. |
|
|
Посевы мочи на микрофлору. |
|
|
|
|
Эндокринные |
|
Первичный |
|
Определение уровня альдостерона и |
гиперальдостеронизм |
|
активности ренина плазмы в базальных |
(синдром Конна) |
|
условиях (покой) и после |
|
|
ортостатической нагрузки. |
|
|
Компьютерная томография |
|
|
надпочечников, |
|
|
Магнитнорезонансная томография |
|
|
(MPT). |
|
|
|
Синдром или болезнь |
|
Определение уровня кортизола в |
Кушинга |
|
крови. |
|
|
Определение уровня экскреции |
|
|
оксикортикостероидов с мочой. |
|
|
Проба с дексаметазоном. |
|
|
Визуализация надпочечников и |
|
|
гипофиза (УЗИ, компьютерная |
|
|
томография, МРТ). |
13
Феохромоцитома и другие |
|
Определение уровня катехоламинов и |
||||||||
хромаффинные опухоли |
|
их метаболитов в крови и в моче. |
||||||||
|
|
|
|
|
Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, |
|||||
|
|
|
|
|
сцинтиграфия, МРТ). |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодинамические АГ |
|
|
|
|
|||
Коарктация аорты |
|
|
Допплеровское ультразвуковое |
|||||||
|
|
|
|
|
исследование магистральных |
|
|
|||
|
|
|
|
|
сосудов, аортография |
|
|
|||
Недостаточность |
|
|
ЭХОКГ. |
|
|
|
|
|||
аортальных |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
клапанов |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Синдром нарушения |
|
|
Полисомнография |
|
|
|
|
|||
дыхания |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Ятрогенные АГ |
|
|
Связь АГ с приемом препарата, |
|||||||
|
|
|
|
|
снижение АД при отмене препарата |
|||||
|
|
|
|
|
(если это возможно) |
|
|
|
||
АГ при органических |
|
|
Индивидуально по назначению |
|||||||
поражениях |
|
|
невролога |
|
|
|
|
|||
нервной системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ АГ |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метод |
|
|
|
|
Цель |
|
|
|
|
1 |
Изменение образа жизни |
Профилактика |
сердечно- |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
сосудистых заболеваний |
|
|||
|
2 |
Немедикаментозные |
|
|
Нормализация АД |
|
|
|||
|
|
методы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Диуретики |
|
|
|
Уменьшение |
преднагрузки, |
|
||
|
|
|
|
|
|
снижение ОПСС, МОК |
|
|
||
|
4 |
Антагонисты |
кальциевых |
Уменьшение |
преднагрузки, |
|
||||
|
|
каналов |
|
|
|
снижение ОПСС |
|
|
||
|
5 |
Бета-адреноблокаторы |
Устранение |
гиперкинетичес- |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
кого синдрома, снижение |
|
|||
|
|
|
|
|
|
ОПСС |
|
|
|
|
|
6 |
Ингибиторы |
ангиотензин |
Снижение |
активации |
ренин- |
|
|||
|
|
превращающего фермента |
ангиотензин-альдостероно-вой |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
системы, снижение ОПСС |
|
|||
|
7 |
Блокаторы |
рецепторов |
Снижение |
активации |
ренин- |
|
|||
|
|
ангиотензин |
превращаю- |
ангиотензин-альдостероновой |
|
|||||
|
|
щего фермента |
|
|
|
системы, снижение ОПСС |
|
|||
|
8 |
Агонисты имидазолиновых |
Снижение |
активности |
СНС, |
|
||||
|
|
рецепторов |
|
|
|
вазоконстрикции |
|
|
||
14
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них.
Целевым уровнем АД при лечении АГ принят <140/90 мм рт.ст. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений. При сочетании АГ с СД или поражением почек рекомендуется снижение АД <130/80 мм рт.ст.
При АГ 1 и 2 степеней у больных с высоким или очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений антигипертензивные препараты назначают немедленно. Параллельно необходимо корригировать сопутствующие ФР и лечить АКС. При умеренном риске врач решает, когда начинать медикаментозную терапию. Допустимо наблюдение за больным с регулярным контролем АД в течение 3 месяцев до принятия решения о начале терапии. Лечение назначают при устойчивом повышении АД >140/90 мм рт.ст. В группе низкого риска рекомендуется 3-12-месячный период наблюдения и немедикаментозной терапии перед началом медикаментозного лечения. Показанием к нему служит устойчивый уровень АД в пределах 140- 159/90-99 мм рт ст.
В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии. Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Среди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются: иАПФ + диуретики; диуретики + БАБ; диуретики + БРА; АК дигидропиридинового ряда + БАБ; АК + иАПФ; АК + диуретики; альфаадреноблокатор + БАБ; препарат центрального действия + диуретики. При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.
15
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ
Класс препаратов |
Клинические ситуации |
Абсолютные |
Относительные |
|
в пользу их |
противопоказания |
противопоказания |
|
применения |
|
|
Тиазидные |
ХСН, ИСАГ, АГ у |
Подагра |
Беременность, |
диуретики |
пожилых |
|
ДЛП |
Петлевые |
ХПН, ХСН |
|
|
диуретики |
|
|
|
Антагонисты |
ХСН, после |
Гиперкалиемия, |
|
альдостерона |
перенесенного ИМ |
ХПН |
|
БАБ |
Стенокардия, после |
АВ блокада II-III |
Атеросклероз |
|
перенесенного ИМ, |
ст., БА |
периферических |
|
ХСН (начиная с |
|
артерий, НТГ, |
|
малых доз), |
|
ХОБЛ, |
|
беременность, |
|
спортсмены и |
|
тахиаритмии |
|
лица, физически |
|
|
|
активные |
АК дигидро- |
ИСАГ, АГ упожилых, |
|
Тахиаритмии, |
пиридиновые |
стенокардия, |
|
ХСН |
|
атеросклероз |
|
|
|
периферических |
|
|
|
артерий, |
|
|
|
атеросклероз сонных |
|
|
|
артерий, |
|
|
|
беременность |
|
|
АК недигидро- |
Стенокардия, |
АВ блокада II-III |
|
пиридиновые |
атеросклероз сонных |
ст., ХСН |
|
|
артерий, супра- |
|
|
|
вентрикулярная |
|
|
|
тахикардия |
|
|
иАПФ |
ХСН, дисфункция ЛЖ, |
Беременность, |
|
|
после ИМ, |
гиперкалиемия, |
|
|
нефропатии, |
двусторонний |
|
|
протеинурия |
стеноз почечных |
|
|
|
артерий |
|
БРА |
Диабетическая |
Беременность, |
|
|
нефропатия при СД |
гиперкалиемия, |
|
|
типа 1 и 2, |
двусторонний |
|
|
диабетическая МАУ, |
стеноз почечных |
|
|
протеинурия, ГЛЖ, |
артерий |
|
|
кашель, вызванный |
|
|
|
иАПФ |
|
|
α1-адрено- |
Доброкачественная |
Ортостатическая |
ХСН |
блокаторы |
гиперплазия |
гипотония |
|
|
простаты, ДЛП |
|
|
АИР |
МС, СД |
|
Тяжелая СН, АВ |
|
|
|
блокада II-III ст. |
16
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ (ГК)
ГК - это внезапное повышение систолического и диастолического артериального давления у больных, страдающих артериальной гипертензией, сопровождающиеся нарушением нервной вегетативной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГК
Классификация |
|
|
Клиника |
|
|
||
А.Л.Мясникова |
|
|
|
|
|
|
|
Гипертонический криз |
Без осложнений, |
легкий. |
В виде головной |
||||
I типа |
боли, головокружения, |
тошноты. |
Иногда |
||||
|
состояние возбуждения, сердцебиения, |
||||||
|
дрожи, ощущения пульсации во всем теле. |
||||||
|
АД = 180-190 мм рт.ст. сист.; 100-105 мм |
||||||
|
рт.ст. диастол. В крови повышение уровня |
||||||
|
адреналина и лейкоцитов. В конце криза |
||||||
|
обильное мочеиспускание. |
|
|
||||
Гипертонический криз |
С |
тяжелой |
симптоматикой, |
длящейся |
|||
II типа |
несколько |
дней |
и |
характеризуются: |
|||
|
сильнейшей головной болью, голово- |
||||||
|
кружением, тошнотой, рвотой, наруше- |
||||||
|
нием зрения, стенокардией, парастезией, |
||||||
|
парезом |
конечностей, |
состоянием |
||||
|
оглушенности, спутанностью сознания. |
||||||
|
При |
этом |
резко |
повышается |
|||
|
диастолическое АД. В крови повышается |
||||||
|
норадреналин, а содержание сахара не |
||||||
|
увеличивается. Лейкоцитоз; на ЭКГ |
||||||
|
снижение интервала S-T, уширение |
||||||
|
комплекса QRS. Криз часто осложняется |
||||||
|
сердечной |
астмой, |
отеком |
легких, |
|||
|
инфарктом |
миокарда, |
инсультом, |
||||
|
кровоизлиянием в сетчатку глаза и |
||||||
|
отслойкой, слепотой. |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Осложненный ГК, угрожающий жизни, диагностируют при инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии, гипертонической энцефалопатии, отеке мозга, расслаивающей аневризме аорты, левожелудочковой недостаточности, отеке легких, нестабильной стенокардии, остром ИМ, эклампсии, ОПН, гематурии, тяжелой ретинопатии. В таких случаях необходима экстренная госпитализация.
17
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ГК
установить вид гипертонического криза и осложнений;
купирование ГК и имеющихся осложнений;
уточнение причин АГ и самого ГК;
выбор адекватного лечения основного заболевания, вызвавшего гипертонический криз.
Основные препараты, применяемые при гипертонических кризах у больных с поражением органов-мишеней (внутривенное введение)
Препарат |
Доза |
Начало |
Побочные эффекты |
|
|
дейст- |
|
|
|
вия |
|
|
|
(мин) |
|
Нитропрус- |
0,5-10 мкг/кг/мин в/в |
Мгно- |
Тошнота, рвота, |
сид натрия |
капельно |
венно |
подергивание мышц, |
|
|
|
потоотделение |
Нитроглице- |
5-100 мкг/мин в/в |
2-5 |
Брадикардия, |
рин |
капельно |
|
тахикардия, прилив |
|
|
|
крови к лицу, |
|
|
|
головная боль, |
|
|
|
рвота, гипотония |
Диазоксид |
50-100 мг болюсом |
2-4 |
Тошнота, гипотония, |
|
или 300 мг в течение |
|
тахикардия, прилив |
|
10 мин |
|
крови к лицу, |
|
|
|
загрудинные боли |
Гидралазин |
10-20 мг, инфузия |
10-20 |
Тахикардия,приливы |
|
|
мин |
крови к лицу, голов- |
|
|
|
ная боль, рвота |
Фуросемид |
20-60-100 мг в |
2-3 |
Гипотония, слабость |
|
течение 10-15 сек |
|
|
Клофелин |
0,5-1,0 мл 0,01% р-ра |
15-20 |
Сонливость |
|
в 15-20 мл |
|
|
|
изотонического р-ра |
|
|
|
медленно |
|
|
Пропранолол |
5,0 мл 0,1% р-ра в 15- |
20-30 |
Брадикардия, |
|
20 мл изотонического |
|
бронхоспазм |
|
р-ра медленно |
|
|
Магния |
5-10-20- мл 25% р-ра |
15-25 |
Гиперемия лица |
сульфат |
медленно |
|
|
Лабетолол |
20-80 мг болюсом в |
5-10 |
Гипотония, рвота, |
|
течении 10 мин или 2 |
|
головокружение, |
|
мг/мин в виде |
|
тошнота |
|
инфузии (общая доза |
|
|
|
50-300 мг) |
|
|
18
ПРОФИЛАКТИКА АГ
Мероприятия |
Первичная |
Вторичная |
|
профилактика |
профилактика |
|
|
|
|
цель |
цель |
Прекращение |
Предотвращение |
Снижение АД |
курения |
возникновения ССЗ |
|
|
и других органов |
|
Снижение |
Уменьшение риска |
Снижение АД, |
избыточной |
возникновения АГ. |
благоприятное влияние |
массы тела |
Предотвращение |
на ассоциированные |
|
возникновения ССЗ |
факторы риска |
Уменьшение |
Уменьшение риска |
Уменьшение степени |
потребления |
возникновения АГ. |
АД, повышение |
поваренной |
|
эффективности |
соли |
|
антигипертензивной |
|
|
терапии |
Уменьшение |
Уменьшение риска |
Уменьшение степени |
употребления |
возникновения АГ. |
АД, повышение |
алкоголя |
Предотвращение |
эффективности |
|
возникновения ССЗ |
антигипертензивной |
|
и других органов |
терапии |
|
|
|
Увеличение |
Уменьшение риска |
Предотвращение |
физической |
возникновения АГ. |
возникновения ССЗ. |
активности |
Предотвращение |
Уменьшение степени |
|
возникновения |
АД, повышение |
|
ССЗ. |
эффективности |
|
|
антигипертензивной |
|
|
терапии |
Нормализация |
|
Предотвращение |
АД |
|
возникновения ССЗ. |
19
СПИСОК РЕЦЕПТОВ
|
|
ЗНАТЬ ФАРМАКОДИНА- |
УМЕТЬ ВЫПИСАТЬ |
|
ПРЕПАРАТ |
МИКУ И ФАРМАКОКИ- |
РЕЦЕПТ И ЗНАТЬ ТЕРА- |
|
НЕТИКУ ПРЕПАРАТА, |
ПЕВТИЧЕСКИЕ ДОЗЫ, |
|
|
|
||
|
|
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИ- |
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ |
|
|
ВОПОКАЗАНИЯ, ПО- |
|
|
|
БОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ |
|
1 |
Гипотиазид |
+ |
+ |
2 |
Индапамид |
+ |
+ |
3 |
Фуросемид |
+ |
+ |
4 |
Спиронолактон |
+ |
+ |
5 |
Пропранолол |
+ |
+ |
6 |
Атенолол |
+ |
+ |
7 |
Метопролол |
+ |
+ |
8 |
Бисопролол |
+ |
+ |
9 |
Каптоприл |
+ |
+ |
10 |
Эналаприл |
+ |
+ |
11 |
Периндоприл |
+ |
+ |
12 |
Лизиноприл |
+ |
+ |
13 |
Нифедипин |
+ |
+ |
14 |
Амлодипин |
+ |
+ |
15 |
Валсартан |
+ |
+ |
16 |
Доксазозин |
+ |
+ |
17 |
Фентоламин |
+ |
+ |
18 |
Клонидин |
+ |
+ |
19 |
Метилдопа |
+ |
+ |
20 |
Моксонидин |
+ |
+ |
21 |
Рилменидин |
+ |
+ |
22 |
Нитропруссид натрия |
+ |
+ |
23 |
Лабеталол |
+ |
+ |
20