Оператива / Общехирургические навыки

Основные требования к сосудистому шву:

•высокая герметичность;

•не суживать просвет сосуда (опасность тромбообразо вания);

•не использовать реактогенный шовный материал.

Шовный материал для сосудистого шва: атравмати

ческие колющие иглы с гладким шовным материалом, исключающим пилящий эффект. Нить соответствует диаметру иглы и является ее продолжением. Используют абсорбирующиеся нити — викрил, максон, даксон, полисорб. Неабсорбирующиеся нити — пролен, нуролон. Атравма тичный шовный материал создает высокую герметичность и механическую прочность сосудистого шва. Низкая реактивность тканей на имплантируемый шовный материал снижает риск тромбообразования в области шва.

Тампонада раны рассасывающимися гемостатичес

кими препаратами из крови

Показания:

•паренхиматозные кровотечения из печени, почек, селезенки, легкого;

•капиллярное кровотечение из костной ткани;

•капиллярное кровотечение из мягких тканей.

Гемостатические рассасывающиеся препараты из крови для местного применения:

•тромбин сухой (РФ);

•фибринная губка (гемостатическая губка) (РФ);

•желатиновая губка (РФ);

•геласпон (фирма «Ancerpharm Groupe Chauvin»);

•гельфоум (фирма «Pharmacia Upjohn»);

•берипласт ХС (Германия);

•серджисел («Джонсон и Джонсон», США);

•тахокомб («Никомед», Швейцария).

Тромбин сухой. Выпускается в ампулах емкостью 10 мл, флаконах емкостью 20 мл, 250 мл и 500 мл. Перед

употреблением стерильным шприцем в ампулу тромбина вводят изотонический раствор поваренной соли комнатной температуры. Необходимое количество раствора указано на этикетке упаковки тромбина. Раствором тромбина пропитывают марлевый тампон или желатиновую губку, которые прижимают к ране.

Марлевый тампон осторожно удаляют после остановки кровотечения, если рана зашивается наглухо. При открытом ведении раны тампон оставляется до очередной перевязки.

Сухой тромбин применяется только местно. Внутривенное его введение может вызвать распространенный тромбоз со смертельным исходом.

Фибринная губка (гемостатическая губка). Выпускается в целлофановых пакетах, помещенных в металлические коробки. Используется в виде кусочков различного размера или порошка (предварительно растирается), которые на 5 минут прижимают к кровоточащей ране.

После впитывания крови губка превращается в фиб ринную пленку, которую после остановки кровотечения можно удалить или оставить в ране. Пленка, оставленная в ране, постепенно рассасывается.

Усиление гемостатического эффекта достигается предварительным смачиванием губки раствором тромбина.

Желатиновая губка. Способ применения такой же, как и фибринной губки.

Желатиновую губку оставляют в ране, так как она впоследствии рассасывается.

Геласпон (Gelaspon). Губка (8x4x1 см) из специально обработанного вспененного желатина из свиных кож. Повреждение тромбоцитов на поверхности остова желатина активирует свертываемость крови.

Для гемостаза отрезают губку по размеру раны, прижимают к ней, при необходимости закрепляют повязкой.

92 Общехирургические навыки

Распадается и рассасывается в организме человека в течение 4 недель.

Нельзя применять в инфицированных и воспаленных тканях, где губка может быть хорошей питательной средой для микроорганизмов.

Гельфоум (Gelfoam) — губка различных размеров от 20 до 80 мм из очищенного желатина свиной кожи. Накладывается на место кровотечения и придавливается до его остановки. Губка абсорбирует и удерживает объем крови, в 45 раз превышающий вес препарата.

В мягких тканях рассасывается через 4 6 недель; при наложении на кровоточащие слизистые оболочки носа, прямой кишки, влагалища — в течение 2 5 дней.

С осторожностью использовать в инфицированных ранах.

Спонгостан — фирма «Джонсон и Джонсон» (США). Рассасывающаяся гемостатическая губка или пленка с однородной пористой структурой, изготовленная из высушенной и очищенной желатиновой пены.

Впитывает кровь в месте кровотечения в объеме, превышающем вес губки в 45 раз. Благодаря однородной пористой структуре удерживает тромбоциты и активизирует их, что способствует тромбообразованию с формированием фибринового сгустка.

Полная биодеструкция губки наступает через 3 5 недель. После аппликации на кожу или слизистые оболочки губка превращается в студенистую массу и исчезает через 3 5 дней.

Выпускается губка стандартная (7x5x1 см), стоматологическая (1x1x1 см) и анальная (8x3 см).

Берипласт ХС (Beriplast XC). Комбинированный препарат, представляющий собой фибриновый клей, содержащий фибриноген, фактор свертывания XII, тромбин, раствор хлорида кальция.

Склеивает ткани, оказывает кровоостанавливающее и обезболивающее действие, предохраняет рану от механических повреждений и проникновения инфекции.

Вначале на склеиваемые края раны наносят раствор фибриногена, а затем сразу же тромбинсодержащий раствор с удерживанием склеиваемые поверхности до затвердения препарата (несколько минут).

Серджисел. Ко полимерное соединение глюкозы, полученное из обогащенной целлюлозы методом окисления, имеет низкий Ph = 2,8.

Благодаря низкому Ph изменяет природную структуру альбумина и глобулина крови, приводя к гемостазу через 2 8 минут. Ко полимеры глюкозы под воздействием жидкостей организма подвергаются ферментативному гидролизу и полностью рассасываются через 7 14 дней.

Выпускается в виде полосок на трикотажной основе размерами 1,2x5 см, 5x7 см, 5x35 см, 10x20 см.

Не показано использование в инфицированных ранах. Тахокомб (TachoComb). Рассасывающаяся гемостатичес кая пленка, в состав которой входят фибриноген и тромбин. Гемостатический эффект через 3 5 минут после прижатия пленки к ране. Рассасывание ферментативным пу-

тем через 3 6 недель. Размеры пленки 9,5x4,8x0,5 см.

Тампонада кровоточащей раны печени биологическим материалом (биологическим тампоном)

Показание: кровотечение из мелких сосудов.

Техника выполнения (рис. 3.21):

•прядью сальника на ножке или свободной мышечной тканью (несколько размятых) рана тампонируется;

•биологический тампон фиксируется к ране швами. Местный гемостаз обусловлен выделением тромбопла

стических веществ из размятых тканей биологического тампона.

Рис. 3.21. Тампонада кровоточащей раны печени

сальником на ножке

Тампонада кровоточащих сосудов кости

Показание: кровотечение из отдельных сосудов костной раны.

Техника выполнения: над кровоточащим сосудом устанавливается инструмент с тупым концом и ударами по нему молотка вызывают разрушение костных балок с пломбировкой ими просвета сосуда.

Тампонада раны тампоном, смоченным перекисью водорода

Показания: капиллярные кровотечения из мягких тканей, кости и паренхиматозных органов.

Техника выполнения:

« марлевым тампоном, обильно смоченным 3% перекисью водорода, туго тампонируют рану; при неостанавливающемся кровотечении тампон заменяют;

• после остановки кровотечения тампон удаляют, при опасности рецидива кровотечения тампон оставляют и сверху накладывают давящую повязку.

Выделяющийся атомарный кислород при разложении перекиси водорода разрушает тромбоциты с выде

лением тромбопластических веществ, вызывающих гемостаз.

Термические способы остановки кровотечения

Тампонада раны горячим (60 °С) изотоническим раствором поваренной соли.

Показания: капиллярные кровотечения из паренхиматозных органов, мягких тканей и кости.

Техника выполнения: после остановки кровотечения тампоны удаляются, при опасности рецидива кровотечения они могут быть оставлены с дополнительной фиксацией давящей повязкой.

Тампонада кровоточащей раны в кости расплавленным парафином (воском)

Показание: капиллярное кровотечение из костной раны, образовавшейся после удаления костных секвестров при остеомиелите и других операций.

Техника выполнения: расплавленный в водяной бане стерильный парафин (воск) заливают в кровоточащую костную полость, а после остановки кровотечения оставляют в ней.

Электрокоагуляция

Показание: кровотечение из мелких сосудов мягких тканей.

Преимущества метода:

•быстрота выполнения;

•не оставляют в тканях инородные тела (нити, клипсы);

•создание высокой температуры в ране отвечает требованиям асептики и абластики;

•после электрокоагуляции возникает незначительное асептическое воспаление в тканях по краям коагуля ционного некроза.

Виды электрокоагуляции:

•монополярная;

•биполярная.

96 Общехирургические навыки

Механизм электрохирургического воздействия на ткани в режиме коагуляции

Электрогенератором подается импульсный переменный ток с высоким напряжением — всплеск электрической активности с постепенным затуханием синусоидальной волны. Короткий всплеск высокого напряжения приводит к нагреванию и деваскуляризации тканей. Во время паузы происходит высушивание клеток. Повторные всплески высокого напряжения обеспечивают проникновение энергии в глубину тканей с денатурацией белка и образованием тромбов в сосудах. Электрокоагуляция происходит при температуре 100 °С и выше.

Монополярная электрокоагуляция

При монополярной электрокоагуляции все тело пациента представляет проводник. Электрический ток проходит через него от электрода хирурга к электроду пациента. При этом заряженные частицы встречают сопротивление, что ведет к выделению тепла. Максимальная энергия выделяется в участке с наибольшим сопротивлением и наименьшим диаметром проводника (электрод хирурга). Тепло не выделяется в зоне пластины пациента, так как большая ее площадь обусловливает рассеивание и низкую плотность энергии.

Биополярная коагуляция

Электрохирургический генератор соединен с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента, что делает биполярную коагуляцию менее опасной, чем монополярную.

Возможные осложнения:

•перфорация стенки органа при сильном прижатии электрода или длительном воздействии тока;

•рецидив кровотечения при насильственном снятии электрода, «прижигающего» к тканям в момент коа