Классификация н2 блокаторов

Низатидин (Аксид)

Циметидин (Гистодил, Тагамет)

Ранитидин (Зантак, Ранитин, Улькосан)

Фамотидин (Квамател, Антодин, Фамосан)

Роксатидин

2.2.5. Блокаторы гистаминовых (Н2) рецепторов с бактерицидным действием на Нelikobakter pilori.

Пилорид (ранитидин+висмута цитрат)

2.2.7. Ингибиторы протонной помпы (Блокаторы Н+, К+ – АТФ-азы).

Протонная помпа - ферментный белок секреторных канальцев обкладочных клеток субъединица которой, Н+, К+ – АТФ -аза реализует конечный этап гидрофильной секреции соляной кислоты. Препараты, являясь пролекарствами приобретающими свои фармакологические свойства в области обкладочных клеток, где они образуют тетрациклическую форму – сульфонамид, реагирую­щий с сульфгидрильными группами фермента, необратимо ингибируют этот фермент. Этим механизмом объясняется избирательность действия препаратов.

Препараты обладают очень выраженным угнетающим действием на ба-зальную, ночную и стимулированную секрецию соляной кислоты, в том числе в случаях резистентности к М-холинолитикам и Н2 -гистаминоблокаторам. Кроме того препараты нарушают функцию Н+, К+ – АТФ-азы Нelicobacter pylori, оказывая тем самым бактериостатическое действие.

Они повышают концентрацию гастрина в крови, поэтому при их резкой отмене может возникнуть синдром "рикошета". Препараты кислотонеустойчивы поэтому их назначают внутрь с гидрокарбонатом натрия или в кислотоустойчивых желатиновых капсулах. Всасывается препараты в 12-перстной кишке. Биодоступность суспензии - 50%, капсул 35%. Являясь слабыми основаниями, препараты захватываются и накапливаются в ки­слой среде секреторных канальцев обкладочных клеток где и проявляют свое фармакологическое действие. Эффект продолжительный до 3-4 дней, что связано с необратимым ингибированием Н+, К+ – АТФ-азы, а её синтез восстанавливается только через 3-5 дней,

Назначают препарат 1 раз в сутки. Его целесообразно сочетать с антацидами, антимикробными препаратами действующими на Helicobacter pylori.

Омепразол (Лосек) капс. 20 мг.

Лансопразол (Ланзап) капс. 20 мг.

2.2.6. .Стимуляторы регенерации слизистой оболчки

(ЛВ, улучшающие процессы заживления и трофики тканей при заболе­ваниях желудочно-кишечного тракта).

аллантон (девясил высокий)

альмагель альмагин

гастрофарм плантоглюцид

Н2-блокаторы сок подорожника

Гастроцепин флакарбин

Имодиум фосфалюгель

Калефлон церукал

этаден

Г. Средства, изменяющие моторику желудочно-кишечного тракта

Определение. Характер моторной функции желудка, тонкого и толстого кишечника. Особенности иннервации кишечника. Требования, предъявляемые к средствам, изменяющим моторику

ЖКТ. Общие показания и противопоказания к применению.

Классификация.

1. Повышающие тонус желудочно-кишечнного тракта.

НЕЙРОГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МОТОРИКИ ЖКТ

Моторная функция желудка и кишечника обеспечивается сложными нейрогуморальными механизмами, значительно различающимися в разных отделах. Нервную регуляцию осуществляют два вида иннервации: внешная и внутренняя

Внешняя иннервация (преимущественно парасимпатическая) наиболее значима для желуд­ка.

В регуляции моторики кишечника преобладает иннервация внутренняя

Внешняя иннервация представлена двумя независимыми нервными система­ми - симпатической и парасимпатической, оказывающими антагонистическое воздействие на желудочно-кишечную моторику. Симпатическая - расслабляет мускулатуру, парасимпатическая - сокращает.

Парасимпатическая иннервация осуществляется n. vagus, парасимпатическими ганглиями, которые обеспечивают моторную функцию преимущественно верхних отделов - пищевода, желудка, тонкой кишки, и сакральными парасимпати­ческими нервами, регулирующими сократимость дистальных отделов толстой кишки и акт дефекации.

Парасимпатические ганглии чувствительны к антихолинергическим препаратам, а сакральные нервы к ним резистентны.

Симпатические нервы богато представлены во всех отделах желудка и кишеч­ника, но в норме они мало участвуют в регуляции моторной функции.

Холинергическая система содержит важный медиатор (нейротрансмиттер) - ацетилхолин, стимулирующий холинергические нейроны и рецепторы двух ти­пов - мускариновые (М) и никотиновые (Н). Высвобождение ацетилхолина происходит не только при активации холинергической системы. В регуляции его высвобождения участвуют симпатическая нервная и опиатная системы. Су­ществуют симпатические постсинаптические волокна, блокирующие актив­ность холинергических нейронов, и энкефалинергические волокна, также бло­кирующие высвобождение ацетилхолина.

Плотность локализации холинергических рецепторов в ЖКТ неодинакова, Наибольшее количество М-холинорецепторов - в желудке, далее в порядке убывания - в толстой, прямой, слепой, тощей, двенадцатиперстной кишке. Поэтому атропиноподобные вещества действуют спазмолитически на антральный отдел желудка в 3-10 раз сильнее, чем на нижние отделы ЖКТ.

Известно, что лишь 20-40% сокращений мускулатуры желудка и кишечника осуществляются через М-холинорецепторы, а 60-80% -через Н-холинорецепторы, активируемые нейротрансмиттерами интрамуральных ганг­лий кишечной стенки. Кроме того, не все М-холинорецепторы отвечают за ре­гуляцию моторики ЖКТ: некоторые участвуют в высвобождении нейротранс-миттеров. Часть же М-холинорецепторов вовлечена в обеспечение секреторной и всасывающей функций ЖКТ.

Локализация М-холинорецепторов. Они широко представлены в гладкой мускулатуре ЖКТ, бронхов, радужки, миокарда, в ЦНС, вегетативных ганглиях, железах внешней и внутренней секреции В ЦНС и ганглиях М-холинорецепторы опосредуют деполяризацию, в мышечных клетках - сокраще­ние, в железах - стимуляцию секреции. Этим рецепторам свойственна гетеро­генность, которая выявляется преимущественно по отношению к антагонистам, в связи с чем выделяют М1- и М2-холинорецепторы.

Внутренняя иннервация представлена интрамуральными (автономными) и вставочными нейронами, объединенными в сплетения - подслизистое и мышечное. Мышечное сплетение содержит нейроны, способные оказывать стиму­лирующее и ингибирующее влияние на мышечное волокно. Благодаря наличию интрамуральных нейронов в мышечном сплетении моторика ЖКТ может регу­лироваться автономно при полном выключении симпатической и парасимпати­ческой систем.

Внутренняя иннервация обеспечивается действием интрамуральных нейроме-диаторов. Классические медиаторы:

- ацетилхолин для холинергических нейронов;

- серотонин для серотонинергических нейронов,

- АТФ, для пуринергических нейронов (пуринергическая система оказывает ин­гибирующее влияние на тонус гладкомышечных волокон).

К новым медиаторам относятся неиропептиды:

- вазоактивный интерстициальный полипептид (VIP) может активизировать и ингибировать нейроны мышц;

- соматостатин способен ингибировать и стимулировать интрамуральные ней­роны;

- субстанция Р возбуждает интрамуральные нейроны;

- энкефалины модулируют активность интрамуральных нейронов. Усиление моторики происходит при стимуляции парасимпатических (через ацетилхолин), дофаминовых и серотониновых рецепторов; ослабление - при стимуляции симпатической нервной системы и, возможно, пуринергических рецепторов

Энкефалинергические нейроны промежуточные — работают на нейроны, контролирующие гладкую мускулатуру кишечной трубки, и, возможно, действуют на уровне мышечного сплетения.

Энкефалинергические рецепторы широко представлены в ЖКТ и локализуются в желудочно-кишечных эффекторных клетках гладких мышечных волокон Опиатные рецепторы оказывают регулирующее влияние на моторику ЖКТ - стимуляция ц- и 5-опиатных рецепторов приводит к усилению мо-торики; стимуляция -опиатных - к ее ослаблению.

Мышечная клетка кишечной стенки осуществляет свою контрактильную способность посредством ионов кальция. Существуют два возможных пути посту­пления этих ионов в клетку: вход из внеклеточного пространства по медленным кальциевым каналам мембран и высвобождение из внутриклеточных депо.

Различают и два вида сокращений гладких мышц толстой кишки: фазовое и тоническое, зависящее от разного уровня поступления кальция в клетки. Мобилизация из плотных кальциевых депо, например, саркоплазматического ретикулума приводит к фазовуму сокращению. Поступления кальция внутрь клетки по кальциевым каналам вызывает тоническое сокращение.

Локализация энкефалиновых рецепторов в организме

* ЦНС

* Периферическая нервная система

* Эндокринные клетки

* Желудочно-кишечные эффекторные клетки:

u – гладкие мышечные волокна

b – интрамуральное мышечное сплетение

Вход кальция внутрь клетки через каналы происходит при деполяризации - это потенциалзависимые кальциевые каналы. Мобилизация из внутриклеточных депо осуществляется под действием нейромедиаторов (ацетилхолина, катехоламинов) - это рецепторзависимые кальциевые каналы. Потенциал- и рецептор- зависимые кальциевые каналы равномерно представлены на всем протяжении кишечника. Однако разные его отделы обладают различной чувствительностью к нейромедиаторам. Это связано с неодинаковым количеством внутриклеточ­ных кальциевых депо. Больше всего их в гладкой мускулатуре толстой кишки, меньше - в двенадцатиперстной. Поэтому чувствительность к деполяризации двенадцатиперстной кишки значительно больше, чем толстой.

Прокинетические средства оказывают стимулирующее действие на моторику ЖКТ (таблица ). Они различаются преимущественным влиянием на разные отделы ЖКТ.

МЕТОКЛОПРАМИД (церукал, реглан) представляет собой дериват ортопрокаинамида. Препарат блокирует дофаминовые рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне ствола головного мозга, вследствие чего подавляет рвотный рефлекс, тошноту, икоту. Он повышает тонус нижнего сфинктера пищевода с одновременным расслаблением привратникового жома, способствует уменьше­нию внутрижелудочного давления, чем облегчает опорожнение желудка и пре­дотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс.

В связи с действием преимущественно на верхние отделы ЖКТ метоклопрамид показан при рефлюкс-эзофагите, язвенной болезни, дискинезиях орга­нов брюшной полости, рвоте различного генеза.

Препарат хорошо всасывается в ЖКТ, через час в крови наблюдается максимальная концентрация. Связь с белками крови составляет 30-40%. Экскретируется с мочой в основном в виде неактивных метаболитов. Т1/2 – 4-6 часов, длительность действия – 1-2 часа. Проникает через гематоэнцефалический барьер.

Назначают по 10 мг 3-4 раза в день перед едой. Внутримышечно или внутривенно вводят по 2 мл (10 мг) 2-3 раза в день.

Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, шум в ушах, головокруже­ние, чувство усталости, одурманивания, головная боль, гипотензия (или гипертензия), тахикардия, агранулоцитоз. Частота побочных эффектов - до 15%, при­чем более тяжелые экстрапирамидные расстройства в виде периферической гиперкинезии, паркинсонизма чаще угрожают детям раннего возраста и пожилым. Церебральные расстройства связаны с проникновением метоклопрамида через гемато-энцефалический барьер и воздействием на центральные рецепторные зоны. Кроме того, длительный прием может приводить к повышению уровня пролактина в крови и развитию эндокринных нарушений в виде галактореи, аменореи, гинекомастии.

Препарат ускоряет эвакуацию содержимого желудка и его продвижение по

тонкой кишке, что может всасывание лекарственных веществ уменьшить (дигоксин, циметидин) или увеличить (парацетамол, тетрациклин, леводо-

па,мпнциллин).

Механизмы действия препаратов, влияющих на моторную функцию ЖКТ

ДОМПЕРИДОН (мотилиум) сходен по механизму действия с

метоклопрамидом, но более эффективен. Так же как и метоклопрамид, воздействует только на верхние отделы ЖКТ.

Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, однако оказывает противорвотное действие. Быстро всасывается, максимальная концентрация в крови достигается через час. Т1/2 – 7-8 часов. Препарат активно метаболизируется в печени, более 60% экскретируется через почки.

При нарушениях эзофагеальной и гастродуоденальной моторики принима­ют по 10 мг 3-4 раза в день до еды.

Домперидон лишен свойственных метоклопрамиду побочных эффектов. Может повышать уровень пролактина, но менее значительно.

ЦИЗАПРИД (координакс) - новый прокинетический агент. Его действие связа­но с повышенным выделением ацетилхолина и серотонина и их стимулирую­щим влиянием на нейроны мышечных сплетений пищеварительного тракта на всем его протяжении. Препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинк­тера, предупреждая гастроэзофагеальный рефлюкс; усиливает моторно-эвакуаторную функцию желудка, двенадцатиперстной кишки, нижних отделов кишечника, предупреждая развитие желудочного стаза и дуоденогастрального рефлюкса, нормализует продвижение пищи по тонкой и толстой кишке.

При приеме внутрь быстро и полностью всасывается, биодоступность – 40-50%. Пик концентрации достигается через 1-2 часа. Период полуэлиминации – 7-10 часов, что определяет возможность его применения один раз в сутки. В плазме крови на 95% связан с белком. Препарат интенсивно метаболизируется и выделяется с мочой и фекалиями в неактивном виде.

У пожилых больных концентрация препарата в крови выше, чем у молодых, что, однако, не влияет на частоту побочных эффектов. Цизаприд не проникает через гематоэнцефалический барьер, не вызывает центральных и нейроэндокринных эффектов, что отличает его от предыдущих препаратов.

По способности воздействовать на моторику ЖКТ во много раз превосходит метоклопрамид и домперидон. Обладает высокой эффективностью в лечении дискинезий верхних отделов ЖКТ: при рефлюкс-эзофагите клинический эффект достигается в 60-80%, при лечении неязвенных диспепсий - 60-90%:

уменьшаются боль, метеоризм, отрыжка. Хорошие результаты отмечены и при хронических запорах различной этиологии.

В лечебных целях назначают по 5-10 мг 3-4 раза в день за 15 минут до еды,

для профилактики – по 10 мг 2 раза в день (или 20 мг на ночь). Детям до года предназначена суспензия - по 1-2 мг 2 раза. е сутки.

Побочные эффекты редки (в 5%): в основном это учащение стула. Возможно удлинение интервала QТ (особенно у пациентов с исходным удлинением этого интервала), гипокалиемией и гипомагнезиемией.

ЛОПЕРАМИД (имодиум, лопедиум) снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, по-видимому, за счет блокады освобождения ацетилхо­лина и простагландинов в интрамуральных ганглиях кишечной стенки, что за­медляет транзит по кишечнику. Антидиарейное действие связано не только с замедлением моторики, но и со снижением секреции в просвет кишечника жидкости и электролитов, а также со стимуляцией реабсорбции солей и воды. В высоких дозах может уменьшать секрецию соляной кислоты

Лри приеме внутрь быстро и полностью всасывается (приблизительно яа 40%)„ в печени метаболизируется путем конъюгации и выводится \ '•е.. желчью. Т 1/2 –9-14 часов. Продолжительность антидиарейного действия 4-б часов. Не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Применяют при острой и хронической диарее неинфекционного генеза.

При острой диарее начальная доза взрослым - 4 мг, в дальнейшем - по 2 мг после каждого акта дефекации е случае жидкого стула. Детям старше 8 лет при острой диарее назначают от 2 до 8 мг, а при хроническом поносе -2 мг в день, детям от 2 до 8 лет - половину этой дозы.

Если в течение 48 часов понос не удается остановить, лечение лоперамидом прекращают,

Противопоказания: острый язвенный колит, псевдомембранозный энтероко­лит, острая дизентерия, возраст до 2 лет.

ТРИМЕБУТИН (дебридат) - универсальный регулятор моторики ЖКТ. Эф­фективен при различных нарушениях моторной функции желудка – рефлюкс-эзофагите, парезе желудка и кишечника, в том числе в послеоперационном периоде, при поносах и запорах, синдроме раздраженного кишечника.

Механизм его действия связан со стимуляцией энкефалиновых рецепторов на протяжении всего ЖКТ. На другие рецепторы препарат не влияет. Благодаря гармонизации функции отдельных энкефалнновых рецепторов оказывает модулирующее (стимулирующее или расслабляющее) действие на тонус мышц ЖКТ в зависимости от его исходного состояния.

Назначают взрослым по 100 мг 2-3 раза в день, детям: от года до 5 лет - по 20-25 мг, старше - по 40-50 мг 3 раза в день,

2.2.Рвотные средства

2.2.1. Центрального действия

Апоморфин

Противоопухолевые цитостатики

2.2.2. Рефлекторного действия.

Меди сульфат

Цинка сульфат

2.3. Повышающие тонус и моторику кишечника

2.3.1. М-холиномиметические средства.

ацеклидин

2.3.2. Стимуляторы освобождения эндогенного ацетилхолина.

Церулетид

Цизаприд (Координакс, Перистил)

2.3.3. Ингибиторы холинэстеразы

Амиридин

Дистигмин бромид (Убретид)

Галантамин

Прозерин (Неостигмин метилсульфат)

Пиридостигмин бромид

2.4 Слабительные средства.

- Классификация по механизму действия:

2.4.1. Слабительные, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой кишечника

а) препараты растительного происхождения, содержа­щие антрагликозиды действующие преимущественно на толстый кишечник

Лекарственные средства, содержащие антрахиноны, пользуются сейчас, как и прежде, большой популярностью и входят в состав многих лекарств: так назы­ваемых чаев, улучшающих состав крови, препаратов, нормализующих функцию печени и желчного пузыря, а также лекарств, предназначенных для похудения.

Антрахиноны действуют преимущественно в толстой кишке, возбуждая пери­стальтику кишечника, а также способствуя секреции жидкости и солей в его просвет Длительное применение таких препаратов таит в себе опасность зна­чительной потери организмом воды и минеральных солей.

Классификация слабительных препаратов, содержащих антраноиды (

1. По выраженности слабительного эффекта: алоэ >листья сенны > пло­ды сенны > кора крушины > корень ревеня

2. По выраженности нежелательных побочных эффектов в виде схват­кообразной боли в нижней половине живота ("гнев живота"): алоэ > ли­стья сенны > плоды сенны > кора крушины > корень ревеня > чистые гликозиды сенны или очищенный экстракт сенны

3. По наличию строгих противопоказаний к назначению:

алоэ - при беременности, во время менструации, при воспалительных процессах, в нижних отделах брюшной полости.

Причина: интенсивное кровенаполнение сосудов тазовых органов

4. По химическому составу:

а) препараты антрона, например, алоэ > листья сенны или плоды сенны

б) препараты антрахинона, например, кора крушины > корень ревеня

в) чистые гликозиды антронов или антрахинонов

Действующим веществом различных растительных экстрактов являются ди- или тригидроксил- антрахиноны. Они существуют в форме антрахиноновых гликозидов. Благодаря их бактериальному расщеплению в толстой кишке освобождаются агликоны (эмодины), которые всасываются лишь в очень незначи­тельном количестве, а большая их часть метаболизируется в клетках слизистой оболочки и выделяется непосредственно с калом.

Эффект этих препаратов коррелирует с их поступлением в толстую кишку и по­этому при пероральном применении особенно зависит от времени опорожне­ния желудка и пассажа по толстой кишке

При приеме перед едой их действие наступает спустя 6 часов г

Из экстрактов алоэ, сенны, крушины, ревеня в тонкой кишке высвобождаются активные производные антрахинона, которые стимулируют перистальтику тол­стой кишки, а также ингибируют всасывание воды в ней Препараты этой груп­пы вызывают небольшую потерю жидкости и не нарушают всасывание пищи Иногда они оказывают слишком выраженное слабительное действие и стано­вятся причиной спастической боли в животе, которую можно устранить препа­ратами красавки При длительном применении возможен меланоз слизистой оболочки кишечника

КОРЕНЬ РЕВЕНЯ (Radix Rhei) применяют в виде порошка, таблеток по 0,3 и 0,5 г, экстракта Назначают порошок и таблетки по 0,5-2,0 г на прием, экстракт в зависимости от возраста – от 0,1 до 1,2 г на прием.

КОРА КРУШИНЫ (Cortex Frangulae) используется в виде отвара, сухого (таблетки) и жидкого экстрактов Отвар принимают по 1/2 стакана утром и вечером. Сухой экстракт назначают по 1-2 таблетки перед сном, жидкий – по 20-40 капель на прием.

ЛИСТ СЕННЫ (Folium Sennae) применяют в виде водного настоя и экстракта.

Водный настой назначают по столовой ложке 1-3 раза в день, экстракт – по 1-2 таблетки на ночь и утром натощак.

СЕНАДЕ (глаксена) - таблетки, содержащие по 13,5 мг кальциевых солей сеннозидов А и В, что соответствует активности 0,6 г листьев сенны в виде по-

рошка. Назначают по 1-3 таблетки в день.

РЕГУЛАКС - брикеты содержат 0,7 г листьев сенны, 0,3 г плодов сенны, 2,2 г мякоти плодов сливы, 4,4 г плодов инжира, сорбит и другие ингредиенты. Назначают по 1/2 – 1 брикету в день.

КАФИОЛ сходен по составу с регулаксом. Дозы – такие же. При длительном непрерывном применении слабительных возможно привыкание к ним. Это требует повышения дозы, что ведет к нежелательным последствиям.

КАСТОРОВОЕ МАСЛО. При приеме внутрь под влиянием липазы поджелудочной железы расщепляется на глицерин и рицинолевую кислоту, которая об­ладает раздражающим действием и вызывает послабляющий эффект. Поскольку касторовое масло действует в тонкой кишке, его прием сопровождается поте­рей жидкости, нарушает всасывание различных питательных веществ Действие наступает через 2-3 часа после приема Назначают 15-30 мл на прием.

Корень ревеня ( экстракт сухой, порошок, таблетки)

Кора крушины ( экстракт жидкий, экстракт сухой,

чай слабительный, рамнил)

Плод жостера (отвар и настой)

Лист сенны ( экстракт сухой, порошок сложный,

чай слабительный, сенаде /глаксена/, кафиол)

б) синтетические лекарственные средства

Наряду с производными антрахинонов к числу наиболее часто используемых препаратов относят производные дифенилметана.

БИСАКОДИЛ (дульколакс) занимает первое место среди этих препаратов. Его послабляющее действие наступает через несколько часов после приема внутрь и в течение часа при применении в виде ректальных свечей. Драже содержат 0,005 г активного вещества, свечи -0,01 г.Назначают по 1-3 драже или по свече в день.

Помимо секреторного эффекта бисакодил действует на моторику толстой кишки. При применении в свечах он заметно увеличивает пропульсивную сократительную активность толстой кишки.

ФЕНОЛФТАЛЕИН активен главным образом в области толстой кишки. Дей­ствие наступает через 6-8 часов после приема. Принимают в виде таблеток по 0,5 и 0,1 г 1-3 раза в день.

К этому препарату следует относиться с осторожностью! Фенолфталеин не имеет преимуществ перед антрахиноновыми препаратами, его не следует рекомендовать как средство выбора, так как он потенциально токсичен.

Побочные эффекты: иногда он вызывает кишечные колики, сердцебиение, может развиться коллапс, нередко отмечаются аллергические реакции в виде кожной сыпи. При щелочной реакции мочи и каловых масс может произойти их окрашивание в красный цвет, о чем следует предупреждать пациентов.

фенолфталеин изаман

изафенин бисакодил

2.4.2. Слабительные, вызывающие изменение обьема химуса и меха­ническое раздражение рецепторов слизистой кишечника

Слабительные препараты осмотического действия

При приеме внутрь эти средства не всасываются. Они удерживают большое количество воды в просвете кишечника, увеличивая объем его содержимого, что приводит к механическому стимулированию функции кишечника, повышению его моторной активности и ускоренной эвакуации. Препараты этой группы действуют как в тонкой, так и в толстой кишке и вызывают водную диарею через 3-6 часов после приема.

НАТРИЯ СУЛЬФАТ (глауберова соль) - порошок. Назначают 15-30 г на 1/2 стакана воды, запивать стаканом воды.

МАГНИЯ СУЛЬФАТ – (английская соль) порошок. Дозы такие же, как и натрия сульфата.

СОЛЬ КАРЛОВАРСКАЯ содержит натрия сульфата 22 части, натрия гидро­карбоната - 18 частей, натрия хлорида - 9 частей, калия сульфата - 1 часть. На­значают по столовой ложке натощак в 1/2 стакана воды.

ЛАКТУЛО'ЗА (дюфалак, нормазе) - синтетический неабсорбируемый дисахарид, действующий благодаря осмотическому градиенту. В кишечнике превра­щается в молочную кислоту, которая связывает аммоний, поэтому лактулозу применяют при печеночной недостаточности. Назначают в виде 50%-ного сиропа 60-150 мл в день.

Спирты и углеводы, обладающие плохой всасываемостью, такие, как МАННИТОЛ, СОРБИТОЛ и ГЛИЦЕРИН, подобно солевым слабительным удерживают воду (с учетом их молярности эта способность выражена в меньшей степени, чем солевых слабительных, что определяет их более мягкий слабительный эф­фект).

Спирты и углеводы подвергаются в кишечнике дальнейшему бактериальному расщеплению до короткоцепочных жирных кислот Последние осмотически более активны, чем исходные вещества, хотя частично всасываются в толстой кишке. В результате бактериального расщепления образуются газы. Возможно­сти клинического применения этих веществ ограничиваются тем, что они спо­собны вызывать вздутие живота.

а) осмотические ( солевые ) слабительные магния сульфат соль моршинская натрия сульфат магния окись соль карловарская

Минводы: Баталинская, Ижевская, Моршанская, Славяновская, Смирновская

б) отбухающие средства

Они не всасываются и увеличивают объем неперевариваемого остатка. Эти средства абсорбируют воду, набухают, вызывают растяжение кишечника и как механический раздражитель способствуют эвакуации его содержимого. Их дей­ствие продолжается 12-24 часа после приема.

АГАР. Содержит нерастворимую гемицеллюлозу. При сочетании с водой обра­зует гель, обладающий размягчающими свойствами. Обычная доза 3-4 г, иногда ее доводят до 40 г в день.

МЕТИЛЦЕЛЛЮЛОЗА и НАТРИЙКАРБОКСИМЕТИЛЦЕЛЛЮЛОЗА - гидрофильные полусинтетические производные целлюлозы. Метилцеллюлозу принимают в дозе 1 г, натрийкарбоксиметилцеллюлозу – 1,5 г 1-4 раза в день, запивая 30-40 мл воды.

ОТРУБИ - это продукт обработки пшеницы, содержащий до 20% целлюлозы.

Добавляют в пищу по столовой ложке 3-4 раза в день.

Применение отрубей можно считать одним из самых физиологичных методов борьбы с запорами.

МУКОФАЛЬК получают из семян подорожника (Plantago ovata, обозначаемо­го также как Ispaghula), Препарат состоит преимущественно из эпидермиса и прилегающих слоев семян (10-12% слизи из по-лисахаридов и полиурамидов), обладающих высокой способностью связывать воду и набухать. Лишь неболь­шая часть препарата (менее 50%) подвергается в организме бактериальному расщеплению. Эти свойства предопределяют наличие двух благоприятных эффектов: способности, набухая, активно связывать воду и создавать по­следующее увеличение числа бактерий кишечной микрофлоры. Продукты ферментативной активности этих бактерий (особенно короткоцепочные жир­ные кислоты) оказывают слабительный эффект.

Мукофальк нормализует функцию кишечника, не являясь слабительным средст­вом и не оказывая раздражающего действия. Он не просто вызывает опорожне­ние кишечника, а регулирует его деятельность при функциональных запорах. Поэтому мукофальк может применяться при лечении хронических запоров, синдрома раздраженного кишечника, дивертикулярной болезни. Важ­но предупредить больных, что этот препарат необходимо принимать регулярно.

Мукофальк препятствует избыточному сгущению содержимого кишечника и одновременно облегчает его пассаж. Оболочка семян подорожника (псиллиум), входящая в состав препарата, способна удерживать вокруг себя воду в количе­стве, во много раз превосходящем собственный вес. Объем стула увеличивает­ся, и он становится мягким Этот растительный продукт практически не имеет пищевой ценности и не всасывается В отличие от других сильнодействующих растительных и синтетических слабительных средств он не раздражает кишеч­ник.

В исследованиях на эпителиальных клетках толстой кишки показано, что псиллиум обладает способностью в определенной мере защищать эти клетки от неблагоприятного воздействия токсических желчных кислот, в частности от дезоксихолевой кислоты.

Эффект мукофалька обеспечивается одновременным приемом большого объема жидкости (в любом виде). Его лучше всего принимать перед завтраком, запивая достаточным количеством жидкости. В последующие дни увеличивается объем стула, он становится мягким. Если утреннего приема недостаточно, такую же дозу - 5 г можно принимать перед ужином, и в случаях необходимости – и перед обедом.

морская капуста ламинарид

2.4.3. Слабительные, способствующие размягчению каловых масс, облегчению их продвижения по кишечнику

ПАРАФИН ЖИДКИЙ (минеральное масло) - смесь углеводов, полученных из продуктов нефти. Не усиливает перистальтику, но позволяет снизить напряже­ние при дефекации, так как обладает размягчающим действием. Принимают в дозе 8-30 мл.

ВАЗЕЛИНОВОЕ МАСЛО. Назначают по 1-2 столовые ложки. Препараты этой группы почти не токсичны. Но при частом приеме снижается всасывание жирорастворимых витаминов А, Е, D и К, что ведет к развитию их дефицита.

ОЛИВКОВОЕ, МИНДАЛЬНОЕ масла.

Побочные эффекты слабительных средств

Различные препараты обладают разным спектром побочных эффектов. На фоне первоначального благоприятного действия при повышении дозы возникает привыкание, которое в дальнейшем ведет к злоупотреблению слабительными препаратами со всеми отрицательными последствиями. Потери калия через тонкую кишку могут стать причиной ослабления моторики кишечника. Калий дополнительно теряется за счет его повышенной экскреции с мочой на фоне увеличения секреции альдостерона.

По этой причине следует избегать длительного приема слабительных препара­тов (прежде всего в очень высоких дозах). Во многих случаях приходится про­водить кропотливую работу, убеждая пациента в необходимости отказа от сла­бительных, особенно когда к неприятным ощущениям, связанным с задержкой стула, присоединяются симптомы, свойственные синдрому раздраженного ки­шечника (тянущая, иногда схваткообразная боль в животе, метеоризм и дру­гие). Лечение больных, страдающих нарушениями моторики ЖКТ, требует от врача настойчивости и терпения..

Выбор препаратов:

Медикаментозное лечение запоров желательно начинать со слабительных средств, обладающих свойством наполнителей, особенно у больных с синдро­мом раздраженной толстой кишки. При их недостаточной эффективности воз­никает необходимость применения слабительных из группы стимуляторов рас­тительного происхождения (лист сенны, кора крушины, регулакс).

При спастическом колите показаны препараты красавки.

Свечи с глицерином могут оказаться полезными в качестве вспомогательных ректальных средств опорожнения кишечника, особенно при обструктивных за­порах. Их можно применять и в комбинации с антрахинонами или бисакодилом. При задержке каловых масс в прямой кишке используют препараты раз­мягчающего и смазывающего действия (нитрат натрия, сорбит). При снижен­ной чувствительности слизистой оболочки прямой кишки применяют свечи, освобождающие углекислый газ (например, лецикарбон), индуцирующий дефекационный рефлекс.

В случаях упорных запоров слабительные препараты можно сочетать с назна­чением прокинетиков (цизаприд).

При дисбактериозе назначают препараты, нормализующие флору кишечника.

Наиболее часто используют производные нитрофурана (фуразолидон, фурагин – по 2 таблетки 3-4 раза в день 7-10 дней), производные 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан, мексаформ, мексаза - по таблетке 3 раза в день 7-10 дней), а также средства, содержащие живые культуры микроорганизмов (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин - 3-5 доз в день, длительность курса - 3-4 недели). Назначают бифи-форм по 2 капсулы в день, при необходимости можно увеличить дозу до 4 капсул. Хороший эффект дает бактисубтил. Кроме кишеч­ного дисбактериоза, он показан при острой и хронической диарее, используется для профилактики и лечения нарушений функций кишечника, вызванных химио- или радиотерапией.

При острых заболеваниях назначают по капсуле 3-6 раз в день, в тяжелых случаях - ударная доза до 10 капсул в день, при хронических заболеваниях – по капсуле 2-3 раза в день. Препарат следует принимать до еды. Нельзя за­пивать горячими напитками.

Показания для размягчающих слабительных средств: трещины в области аналь­ного сфинктера, геморрой, заболевания сердца, беременность, старческий воз­раст, то есть состояния, когда нежелательно излишнее напряжение при дефека­ции.

Основное показание к применению осмотических слабительных - отравление пищевыми или лекарственными средствами для эвакуации последних из желу­дочно-кишечного тракта. Используются они и для удаления паразитов из ки­шечника после лечения антигельминтными средствами.

В случае стойкого запора важно исключить органическое поражение кишечни­ка и области анального сфинктера.

При первичном поражении кишечника и вторичном запоре лечение должно быть направлено прежде всего на коррекцию основного заболевания.

Классификация по преимущественной локализации действия

А. Препараты, действующие преимущественно на моторику тонкого кишечника

Солевые слабительные

Б. Препараты, действующие на моторику толстого кишечника

- Препараты растительного происхождения, содержа­щие антрагликозиды ( см. выше )

- Синтетические лекарственные средства (см. выше)

- Отбухающие средства растительного происхождения (см. выше)

В. Препараты, действующие на все отделы кишечника

- Осмотические (солевые) слабительные ( см. выше)

- Минводы ( см. выше)

- Растительные минеральные масла (см.выше)

2. Понижающие моторику желудочео-кишечного тракта

2.1. Противорвотные средства.

. 2.1.а Препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы. Гранисетрон (Китрил)

Ондасетрон (Зофран)

Трописетрон (Навобан)

2.1.б. Препараты центрального действия блокирующие допаминовые рецепторы (Обладают регулирующим действием).

Бромоприд (Бимарал)

Диметпрамид

Домперидон (Мотилиум)

Метаклопрамид (Реглан, Церукал, Метамол).

в. Препараты центрального действия, блокирующие

допаминовые и холинэргические рецепторы.

Тиэтилпиразин (Торекан) г. Нейролептики д. Холинолитики аэрон

скополамин.

2.2 ПОНИЖАЮЩИЕ МОТОРИКУ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

а) М-холинолитики

атропина сульфат и др.

б) Вяжущие средства

препараты алюминия трава череды

препараты висмута трава ромашки

танин корневище лапчатки

рамазулан

3. Желчегонные средства.

Определение. Значение желчи для пищеварения. Механизм образования и выделения желчи. Общие показания к приме­нению желчегонных средств.

Желчегонными средствами называются препараты растительного и синтетического происхождения, повышающие секрецию желчи, изменяющие ее физико-химические свойства и способствующие выведению желчи в 12-перстную кишку. Можно выделить три группы таких средств (см. схему).

I. Холеретические средства - препараты, стимулирующие желчеобразование, уменьшающие вязкость желчи.

П. Холекинетические средства - препараты, вызывающие со­кращение желчного пузыря и выход желчи в 12-перстную кишку.

Ш. Вещества, способствующие глубокому изменению физико-химических свойств желчи и вызывающие растворение камней в желчном пузыре.

Классификация.

1) Средства, усиливающие желчеобразование.

Холеретические средства

Холеретические средства делятся на истинные холеретики, уси­ливающие секрецию желчи в гепатоцитах, гидрохолеретики, уве­личивающие выделение желчи за счет водного компонента. В группе истинных холеретиков выделяют препараты, содержащие желчные кислоты, синтетические средства и препараты расти­тельного происхождения. Содержат желчные кислоты следующие препараты:

Хологон - 0,2-0,4 х 3-4 раза в день после еды.

Аллахол -1 таблетка 3 раза в день после еды.

Холензим - 0,5 х 3 раза после еды.

Лиобил - 0,2 х 3 раза после еды.

Синтетические холеретики:

Оксафенамид - 0,25 х 3 раза в день перед едой.

Циквалон - 0,1 х 3 раза после еды.

Никодин - 0,5 х 3 раза после еды.

Растительные холеретики:

Многие лекарственные растения обладают желчегонными свой­ствами. Чаще всего применяются бессмертник, кукурузные рыль­ца, желчегонный чай. 1 столовая ложка высушенного растения заливается вечером стаканом крутого кипятка, отстаивается в те­чение 12 часов, фильтруется, употребляется 2 раза в день перед едой по 1/2 стакана.

К гидрохолеретикам относят минеральные воды, обладающие желчегонными свойствами. Это "Ессентуки" № 4 и 17, минераль­ные воды Железноводска и Карловых Вар, курорта Марциальные воды. Воду применяют по стакану в теплом виде за 20-30 минут до еды, пить большими глотками.

Основными показаниями для назначения холеретиков являются воспалительные и функциональные заболевания желчного пузыря и протоков в фазе затихающего обострения или ремиссии. При этом холеретики истинные могут также назначаться больным желчно-каменной болезнью. Гидрохолеретики этим больным на­значать не следует, поскольку они обладают также холекинетиче-ским действием. При длительном назначении холеретиков целе­сообразно один препарат назначать не более чем на 3 недели, за­тем менять препарат. Холеретики противопоказаны при острых воспалительных процессах в желчном пузыре и протоках, резко выраженных дистрофических процессах в печени и механической желтухе.

Классифкация:

а. содержащие желчь и желчные кислоты

кислота дегидрохолевая холензим

аллохол вигератин

лиобил

б. синтетические аналоги желчных кислот

оксафенамид никодин

циквалон

в. растительные средства, содержащие флаваноиды

лист скумики цветы бессмертника

флакумин экстракт сухой

трава ландыша сборы желчегонные

канвафламин фламин

плоды расторопщи силибор

силибмин лив 52

карсил

2) Средства, усиливающие желчевыделение

Холекинетические средства

Холекинетики повышают тонус и вызывают сокращение желчно­го пузыря. Все они оказывают свое действие путем стимуляции выделения клетками 12-перстной кишки холецистокинина.

Основные холекинетики:

Сульфат магния - 25% раствор по 1 столовой ложке 3 раза в день; для проведения дуоденального зондирования используется 50,0 мл 30% раствора.

Сорбит, ксилит, маннит - назначается внутрь по 50-100 мл 10% раствора 3 раза в день до еды. Также может применяться для про­ведения дуоденального зондирования.

Холекинетическими свойствами обладают также минеральные

воды.

Холекинетики применяются у больных с гипотонической дискинезией желчного пузыря. Они противопоказаны больным желч­но-каменной болезнью.

а. препараты желчных кислот и их синтетические аналоги (см. выше)

б. растительные средства, содержащие растительные масла и флаваноиды

цветки бессмертника кукурузные рыльца

экстракт сухой экстракт жидкий

сборы желчегонные лист барбариса

фламин барберина сульфат

плоды шиповника цветки розы

холосас разанол

кора куркумы холагол

соцветия пижмы сок череной редьки

березовые почки кора одуванчика

лист трилистника трава чистотела

в. спазмолитические средства

- миотропные средства папаверина гидрохлорид галидор но-шпа дибазол

- нейротропные средства