1. Сравнительная перкуссия легких. Характеристика ясного легочного звука, механизм его образования. Механизмы изменения перкуторного звука над легкими.

Цель – выявление звуковых эквивалентов деформации легочной ткани (уплотнений, пустот). Исследование проводят последовательно: верхушки, передняя поверхность легких – по межреберьям, боковые поверхности – по средним подмышечным линиям, задняя поверхность – в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки по лопаточной линии.

Перкуссия дает 3 разновидности перкуторного тона:

1. ясный легочный – получается при перкуссии непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань, ясный легочный звук возникает при нормальном содержании воздуха в легких, нормальном напряжении легочной ткани и при нормальной толщине покровов, ясный легочный звук по своей периодичности колебательные движения (это обусловлено наличием эластического напряжения легочной ткани), сила и высота меняются в зависимости от ряда условий: возраста, свойств грудной клетки, развития мышц, величины п/к жирового слоя;

2. тупой, или притупленный, тон возникает при перкуссии всюду, где прилегают плотные паренхиматозные органы: печень, сердце, селезенка, в патологических условиях наблюдается при уменьшении воздушности легкого, в результате заполнения плевральной полости жидкостью или полными тканевыми образованиями, воздушность также уменьшается при его воспалении и заполнении альвеол экссудатом, при спадении (ателектазе) легкого вследствие закупорки приводящего бронха или сдавления легкого извне, при кровоизлиянии в него, при наличии в легком большой полости, заполненной жидким содержимым, при опухоли легкого; плеврит, образование массивных шварт, развитие опухоли плевры приводят к появлению тупого перкуторного звука;

3. тимпанический тон определяется, где непосредственно близко к грудной клетке прилежат полости, содержащие воздух, в нормальных условиях определяется слева внизу (в полулунном пространстве Траубе), при патологии встречается при образовании в легких полостей, содержащих воздух (каверна, абсцесс), и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс).

Притуплено-тимпанический тон – при уменьшении воздушности легочной ткани уменьшается ее нормальное эластическое напряжение – наблюдается при воспалении легких, когда вследствие инфильтрации происходит расслабление легочной ткани, при экссудативном плеврите над экссудатом, при одновременном заполнении альвеол воздухом, когда другие альвеолы еще не полностью освободились от экссудата, что наблюдается в 1 и 4 стадии крупозной пневмонии, при отеке легких.

Коробочный тон – громкий перкуторный тон с тимпаническим оттенком, когда эластическое напряжение легочной ткани уменьшается, а воздушность увеличивается (при эмфиземе, во время приступа бронхиальной астмы).

2. Инструментальные и лабораторные методы обследования печени и желчевыводящих путей.

Общий анализ крови – анемия, макроцитоз, лейкоцитоз (воспаление) или лейкопения (иммуносупрессия), тромбоцитопения (геморрагический синдром, аутоиммунные процессы), ускоренное СОЭ (воспаление).

Биохимия крови, коагулограмма – повышение билирубина (диагностика желтух), повышение трансаминаз АсАТ, АлАТ (диагностика печеночноклеточного поражения), повышение уровня щелочной фосфатазы (диагностика холестаза), снижение содержания альбумина (выявление печеночноклеточной недостаточности), холистераза (выявление печеночноклеточной недостаточности).

Иммунологические тесты – иммуноглобулины, комплемент, иммунные комплексы, Ат (выявление маркеров иммунного воспаления, иммунодефицитных состояний).

ПЦР – генетические маркеры вирусов гепатитов В и С.

УЗИ – размеры, форма, структура печени и наличие патологических образований, применяется для дифференциальных диагностика желтух.

Сцинтиграфия печени – метод оценки распределения радионуклидов, селективно поглощаемых печенью.

Пункционная биопсия печени – показания: гепатомегалия неясной этиологии, повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, желтуха и холестатический синдром при исключении их подпеченочного происхождения, подозрение на медикаментозное, токсическое поражение печени. Диагностические возможности – постановка диагноза, определение активности процесса печени, оценка степени хронизации процесса, оценка эффективности терапии, прогноз.

КТ с в/в контрастированием – диагностическое значение выше, чем УЗИ, особенно при небольших размерах печени.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография - при выраженном нарушении функции печени со значительным повышением уровня билирубина, когда в/в введение контраста не даст достаточной информации, контрастирование проводится при непосредственном введении контрастного вещества в желчные протоки через эндоскоп.

Лапароскопия – только при невозможности постановки диагноза при помощи УЗИ, Rg и радионуклидных методов.