01005004419

замедлением походки, однообразной позой, снижением общей двигательной активности вплоть до резкой заторможенности (х^=4,56, с1Г=1; р<0,05).

У больных чаще отмечалась вкусовая ангедония, снижение чувства голода, утрата чувства насьпцения, выраженное угнетение аппетита, изменение вкусовых ощущений (х'=5,28, dí^¡; р<0,05). В отдельных случаях это сопровождалось непереносимостью даже запаха съестного, позывами на тошноту и рвоту. Вынужденный отказ от еды приводил к дефициту питания со значительным снижением массы тела (более 5% от исходной).

Более значительными были и нарушения в сексуальной сфере, что проявлялось выраженным угнетением полового влечения (х^=6,44, с1Г=1; р<0,05).

Для осенне-зимних депрессий более характерным являлось выраженное снижение побуждений к деятельности: от генерализованного снижения, но в основном компенсируемого волевым усилием, до переживания тягостности любой активности (х'=4,68, (1£=1; р<0,05).

Ощущение утомления возникало при обычных видах деятельности, кратковременном физическом усилии (х^4,35, с11=1; р<0,05). В интеллектуальной сфере имело место более частое проявление снижения темпа выполнения простых умственных оператщй, снижение внимания, увеличение ошибок при вьшолнении заданий, в частности психологических тестов, резкая истощаемость внимания и снижение продуктивности умственной деятельности.

Идеи малоценности были более выраженными (х^=4,35, £]1=1; р<0,05) и проявлялись стойкими, но доступными временной коррекции, сохранявшими условную психологическую связь с реальными обстоятельствами, переживаниями снижения и утраты прежних интеллектуальных, эмоциональных, физических качеств, продуктивности в работе. В наиболее тяжелых случаях они достигали бредового уровня с элементами убежденности в необратимости изменений (снижения или утраты) интеллектуальных и физических качеств, обеспечивающих полноценную деятельность. Содержание депрессивных идей самообвинения носило характер "морального чувства виновности" [\Уе11ЬгесЬ1 Н.Х, 1967].

Описанная картина переживаний больных, как правило, сопровождалась выраженной соматовегетативной симптоматикой, более выраженными проявлениями вегетативной неустойчивости (х^4,16, ёГ=1; р<0,05).

21

Нарушения сна чаще констатировались на ранней стадии (х^=4,04, (11=1; р<0,05). Больные жаловались на систематические затруднения засьшания с удлинением периода засыпания до 2 часов. Диссомния характеризовалась искажением восприятия продолжительности сна или полным отсутствием чувства сна. Несмотря на чувство утомления, дневная сонливость часто отсутствовала. Непродолжительный прерывистый сон не приносил отдыха.

При наличии типичных суточных колебаний с выраженной редукцией проявлений депрессии во второй половине дня контрастное улучшение состояния отмечалось в более поздние часы.

Даш1ые хронобиологического обследования контрольной группы осеньюзимой выявили тендешщю замедления суточного ритма исследуемых параметров в 1 половине дня, выражавшуюся в фазовом смещении в направлении ранних часов суток, и ускорения суточного ритма вечером, что проявлялось в фазовом смещении в направлении ранних часов следующих суток. До начала терапии фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов в весенне-летней группе был более выраженным на протяжении всех суток (таблице 7).

Таблица 7. Параметры мощности спектра в диапазоне 1Р в осенне-зимней (1 группа) и весенне-летней (2 группа) группах до начала курса терапии (нормализованные

К концу 1 недели терапии в весенне-летней группе утром и ночью наблюдалось некоторое увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов, днем же уже прослеживались признаки ресинхронизации. В осенне-зимней группе увеличение отрицательного фазового сдвига определялось на протяжении всех суток. Соотношения хронобиологических нарушений напоминало исходные, за исключением ночных часов, где фазовый сдвиг уже выравнивался. На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг сохранялся более выраженный в осенне-зимней группе (таблица 8).

22

проявлений депрессии, как снижение побуждений к деятельности (г=0,527; р<0,001), физическая истощаемость (г=0,500; р<0,001), интеллеюсуальная истощаемость (г = 0,534; р<0,001). В группе с длительностью заболевания менее 5 лег пациенты испытывали большее воздействие психотравмирующих ситуационных факторов по сравнению с таковыми в группе с длительностью заболевания более 5 лет (х^=15,32, с1Г=1; р<0,001).

Обобщая полученные данные, можно констатировать, что по мере увеличения длительности заболевания реактивные по структуре депрессии уступают место эндореактивным, которые очень быстро становятся доминирующими в картине аффективных фаз; депрессивные фазы становятся аутохтонными. Среди депрессивных синдромов в последующих фазах чаще всего преобладают простые депрессии с картиной тоскливо-заторможенной депрессии. На отдаленных этапах болезни все более заметны признаки астенизации личности. В ряде случаев со временем депрессии приобретали выраженные черты монотонности и однообразия в проявлениях, сопровождались утратой аффективной насьш1енности переживаний и характеризовались постепенным развитием своего рода негативных изменений личности с ограничением круга интересов и общения, с формированием особого депрессивного мировоззрения.

На начальном этапе в группе с длительностью заболевания менее 5 лет, также как и в группе с длительностью заболевания более 5 лет, наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов исследуемых показателей и ритма снабодрствования, фазовый сдвиг в направлении ранних часов суток ночью был более выраженным в 1-й группе, днем - во 2-й: 7.00 (1-я и 2-я группы, норманизованные единицы) - 50,27±24,93 и 53,37±22,67; 13.00 - 50,65±27,07 и 41,67±21,14; 19.00 - 48,31±25,49 и 44,37±16,97; 1.00 - 52,35±28,80 и 51,73±22,62. К концу 1 недели при сравнении с исходными данными в 1-й группе в диапазоне ЕР отмечено усиление мощности спектра на протяжении всех суток. Для 2-й группы в диапазоне ЬР было характерно ослабление мощности спектра в утренние часы, ее усиление - в дневные, вечерние и ночные. В 1-й группе увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов отмечено лишь утром, во 2-й группе - на протяжении всех суток. На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг сохранялся, днем более выраженный во 2-й, ночью - в 1-й группе. По сравнению с контрольной группой на

24

заключительном этапе параметры мощности спектра в LF-диалазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние и дневные часы, ослаблении - в вечерние и ночные. Во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось в утренние и ночные часы, ослабление - в дневные и вечерние: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 57,19±21,41 и 51,5Ш:24,75; 13.00 - 58,46±16,87 и 46,70±17,08 (р<0,01); 19.00 - 45,85±21,82 и 44,50±23,27; 1.00 - 46,69±18,10 и 58,73±18,89(р<0,05).

Хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора количества перенесенных фаз Группы с количеством перенесенных эпизодов менее и более трех различались

по некоторым клинико-демографическим показателям. В 1-й группе доминировали пациенты с рекуррентным депрессивным, во 2-й - с биполярным аффективным расстройством (х^= 17,07, df=l; р<0,001). В 1-й группе пациенты испытывали большее воздействие психотравмирующих ситуационных факторов (х^=18,25, df=l; р<0,001).

На начальном этапе, как в 1-й, так и во 2-й группе наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов исследуемых показателей и ритма снабодрствования, фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов суток был более выраженным в 1-ой группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 52,36±22,54 и 51,50±24,97; 13.00 - 54,50^22,33 и 37,18±23,33 (р<0,01); 19.00 - 50,61±22,27 и 41,79±19,57; 1.00 - 57,71±27,03 и 46,32t22,81. К концу 1 недели терапии в 1-й группе уменьшение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов отмечено на протяжении всех суток, во 2-й группе на протяжении всех суток наблюдалось его увеличение. На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг сохранялся, более выраженный утром и днем во 2-й группе, ночью - в 1-й: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 58,04±22,59 и 50,25±23,65; 13.00 - 56,75±17,19 и 47,57±16,50 (р<0,05); 19.00 - 47,04±19,21 и 43,21±25,40; 1.00 - 50,57±18,36 и 55,71±20,27. По сравнению с контрольной группой на заключительном этапе параметры мощности спектра в LF-диапазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние, дневные и ночные часы, ослаблении - в вечерние. Во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось в утренние и ночные часы, ослабление - в дневные и вечерние.

25

Возрастные клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий

Уабсолютного большинства больных, независимо от возраста, развернутая картина депрессии (к моменту поступления в стационар и началу активной терапии антидепрессантами) соответствовала тоскливо-тревожному типу. Относительное доминирование тоскливо-тревожного аффекта сохранялось и в повторных фазах у больных старше пятидесяти лет. Из числа 49 наблюдений, относившихся к возрастной группе 50 лет и старше (средний возраст 57,4±7,7 года) тоскливые депрессии составили 6 наблюдений (12%), тоскливо-тревожные - 17 (35%), тревожные - 10 (20%), тоскливо-апатические - 16 (33%). Таким образом, широко распространенное положение об абсолютном преобладании тревожных депрессий в инволюционном и позднем возрасте не нашло подтверзвдения в изученных наблюдениях. Вместе с тем, тревожный аффект, даже не занимая ведущего положения в аффективном звене депрессии, практически всегда присутствовал в ее структуре и находил отражение в сложных сочетаниях идеаторного и двигательного торможения с явлениями тревожного возбуждения, чаще всего парциального или эпизодически усиливающегося, особенно при смене обстановки. Важно отметить более заметное, чем в других возрастных группах, влияние осложняющих ситуационно-средовых факторов, таких, как одиночество, неблагоприятная семейная ситуация (как правило, именно в этих наблюдениях появлялась ажитированная окраска депрессий с монотонной назойливостью и стереотипной тревожной экспрессией двигательных актов и речевой продукции).

Упациентов позднего возраста чаще развивались побочные явления при приеме антидепрессантов и других психотропных средств: тахикардия, падение артериального давления вплоть до развития коллаптоидных состояний, резкое снижение мышечного тонуса с расслаблением гладкой мускулатуры, дизартрия, углубление интеллектуальных затруднений с ощущением тяжести в голове, дисмнестические нарушения. Опасность развития таких побочных явлений и собственно осложнений терапии, как правило, была связана с применением больших доз антидепрессантов (чаще трициклических) в сочетании с транквилизаторами.

Вгруппе среднего возраста (до 50 лет) доминировали депрессии тоскливотревожной структуры (х^=6,04, (1Г=1; р<0,05), в группе пожилого возраста (50 лет и

26

старше) наблюдалась относительно большая представленность тревожных и апатичеосих депрессий. Группа пожилого возраста отличалась большей представленностью пациентов с наличием признаков органической недостаточности Ос^=22,25, (1^=1; р<0,001) и соматической патологии (х^=7,19, (1?=1; р<0,01). При изначальной оценке суммарного балла НАМВ-17 в обеих группах депрессии определялись как тяжелые, и по степени тяжести не различались.

На начальном этапе исследования фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов суток в утренние и ночные часы был более вьфаженным в 1-й группе, в дневные - во 2-й (таблица 9).

Таблица 9. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах среднего (1 группа) и пожилого (2 группа) возраста до начала курса терапии (нормализованные единицы)

*. р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы.

Кконцу 1 недели терапии для 1-й группы было характерно увеличение отрицательного фазового сдвига утром и его уменьшение на протяжении остальных суток. Во 2-й группе десинхронизационные тенденции усиливались на протяжении всех суток. На заключительном этапе во 2-й группе на протяжении всех суток определялась большая величина параметров, характеризующих спектральную мощность ЬР-диапазона и меньшая - характеризующих мощность спектра в диапазоне НР. При сравнении с контрольной в 1-й группе наблюдалось снижение спектральной мощности в ЬР-диапазоне в дневные часы, усиление - в утренние и вечерние; в диапазоне НР спектральная мощность была ослаблена на протяжении всех суток. Происходила незавершенная ресинхронизация исследуемых ритмов и цикла сна-бодрствования. Отрицательный фазовый сдвиг во 2-ой группе был более выраженный в утренние, дневные и вечерние часы (таблица 10).

27

Таблица 10. Параметры мощности спектра в диапазоне 1Р в группах среднего (1 группа) и пожилого (2 группа) возраста на заключительном этапе (нормализованные

*- р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы;

**- р<0,01 - сравнивая 1 и 2 группы.

При сравнении средних величин изучаемые группы по больпшнству показателей РЭГ были сопоставимы и статистически значимо различались лишь по параметрам, характеризующим состояние венозного оттока. В группе пожилого возраста оно было затрудненным. Данные различия сохранялись и на заключительном этапе. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, некоторая отличительная тенденция все-таки прослеживалась. Группа пожилого возраста отличалась изменениями по атеросклеротическому типу. Волны приобретали аркообразную форму, вершина кривой закруглялась, наклон восходящей части становился покатым, дополнительные волны на катакротической части были выражены слабо. Определялась венозная волна, свидетельствовавшая о нарушении венозного кровообращения. Асимметрии не наблюдалось, что указывало на диффузное нарушение гемодинамики. Отмечено увеличение сосудисто-мозгового сопротивления и уменьшение мозгового кровотока вследствие нарушения эластичности сосудистой стенки, что также является свидетельством диффузного нарушения мозгового кровообращения на почве атеросклероза сосудов головного мозга. В ходе терапии по мере улучшения психического состояния происходила некоторая нормализация РЭГ показателей: улучшалось кровенаполнение сосудов при повышении их тонуса, что проявлялось в уплощении РЭГ кривой, уменьшении или полном отсутствии диакротического зубца.

Дневная динамика характеристик ЭЭГ при пиркулярных депрессиях Целью данного отдельного раздела исследования являлось изучение участия

корковых зон больших полушарий головного мозга в циркадианной регуляции при циркулярных депрессиях. 18 больным эндогенными депрессиями, среди них 9

28

женщин и 9 мужчин в возрасте от 24 до 52 лет (средний возраст - 31,2±10,2 года) был проведен спектральный и когерентный анализ ЭЭГ. Исследование выполнено в весенний период при поступлении больных в стационар на свободном от медикаментозной терапии фоне. Запись ЭЭГ каждому больному осуществляли дважды: в утренние (с 8 до 10) и вечерние (с 17 до 19) часы.

Проведенное исследование спектральных и когерентных характеристик альфаритма показало, что у больных эндогенными депрессиями в течение дня происходит перестройка основного ритма во всех корковых зонах. Как утренние, так и вечерние записи ЭЭГ характеризовались переходом модального значения ведущего ритма в более низкий частотный диапазон - 9-10Гц (у здоровых испытуемых -10-11Гц), утром представленность медленноволновых компонентов в структуре ЭЭГ больше, а быстроволновых - меньше, чем вечером. Основной ритм человека - альфа-ритм в утренние часы представлен более низкими частотными диапазонами. Отличительной особенностью утренних ЭЭГ записей являлось доминирование медленноволновой альфа-составляющей во фронтальных зонах. Перестройка структуры альфаактивности, особенно в затылочных зонах, продемонстрировала в течение дня большую динамичность левого полушария. Полученные данные указывают на гетерогенность генеза альфа-ритма ЭЭГ, поскольку изменениями затронуты разные поддиапазоны альфа-ритма. Можно предположить, что при депрессии нарушены не только интеркортикальные, но и таламо-кортикальные, а также межцентральные взаимодействия. Об этом же свидетельствуют более высокие значения когерентности теменно-центральных отделов в утренние часы по сравнению с вечерними. Данные изменения подтверадают взгляды на депрессию, как на симптомокомплекс, в патогенезе которого значимую роль играет дисфункция мезодиэнцефальных образований. Такая позиция объясняет более выраженную динамичность величины когерентности правой височной области по сравнению с левой, так как корковые зоны правого полушария имеют более тесные морфофункциональные связи со стволовыми структурами мозга.

Хронобиологические критерии прогноза эффективности терапии циркулярных депрессий

В зависимости от эффективности тимоаналептической терапии были выделены

29

2 группы, условно названные группами "респондеров" и "нонреспондеров". В первой группе терапия приводила к полному выходу из депрессии в течение 1-1,5 месяцев. Во второй - улучшение состояния, достигнутое на 2-3 неделе терапии, оказывалось нестойким и сменялось частичным или полным возобновлением исходных нарушений, либо патологической стабилизацией депрессии на редуцированном уровне с отсутствием дальнейшей положительной динамики.

На начальном этапе исследования патологический фазовый сдвиг в направлении ранних часов суток был более выраженным в 1-й группе (в диапазоне ЬР на протяжении всех суток, в НР-диапазоне в вечерние и ночные часы) (таблица 11).

Таблица 11. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах "респондеров " (1 группа) и "нонреспондеров" (2 группа) до начала курса терапии (нормализованные

К концу 1 недели терапии в 1-й группе в утренние и ночные часы наблюдалось некоторое увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов, в дневные

* - р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы.

На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента, более выраженные в 1-й группе. Отрицательный фазовый сдвиг был более значителен во 2-й группе (таблица 13).

30