Препараты барбитурового ряда

В 1903 году Фишер (Fisher) и Мерингш (Mering) синтезировали веронал – первый внутривенный анестетик, производное барбитуровой кислоты. Он оказался довольно слабым препаратом, скорее снотворным, чем анестетиком. В 1926 г. Бутценгером (Butzengeiger) был создан авертин, а в 1932 г. Веезе (Weese) – эвпиан-натрия, дошедший до наших дней под названием гексенал. В настоящее время в России применяютсягексенал (гексобарбитал)итиопентал-натрий (пентотал-натрий). Оба препарата включены в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Оба препарата выпускаются во флаконах по 0,5 и 1,0 г. и представляют собой сухую белую вспененную массу, хорошо растворимую в воде, физиологическом растворе, 5% растворе глюкозы. Хранятся в темном месте. Растворы для внутривенного введения готовят ex tempore, поскольку в растворе и на свету препараты быстро разлагаются.

Механизмы воздействия барбитуратов на мозг длительно изучались, но до сих пор полностью не раскрыты. Установлено, что барбитураты блокируют калий-натриевый насос на уровне пре- и постсинаптических мембран, чем нарушают проведение нервных импульсов и снижают возбудимость нейронов. Важным моментом является то, что при этом существенно (на 30-50%) снижается потребление клетками кислорода. Барбитураты способны подавлять активность ретикулярной формации, чем объясняется седативный и снотворный эффект небольших доз. В больших дозировках угнетают кору мозга, Выход из наркоза связан не с метаболизмом, а с перераспределением препарата из хорошо кровоснабщаемых зон, куда он попадает сразу после введения в плохо кровоснабжаемые зоны (жировая ткань). Метаболизируется в печени.

Вводятся в вену, медленно, в концентрации 1-2,5%. Они имеют щелочную реакцию, их нельзя смешивать с кислыми растворами (релаксанты).

С некоторыми допущениями могут быть выделены четыре стадии, аналогичные эфирному наркозу. Первая стадия кратковременна. По мере медленного введения препарата у больного появляется чувство сонливости, эйфория. Анальгезия не развивается. Стадия возбуждения отмечается только у некоторых больных, преимущественно алкоголиков и выражается в виде двигательного возбуждения. Затем больной засыпает. Эти обстоятельства позволили пересмотреть классификацию стадий наркоза и объединить первые две под названием индукции. В начале хирургической стадии бывает нистагм и расширение зрачков. Вскоре нистагм исчезает, зрачки сужаются, глазные яблоки смещаются кверху. Важной особенностью барбитуратов является то, что они снижают чувствительность рецепторов каротидного синуса к развитию метаболического ацидоза, поэтому при развитии гипоксии дыхание не учащается. При глубоком наркозе наступает релаксация мышц и может произойти западение языка. Максимальная глубина хирургической стадии наркоза при сохранении спонтанного дыхания - III_1-2. Продолжительность хирургической стадии наркоза после однократного внутривенного введения очень вариабельна и зависит от скорости перераспределения препарата в организме (см. выше). В среднем она составляет 10-20 мин., а у ослабленных больных может достигать 30-40 мин. Пробуждение происходит постепенно. На боль пациенты начинают реагировать еще до восстановления сознания. После пробуждения обычно наступает так называемый «вторичный сон».

Барбитураты обладают малой терапевтической широтой, в связи с чем легко возможна передозировка, выражающаяся, прежде всего, в угнетении дыхания, а затем и в сердечно-сосудистой недостаточности. Для предупреждения передозировки препарат вводят в виде раствора малой концентрации и очень медленно. Введение продолжают до засыпания больного и прекращения нистагма. При продолжительных операциях иногда применяют дробное или постоянное капельное введение. Максимальной разовой дозой считается 1,0 г., однако, поскольку доза существенно зависит от конституции больного и требуемой продолжительности наркоза, эту величину следует признать весьма условной.

Показаниями к барбитуровому внутривенному наркозу являются:

• кратковременные малотравматичные вмешательства;

• вводный наркоз

• судорожные синдромы и постгипоксическая энцефалопатия у реанимационных больных (вводится постоянно, длительно специальными дозаторами).

Противопоказаниемк применению тиопентала натрия является наличие у больного бронхиальной астмы (вызывает бронхоспазм).

Относительными противопоказаниямик применению всех барбитуратов являются заболевания печени (в ней метаболизируются), гипотония, гиповолемия.

Наиболее частыми осложнениями являются апноэ, ларингоспазм, гипотония и тахикардия (угнетающее действие на сосудодвигательный и дыхательный центры). Нельзя вводить внутриартериально! При случайном введении в артерию может наступить некроз конечности из-за кристаллизации препарата в артериальной крови с развитием микрототромбоэмболии.

В экономически развитых странах гексеналв настоящее время полностью вышел из употребления из-за значительного токсического действия на печень. Наряду стиопенталомприменяется сходный с ним по фармакокинетическим свойствамТиамилалиМетогекситал, который сильнеетиопентала, однако, чаще вызывает депрессию дыхания, а так же дистонические мышечные подергивания, кашель, икоту, боли в месте инъекции.