Оператива / Общехирургические навыки

Ингаляционный наркоз может быть масочным, эндо трахеальным и эндобронхиальным.

При масочном наркозе на лицо больного накладывают маску, соединенную с наркозным аппаратом. Миоре лаксации при' этом обезболивании нет. Из за невозможности достигнуть расслабления мышц этот наркоз применяется при небольших по объему операциях.

Эндотрахеальным называется наркоз, при котором наркотические вещества вводят путем ингаляции через трубку, находящуюся в трахеи (бронхе).

На конце интубационной трубки, находящейся в трахеи, имеется надувная муфта (манжетка), обеспечивающая герметичность между дыхательными путями больного и наркозным аппаратом (рис. 6.4).

Трубка вводится в трахею с помощью Г образного ларингоскопа (рис. 6.5, 6.6).

Преимущества эндотрахеального наркоза:

• обеспечение свободной проходимости дыхательных путей при нахождении больного на операционном столе в любой позиции, так как трахея при этом не сдавливается;

Рис. 6.4. Интубационная трубка с надувными муфтами: а — надувная муфта опорожнена; б — надувная муфта наполнена воздухом

6. Зак. 85

Рис. 6.5. Г-образные ларингоскопы:

а — с прямым клинком; б — с изогнутым клинком

Рис. 6.6. Техника интубации трахеи

из за разобщения пищеварительного тракта и дыхательных путей вследствие интубации трахеи исключается возможность заброса в нее содержимого желудка;

•обеспечение оптимальных условий для искусственной вентиляции легких;

•уменьшение количества анестетика, необходимого для поддержания наркоза.

Показания к эндотрахеальному наркозу — большие и длительные операции на различных органах. Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальному наркозу нет.

Относительные противопоказания: трудности .при интубации трахеи (сужение гортани или трахеи, сколиоз шейных позвонков и пр.).

Эндобронхиалъный наркоз может быть в виде одноле гочного наркоза (интубация одного бронха) или раздельной интубации бронхов двухпросветной трубкой (рис. 6.7). При операциях по поводу нагноительных процессов в легком (влажное легкое) раздельная интубация бронхов пре

Рис. 6.7. Двухпросветная трубка и ее положение в трахее и бронхах

6*

дупреждает инфицирование здорового легкого. Одноле гочный наркоз применяется при видеоторакоскопических операциях на пищеводе.

Наркоз, выполняемый одним анестетиком, называется «мононаркоз». Обычно используют комбинированный наркоз, включающий выключение сознания, анальгезию, миорелаксацию.

Подготовка больного к наркозу

Определение степени анестезиологического риска основывается на функциональном состоянии основных органов и систем с учетом основного и сопутствующего заболеваний, объема предполагаемой операции, возраста больного. Заключение анестезиолога о степени анестезиологического риска записывается в историю болезни.

У плановых больных в предоперационном периоде проводят лечение сопутствующих заболеваний для повышения функциональных резервов организма.

Накануне плановых операций под наркозом больному ставится очистительная клизма. Это предупреждает парез кишечника, поскольку при вздутии живота поднимается диафрагма, что затрудняет экскурсию легких. Промывание желудка проводят больным с нарушением его эвакуаторной функции.

Выбор вида наркоза определяет анестезиолог. Непосредственно перед наркозом из полости рта удаляют съемные зубы и протезы.

Премедикация

Задачи:

1. Подавление психоэмоциональных реакций, вызванных волнением перед операцией и боязнью боли, которые усиливают деятельность эндокринных желез, что способствует истощению компенсаторных реакций. Для этого используются снотворные и транквилизаторы.

2.Подавление нежелательных рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва на сердце и возможность вызвать бронхо или ларингоспазм. Достигается введением атропина.

3.Уменьшение секреции слизистых оболочек дыхательных путей (атропин).

4.Создание потенцирующего эффекта — снижение потребности анестетиков и усиление их анальгетической

ианестетической способности (промедол, фентанил, дро перидол).

Уплановых больных премедикация проводится накануне операции (снотворные, транквилизаторы) и за 40 минут до нее (промедол, атропин).

Уэкстренных больных премедикация проводится или за 40 минут до операции, или на операционном столе.

Этапы наркоза

Этап 1. Введение в наркоз (вводный наркоз)

Способ наркоза, при котором выключается сознание больного, минуя стадию возбуждения, и обеспечивается необходимая глубина анестезии до хирургической стадии при масочном наркозе или для проведения интубации трахеи при эндотрахеальном наркозе. Чаще всего это достигается внутривенным введением наркотических веществ, которые обеспечивают приятное, спокойное, без возбуждения выключение сознания. Можно использовать

иингаляционные анестетики, которые не вызывают неприятных ощущений у больных (закись азота, фторотан, циклопропан). На этом фоне вводятся миорелаксанты и интубируется трахея.

Этап 2. Поддержание наркоза

Период поддержания наркоза в основном соответствует времени операции.

Анестезиолог в течение всего периода поддержания наркоза должен обеспечить наилучшие условия для ра

боты хирурга и одновременно защиту организма больного от операционной агрессии.

В период поддержания наркоза в зависимости от этапа операции анестезиолог проводит разумное управление общими компонентами анестезии и функциями организма — углубляет или ослабляет наркоз, управляет гемодинамикой, поддерживает адекватный газообмен, устраняет нежелательные нейровегетативные реакции. Для этого используют анальгетики, наркотические вещества, миоре лаксанты, ИВЛ, введение вазоактивных и кардиотропных препаратов, трансфузию крови и кровезаменителей и пр.

Этап 3. Выход из наркоза (пробуждение)

Пробуждение начинается тогда, когда анестезиолог прекращает подачу наркотических веществ. Прекращение общей анестезии начинается задолго до окончания операции. Постепенно убираются компоненты анестезии, которые уже не нужны. С наложением последнего шва должны быть восстановлены все показатели гомеостаза.

Период пробуждения требует пристального внимания анестезиолога. Организм больного на протяжении операции адаптировался к необычным условия существования: дыханию смесями, обогащенными кислородом, управляемой вентиляции легких, расслаблению мышц, угнетению рефлексов. При пробуждении вновь происходит напряжение адаптационных систем, и их перегрузка может привести к негативным последствиям. Поэтому в период пробуждения анестезиолог обязан проверить функцию всех жизненно важных систем — легких, сердца, определить тонус мышц, глубину наркоза. После пробуждения, восстановления самостоятельного (спонтанного) дыхания и тонуса скелетных мышц больного экстубируют.

Методы контроля за проведением наркоза:

• основные параметры гемодинамики (пульс, артериальное давление, ЭКГ);

•контроль легочной вентиляции (кислотно основное состояние);

•заполнение анестезиологической карты с фиксацией показателей гемодинамики, параметров ИВЛ, вводимых препаратов и этапов операции, осложнений операции и наркоза.

Осложнения наркоза

Осложнения введения в наркоз:

•рвота;

•регургитация;

•аспирация;

•ларинго и бронхоспазм;

•осложнения при интубации трахеи;

•нарушения дыхания и кровообращения.

Рвота. Основные причины — психическое возбуждение перед операцией, влияние анальгетиков и анестетиков, «полный» желудок вследствие замедленной эвакуации из него (перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость, стеноз желудка или двенадцатиперстной кишки).

Профилактика рвоты — зондовое опорожнение желудка перед операцией, оставление зонда в желудке на протяжении всей операции.

Мероприятия при рвоте— отсосать содержимое изо рта, опустить головной конец операционного стола, применить прием Селлика (рис. 6.8): надавить на перстневидный хрящ, сдавливая при этом пищевод, что предохраняет от поступления содержимого желудка в глотку и трахею.

Регургитация — пассивное, без рвотных движений попадание содержимого желудка в рот, глотку. Возникает в конце периода вводного наркоза, когда больной спит, защитные рефлексы подавлены анестезией и проведена компенсация дыхания через маску с частичным попаданием вдыхаемой смеси в желудок. Часто протекает бес

Рис. 6.8. Прием Селлика для предупреждения регургитации при экстренной анестезии у больных с «полным» желудком:

а — вид сбоку: пищевод пережат между хрящами трахеи и позвоночником; б — вид спереди: пальцами правой руки надавливают на трахею в области щитовидного хряща

симптомно и приводит к аспирации. Надежных средств профилактики нет.

Аспирация. Проявляется синдромом Мендельсона — затрудненное дыхание, цианоз, тахикардия, потеря сознания, отек легких, коллапс. Профилактика аспирации — премедикация (атропин и дроперидол), щадящее введение в наркоз, эндотрахеальный наркоз.

Тактика во время аспирации при масочном наркозе:

•опустить головной конец стола; « применить прием Селлика;

•отсосать содержимое ротоглотки;

•интубировать трахею с проведением туалета треоброн хиального дерева;

•ввести бронходилататоры, гормоны, антибиотики;

•симптоматическое лечение сердечно легочной недостаточности.

Нарушения гемодинамики — тахикардия, аритмия, гипотензия в результате действия анестетиков, анальгетиков на миокард и тонус периферических сосудов.

Угнетение дыхания — сопровождается гипоксией. Необходима компенсация дыхания с повышенным содержанием кислорода.

Аллергические реакции — гиперемия кожи, крапивница, изменение гемодинамики, ларингоспазм. Их причина введение барбитуратов, сомбревина, миорелаксан тов неполяризующих, донорской крови, декстранов. Лечение — антигистаминные препараты, глюконат кальция, преднизолон, бронхолитики.

Осложнения при интубации трахеи:

•травматические повреждения, вызванные грубыми манипуляциями (перелом зубов и нижней челюсти, повреждение языка и надгортанника, голосовых связок);

•введение трубки в пищевод, что приводит к гипоксии

споследующей остановкой сердца;

•гипоксия при длительной интубации трахеи.

Осложнения периода поддержания наркоза Осложнения со стороны дыхательной системы:

•нарушение свободной проходимости дыхательных путей (западение языка при масочном наркозе, закупорка дыхательных путей во время наркоза мокротой или слизью, кровью, отломками зубов или зубными протезами);

•гипоксия (кислородное голодание);

•гиперкапния (накопление углекислого газа);

•резкое угнетение или прекращение вентиляции (апноэ) обычно вследствие передозировки наркотических и седативных веществ.

Осложнения со стороны органов кровообращения:

• артериальная гипотензия (гиповолемия вследствии кровотечения или травматического шока, токсическое действие наркотических веществ при их передозировке);