01005004419

фаз (исключительно в одно и то же время года) бьша характерна для 15 наблюдений, в 5 случаях течение заболевания квалифицировалось как континуальное. Длительность заболевания составляла от 1 года до 37 лет (в среднем 8,2±8,2 года). Количество перенесенных аффективных фаз, включая настоящую, колебалось от 1 до 16 (в среднем 4,4±3,6). В зимний период в стационар поступил 41 больной, в весенний - 40, в легний - 28, в осенний - 32 пациента. Средняя длительность госпитализации составила 37,6±21,4 суток. В период катамнестического наблюдения было выявлено, что в течение первого года в связи с развитием новой аффективной фазы из числа всех обследованных вновь в стационар поступили 57 больных.

Обследование пациентов включало динамическую регистрацию ряда психопатологических, нейрофизиологических, вегетативных показателей. Все больные в течение 1 года наблюдались катамнестически, нейрофизиологическое исследование при этом не проводилось. Катамнестические данные использовались для изучения особенностей адаптации больных, уточнения качества, устойчивости достигнутой интермиссии, а также особенностей реактивности организма при выходе из депрессивного состояния.

Больные обследовались в процессе традиционной терапии психотропными средствами. В 30 случаях основной терапевтический курс определялся амитриптилином (0,075-0,3 в сутки), в 13 - кломипрамином (0,075-0,2 в сутки), в 16 - миансерином (0,04-0,07 в сутки), в 15 - флувоксамином (0,1-0,3 в сутки), в 34 - циталопрамом (0,02-0,06 в сутки), в 33 - миртазапином (0,03-0,045 в сутки). В некоторых случаях по клиническим показаниям допускалось назначение вегетотропных, нейрометаболических средств, малых доз транквилизаторов, реже с целью аугментации - антипсихотиков, нормотимиков. У 26 пациентов курсовая терапия антидепрессантами сочеталась с применением бета-адреноблокатора пронранолола.

Исследование начиналось с регистрации изучаемых показателей на свободном от медикаментозной терапии фоне (в 57 случаях на момент поступления в стационар пациенты не получали никакой терапии). В дальнейшем больные обследовались в конце первой недели терапии - на начальном этапе улучшения, в конце третьей недели - на этапе устойчивого или временного улучшения (незавершенного выхода из депрессии) и при вьшиске, на завершающем этапе терапии.

11

На каждого обследуемого больного заполнялись клиническая карта, включавшая 29 признаков; клинико-анамнестическая карта, имевшая 45 пунктов; психопатологическая шкала, объединявшая 45 квантифицированных признаков, отражавших основные и дополнительные признаки депрессии; Шкала депрессии Гамильтона, включавшая 17 пунктов (HAMD-17) [Hamilton М., 1960], Шкала тревоги Гамильтона (НАМА) [Hamilton М., 1959], карта вегетативно-соматических расстройств, имевшая 43 признака. Психопатологическая оценка состояния [Краснов В.Н., 1987] включала регистрацию 45 признаков (симптомов), квантифицированных по условно ранжированной 4-бальной шкале выраженности.

Перед началом исследования доминантное и субдоминантное полушарие мозга определялось по опроснику латеральных признаков [Annett М.А., 1970]. В группу испытуемых отбирались правши.

Нейрофизиологическое исследование включало построение гистограмм распределения R-R интервалов ЭКГ с последующим их анализом (данную группу составили 74 пациента), а также спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (в группу вошли 67 больных). При построении индивидуальных гистограмм распределения R-R интервалов ЭКГ определялись основные их параметры - модальное значение, амплитуда моды, вариационный размах, индекс напряжения вегетативной нервной системы. Представители данной группы исследовались 2 раза в сутки - в 9.00 и 16.00. Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек (средний возраст - 42,3±12,1 года). С целью исключения влияния сезонного фактора группа обследовалась 4 раза в год (в январе, апреле, июле и октябре), а затем уже вьшодились средние показатели. Для определения суточной кривой изменения исследуемых параметров контрольная группа обследовалась в 1.00, 7.00, 9.00, 11.00, 13.00, 15.00, 16.00, 17.00 и 19.00. При спекгральном анализе сердечного ритма предложено выделять три главных диапазона: особо низкочастотный - VLF (very low frequency), низкочастотный - LF (low frequency) и высокочастотный - HF (high frequency). Физиологическое объяснение составляющих VLF-диапазона отсутствует. Эфферентная вагусная активность создает основной вклад в высокочастотную (HF) область спектра. Более противоречива интерпретация LFдиапазона, который одни авторы рассматривают как маркер симпатической активности (особенно при использовании нормализованных единиц), а другие как

12

параметр, включающий и симпатические и вагусные влияния. Мощность спектра - PSD (power spectrum density) - в VLF-, LF- и HF-диапазонах можно измерять как в абсолютных величинах (мс^), так и в нормализованных (относительных) единицах. При оценке вариабельности сердечного ритма методом спектрального анализа нами определялась мощность спектра в нормализованных единицах в LF- (0,04-0,15 Гц) и HF-диапазонах (0,15-0,4 Гц). Обследование проводилось 4 раза в сутки: в 1.00, 7.00, 13.00 и 19.00. Данную контрольную группу составили 15 практически здоровых человек (средний возраст 44,9+9,Згода). Во избежание сезонных артефактов, как и в указанных выше наблюдениях, представители данной группы обследовались каждый сезон (в январе, апреле, июле и октябре), а затем уже выводились среднегодовые показатели. С целью определения суточной кривой изменения параметров спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (LF- и HFдиапазонов) в июле данная контрольная группа обследовалась в 1.00, 4.00, 7.00, 9.00, 11.00, 13.00, 15.00,16.00, 17.00 и 19.00. Таким образом, всего в контрольные группы бьшо включено 35 человек, а число их суточных обследований в течение года составило 140. Степень хронобиологических нарушений определялась величиной фазового сдвига исследуемых показателей на суточной кривой, которая выявлялась при помощи сравнения величин отношения параметров: 7.00/13.00, 13.00/19.00, 19.00/1.00, 7.00/1.00.

Всем больным на каждом этане исследования проводилось реоэнцефалографическое (РЭГ) обследование. Определялись параметры кровенаполнения, тонуса артерий распределения и сопротивления обоих полушарий (как в бассейне arteria carotis, так и в бассейне arteria vertebralis), состояние венозного оттока.

Вегетативное исследование включало определение: а) вегетативного тонуса; б) вегетативной реактивности; в) вегетативного обеспечения деятельности - показателей ортостатической пробы.

Отдельно 18 больным эндогенными депрессиями (категории F 31.3, F 31.4, F 32.0, F 32.1, F 32.2, F 33.0, F 33.1, F 33.2 в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10), среди них 9 женщин и 9 мужчин в возрасте от 24 до 52 лет (средний возраст - 31,2±10,2 года), находившихся на лечении в клинике ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России, был проведен

13

спектральный и когерентный анализ электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Исследование выполнено в отделении нейрофизиологии данного института. В структуре депрессивного состояния доминировали тоскливый, тревожный и, реже, апатический аффекты. У 9 пациентов тин течения заболевания квалифицировался как рекуррентный депрессивный, у 9 - как биполярный. Длительность заболевания составляла от 2 до 10 лет (в среднем 7,8±7,2 года). Количество перенесенных аффективных фаз, включая настоящую, колебалось от 2 до 10 (в среднем 4,1±4,1). Исследование проведено в весенний период при поступлении больных в стационар на свободном от медикаментозной терапии фоне (до начала терапии или спустя 5-7 суток после отмены психотронных средств при условии стабилизации болезненного состояния и исчезновения очевидных вегетативных и других проявлений синдрома отмены). Запись ЭЭГ каждому больному осуществляли дважды: в утренние (с 8 до 10) и вечерние (с 17 до 19) часы, а затем проводили попарный сравнительный анализ параметров ЭЭГ. Кроме фоновых записей использовали функциональные нагрузки - гипервентиляцию в течение 1,5-2 минут и стрессогенный тест в виде представления особо неприятной ситуации.

Результаты исследования обрабатывались при помощи компьютерной статистической программы SPSS 11.0. Для средних величин определялись значения стандартного отклонения. Для проверки формы распределения применялся тест Колмогорова - Смирнова. Статистическая обработка данных включала: критерии Стьюдента и Вилкоксона для сопряженных выборок при парных сравнениях изучаемых показателей; применение критерия •f для сопоставления ранжированных параметров, корреляционного анализа по Спирмену, факторного анализа. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом типологии состояния

Тоскливые, тревожные и апатические компоненты в виде постоянных или эпизодических включений определялись во всех группах. При этом тревога характеризовалась наибольшей динамичностью, апатия же проявляла себя как наиболее инертное образование. Анализ аффективного звена депрессий показал, что в

14

подавляющем большинстве случаев имело место сочетание основных элементарных аффеетов с возможностью доминирования одного из них. При распределении больных по группам особое внимание уделялось выделению доминирующего аффекта.

На начальном этапе исследования наблюдалась десинхронизащм исследуемых циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования, что проявлялось в смещении фаз в сторону более ранних часов суток (таблица 1).

Таблица 1. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах меланхолических (1 группа), тревожных (2 группа) и апатических (3 группа) депрессий до начала курса

*- р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы;

"- р<0,05 - сравнивая 2 и 3 группы; t- р<0,05 - сравнивая 1 и 3 группы.

Кконцу 1 недели терапии редукция суммарного балла НАМВ-17 была более значительная в 1-й группе и менее выраженная в 3-й. Для 3-й группы было характерно увеличение отрицательного фазового сдвига на протяжении всех суток. В 1-й группе эта тенденция прослеживалась в утренние и дневные часы, во 2-й - в

утренние, вечерние и ночные. Вместе с тем, в 1-й группе в вечерние и ночные, а во 2- й - в дневные часы уже проявлялись признаки ресинхронизации (таблица 2).

Таблица 2. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах меланхолических (1 группа), тревожных (2 группа) и апатических (3 группа) депрессий после 1 недели

*- р<0,05 - сравнивая 1 и 2 грушш;

°- р<0,05 - сравнивая 2 и 3 группы; р<0,05 - сравнивая 1 и 3 грушш.

15

ипохондрические идеи (х^=4,29, (1Г=1; р<0,05), функциональные нарушения, уменьшение общей продолжительность сна.

Среди депрессивных синдромов в рамках биполярного аффективного расстройства чаще всего преобладали состояния с картиной тоскливо-заторможенной

(Х^=3,99, (11^1; р<0,05), деперсонализационно-дереализационной (х^=4,13, <11^1; р<0,05) или анестетической (х^=4,14, (1Г=1; р<0,05) депрессии. Достаточно часто встречались явления соматопсихической деперсонализации - отсутствие чувства сна, голода, вкуса, болевых ощущений и так далее. Как правило, эти явления сопровождались выраженной ангедонией, часто - суицидальными мыслями. При биполярном типе течения пациенты выглядели более заторможенными, сонливыми в дневное время, реже жаловались на отсутствие аппетита. Отмечена более частая встречаемость идей малоценности.

Длительность депрессивных фаз при биполярном течении заболевания несколько меньше, что нашло свое отражение в показателях длительности госпитализации (средняя длительность госпитализации в случаях ре1^ррентного течения составила 42,2±15,6 суток, в случаях биполярного - 35,7±15,1 суток). Показатель количества перенесенных фаз, включая настоящую, бьш вьппе у пациентов с биполярным типом течения (биполярный тип - 5,89±2,34; рекуррентный депрессивный тип - 4,56±2,20; р<0,05). При биполярном типе наблюдалось снижение значения ситуационно-средовых факторов. Отсутствие таковых у больных с рекуррентным типом течения отмечено в 44%, у больных с биполярным типом течения - в 50% наблюдений.

На начальном этапе в обеих группах наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования. Фазовый сдвиг в направлении ранних часов суток утром и ночью был более выраженным в группе с рекуррентным типом течения, днем - в группе с биполярным типом течения (таблица 4).

17

Таблица 4. Псраметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах с рекуррентным дегрессивным (1 группа) и бтолярньш аффективньш расстройством (2 группа) до

*- р<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы;

**- р<0,01 - сравнивая 1 и 2 группы.

Кконцу 1 недели терапии в 1-й группе увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов отмечено днем и вечером, во 2-й группе - утром и ночью. На заключительном этапе отрицательный фазовый сдвиг был более выраженный утром и ночью в 1-й группе; днем - во 2-й (таблица 5).

Таблица 5. Параметры мощности спектра в диапазоне ЬР в группах с рекуррентным дещкссивным (1 группа) и биполярным аффективньш расстройством (2 группа) на заключительном этапе (нормализованные единицы)

**- р<0,01 - сравнивая 1 и 2 группы; - р<0,001 - сравнивая 1 и 2 группы.

Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора регулярности фаз

Анализ психопатологических проявлений депрессий, возникающих в строго определенное время года, позволил выявить следующие клинические закономерности. Вне зависимости от их типологической принадлежности для данных состояний, в отличие от депрессий с нерегулярным типом возникновения фаз, характерно доминирование соматовегегативного комплекса, в большинстве случаях являвшегося первичным по времени возникновения по отношению к гипотимической составляющей (х^=7,19, с1Г=1; р<0,01).

Типологическая структура депрессий с регулярным типом возникновения варьировала в достаточно широких пределах - от атипичных депрессий с преобладанием негативной аффективности [Смулевич А.Б. и др., 1991] до

18

аффективных синдромов, соответствующих картине классической циркулярной меланхолии. При анализе отдельных компонентов депрессивной триады обращала на себя внимание большая выраженность анергии (х^=3,94, (11=1; р<0,05). Больные жаловались на сужение круга привычных интересов, вплоть до полной их утраты. Преобладающие гаподинамические проявления были обусловлены не столько двигательной заторможенностью, сколько недостатком волевых импульсов, активности, потерей энергии с чувством физического бессилия. У некоторых больных это сочеталось с ощущением тяжести в конечностях. Анергической симптоматике сопутствовали явления эмоциональной лабильности и дисфории (х^=6,50, df=l; р<0,05). Пациенты отмечали усиление раздражительности, склонности к недовольству, конфликтность. Снижение инициативы и активности, утомляемость и повьппенная потребность в отдыхе сочетались с обостренной реакцией на внешние стимулы (свет, звуки, запахи).

Факторный анализ продемонстрировал принадлежность к одному фактору таких признаков, как идеаторное торможение, двигательное торможение, истощаемость интеллектуальная, истощаемость физическая, снижение физического тонуса, апатия (1 фактор); снижение побуждений к деятельности, витализация депрессивного аффекта, телесные сенсации, явления депрессивной деперсонализации, тоска (2 фактор); дисфория, инвертированные суточные колебания, ситуационные ухудшения состояния, морбидный пессимизм (3 фактор); клинические признаки ваготонии, вегетативная неустойчивость, клинические признаки симпатикотонии, ипохондрические идеи, тревога (4 фактор); эмоциональная неустойчивость, сенсорная гипестезия, сенсорная гиперестезия, депрессивные суточные колебания (5 фактор) - таблица 6.

На начальном этапе как в группе с нерегулярным, так и в группе с регулярным типом течения наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов. Фазовый сдвиг в направлении ранних часов на всем протяжении суток был более выраженным в группе с регулярным типом течения. К концу 1 недели терапии в 1-й группе увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов отмечено на всем протяжении суток, во 2-й группе - только утром. На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента. Отрицательный фазовый сдвиг сохранялся, более выраженный утром,

19

днем и вечером во 2-й; ночью - в 1-й группе: 7.00 (1-я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 51,49±22,42 и 50,48±26,40; 13.00 - 52,11±20,29 и 43,5(ЫЗ,94; 19.00 - 42,91±22,18 и 50,1аь23,52; 1.00 - 50,69±21,12 и 60,70±11,00 (р<0,05).

Таблица 6. Результаты факторного анализа клинических хсрактеристик циркулярных депрессий с регулярньш типом возникновения фаз

Клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики ЦИРКУЛЯРНЫХ депрессий с учетом фактора сезонности

Осенне-зимние депрессии по сравнению с весенне-летними отличались несколько большей представленностью апатического компонента. В идеаторной сфере преобладало объективно заметное замедление и лексическое обеднение речи, выраженная заторможенность мышления (х^=4,56, ёГ=1; р<0,05). Изменения в двигательной сфере проявлялись заметным снижением темпа и объема движений.

20