24

ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: преимущества и недостатки внутривенного наркоза, различных видов местной анестезии, механизмы действия различных видов местной анестезии

Уметь: подобрать инструменты и препараты для различных видов местной анестезии.

Иметь представление о механизмах действия и основных фармакологических эффектах внутривенных анестетиков; технике различных видов местной анестезии.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Вопрос	Время (мин.)
Современная концепция внутривенной анестезии	10
Отдельные виды общей внутривенной анестезии	50
Использование внутривенных анестетиков в современной многокомпонентной анестезии	10
Местные анестетики и их выбор для различных видов местной анестезии	15
Отдельные виды местной анестезии	60
Работа в перевязочной, операционной	60
Подведение итога занятия, ответы на вопросы	5
ИТОГО	210

Содержание занятия

Появление барбитуровых препаратов в начале ХХ века ознаменовало открытие эры внутривенного, или как он длительно именовался, неингаляционного наркоза. Однако, только разработка более совершенных анестетиков (калипсол, пропофол), появление миорелаксантов и развитие ИВЛ, концепция многокомпонентного анестезиологического пособия позволили отказаться от использования ингаляционных анестетиков и выполнять большие оперативные вмешательства только с использованием внутривенных анестетиков – тотальная внутривенная анестезия (ТВА). Международный симпозиум анестезиологов в Берлине в 1978 г. признал наиболее перспективным направлением в общей анестезиологии разработку методов внутривенной анестезии и исключение из схемы анестезиологического пособия ингаляционных анестетиков. Современная фармакология предоставляет анестезиологу достаточный набор препаратов для решения этих задач.

К преимуществам внутривенного наркоза можно отнести простоту применения, точность дозировки анестетика; к недостаткам - неуправляемость наркоза до окончания действия препарата. Разработка препаратов ультракороткого действия (пропофол) с возможностью дробного или постоянного введения с высокой точностью дозировки сделала внутривенный наркоз более управляемым, что привело к тому, что в развитых странах он стал постепенно вытеснять ингаляционный.

Сочетание внутривенных анестетиков с нейролептиками и аналгетиками, которые так же вводятся внутривенно, позволило реализовывать все необходимые компоненты анестезиологического пособия, что привело к формированию понятия тотальной внутривенной анестезии (ТВА).

Последним достижением в разработке метода ТВА стала технология инфузии препарата по целевой концентрации (target control infusion – TCI). Она осуществляется с помощью компьютеризированноного дозатора в который вводятся данные о возрасте, массе пациента, основных фармакокинетических показателях препарата. Технология TCI позволяет дозировать препарат с большой точностью. По мнению большинства экспертов, инфузия препарата по целевой концентрации делает внутривенную анестезию не менее управляемой, чем ингаляционная. Разработаны TCI-системы для анестезии диприваном, инфузии опиоидов (ремифентанил), бензодиазепинов (мидазолам). Наибольшее распространение получил TCI-инфузор “Diprifusor” (ZENECA Pharmaceutical, Великобритания), так же популярны STANPUMP (США), FHM Engbers (Голландия).

Препараты барбитурового ряда

В 1903 году Фишер (Fisher) и Мерингш (Mering) синтезировали веронал – первый внутривенный анестетик, производное барбитуровой кислоты. Он оказался довольно слабым препаратом, скорее снотворным, чем анестетиком. В 1926 г. Бутценгером (Butzengeiger) был создан авертин, а в 1932 г. Веезе (Weese) – эвпиан-натрия, дошедший до наших дней под названием гексенал. В настоящее время в России применяются гексенал (гексобарбитал) и тиопентал-натрий (пентотал-натрий). Оба препарата включены в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

Оба препарата выпускаются во флаконах по 0,5 и 1,0 г. и представляют собой сухую белую вспененную массу, хорошо растворимую в воде, физиологическом растворе, 5% растворе глюкозы. Хранятся в темном месте. Растворы для внутривенного введения готовят ex tempore, поскольку в растворе и на свету препараты быстро разлагаются.

Механизмы воздействия барбитуратов на мозг длительно изучались, но до сих пор полностью не раскрыты. Установлено, что барбитураты блокируют калий-натриевый насос на уровне пре- и постсинаптических мембран, чем нарушают проведение нервных импульсов и снижают возбудимость нейронов. Важным моментом является то, что при этом существенно (на 30-50%) снижается потребление клетками кислорода. Барбитураты способны подавлять активность ретикулярной формации, чем объясняется седативный и снотворный эффект небольших доз. В больших дозировках угнетают кору мозга, Выход из наркоза связан не с метаболизмом, а с перераспределением препарата из хорошо кровоснабщаемых зон, куда он попадает сразу после введения в плохо кровоснабжаемые зоны (жировая ткань). Метаболизируется в печени.

Вводятся в вену, медленно, в концентрации 1-2,5%. Они имеют щелочную реакцию, их нельзя смешивать с кислыми растворами (релаксанты).

С некоторыми допущениями могут быть выделены четыре стадии, аналогичные эфирному наркозу. Первая стадия кратковременна. По мере медленного введения препарата у больного появляется чувство сонливости, эйфория. Анальгезия не развивается. Стадия возбуждения отмечается только у некоторых больных, преимущественно алкоголиков и выражается в виде двигательного возбуждения. Затем больной засыпает. Эти обстоятельства позволили пересмотреть классификацию стадий наркоза и объединить первые две под названием индукции. В начале хирургической стадии бывает нистагм и расширение зрачков. Вскоре нистагм исчезает, зрачки сужаются, глазные яблоки смещаются кверху. Важной особенностью барбитуратов является то, что они снижают чувствительность рецепторов каротидного синуса к развитию метаболического ацидоза, поэтому при развитии гипоксии дыхание не учащается. При глубоком наркозе наступает релаксация мышц и может произойти западение языка. Максимальная глубина хирургической стадии наркоза при сохранении спонтанного дыхания - III_1-2. Продолжительность хирургической стадии наркоза после однократного внутривенного введения очень вариабельна и зависит от скорости перераспределения препарата в организме (см. выше). В среднем она составляет 10-20 мин., а у ослабленных больных может достигать 30-40 мин. Пробуждение происходит постепенно. На боль пациенты начинают реагировать еще до восстановления сознания. После пробуждения обычно наступает так называемый «вторичный сон».

Барбитураты обладают малой терапевтической широтой, в связи с чем легко возможна передозировка, выражающаяся, прежде всего, в угнетении дыхания, а затем и в сердечно-сосудистой недостаточности. Для предупреждения передозировки препарат вводят в виде раствора малой концентрации и очень медленно. Введение продолжают до засыпания больного и прекращения нистагма. При продолжительных операциях иногда применяют дробное или постоянное капельное введение. Максимальной разовой дозой считается 1,0 г., однако, поскольку доза существенно зависит от конституции больного и требуемой продолжительности наркоза, эту величину следует признать весьма условной.

Показаниями к барбитуровому внутривенному наркозу являются:

• кратковременные малотравматичные вмешательства;

• вводный наркоз

• судорожные синдромы и постгипоксическая энцефалопатия у реанимационных больных (вводится постоянно, длительно специальными дозаторами).

Противопоказанием к применению тиопентала натрия является наличие у больного бронхиальной астмы (вызывает бронхоспазм).

Относительными противопоказаниями к применению всех барбитуратов являются заболевания печени (в ней метаболизируются), гипотония, гиповолемия.

Наиболее частыми осложнениями являются апноэ, ларингоспазм, гипотония и тахикардия (угнетающее действие на сосудодвигательный и дыхательный центры). Нельзя вводить внутриартериально! При случайном введении в артерию может наступить некроз конечности из-за кристаллизации препарата в артериальной крови с развитием микрототромбоэмболии.

В экономически развитых странах гексенал в настоящее время полностью вышел из употребления из-за значительного токсического действия на печень. Наряду с тиопенталом применяется сходный с ним по фармакокинетическим свойствам Тиамилал и Метогекситал, который сильнее тиопентала, однако, чаще вызывает депрессию дыхания, а так же дистонические мышечные подергивания, кашель, икоту, боли в месте инъекции.