2 Этиология.

1. Подпеченочная портальная гипертензия. Развивается на уровне фор­мирования портальной вены и вхождения ее в ворота печени. Достаточно ред­кая патология вообще, но самая частая у детей. Наиболее частыми причинами обструкции воротной вены являются:

о Тромбоз

о Врожденная атрезия или стеноз.

о' Внешнее сдавление. например опухолью.

2. Интрапеченочная портальная гипертензия. Наиболее часто встречаю­щийся тип портальной гипертензии. Блок портального кровотока происходит на уровне непостредствемно ткани печени. Наиболее частыми причинами обструкции являются:

• Цирроз (85% причин портальной гипертензии вообще. Злоупотребление алкоголем. Постнекротический цирроз, Билиарный цирроз, Блок на уровне синусов).

• Поражение шистосомой (Заболевание распространено по всему миру. Пресинусоидальный блок развивается на уровне мелких портпльных венул).

• Редкие причины: болезнь Вильсона, печеночный фиброз, гемохро-матоз.

3. Постпеченочная портальная гипертензия Достаточно редкий тип поп, тальной гипертензии. Блок кровотокэ развивается на уровне формирования печеночных вен и ретропеченочной части нижней полой вены. Наиболее час­тыми причинами обструкции являются:

• Синдром Бадда-Киари,

• Некоторые формы перикардита.

4. Усиленный портальный венозный кровоток. Данный тип портальной ги­пертензии обусловлен первичным поражением селезенки, а также селезеноч­ными артерио- венозными свищами или шунтами.

5. Тромбоз селезеночной вены может вызывать гипертензию в венах на уровне ворот селезенки, что в свою очередь приводит к развитию варикоза вен в области дна желудка.

3. Клинические проявления портальной гипертензии.

1. Печеночная энцефалопатия. Подразделяется на острую и хроническую Является вторичным проявлением к развившимся порто- системным коллате-ралям и печеночной недостаточности. Считается, что связана с накоплением аммиака в центральной нервной системе, но данный факт не является достоверно доказанным.

2. Желудочно-кишечное кровотечение. Чаще всего из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка и сопровождается нарушениями в системе коагуляции,

3. Асцит. Является вторичным к печеночной синусоидальной гипертензии, гипоальбуминэмии и гиперальдестеронизму.

4. Развитие венозных коллатералей (не варикоз пищевода и желудка! Наиболее часто коллатерали развиваются в прямой кишке (геморроидальные узлы) и параумбиликальной области («голова Медузы»).

5. Пониженный питательный статус. Чаще всего развивается на фоне алкогольного цирроза печени.

6. Спленомегалия.

7. Сильнейшие боли в брюшной полости, ацидоз, лейкоцитоз. Подобные клинические проявления развиваются при венозной мезентериальной гангрене. на фоне острого портального венозного тромбоза. Чаще всего подобные случаи являются летальными.

4. Экстренное неирургическое лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

САМЫМ ОПАСНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ И КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЕМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЯВЛЯЕТСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО- РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА!

Общие принципы лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе реанимационные мероприятия (Описано в разделе лечения острых кровотечений из верхних отделов желудочно- кишечного тракта),

2. Экстренная эзофаго- гастродуоденоскопия (ЭГДС), Выполняется сразу же после того, как пациент стабилизирован и в состоянии перенести данную процедуру, ЭГДС выполняется для определения источника кровотечения и определения наличия варикозно- расширенных узлов. Следует помнить, что;

Причина кровотечения у цирротических больных, варикоз вен пи­щевода - 20-50%, эрозивный гастрит - 20-60%, пептическая язва -6-19%, синдром Мэллори- Вейса - 5-18%. о 8% больных имеют минимум два источника кровотечения.

3. Специфические мероприятия, выполняемые для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, с Эндоскопическая скл еро терапия: В настоящее время является наиболее предпочтительным методом не хирургического лечения острого кровотечения в высокоспециализированных медицинских центрах. Выполняется с помощью гибкого эндоскопа. Специальные склерозирующие вещества на маслянистой основе или спирту вводятся интра вазальна или пара вазально, тем самым происходит тромбирование вены и сдавленно ее из вне - ниже точки кровотечения. Временная остановка кровотечения достигается у 80% больных. Вероятность развития серьезных осложнений с дальнейшим летальным исходом при выполнении данной процедуры достигает 10-20%.

Эндоскопическое лавирование. Очень сходный метод с эндоскопи­ческим склерозированием. Однако вместо химического склерози-рующего вещества используются специальные резиновые кольца, которые с помощью эндоскопа «надеваются» на точку кровотечения из варикозно- расширенной вены. Частота осложнений значительно ниже. чем при склерозировании, и летальность при этой манипуляции составляет около 3%. Длительно действующие нитраты

Вазопрессин (терлипрессин). Данный препарат является потенциальным вазоконстрик-гором снижающим портальное венозное давление. В равной степени эффективен при внутриартериальном или внутривенном введении Действует кратковременно и используется только для временной остановки кровотечения. Таким образом не оказывает существенного влияния на выживаемость у этой группы больных.

Тампонада варикозных вен с помощью зонда Сенгстакена - Блэкмора. Зонд вводится через нос в желудок с эвакуацией имеющегося в нем содержимого с одновременным раздуванием желудочного, а затем пищеводного баллонов для механического прижатия имеющихся кровоточащих варикозных узлов. При использовании данного зонда останова кровотечения достигается у 35% больных Однако после сдувания баллонов кровотечение как правило возобновляется. У значительного числа больных развивается пневмония из-за недостаточной эвакуации секрета над верхним, пищеводным баллоном. Осложнением установки зонда и раздуванием баллонов может быть пролежень и даже разрыв пищевода. Продолжительность постановки зонда не должна превышать 48 часов.

Использование аналогов соматостатина (препараты типа «Сандостатин»).

4. Экстренное хирургическое печение активного кровотечения из вари-козно расширенных вен пищевода.

При несостоятельности не хирургических мероприятий для остановки острого варикозного кровотечения, особенно с тенденцией к развитию стойкой гипотензии, требует выполнение экстренного оперативного вмешательства.

В данной ситуации врач обязан придерживаться определенных правил так как данное патологическое состояние сопровождается высокой послеоперационной летальностью, Поэтому:

1. Необходимо принять решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства. Если продолжается кровотечение на фоне переливания 5 и более единиц крови в течении 24 часов с начала лечения. о вероятность летального исхода резко возрастает на фоне переливания 10 и более единиц крови, за счет сепсиса и коагулопатии.

2. У данной группы больных следует тщательно оценивать противопоказания к оперативному вмешательству.

• Пневмония

• Выраженная энцефалопатия

• Тяжелая коагулопатия

• Алкогольный гепатит

• Тяжелая печеночная недостаточность

3. Врач должен выбрать тип оперативного вмешательства. Экстренный портокавальный шунт. Лигирование варикоза.

4. При принятие решения об оперативном лечении следует учесть вероятность кровотечения из других источников (не варикоза). Это должно быть определено до выполнения оперативного вмешательства.

Лекция 5 Хирургические заболевания печени

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внед­рения в печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов. Вы­деляют бактериальные (микробные) и паразитарные абсцессы, а также абсцессы, сформировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.

Бактериальные абсцессы. Этиология и патогенез. Про­никновение микрофлоры в ткань печени осуществляется следующими путями: по билиарному пути (по ходу желчных протоков) — при механической желтухе и холангите (30—40%); по венозному (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците, холецистите, не­специфическом язвенном колите и т. п. (20%); по артериальному (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, сопровождаю­щихся сепсисом и бактериемией; по контактному — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; по травматическому — при закрытых и открытых повреждениях печени. Кроме того, выделяют так называемые криптогенные абсцессы печени (20%), при которых причину их возникновения определить не удается. Около 30% абс­цессов возникает после операций на органах брюшной полости.

Абсцессы могут быть одиночными и множественными. Они лока­лизуются чаще в правой доле печени. Возбудителями могут быть все виды бактерий. Наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, энтеробактер, клебсиеллу, стрептококки. Почти в 50% высевается неклостридиальная флора (бактероиды, пептострептококки).

Клиническая картина и диагностика. На ранних ста­диях болезни клинические проявления весьма скудны. Основными симптомами являются интермиттирующая лихорадка с амплитудой колебаний температуры до 3 °С и проливными потами; постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании; снижение аппетита; общая слабость; при длительном тече­нии — похудание. Кроме того, выявляют симптомы основного забо­левания, явившегося причиной развития абсцесса. При крупных и множественных гнойниках часто отмечают гепатомегалию. Для хо-лангиогенных множественных абсцессов характерна желтуха.

Диагностика абсцессов печени, особенно единичных, некрупных, представляет существенные трудности. Постановке правильного диаг­ноза помогают анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического заболевания: остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного обследования с учетом общих и местных прояв­лений болезни. • '

При физикальном исследовании можно определить зону макси­мальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответству­ющей проекции абсцесса. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемию. При обзорном рент­генологическом исследовании определяют высокое стояние и ограни­чение подвижности правого купола диафрагмы, выпот (сочувственный)

абсцесса в отличие от бактериального имеет характерную шоколадную или темно-красную окраску типа томатной пасты.

Клиническая картина и диагностика. Начало забо­левания характеризуется высокой гипертермией, сопровождающейся потрясающими ознобами, тупыми разлитыми болями в правом подре­берье. В последующем присоединяются анорексия, общая слабость, гепатомегалия, болезненность при пальпации печени. Состояние боль­ных, особенно при крупных абсцессах, тяжелое, хотя и несколько лучше, чем при микробных гнойниках печени. Почти у половины больных клиническую картину амебного абсцесса маскируют типичные проявления паразитарной дизентерии.

В диагностике ведущее значение имеют серологические пробы, указывающие на амебиаз (реакции гемагтлютинации и преципитации, латекс-тест). Локализацию и размеры абсцесса позволяют уточнить ультразвуковое исследование и компьютерная томография. При не­возможности выполнения указанных методик применяют радиоизо­топное исследование и целиакографию.

Осложнения. Паразитарные абсцессы осложняются несколько чаще, чем бактериальные. У ряда больных абсцесс прорывается в брюшную или плевральную полость, реже — в прилежащий полый орган брюшной полости, бронх, перикард. Развитие осложнений су­щественно увеличивает летальность.

Лечение. Основным способом лечения амебных абсцессов яв­ляется химиотерапевтический. Наиболее эффективны производные метронидазола (трихопол). Применяют также эметина гидрохлоряд, хингамин. При сочетании паразитов с микробной флорой необходимо введение антибиотиков широкого спектра действия. В случае безус­пешности интенсивного консервативного лечения, ухудшения общего состояния пациентов, при больших размерах абсцесса прибегают к чрескожному дренированию его полости под контролем ультразвуко­вого исследования или компьютерной томографии.

При лечении неосложненных абсцессов летальность обычно не пре­вышает 5%, при наличии осложнений — свыше 40%.

ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

Выделяют две формы эхинококкоза: кистозную (гидатидную) и альвеолярную. В настоящее время принято считать, что эхинококкоз и альвеококкоз являются самостоятельными заболеваниями, так как вызываются различными паразитами.

Эхинококкоз (гидатидный, однокамерный эхинококкоз) — гель­минтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист в различ­ных органах.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается личин­кой — кистозной стадией развития ленточного глиста Еспшососсиз @гапи1о5и5. Основным хозяином глиста является собака, промежуточ­ным — человек, овцы, крупный рогатый скот. Наиболее часто эхи­нококкоз наблюдается в Австралии, Южной Европе и Северной Аф­рике, Южной Америке, Исландии. Эндемичными районами по данному

заболеванию также являются Крым, Южное Поволжье, республики Закавказья и Средней Азии. Попадая в организм человека с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и далее

по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частые места поражения).

В начале развития паразита в организме человека он представляет собой заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который увеличивается на 2—3 см в год. Стенка гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружной (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к ней предлежит плотная фиб­розная оболочка, состоящая из соединительной ткани, образующаяся в результате реакции ткани печени на присутствие паразита. Эта оболочка очень плотная, практически неотделима от здоровой па­ренхимы печени и от хитиновой оболочки. Единственно функцио­нально активной является внутренняя герминативная оболочка ги­датиды, которая образует новые зародышевые сколексы. По мере их созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются так назы­ваемые дочерние (а позже внутри них и внучатые) пузыри. Гер­минативная оболочка секретирует в просвет кисты гидатидную про­зрачную жидкость и участвует в образовании наружной хитиновой оболочки паразита.

Клиническая картина и диагностика. Длительное время, иногда в течение многих лет, какие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют. Лишь при достижении паразитарной кистой довольно больших размеров появляются клинические симптомы бо­лезни: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпига-стральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. При осмотре можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно выявляют расширение вер­хней и нижней границ печени (гепатомегалия). При пальпации печени определяют округлое опухолевидное образование эластической конси­стенции (при локализации больших эхинококковых кист в передне-нижних отделах печени).

Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи и т. п. При (давлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низкой непрохо­димости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей у ряда больных развивается синдром портальной гипертензии.

Диагностике эхинококкоза помогают сведения о проживании боль­ного в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию;

обнаружение в клиническом анализе крови эозинофилии (до 20% и выше); положительная внутрикожная реакция Касони в ответ на введение стерильной жидкости эхинококкового пузыря. Механизм этой пробы аналогичен реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Касони бывает положительной у 75—85% больных. Для уточнения диагноза проводят серологические исследования: реакцию агглютина­ции с латексом, реакцию непрямой гемагглютинации, реакцию свя­зывания комплемента, непрямой иммунофлуоресцентный тест-

При обзорной рентгенографии отмечают высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек ки­сты. О локализации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного исследования (в месте проекции кисты виден дефект накопления изотопа). Наиболее достоверные данные могут быть получены при ультразвуковой эхолокации и компьютерной томографии (рис. 113). Из числа инвазивных способов исследования применяют лапароскопию, реже — ангиографию. При целиакографии обнаруживают дугообразное оттеснение сосудов печени, характерное для объемного образования.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями эхинококкоза являются желтуха, разрыв, нагноение кисты.

Желтуха (обтурационная) связана со сдавленном кистой магист­ральных желчевыводящих путей или с прорывом мелких кист в просвет желчных протоков и последующей их обтурацией при частичном раз­рыве хитиновой оболочки и фиброзной капсулы.

Разрыв гидатидной кисты может происходить с излиянием ее со­держимого в свободную брюшную полость, в просвет пищеварительного тракта, в желчные протоки, в плевральную полость или бронх.

Наиболее серьезным осложнением является перфорация кисты в свободную брюшную полость. При этом возникают симптомы шока и распространенного перитонита, весьма часты различные проявления аллергии. Перфорация кисты в брюшную полость приводит к диссе-минации паразита с развитием в ней множественных кист.

Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещины

в капсуле гидатиды, особенно при наличии сообщения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат источником инфици-рования. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные

боли в области печени, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации.

Лечение. Очень редко происходит самоизлечение, связанное с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок. В на­стоящее время еще не найдены лекарственные препараты, оказываю­щие терапевтическое воздействие на кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота развития серьезных осложнений диктует необходи­мость хирургического лечения независимо от размеров кисты.

Оптимальным способом лечения является эхинококкэктомия. Иде­альную эхинококкэктомию, при которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют редко — при небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще удаляют кисту с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты и отсасывания ее со­держимого. Этот прием позволяет избежать разрыва кисты при ее выделении и диссеминации зародышей паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 20% раствором хлорида натрия и ушивают отдельными швами изнутри (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником. В стенках плотной и толстой фиброзной капсулы иноща остаются дочерние мелкие пузыри. Поэтому при благоприятных анатомических условиях рекомендуют производить перицистэктомию, т. е. иссечение фиброзной капсулы, что делает операцию более радикальной, а ос­тавшуюся в печени полость — более легко поддающейся закрытию путем капитонажа. При нагноении содержимого кисты после завер­шения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вши­ванию стенки кисты в переднюю брюшную стенку).

Альвеококкоз (альвеолярный, многокамерный эхинококкоз) — гельминтоз из группы тениидозов.

Этиология и патогенез. Альвеококкоз вызывается ленточ­ным глистом (А1уеососси5 тшШоси1ап5). В нашей стране это заболе­вание встречается в Сибири и на Дальнем Востоке. Ленточный глист паразитирует чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже — собак. Пути заражения человека и миграции паразита в организме аналогичны таковым при гидатидном эхинококкозе.

Макроскопически альвеококк представляет собой плотный опухо-леобразный узел, состоящий из фиброзной соединительной ткани и множества тесно прилегающих друг к другу мелких (до 5 мм в диаметре) пузырьков, содержащих бесцветную жидкость. Между па­разитом и тканью печени фиброзная капсула, как при гидатидной форме эхинококка, не образуется. Поэтому вновь возникающие пу­зырьки паразита инфильтрируют и разрушают ткань печени, в ре-

зультате чего в центре образуется полость распада. Паразит способен прорастать в соседние органы (легкие, селезенка и др.).

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика альвеококкоза очень похожа на симптоматику злокачественной опу­холи печени. Больных беспокоят тупые ноющие боли в правом под­реберье, эпигастральной области, слабость; гепатомегалия, желтуха. При достижении паразитом больших размеров в центре образования вследствие распада формируется полость. В дальнейшем может про­изойти прорыв содержимого в брюшную или плевральную полость, а также полые органы. Наиболее частым осложнением альвеококкоза является обтурационная желтуха, обусловленная сдавленном магист­ральных желчевыводящих путей.

Диагностика альвеококкоза представляет значительные трудности. При расспросе больного обращают внимание на его проживание в местности, где встречается альвеококкоз. Применяют те же лабора­торные и инструментальные методы исследования, что и при диагно­стике опухолей и гидатидных форм эхинококкоза. Дифференцируют альвеококкоз от первичного рака печени или метастазов опухоли в печень. •

Лечение. Радикальным методом лечения является резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегмен-тарного строения органа). При невозможности проведения радикальной операции применяют операции: удаление основной массы узла с ос­тавлением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла проти-вопаразитарных препаратов, криодеструкция остатков неудаленного паразита жидким азотом. Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшают его состояние.

В последние годы рекомендуют химиотерапию мебендазолом, с помощью которого удается добиться существенного продления жизни больных, даже при невозможности удаления пораженного участка печени хирургическим путем.

Прогноз. При альвеолярной форме эхинококкоза прогноз забо­левания гораздо менее благоприятный, чем при гидатидной. Высок процент рецидивов, летальность составляет 10%.

НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

Встречаются относительно редко, чаще болеют женщины. Выделяют врожденные (истинные) и приобретенные (ложные) кисты печени. Они могут быть солитарными и множественными. Врожденные кисты изнутри выстланы кубическим или цилиндрическим эпителием; при­обретенные — слоем волокнистой соединительной ткани.

К истинным кистам относят поликистоз печени, дермоиды, ре-тенционные кисты и цистаденомы. Поликистоз печени является врож­денным, генетически детерминированным заболеванием. Более чем у половины больных поликистоз печени сочетается с кистозными изме­нениями в почках, поджелудочной железе, легких.

Ложные кисты образуются после ранее перенесенной травмы пе­чени и являются следствием организации подкапсульных или интра-

муральных гематом.

Клиническая картина и диагностика. Наличие в пе­чени непаразитарных кист не вызывает клинических проявлений. По достижении больших размеров кисты могут вызывать умеренные боли в правом подреберье и определяться при пальпации. Клинические симптомы поражения печени проявляются в основном при развитии осложнений. К наиболее частым осложнениям относят разрыв кисты, нагноение, кровоизлияние в ее просвет, малигнизацию, перекрут ки­сты, располагающейся на ножке. Редко возникает обтурационная жел­туха вследствие (давления кистой магистральных желчных протоков. В поздних стадиях развития поликистоза печени при замещении боль­шей части паренхимы органа кистами нарастают симптомы печеночной недостаточности, а при наличии сопутствующего поликистоза почек —

и почечной недостаточности. В этом случае прогноз заболевания не­благоприятный.

Диагноз ставят на основании комплекса инструментальных иссле­дований. Применяют те же способы, что и при других очаговых поражениях печени.

Лечение. Основные способы лечения небольших солитарных кист — пункция или их дренирование под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим введением в просвет склерозирующего раствора (95% этилового спирта) для облитерации полости кисты. При больших и гигантских кистах, вы­зывающих компрессию внутренних органов, выполняют резекцию пе­чени вместе с кистой или энуклеацию кисты, формирование внутрен­него анастомоза (цистоеюностомия). При поликистозе печени и ре­альной угрозе развития печеночной недостаточности применяют опе­рацию фенестрации кист — иссечение части стенки кист с последующей деструкцией их внутренних оболочек электроножом или расфокуси­рованным лучом лазера. Операцию проводят для уменьшения сдавле-

ния печеночной паренхимы кистами и предупреждения ее дальнейшей атрофии.

ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Туберкулез печени. Почти у половины больных, умерших от ту­беркулеза, во время вскрытия обнаруживают милиарные очаги в пе­чени. Узловая форма поражения печени не имеет характерной симп­томатики и чаще является случайной находкой во время операции или аутопсии.

Лечение. При общем хорошем состоянии больного целесообразно

удаление узла в пределах здоровых тканей после гистологической верификации диагноза.

Если удалить туберкулому технически сложно и состояние больного

не позволяет выполнить операцию, то назначают специфическое про­тивотуберкулезное лечение.

в правой плевральной полости при локализации гнойников на диаф-рагмальной поверхности. Иногда выявляют в проекции ткани печени уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса. Наиболее информативные способы исследования — ультра­звуковое исследование и компьютерная томография. Эти способы по­зволяют наиболее точно определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образований в печени. Под контролем уль­тразвукового исследования или компьютерной томографии производят пункцию абсцесса для уточнения диагноза и определения чувстви­тельности микрофлоры к антибиотикам. Прочие инструментальные способы исследования (радиоизотопное исследование, целиакография) менее информативны и поэтому применяются редко.

Осложнения наблюдаются в 30% случаев. Наиболее частыми из них является перфорация в свободную брюшную полость, в плев­ральную полость, реже в просвет желудка или ободочной кишки. Первые два осложнения (перитонит, эмпиема плевры) существенно утяжеляют состояние бальных и омрачают прогноз болезни. Иногда перфорация абсцесса сопровождается кровотечением из аррозирован-ных сосудов печени.

Лечение. В настоящее время наиболее часто используют чрес-кожное наружное дренирование абсцессов печени под контролем уль­тразвукового исследования или компьютерной томографии. В после­дующем производят промывание полости гнойника растворами анти­септических средств и антибиотиков. При невозможности применения или безуспешности данного способа лечения вынужденно прибегают к хирургическому вмешательству — вскрытию и дренированию полости абсцесса. При холангиогенных (множественных) абсцессах производят вскрытие наиболее крупных гнойников и наружное дренирование об­щего желчного протока с целью санации и ликвидации холангита. Обязательным компонентом указанных методов лечения является мас­сивная антибиотикотерапия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития абсцесса. Для лечения абсцессов, вы­званных неклостридиальной анаэробой микрофлорой, применяют пре­параты метронидазола. В прогностическом отношении наиболее не­благоприятны холангиогенные множественные абсцессы, летальность при которых достигает 50—90%.

Паразитарные абсцессы печени встречаются в 4—5 раз реже, чем бактериальные.

Этиология и патогенез. Обычно развитие паразитарных абсцессов бывает обусловлено различными видами амеб (ЕшатоеЬа пу81о1упса, Еп1атосЬа й1зеп1епае). Паразитарные абсцессы печени встречаются в республиках Закавказья, Средней Азии, Казахстане. Наиболее часто они локализуются в верхних и задних отделах правой доли печени. У 10—15% больных из содержимого паразитарных аб­сцессов высевают также микробную флору. Заражение происходит алиментарным путем. Из просвета кишечника амебы с током крови попадают в воротную вену и далее в паренхиму печени, вызывая расплавление и абсцедирование большего или меньшего объема ее ткани (от нескольких миллилитров до 1—3 л).

Сифилис печени. В настоящее время данную патологию наблюдают редко. Гуммозное поражение печени может быть одиночным и мно­жественным. При больших размерах гуммы могут возникать ее некроз и нагноение. Правильный диагноз позволяют поставить тщательный расспрос пациента и результаты реакции Вассермана.

Лечение. Показано специфическое противосифилитическое ле­чение. Хирургического вмешательства не требуется.

Актиномикоз печени. Поражение печени возникает вторично вслед­ствие заноса возбудителя по системе воротной вены при локализации первичного очага в органах брюшной полости (аппендикс, толстая кишка) или по артериальной системе из отдаленного очага (чаще при локализации в челюстно-лицевой области). Реже наблюдают контак­тный путь заражения (с пораженного правого легкого, при пенетрации язвы желудка в печень). Характерно образование наружных или внут­ренних свищей, довольно резистентных к проводимому лечению. По­степенно все большая часть печени поражается множественными спе­цифическими абсцессами. Правильный диагноз позволяют поставить результаты гистологического исследования, серологической пробы с актинолизатом. '

Лечение. Применяют консервативное (иммунотерапию, анти-биотикотерапию), в том числе симптоматическое лечение.

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Доброкачественные опухоли

К данной группе заболеваний относят опухоли эпителиального (гепатомы и холангиогепатомы), мезенхиального (гемангиомы, лим-фангиомы, фибромы и т. п.) происхождения и смешанные опухоли (гамартомы). Из них наиболее часто встречаются гемангиомы.

Гемангиомы могут быть одиночными и множественными (10%), сочетаться с гемангиомами других органов, чаще имеют кавернозную структуру. По происхождению их относят к врожденным заболеваниям. Описаны семейные случаи болезни. Женщины страдают в 5—7 раз чаще мужчин. При микроскопическом исследовании обнаруживают богатую сеть сосудистых лакун с тонкими соединительнотканными перегородками. В редких случаях гемангиомы могут достигать значи­тельных размеров, занимая правую или левую долю печени.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание обычно проявляется на четвертом-пятом десятилетии жизни при до­стижении опухолью значительных размеров. Для всех доброкачест­венных опухолей типичны тупые ноющие боли в правом подреберье, реже — симптомы сдавления внутренних органов (желудка, двенад­цатиперстной кишки). У ряда больных появляется обтурационная жел­туха и признаки портальной гипертензии за счет сдавления увеличи­вающейся в объеме опухолью магистральных желчных протоков и внутрипеченочных ветвей воротной вены. Небольшие опухоли проте­кают бессимптомно.

При объективном исследовании больных с крупными гемангиомами и другими опухолями выявляют гепатомегалию; значительно реже можно пропальпировать и опухоль, спадающуюся при пальпации. У не­которых больных над зоной проекции гемангиомы выслушивают сис­толический шум. Среди инструментальных способов исследования на­иболее информативны компьютерная томография, при которой обна­руживается богатая жидкостью многокамерная опухоль; целиакогра-фия; ультразвуковое исследование; лапароскопия.

Возможно развитие таких осложнений, как разрыв гемангиомы с профузным (зачастую смертельным) внутрибрюшным кровотечением;

тромбоз сосудов, питающих опухоль, с последующим некрозом (реже абсцедированием) опухоли; редко — малигнизация.

Лечение. При небольших (менее 5 см) гемангиомах хирурги­ческое лечение не показано. Необходимо динамическое наблюдение. Крупные гемангиомы, угрожающие развитием осложнений, целесооб­разно удалять. Для этого применяют резекцию печени, объем которой определяется величиной гемангиомы.

Гепатома (развивающаяся из гепатоцитов) и холангиогепатома (развивающаяся из эпителия желчных протоков) встречаются редко, протекают, как правило, бессимптомно. Клинические проявления бо­лезни возникают лишь при достижении опухолью больших размеров, при кровотечении или при перекруте опухоли, расположенной на ножке, в связи с некрозом узла. Гепатомы иногда малигнизируются, поэтому целесообразно их удаление (энуклеация, клиновидная резек­ция печени). Холангиогепатомы не склонны к малигаизации, поэтому при небольших размерах опухоли и отсутствии клинических прояв­лений их удаление не обязательно.

Другие доброкачественные опухоли печени мезенхимального и сме­шанного происхождения встречаются исключительно редко.

Злокачественные опухоли

Первичный рак печени является относительно редким заболеванием в странах Европы и Северной Америки, в то время как в странах Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Африки он встречается в десятки и сотни раз чаще, занимая в некоторых странах первое место в структуре всех онкологических заболеваний. В нашей стране первичный рак печени наиболее часто наблюдается в некоторых об­ластях Западной Сибири (Тюменская, Омская) и Дальнего Востока (Приморский край). По данным ВОЗ, ежегодно от рака печени погибает около 750 000 человек. В последние десятилетия отмечена отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости.

В абсолютном большинстве случаев рак развивается на фоне предшествующих хронических заболеваний печени (цирроз, гемо-хроматоз, амебиаз, шистозоматоз, описторхоз). Наиболее частой при­чиной развития рака является цирроз печени. Он выявляется у 60—70% больных с первичным раком печени. В нашей стране, кроме цирроза печени, важную роль в патогенезе этого заболевания

имеют паразитарные заболевания печени (описторхоз) в эндемичных районах.

Патологоанатомическая картина. Макроскопически рак имеет вид плотного белесоватого узла, при этом более чем у 75% больных выявляют дополнительные раковые узлы больших или мень­ших размеров в прилежащих отделах печени и даже в другой доле (метастазирование рака в паренхиму печени). При милиарной форме определяют множественные мелкие раковые узлы, поражающие пра­вую и левую доли печени.

Гистологически различают гепатоцеллюлярный рак, развивающийся из гепатоцитов, и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из эпи­телия внутрипеченочных желчных протоков. Гепатоцеллюлярный рак наблюдается в 4 раза чаще, чем холангиоцеллюлярный.

Клиническая картина и диагностика. На ранних ста­диях клинические проявления заболевания отсутствуют или весьма скудны. При этом преобладают общие симптомы онкологического за­болевания: слабость, похудание, снижение работоспособности, утом­ляемость, анорексия, психическая депрессия. В более поздних стадиях . больные отмечают тупые боли в правом подреберье, гипертермию. У 30% из них выявляют гепатомегалию, реже — опухолевый узел или плотный бугристый нижний край печени. К поздним симптомам относят асцит и обтурационную желтуху, возникающие за счет сдавления опухолью внутрипеченочных ветвей воротной вены и магистральных желчных протоков.

Быстрое прогрессирование симптомов болезни, ухудшение общего состояния пациентов с циррозом печени указывают на развитие цирроза-рака печени. Большинство инструментальных методов ис­следования выявляют косвенные признаки ракового процесса, харак­терные для объемного образования. Морфологическое подтверждение диагноза можно получить при лапароскопии с прицельной биопсией опухолевого узла, а также при пункции опухоли под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. У больных гепатоцеллюлярным раком, кроме того, в. крови опреде­ляют фетопротеин (эмбриональный белок) в довольно высокой кон­центрации.

Осложнения. Наиболее часто возникают разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость, распад опухоли с ее ин-фицироваием и абсцедированием, механическая желтуха, гнойный холангит. Желтуха и асцит, выявляемые почти у половины больных, свидетельствуют о поздней стадии заболевания, когда шансы на успех от лечения минимальны.

Лечение. Радикальная операция выполнима лишь у 15—20% больных. В зависимости от размеров опухоли и ее локализации вы­полняют сегментэктомию, лобэктомию или гемигепатэктомию. Леталь­ность при этом составяет 10—20%. Целесообразно сочетание резекции печени с последующей химиотерапией. Наилучшего эффекта достигают при введении химиотерапевтических препаратов в печеночную артерию или пупочную вену. Пятилетняя выживаемость составляет 10—20%. ^:

В последние годы в хирургическом лечении рака печени используют гепатэктомию с последующей трансплантацией печени.

Прогноз. Обычно прогноз заболевания неблагоприятный. Лишь у незначительной части больных удается достичь излечения или сколь­ко-нибудь значительного продления жизни.

Саркома* меланома встречаются исключительно редко и не имеют специфической клинической картины. Способы инструментальной ди­агностики такие же, как и при первичном раке печени.

Вторичные опухоли печени являются метастазами злокачественных опухолей из других органов: желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, легких и т. п. Более чем у половины больных с раком органов

пищеварительного тракта на вскрытии обнаруживают метастазы в

печени.

Среди клинических проявлений заболевания ведущее место зани­мают симптомы первичного ракового процесса в том или ином органе грудной или брюшной полости. Данные физикального обследования и инструментальных методов исследования такие же, как и при пер­вичном раке печени. При множественных метастазах в печени вы­полнение радикального оперативного вмешательства по поводу пер­вичной опухоли нецелесообразно. Тем не менее при солитарных ме­тастазах рекомендуется удаление первичной опухоли в сочетании с резекцией печени. Это позволяет продлить жизнь пациентам, особенно при метастазировании опухолей толстой кишки. В этих случаях пя­тилетняя выживаемость после комбинированных операций достигает' 20-25%.

2. Перечень наглядных пособий, средств ТСО и др. материалов, используемых на лекции.

- Лекция 1,2,4– в мультимедийном варианте

- комплект рентгенограмм

- слайды

3. Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических занятиях.

Занятие 1 Острый холецистит

1. Анатомо-физиологические особенности желчного пузыря , желчных протоков

2. Этиопатогенез острого холецистита

3. Классификация острого холецистита

4. Диагностика , диф. Диагностика

5. Лечебно-диагностическая программа при остром холецистите и его осложнениях

6. Особенности тактики у пациентов с деструктивным холециститом и высоким анестезиолого-операционным риском

7. Выбор способа оперативного вмешательства при остром холецистите

Занятие 2 Механическая желтуха

1. Причины механической желтухи.

2. План обследования больных желтухой.

3. Дифференциальная диагностика желтухи.

4. Лабораторная диагностика желтухи.

5. Инструментальная диагностика желтухи.

6. Методы рентгенологическрго исследования при желтухе.

7. Лечебно-диагностическая программа при механической желтухе.

8. Оперативные вмешательства при механической желтухе.

9. Ведение послеоперационного периода при желтухе.

Занятие 3. Паразитарные заболевания печени

1.Этиология и патогенез заболевания

2 Особенности клинических проявлений и диагностика

3 Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями печени

4. Осложнения эхинококкоза

5. Хирургическое лечение

6 Показания и способы системного лечения эхинококкоза

4. Перечень наглядных пособий, средств ТСО, лабораторных работ, используемых на практическом (лабораторном, семинарском) занятии.

4. Формы контроля, используемые для определения готовности студентов к занятию и для последующего закрепления знаний.

- ситуационные задачи А,В, К типов

- письменный тестовый контроль

- компьютерное тестирование

- курация больных

-собеседование