Класифікація геморагічних розладів у новонароджених

1. ПЕРВИННІ

1. Геморагічна хвороба новонароджених.

2. Спадкові коагулопатії.

3. Тромбоцитопенії: природжена ізоімунна і трансімунна при аутоіммунній тромбоцитопенії матері.

4. Тромбоцитопатії .

2. ВТОРИННІ (симптоматичні)

   1. ДВЗ-синдром.

   2. Вторинний тромбоцитопенічний синдром (медикаментозний, інфекційний, при гемолітичній хворобі новонароджених, при гемангіомах).

   3. Вторинний коагулопатичний геморагічний синдром (при ураженнях печінки, ентеропатіях і кишковому дисбактеріозі).

3. ТРОМБОЗИ

Геморагічна хвброба новонароджених (ГрХН) розвивається у 0,25-0,5% новонароджених внаслідок дефіциту вітаміну К. Захворювання пов'язано з глибокою депресією К-вітамінзалежних факторів згортання: II, VII, X, IX. З моменту народження у частини доношених, але більше у недоношених у зв'язку з дефіцитом вітаміну К відбувається прогресивне падіння рівня цих факторів гемостазу. Розрізняють ранню (в перші 24 години життя), класичну (1-7 доби життя) та пізню (2-8 тиж. життя, рідко - до б міс.) ГХН. Усі три форми обумовлені дефіцитом вітаміну К.

Патогенез.

В основі патогенезу лежать:

• бідність грудного молока вітаміном К;

• незрілість печінки новонародженого;

• високий вміст в грудному молоці філохінонів – речовин, що затримують заселення кишечника флорою, що здатна синтезувати вітамін К;

• прийом матерями перед пологами антибіотиків, протисудомних засобів.

При дефіциті вітаміну К у печінці утворюються неактивні акарбоксі II, VII, IX та Х-фактори, які не здатні зв'язувати Са++ й повноцінно брати участь у згортанні крові. Вітамін К дуже погано проходить скрізь плаценту й рівні його у пуповинній крові завжди нижче, ніж у матері. При цьому нерідко виявляються діти з практично нульовим рівнем вітаміну К. Факторами, що сприяють К-гіповітамінозу є: призначення матері антикоагулянтів непрямої дії (група неодикумарину), антисудомних препаратів (фенобарбітал, діфенін та ін.), великих доз антибіотиків широкого спектру дії, гестоз на фоні низького синтезу естрогенів (добова екскреція естрогенів з сечею менш за 10 мг), гепато- та ентеропатія у матері, недоношеність.

В організм людини вітамін К поступає у вигляді філохінолона - вітамін К1, що міститься у рослинній їжі. Мінімальна добова потреба у вітаміні К1 - 2мкг/кг. Крім цього, мікрофлора кишечнику синтезує менахінон - вітаміні К2, але у дорослих він є мінімальним чи зовсім не всмоктується з кишечнику, коли як у дітей всмоктується і є важливим джерелом вітаміну К для організму. Тому у новонароджених та грудних дітей діарея, прийом антибіотиків широкого спектру дії, особливо цефалоспоринів III покоління, що пригнічують мікрофлору кишечнику, може викликати дефіцит вітаміну К та геморагії. У молозиві та жіночому молоці вітаміну Кі міститься, у середньому, 2 мкг/л, тоді як у коров'ячому, у середньому, 5 мкг/л. Становлення мікрофлори кишечнику на протязі першого тижня життя проходить поступово і перші доби життя синтез нею

вітаміну К2 недостатньо активний. З іншого боку, ще в 50-ті роки було встановлено, що ГХН розвивається частіше у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, ніж у дітей на штучному.

Клінічна картина. Рання ГрХН може розпочатись внутрішньоутробно, і у дитини вже при народженні знаходять шкірні геморагії, кефалогематому чи внутрішньочерепні крововиливи. Шкірний геморагічний синдром може бути особливо вираженим в передлежачій частині (сідниці, крововиливи під апоневроз та ін.), на місці накладання електродів при моніторному спостереженні. Як прояв ранньої ГрХН можливі легеневі кровотечі, крововиливи в органи черевної порожнини (особливо часто печінку, селезінку, наднирники), мелена.

Класична ГрХН. Типові мелена та криваве блювання (гематемезис), можуть бути шкірні геморагії (екхімози, петехії), кровотечі при відпадінні залишку пуповини чи у хлопчиків після обрізання крайньої плоті, носові кровотечі, кефалогематоми, крововиливи під апоневроз. У дітей з важкою гіпоксією, пологовими травмами дефіцит вітаміну К може проявлятися у вигляді внутрішньочерепних крововиливів, а також внутрішніх гематом чи легеневих та інших кровотеч. Мелена - кишкова кровотеча, діагностується при знаходженні на пелюшці навколо калових мас рожевого обідка. Мелена може супроводжуватись і кривавим блюванням. Причина мелени - утворення невеликих виразок на слизовій оболонці шлунку та дванадцятипалої кишки, в генезі яких ведучу роль відіграє надлишок у новонароджених глюкокортикоїдів як результат пологового стресу, ішемія шлунку та кишки. Окрему роль в походженні мелени та кривавого блювання грають підвищена кислотність шлункового соку, рефлюкс та пептичний езофагіт. Мелену у дітей першої доби життя необхідно диференціювати від "синдрому проковтнутої крові" матері, який буває в одного з трьох дітей, що мають в першій день кров у калі. Для цього використовують тест Апта: кров'янисті блювотні маси чи кал розводять водою та отримують рожевий розчин, що містить гемоглобін. Після центрифугування 4 мл надосадової рідини змішують з 1 мл 1% розчину гідрату окису натрію. Зміна кольору рідини (оцінка через 2 хв.) на коричневий свідчить про наявність у ній гемоглобіну А, тобто материнської крові, а збереження рожевого забарвлення – про гемоглобін дитини (лужно-резистентний НbF), тобто про мелену.

Пізня ГрХН. Провокуючими факторами для клінічного виявлення чи навіть розвитку цієї форми дефіциту, вітаміну К можуть бути: діарея з мальабсорбцією жирів, що триває більше 1 тижня, атрезія жовчовивідних протоків, гепатит та інші види холестатичних жовтяниць,/ кістофіброз підшлункової залози, масивна антибіотикотерапія з використанням препаратів широкого спектру дії, дефіцит альфа-11-антитрипсину. Клінічними проявами пізньої ГрХН можуть бути поширені шкірні екхімози, внутрішньочерепні крововиливи, мелена гематемезис.

Діагноз та диференційний діагноз: ГрХН виставляють на основі сукупності анамнестичних (наявність факторів ризику ГрХН), клінічних даних та підтверджують даними лабораторних досліджень. При ГрХН рівень протромбіну біля 10% від рівня дорослих чи навіть нижче, вираженість зниження інших вітамін К-залежних факторів згортання крові може варіювати. Рівні фібриногену та інших факторів згортання крові, кількість тромбоцитів звичайно без відхилень від норми.

При встановленні діагнозу, в першу чергу, доводиться виключати помилкову мелену – синдром крові, що заковтнута. Для цього окрім об'єктивного обстеження вдаються до проби Апта, що дозволяє визначити в калових масах лужно-чутливий гемоглобін А.

1. Калові маси розводять водою.

2. Розчин центрифугують.

3. До 5 частин надосадкової рідини додають 1 частину 0,25 н (1%) розчину NaOH.

4. Через 1-2 хвилини облік реакції:

1. Колір змінився на жовтувато-коричневий – в калі кров матері з Hb А;

2. Колір не змінився – в калі кров новонародженого з Hb F.

Основа лабораторної діагностики ГрХН – визначення протромбінового індексу і протромбінового часу. Ці дослідження відображають сумарний стан чинників II, VII і X.

Кількість тромбоцитів у хворих завжди нормально, що відрізняє ГрХН від ДВЗ-синдрому і сепсису.

Лабораторна діагностика причин геморагічного синдрому представлена в таблиці.