Пропофол

Пропофол впервые был синтезирован в 1976 г в Англии, однако, из-за низкой растворимости в воде длительное время не мог найти выхода в практическую анестезиологию. С 1986 г Пропофол выпускается в виде мелкодисперсных жировых эмульсий под марками Диприван и Рекофол. Этот новый внутривенный анестетик ультракороткого действия быстро завоевал популярность во всем мире.

Вводится медленно до выключения сознания. Фазы анальгезии и возбуждения не регистрируются. В хирургическую фазу сон поверхностный, напоминает глубокий физиологический (гипнотический) сон, вследствие чего сам препарат вместе с оксибутиратом натрия относят к группе «гипнотиков». В терапевтических дозах не оказывает заметного влияния на дыхание и кровообращение. После однократного введения сон продолжается около 1-3 минут. Ультракороткое время действия в сочетании с достаточной терапевтической широтой позволяет вводить его внутривенно, капельно со скоростью 2-4 мг/сек (2-4 мл стандартного раствора за 10 сек), и делает наркоз высокоуправляемым. Препарат обладает ваготоническим действием, следствием чего является умеренное снижение АД и ЧСС. Иногда развивается депрессия дыхания. В этой связи в премедикации обязательно использование холинолитических препаратов (атропин).

Попофол не снижает тонуса скелетной мускулатуры, хотя вызывает полноценное обездвиживание пациента. Под его действием угнетаются рефлексы с глотки и гортани, что делает его оптимальным препаратом для использования ларенгеальной маски

Анальгетическая активность препарата низкая. Для выполнения травматичных операций и болезненных манипуляций обязательно потенциирование наркотическими анальгеиками.

После введения в организме препарат сначала насыщает хорошо кровоснабжаемые ткани (мозг), чем объясняется его быстрое действие, а затем перераспределяется насыщая менее кровоснабжаемые ткани, с чем связана малая продолжительность действия. Далее пропофол метаболизируется в печени, продукты метаболизма выводятся почками.

Показания к использованию пропофола в настоящее время чрезвычайно широки. Он может применяться для вводного наркоза и поддержания анестезии при выполнении продолжительных операций в сочетании с миорелаксантами и ИВЛ, но особенно ярко проявляются его достоинства при выполнении кратковременных перевязок, манипуляций, диагностических процедур. Быстрое наступление и выход из наркоза без последующей депрессии делают пропофол препаратом выбора для анестезии для амбулаторной хирургии.

К сожалению пропофол не производится отечественной промышленностью, а зарубежные его препараты очень дороги, что значительно ограничивает его использование в практическом здравоохранении. В последнее время наметилась тенденция к снижению цен на этот препарат, что позволяет надеяться на его более широкое применение

2.7.4. Нейролептаналгезия (нла)

Нейролептанальгезия (НЛА) - один из наиболее легко модифицируемых в зависимости от клинической ситуации и широко применяемых методов внутривенного общего обезболивания. В основе лежит синергичекое действие мощного нейролептика дроперидола (дегидробензперидола) и сильного наркотического анальгетика фентанила. Теоретические основы метода были разработаны H.Laborit, P.Janssen синтезировал необходимые препараты (1959-59), P.DeCastro & P.Mundelleer (Бельгия) внедрили метод в клиническую практику. Основными клиническими эффектами НЛА являются резкое торможение психических реакций без отключения сознания и выраженная нейро-вегетативная блокада.

Дроперидолвводится в дозе 0,25-0,5 мг/кг (выпускается в виде 0,25% раствора). После внутривенного введения начинает действовать через 1-2 мин. Максимума действия достигает через 10-12 мин. Продолжительность действия - 50-60 мин. Основные фармакологические эффекты препарата связаны с блокадой дофаминовых рецепторов. Кроме того, он воздействует на сератониновые, норадреналиновые и гаммааминомаслянные синапсы. Действие на уровне лимбических структур и подкорковых ядер обуславливает седативный и противорвотный эффект пркепарата

Фентанилвводится в дозе 5 мкг/кг (выпускается в виде 0,05% раствора). Действует быстро, продолжительность его действия 20-30 мин. Оба препарата вводят дробно по 1-2 мл каждого с периодичностью соответствующей продолжительности их действия. НЛА легко комбинируется с газовым наркозом и всеми методами регионарной анестезии для выполнения операций. Важной особенностью является минимальная токсичность препаратов и выраженное улучшение микроциркуляции за счет понижения тонуса периферических сосудов, что используется при лечении шоков, в частности кардиогенного. НЛА может также быть использована для премедикации (обычно в сочетании с атропином).

Выпускалась официнальная смесь дроперидола (2,5 мг) и фентанила (50мкг) – таламонал (ампулы по 1 мл). В настоящее время с производства снята, поскольку доза дроперидола в ней оказалась завышенной, а фентанила – заниженной. Кроме того, для поддержания анестезии препараты следует вводить с разной периодичностью.

Необходимость введения препаратов с разной периодичностью и непрогнозируемое потенциирование их действия ингаляционными ансететиками, необходимыми для выключения сознания во время операции, приводят к тому, что метод НЛА становится малоуправляемым. Зарегистрированы многочисленные случаи пробуждения больных под наркозом с использованием НЛА (до 12% случаев). При использовании НЛА изолированно (для послеоперационного обезболивания, купирования кардиогенного или травматического шока) было обнаружено, что дроперидол дает седатацию без устранения чувства тревоги. Больные кажутся безучастными, а ретроспективно выясняется, что они испытывали страх и тревогу. Кроме того, антидофаминовый эффект дроперидола может вызывать двигательные расстройства в виде нарушения движения глаз (окулогирические кризы), кривошеи. По той же причине нецелесообразно применять дроперидол при паркинсонизме.

Данные обстоятельства обусловили почти полный отказ от использования дроперидола и, следовательно, метода НЛА в большинстве экономически развитых стран.