Социально-патронажная карта семьи:

______________________________________________________________________________________________________

Адрес_____________________________________________________________

Сельское поселение________________________________________________

Дата постановки на учет «_____»___________________200_____г.

1. Ф.И.О. и дата рождения детей________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Домашний адрес____________________________________________

3. Место учебы_______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Посещают детское дошкольное учреждение_____________________

__________________________________________________________________

5. Причина постановки на учет (по чьей инициативе)________________

__________________________________________________________________

6. Состав семьи:

мать – Ф.И.О., год рождения _________________________________________

отец – Ф.И.О., год рождения _________________________________________

другие родственники ________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Социально – экономический статус семьи:____________________

мать – работает (где и кем)___________________________________________

отец работает (где и кем)_____________________________________________

пенсионеры________________________________________________________инвалиды__________________________________________________________

безработные________________________________________________________

другие родственники________________________________________________

8. Семейный бюджет:

зарплата родителей:

мать______________________________________________________________

отец______________________________________________________________

пособия:

- на детей__________________________________________________________

- по безработице____________________________________________________

- по материнству____________________________________________________

пенсия:

- по возрасту_______________________________________________________

- по случаю потери кормильца________________________________________

- по инвалидности___________________________________________________

алименты_______________________________________________________

стипендии_______________________________________________________

другие источники семейного бюджета_______________________________

9. Социально – бытовые условия:

- живут в собственном доме__________________________________________

- отдельная квартира________________________________________________

- комната в общежитии______________________________________________

- другое жилье______________________________________________________

- условия проживания (наличие мебели, бытовой техники, одежды и т.д.)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- наличие автомобиля________________________________________________

- наличие приусадебного участка______________________________________

- наличие подсобного хозяйства_______________________________________

10. Льготы, которыми пользуется семья (коммунальные услуги, проезд, лекарства, телефон и т.д.)____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Причины социального неблагополучия семьи:

- родители злоупотребляют алкоголем_________________________________

- семьи с агрессивной конфликтной атмосферой_________________________

- семьи, ведущие криминогенный образ жизни__________________________

- семьи, воспитывающие детей с отклонением в поведении________________

- семьи, где родители жестоко обращаются с детьми______________________

- семьи, в которых родители разводятся________________________________

- семьи с неблагополучными психологическим микроклиматом, конфликтными отношениями, психологической несостоятельностью родителей__________________________________________________________

- семьи, в которых один родитель осужден______________________________

- другие причины___________________________________________________

12. Развод родителей:

- разведены, но живут вместе_________________________________________

- разведены, живут отдельно__________________________________________

- разводятся________________________________________________________

13. Общая характеристика состояния здоровья и психосоматического развития детей:

- практически здоров________________________________________________

-при нормальном развитии ослабленной здоровье________________________

- отставание в умственном развитии___________________________________

- отставание в физическом развитии___________________________________

- беременность_____________________________________________________

14. Наличие социальных отклонений у детей:

- уходы из дома_____________________________________________________

- нежелание учиться_________________________________________________

- криминальные группы______________________________________________

- ассоциальные группы______________________________________________

- пустое время припровождение_______________________________________

- проституция______________________________________________________

- гомосексуальные связи_____________________________________________

- наркомания_______________________________________________________

- токсикомания_____________________________________________________

15. Потребность в социальной помощи (натуральная, денежная, консультационная, психологическая и др.)______________________________

__________________________________________________________________

16. Меры воздействия на родителей (программа реабилитации родителей – медицинская , психологическая, социальная, трудовая) ________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Эффективность работы с родителями________________________

__________________________________________________________________

18. Меры воздействия на детей (программа реабилитации детей – медицинская, психологическая, социальная, трудовая)____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Эффективность работы с детьми____________________________

__________________________________________________________________

20. Другие сведения___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оказанная помощь____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Специалист по работе______________________________________

Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНО

На заседании комиссии по делам

несовершеннолетних и защите их

прав при администрации МО «Сернурский муниципальный район»