Оператива / Общехирургические навыки

(до нескольких суток). За это время больной может быть транспортирован в отделение сосудистой хирургии или к нему может быть вызван ангиохирург для наложения сосудистого шва.

Гемостаз наложением груза или пузыря со льдом

на рану

Показания: гемостаз и профилактика внутритканевого кровотечения (гематомы) в послеоперационной ране.

Образовавшаяся гематома может нагнаиваться, а также образует «мертвое пространство», препятствующее сопоставлению краев раны и заживлению ее первичным натяжением.

Техника: груз (мешочек с песком) или пузырь со льдом после доставки больного из операционной в палату накладываются на повязку операционной раны на 1 2 часа. Холод через каждые 15 минут снимается на 30 минут.

Местно холод используется и при тупых травмах мягких тканей для профилактики развития гематомы и внут рикожных кровоизлияний.

3.2.Методы окончательной остановки кровотечения

•Перевязка (лигирование) обоих концов сосуда в ране;

•клипирование сосуда;

•перевязка сосуда на протяжении;

•перевязка сосуда с окружающими мягкими тканями;

•гемостатический петлевой (обвивной) и Z образный швы;

•наложение на сосуд кровоостанавливающего зажима с длительным оставлением его в ране;

•закручивание сосуда;

•сосудистый шов;

•тампонада раны рассасывающимися гемостатическими препаратами из крови, биологическими материалами;

•резекция кровоточащего органа;

•удаление кровоточащего органа;

•диатермокоагуляция (биполярная, монополярная);

•фотокоагуляция (лазерная коагуляция);

•ультразвуковая коагуляция;

•воздействие горячих изотонических растворов пова ренной соли;

•криовоздействие;

•искусственная эмболизация сосудов.

Механические методы окончательного местного гемостаза

Перевязка (лигирование) сосуда свободной лигатурой (рис 3.14, с):

•оба конца сосуда (центральный и периферический) захватывают кровоостанавливающими зажимами;

•вокруг сосуда небольшого диаметра под зажимом за вязывается нить на несколько узлов, после чего за жим снимается. На 3 узла вяжутся неабсорбирующи еся синтетические нити и кетгут, на 4 узла — абсор бирующиеся синтетические нити;

•при лигировании крупных сосудов после завязывания первого узла челюсти зажима приоткрывают, дотяги вают нить, вновь закрывают зажим и завязывают ос тальные узлы.

(рис. 3.14, б): Показания:

•лигирование глубоко расположенного сосуда;

•перевязка крупного сосуда, особенно артерии (свободная лигатура может соскочить во время пульсации сосуда).

Техника проведения:

•сосуд или смежные с ним ткани прошиваются нитью достаточной длины;

•нить под зажимом вначале завязывается с одной стороны сосуда, затем — с другой; после этого лигатура

Рис. 3.14. Перевязка сосуда свободной (а)

и фиксированной (6) лигатурой

завязывается вокруг всего сосуда, затем челюсти зажима приоткрывают, дотягивают лигатуру, вновь зажимают сосуд и завязывают остальные узлы, окончательно снимают зажим.

Клипирование сосуда

Клипса представляет собой U образную скрепку, которая после сжатия принимает форму буквы I. Клипсы бывают рассасывающиеся из синтетического материала и нерассасывающиеся (металлические). Нерассасывающи еся клипсы изготавливаются из нержавеющей стали, тантала или титана.

Клипсы бывают различных размеров (малые, средние, средне большие и большие) для клипирования сосудов и других трубчатых структур диаметром от 0,5 до 5,5 мм (рис. 3.15).

Клипсы заряжены в специальные кассеты (картриджи), стерильны.

Наложение клипс производится специальным аппаратом — клипсонакладывателем (клипсопликатором) одно или многозарядным. Однозарядный заряжается в процессе

Рис. 3.16. Перевязка сосуда на протяжении

на протяжении бедренной артерии при ампутации бедра и пр.).

Техника выполнения (рис. 3.16):

временный гемостаз прижатием сосуда в ране или на протяжении; вне раны над проекцией центрального конца кровото-

чащего сосуда рассекают ткани с его обнажением и лигированием; таким же образом поступают и с периферическим концом сосуда.

Осложнения:

недостаточный гемостаз при хорошо выраженном коллатеральном кровотоке в зоне перевязки сосуда; гангрена конечности при недостаточном коллатеральном кровотоке в зоне перевязки сосуда.

Перевязка сосуда с окружающими мягкими тканями

(обкалывание сосуда)

Показания:

невозможность выделить Концы сосуда в большом мышечном массиве или инфильтрированных тканях, или в глубине раны; паренхиматозное кровотечение из печени или селезенки.

Техника (рис. 3.17):

•иглой с нитью прошивают массив тканей, в которых лежит кровоточащий сосуд, избегая захватывания в шов крупных нервных стволов;

•нить завязывается, сосуд с мягкими тканями сдавливается лигатурой.

Осложнения: прошивание и сдавление крупных не-

рвных стволов, лежащих рядом с сосудистым пучком. Гемостатический петлевой (обвивной) шов Показание: капиллярное кровотечение из стенки ор-

ганов желудочно кишечного тракта, мышц, жировой клетчатки.

Техника выполнения: накладывается непрерывный шов с проведением выкалывающей иглы с нитью через1 незатянутую петлю предыдущего шва, после чего нить затягивается, что приводит к сдавлению всех сосудов по линии шва (рис. 3.18).

Осложнение: чрезмерное затягивание нитей опасно воз \ никновением краевого некроза тканей по линии обвив ного шва.

Рис. 3.17. Обкалывание сосуда с окружающими мягкими тканями

Рис. 3.18. Обвивной гемостатический шов

Гемостатический Z образный шов

Показания: кровотечение из поверхностных мелких сосудов мягких тканей.

Техника выполнения: параллельно первому шву одной и той же нитью с иглой накладывается второй шов в том же направлении, после чего завязывается узел (рис. 3.19).

Рис. 3.19. Гемостатический Z-образный шов

Наложение на сосуд кровоостанавливающего зажима с длительным оставлением его в ране

Показание: кровотечение из крупных сосудов в труднодоступных анатомических областях, когда наложение лигатуры невозможно (полость малого таза, поясничная область).

Техника выполнения:

•на сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим с длинными браншами, которые должны выступать за пределы зашитой раны;

•кольца браншей зажима связывают между собой стерильной марлевой узкой полоской (тесемкой), чтобы не наступило их преждевременное раскрытие;

•через 3 7 дней зажим снимают, так как к этому времени должен наступить тромбоз сосуда.

88 Общехирургические навыки

Осложнение:

• рецидив кровотечения из за ненадежности гемостаза. ] Закручивание кровоточащего сосуда Показание: кровотечение из мелких сосудов мягких]

тканей (кожи и подкожной клетчатки).

Техника выполнения:

• кровоточащий сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, несколько вытягивают и закручивают в одном направлении на 1 2 оборота (скручивание внутренней оболочки сосуда приводит к закрытию ею просвета сосуда с последующим тромбообра зованием).

Сосудистый шов

Показания:

•касательное ранение или полное пересечение магистральных сосудов (артерий, вен);

•реплантация конечности при ее травматическом отрыве с восстановлением кровотока по сосудам крупного, среднего и мелкого диаметра.

Виды операций (рис. 3.20):

•циркулярный сосудистый шов при полном пересе 1 чении сосуда и небольшом дефекте между его концами;

•боковой сосудистый шов при касательном ранении;

•закрытие бокового дефекта сосудистой стенки заплатой из аутовены (участком большой подкожной вены) | или синтетического сосудистого протеза;

•восстановление магистрального кровотока при больших дефектах сосуда вшиванием между его концами| фрагмента аутовены с противоположной ноги.

Венозный аутотрансплантат с пораженной конечности не используется из за возможного развития венозной недостаточности и повышенного риска тромбоза глубоких вен.

г

3. Местный гемостаз

Рис. 3.20. Ручной сосудистый шов:

а — циркулярный; б — боковой; в — закрытие бокового дефекта сосудистой стенки заплатой из аутовены; г — замещение дефекта сосуда аутовеной

Виды швов:

•ручной шов для сшивания сосудов крупного и среднего диаметров;

•ручной шов с микрохирургической техникой при сшивании мелких сосудов (реплантация конечности);

•механический шов сосудов крупного и среднего диаметра.