3. Экссудативный плеврит.

Синдром наличия жидкости в плевральной полости, в норме 0,1-0,2 мл/кг.

Причины: повышение гидростатического давления в капиллярах париетальных и висцеральных листов плевры, нарушение лимфатического дренажа, повышение проницаемости капилляров, нарушение плевральных или крупозных сосудов, сочетание нескольких механизмов.

Этиология: инфекции, опухоли, диффузные болезни соединительной ткани, травма, другие болезни – панкреатит, микседема, другие состояния – гемодиализ, расслаивающаяся аневризма аорты, СН.

Плевральный выпот – воспалительный (экссудат), невосполительный (транссудат).

Клиника – одышка – снижение ЖЕЛ, развитие ДН, сухой кашель, тяжесть в боку на стороне поражения.

Осмотр: сглаживание медреберных промежутков, отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании.

Перкуссия: тупой перкуторный тон.

Аускультация – отсутствие дыхания в местах укорочение перкуторного звука, симптом бронхофонии «-».

Пальпация – снижение или отсутствие голосового дрожания.

Rg: экссудат – гомогенное затемнение с косым верхним уровнем, смещение органов средостения в нормальную сторону, поджатое легкое, транссудат – горизонт, заметение синуса.

Билет№ 28.

1. Осмотр и пальпация грудной клетки.

Форма грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая) по соотношению переднезаднего и поперечного размеров, напрвление ребер и эпигастральный угол.

Наличие деформаций: эмфизематозная – укороченная, резко расширенная, бочковидная с горизонтально расположенными ребрами, паралитическая – резко удлинена, уплощена, ребра сильно наклонены книзу, характерна для истощенных больных, особенно при ТВС, рахитическая, воронхообразная, искревление позвоночника.

Симметричность обеих сторон.

Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

Участие вспомогательной мускулатуры.

Тип дыхания.

Пальпация: определение резистентности, голосовое дрожание (усиление – пневмония, инфаркт, компрессионный ателектаз, ослабление – гидроторакс, пневмоторакс, эмфизема, обтурационный ателектаз).

Локализация болезненности грудной клетки – надключичные области, ключицы, подключичные области, грудина, ребра, межреберные промежутки, боковые отделы грудной клетки, остистые отростки и паравертебральные области.

2. Выпотной перикардит. Этиология, клиника, диагностика.

О выпотном перикардите говорят тогда, когда в сердечной сумке скапливается экссудат. По характеру экссудата выпотные перикардиты различают:серозно-фибринозный; серозный; гнойный; геморрагический.

Скопление жидкости в полости перикарда создает давление на наружную поверхность сердца и той части сосудов, которая лежит в полости околосердечной сумки. Это давление тем силь­нее, чем больше количество жидкости в перикарде и чем она быстрее накапливается. Обычно внутри грудной полости дав­ление отрицательное и соответствует приблизительно 80— 100 мм водяного столба. В верхней и нижней полых венах, а также в правом предсердии во время диастолы давление также отрицательное — 30—40 мм водяного столба. Вследствие этого просвет полых вен и правого предсердия держится открытым. Достаточно сравнительно небольшого и быстрого повышения давления в околосердечной сумке, чтобы затруднить приток крови к правому сердцу.

В результате экссудативного пери­кардита развивается недостаточность кровообращения, в ос­нове патогенеза которой лежит сдавление устьев полых и пе­ченочных вен, правого предсердия и затруднения диастолы же­лудочков.

Жалобы больного. Высокая температура (больше 38°—40°), потливость, слабость, головная боль — симптомы интоксикации; одышка, затруднение глотания (сдавление пищевода), тошнота, рвота (раздражение диафрагмы), давящая боль в области сердца, сердцебиение (застой в венах — симптом Бейи— Бриджа).

При осмотре наблюдается бледность кожных покровов, циа­ноз губ, одутловатость лица, набухание яремных вен. Одышка в покое. Положение Брейтмана (колено-преклоненное положе­ние больного).

В области сердца — выпячивание межреберных промежут­ков, или сердечный горб. Верхушечный толчок слабый и нахо­дится в середине сердечной тупости (т. к. оттесняется экссуда­том кверху в вертикальном положении больного). В тяжелых состояниях может увеличиваться живот за счет асцита.

Пальпация. Пульс слабого натяжения, частый, мягкий. Ар­териальное давление снижено — менее 100/60 мм рт. ст. Ве­нозное давление увеличено до 300—400 мм водяного столба. Верхушечный толчок слабый, определяется в центре сердечной тупости.

Перкуссия. Границы сердца расширяются во все стороны, приобретают форму треугольника или трапеции. Исчезает от­носительная тупость сердца, сглаживается сердечно-печеноч­ный угол. Выявляется абсолютный признак наличия жидкости в полости перикарда, когда левая граница сердечной тупости не совпадает с сердечным толчком.

Аускультация. Тоны сердца ослаблены вследствие наличия жидкости в околосердечной сумке; шум трения перикарда при небольшом количестве экссудата чаще выслушивается в зоне III—IV межреберья слева.

ЭКГ — низковольтная кривая (происходит замыкание по­тенциалов из-за жидкости). Отмечается смещение ST вверх от изоэлектрической линии во многих отведениях (конкордантный тип смещения).

При рентгенологическом исследовании тень сердца равно­мерно расширена в поперечнике и приобретает форму равно­сторонней трапеции.

3. Сосудистая недостаточность. Классификация, этиология, клиника.

Несоответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови вследствие недостаточности сосудистого тонуса или (и) объема циркулирующей крови (гиповолемия). Дефицит венозного возврата (кровенаполнения сердца) может нарушить насосную функцию сердца. В таких случаях возникают изменения преимущественно по типу левожелудочковой недостаточности выброса с явлениями ишемии мозга, сердца, почек и других органов, при гиповолемии - с централизацией кровообращения. Возможно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Сосудистой недостаточностью называют состояние, возникающее из-за снижения тонуса, т. е. постоянного напряжения гладких мышц сосудистых стенок. Снижение тонуса сосудов ведет к тому, что растяжимость их стенок увеличивается: соответственно повышается и емкость сосудистого русла, что ведете первую очередь к падению давления крови (гипотония). Однако острая гипотония может быть следствием не только увеличения емкости сосудистого русла в результате снижения тонуса, но и значительного уменьшения объема содержащейся в сосудах крови, что происходит, например, при массивной потере крови.

Различают острую и хроническую сосудистую недостаточность.

Острая сосудистая недостаточность проявляется в форме обморока и коллапса.

Обморок возникает вследствие острого кратковременного расстройства кровоснабжения головного мозга. Обмороки наблюдаются при некоторых нарушениях сердечного ритма, у больных с поражениями сосудов шеи, питающих головной мозг (так называемая вертебробазилярная недостаточность), при определенных поворотах головы, в ряде случаев (у ослабленных больных при некоторых болезнях нервной системы, у больных, принимающих определенные лекарства) при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное. Однако самая частая причина обморока — крайнее волнение, испуг, внезапная даже не сильная боль (например, укол пальца иголкой). Такие обмороки чаще всего наблюдаются у людей в юношеском и молодом возрасте, особенно у лиц астенического сложения и у женщин.

Коллапс — это, как правило, более тяжелая, чем обморок, форма острой сосудистой недостаточности. Причинами коллапса могут быть острые инфекционные болезни, при которых поражается «центр», регулирующий тонус сосудов и находящийся в одном из отделов головного мозга (продолговатый мозг), а также стенки сосудов; очень сильная боль (травматический шок); обширные ожоги (при этом в развитии коллапса принимает участие не только боль как таковая, но и некоторые токсические вещества, образующиеся в погибших тканях): массивная кровопотеря (тонус сосудов при кровопотере рефлекторно повышается, чтобы предотвратить падение артериального давления, затем катастрофически падает); острая аллергическая реакция на попадание в кровь чужеродного белкового вещества (анафилактический шок); острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда (кардиогенный шок) и крайне тяжелых аритмиях (аритмогенный шок); перегревание (солнечный и тепловой удар).

Билет № 29.

1. Осмотр, перкуссия и аускультация живота.Осмотр проводят в стоячем и лежачем положении. Осмотр стоя дает представление о состоянии брюшной стенки. При этом могут выявляться изменения формы живота, западения, вздутия и асимметричные участки. При осмотре лежа у астеников в обл. желудка иногда выявляются нормальные перистальтические движения желудка. Патологические это грубые перистальтические движения в виде валов ( глубокие волны, идущие от левого подреберья к правому) периодически поднимающие обл желудка и наблюдаемые в тех случаях, когда имеется затруднение в продвижение желудочного содержимого вследствие сужения выхода из желудка( спази, опухоль, рубец). Большое значение имеют видимые перистальтические движения кишок, которые обуславливают причудливые изменения рельефа живота. Всегда связаны с ощущением боли, прекращаются с отхождением газов, урчанием.ПальпацияПальпация важнейший диагностический признак. Сначала проводят поверхностную пальпацию, т.е. ориентировочную, для этого мягкими круговыми движениями последовательно пальпируют брюшную стенку правой и левой подвздошных, параумбиликальных, подреберных областей, затем эпигастрий, окулопупочной, надлобковой областях. При этом можно определить локальные болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, грыжи и опухоли.При глубокой методически скользящей пальпации по образцову руки кладут плашмя и слегка согнутыми пальцами во время вдоха стремятся проникнуть до задней брюшной стенки. Достигнув ее или исследуемого органа скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа или к его краю. Начинаем с сигмовидной кишки. Слепая, подвздошная. Поперечноободочная кишка.Сигмовидная пальпируется в левой подвздошной обл, подвижна, безболезненная, толщина с большой палец руки, гладкая. Слепая в форме гладкого, в два пальца толщиной урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра.При глубокой пальпации у лиц с язвой желудка и 12 кишки выявляются болевые точки:

1. точка Боаса в обл тела 10 и 12 грудных позвонков. При этом боль слева от позвонков свидетельствует о локализации язвы на малой кривизне, справа от позвонков язва привратника или 12 кишки.

2. точка гербста – в обл поперечных отростков 3 поясничного позвонка.

3. точки опенховского в обл остистых отростков 7 и 10 позвонков.

Перкуссия. По Менделю определения чувствительности брюшной стенки. Болезненность при ударе по прямым мышцам живота говорит о язве 12 кишки.

Аускультация.

Выслушивание перистальтических шумов кишечника.