Спинально-эпидуральная анестезия

Спинально-эпидуральная анестезия предложена в 1981 г. P.Brownridgeс целью сократить время наступления анестезии и обеспечить безопасное послеоперационное обезболивание. Суть метода заключается в одновременном выполнении эпидурального и спинального блока. Технически это достигается двумя методами.

Двухсегментный метод. Спинальная и эпидуральная анестезия выполняется в разных межостистых промежутках. Сначала выполняется эпидуральная анестезия, вводится тест-доза, при отсутствии спинального блока ниже на 1-2 сегмента выполняется спинномозговая анестезия.

Односегментный метод. После пункции эпидурального пространства иглой Туохи через ее просвет вводится тонкая спинальная игла и производится субарахноидальное введение анестетика. После этого спинальная игла извлекается, а по игле Туохи производится катетеризация эпидуральной клетчатки. В настоящее время выпускаются фирменные одноразовые наборы для этого вида анестезии со специальными иглами типа Туохи, имеющими торцевое отверстие («back-eyes») или двухпросветными иглами.

Проводниковая анестезия

Этот вид анестезии в настоящее время не входит в сферу деятельности врача-анестезиолога, а выполняется оперирующим хирургом. Поэтому, в рамках данного пособия мы ограничимся только общими положениями.

Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика к стволу нерва или нервного сплетения, иннервирующего область операции.

Приоритет в разработке метода принадлежит русскому хирургу А.И.Лукашевичу (1886) и немецкому хирургу Оберсту (1888), предложившим регионарную анестезию пальцев. В то же время, основные заслуги в разработке и широкой популяризации метода принадлежит немецкому хирургу Г.Брауну, который в период 1897 – 1909 гг., работая в тесном сотрудничестве с изобретателем новокаина А Эйнгорном, по сегодняшний день внес основной вклад в развитие проводниковой анестезии.

В разработке методов проводниковой анестезии велика заслуга отечественных хирургов – И.К.Спижарного (1909), А.Ф.Бердяева (1912). В.Ф.Войно-Ясенецкого (1915, 1956), В.А.Шаака и Л.А.Андреева (1926), А.В.Барского (1969).

Блокады различных нервов и сплетений производятся по специально разработанным правилам при условии точного знания хирургом, выполняющим эту манипуляцию, топографической анатомии данной области.

В настоящее время проводниковая анестезия стволов и сплетений не входит в круг обязанностей врача-анестезиолога и выполняется оперирующим хирургом. В связи с этим и ввиду невозможности подробного рассмотрения сложных хирургических техник в рамках данного пособия ограничимся только общими замечаниями о принципах этого вида обезболивания.

Различают интра- и периневральное (параневральное) введение анестетика. По мнению современных авторов второй путь является более предпочтительным, т.к. травма нерва при пункции может привести к невралгиям, парезам и параличам, развитию неврином. В то же время использование сильных современных анестетиков (лидокаин, бупивакаин, наропин) позволяет добиться полной блокады даже крупных нервных стволов при периневральном введении. Вместе с тем необходимо отметить, что четких критериев интра- и периневрального введения анестетика нет; пункция производится "вслепую", попадание в нерв или рядом с ним контролируется по ощущениям, именуемым в литературе «парестезиями». По сути, это сильная боль с иррадиацией по ходу нерва, напоминающая удар тока.

Пункция начинается с анестезии кожи и тканей по ходу пункции по типу инфильтрационной анестезии (предпосылание раствора анестетика при продвижении иглы). При получении парестезии необходимо прекратить все дальнейшие манипуляции с иглой во избежание травмы нерва и других элементов сосудисто-нервного пучка. Перед введением анестетика необходимо убедиться в отсутствии попадания иглы в сосуд (потянуть поршень на себя, в шприце не должно быть крови). Количество вводимого анестетика зависит от толщины блокируемого нерва или сплетения (от 2-5 до 30-60 мл). Продолжительность анестезии от 20-30 мин. до 3-5 часов, в зависимости от вида анестетика. Для увеличения времени сохранения анестезии проф.А.В.Барский рекомендовал создавать вокруг блокированного нерва тугой инфильтрат 0,25% новокаином, препятствующий быстрому рассасыванию концентрированного раствора анестетика вокруг нерва.

Проводниковая анестезия широко используется на конечностях, в челюстно-лицевой хирургии. Предложенные в начале ХХ века методики для выполнения полостных операций в настоящее время не применяются.

Общепризнанно, что даже при большом опыте выполнение некоторых видов проводниковой анестезии в ряде случаев не удается. Чаще всего это бывает связано с вариантной топографией нервных стволов, не позволяющих произвести их блокаду по известным анатомическим ориентирам. Попытки объективизировать положение иглы относительно нерва предпринимались давно. Уже в 1912 г. Perthesпредложил метод электрораздражения нерва через изолированную до кончика иглу. Добиться успеха ему не удалось, вероятно, из-за несовершенства аппаратуры. В 1970-1972 гг. В.Л.Айзенберг и Л.Е.Цыпин разработали методику выполнения блокад нервных стволов под поверхностным наркозом с использованием электронейростимулятора со специально подобранными импульсными режимами тока. В настоящее время метод применяется во многих странах. ФирмойBraunвыпускается нейростимулятор и наборы изолированных игл для проводниковой анестезии. К сожалению, в России метод практически неизвестен и развития не получил из-за отсутствия необходимого оборудования.