Основы_медицинской_профилактики_и_реабилитации

Гормональная контрацепция

Самым популярным в мире методом контрацепции является гормональный. Для правильного понимания действия гормональных противозачаточных средств рассмотрим сначала регуляцию женского полового цикла. Неважно, какой он продолжительности, тем более что при приеме большинства ОГК он всегда устанавливается продолжительностью 28 дней.

Гипофиз вырабатывает гонадотропины — гормоны, регулирующие продолжительность различных фаз менструального цикла, степень подготовки эндометрия (внутренняя оболочка матки) к имплантации (внедрению) яйцеклетки, наступление или ненаступление овуляции (выхода яйцеклетки из яичника) и множество других половых функций. Кроме этого, гонадотропины, воздействуя на половые железы, заставляют их вырабатывать половые гормоны — эстрогены и гестагены. В то же время, сами эстрогены и, в меньшей степени, гестагены регулируют выделение гонадотропинов.

Механизм регуляции выработки гонадотропинов под влиянием эстрагенов и гестагенов называется механизмом отрицательной обратной связи. Если концентрация половых гормонов в крови повышается, то выработка гонадотропинов снижается. Наоборот снижение концентрации половых гормонов приводит к усиленной выработке гонадотропинов.

Если гонадотропины вырабатываются в незначительных количествах, то овуляция не наступает. Таким образом, внося в организм женщины половые гормоны извне, мы подавляем овуляцию. Это — основной механизм контрацептивного эффекта эстрогенов, входящих в состав КОК. Гестагены, также входящие в состав КОК, кроме этого, увеличивают вязкость цервикальной слизи, что затрудняет продвижение сперматозоидов по цервикальному каналу и снижают восприимчивости эндометрия к бластоцисте, т.е. невозможность ее имплантации.

Зачем же в ГК нужны эстрогены, если всю работу могут делать ге120

стагены? Во-первых, при приеме гестагенов овуляция сохраняется у 70% женщин, и дополнительное введение эстрогенов усиливает контрацептивный эффект, подавляя ее окончательно. Во-вторых, подавив выделение гонадотропинов, одновременно подавляются и другие половые функции организма женщины (развитие вторичных и первичных половых признаков, влияние половых гормонов на обменные процессы, либидо). Поэтому наиболее популярными из ГК являются КОК, содержащие как гестагены, так и эстрогены.

Комбинированные оральные контрацептивы

Показание к применению КОК для контрацепции: регулярная половая жизнь (то есть один раз в 7 дней или чаще) у женщин в репродуктивном возрасте.

Среди КОК существует три основных группы препаратов: монофазные, двухфазные и трехфазные. Монофазные КОК в каждой таблетке содержат одинаковую дозу гормонов, что повышает их эффективность по сравнению с другими группами КОК.

Двухфазные ОГК могут быть комбинированными, т.е. содержать в каждой таблетке как эстроген, так и гестаген, либо секвенциальными. В первом случае доза эстрогенов и гестагенов в первой и второй половинах таблеток отличается, что уменьшает общую дозу гормонов, вводимых за цикл приема. В последнем случае первая половина таблеток в упаковке содержит только эстроген, а вторая — только гестаген.

Трехфазные КОК содержат три типа таблеток с обоими типами половых гормонов, которые также отличаются дозировкой. Здоровым женщинам в репродуктивном возрасте, как правило, назначают монофазные препараты. Остальные группы назначаются в особых случаях, и определить необходимость их назначения может только специалист.

Наиболее часто использующиеся представители КОК:

121

•монофазные КОК: Овидон, Ригевидон, Нон-овлон, Фемоден, Овулен, Ановлар, Марвелон, Мерсилон, Микрогинон, Минулет, Силест.

•двухфазные КОК: Антеовин, Секвилар, Синовулат, Норбиоген.

•трехфазные КОК: Триквилар, Тризистон, Три-регол, Милване, Триминулет.

В группе монофазных КОК существует два особенных препарата:

•Диане-35. Его особенность состоит в том, что он имеет выраженный антиандрогенный эффект, т.к. содержит антиандрогенный компонент — ципротерона ацетат. Он показан в качестве контрацептива женщинам с гиперандрогенией (гирсутизм — оволосение по мужскому типу, или вирилизм

— повышенное оволосение, акне — угри).

•Жаннин — препарат, преимущественно влияющий на секрецию цервикальной слизи и практически не воздействующий на выработку гонадотропинов. Из-за отсутствия влияния на гипоталамус, препарат может быть показан молодым нерожавшим женщинам (при применении других ГК существует незначительный риск, что после их отмены

может развиться неспособность забеременеть).

Следует заметить, что в последнее время появились препараты, содержащие гестагены третьего поколения — гестоден (Фемоден, Милване), норгестимат(Силест) идезогестрел (Марвелон, Мерсилон). Эти препараты считаются золотыми стандартами. Гестагены третьего поколения являются высокоспецифичными веществами, что позволяет снизить общую дозу вводимых в организм гормонов и уменьшить частоту побочных эффектов, которые возникают. Они обладают также некоторым антиандрогенным (как Диане-35, но в меньшей степени) и антиэстрогенным эффектом (снижение риска побочных явлений, обусловленных эстрогенами) эффектом.

Одни врачи рекомендуют принимать ОК по вечерам, другие — по утрам. Вот что говорят первые. Во-первых, поскольку ночью женщина спит, то она не чувствует некоторых неприятностей (тошно-

122

ты, к примеру) от приема препаратов, которые, как правило возникаютвближайшиечасыпослеприема. Во-вторых, большинство пар в большей степени активны в сексуальном плане в вечерние и ночные часы. Поэтому контрацептивный эффект при таком приеме должен быть выше.

Сторонники утреннего приема считают, что при таком приеме меньше вероятность того, что женщина забудет принять таблетку. Во-вторых, тошнота, наоборот, будет беспокоить меньше, поскольку днем больше отвлекающих моментов. В-третьих, такой прием наиболее физиологичен, т.к. в норме в женском организме пик синтеза половых гормонов приходится на утренние часы.

При правильном приеме эти препараты обеспечивают почти 100% эффективность (слово эффективность следует понимать как степень надежности контрацептивного эффекта). Эффективность снижается при неправильном приеме препарата (пропуск приема), рвоте, одновременном приеме препаратов, ускоряющих метаболизм половых гормонов (антибиотиков, диуретиков, бензодиазепинов, барбитуратов и др.).

Возможны и непредвиденные ситуации. Что делать при рвоте? Принять еще одну таблетку сразу после рвоты. Далее продолжать прием по обычной схеме. Т.е. понадобится лишняя таблетка. На этот случай лучше иметь специально для непредвиденных ситуаций один лишний набор КОК. Особенно это касается тех, кто принимает трехфазные КОК, т.к. аварийная таблетка должна быть не из любой, а из конкретной группы в зависимости от дня цикла. Желательно в ближайшие сутки после рвоты дополнительно использовать барьерные методы контрацепции.

Что делать в случае, если пропущен прием таблетки? Если прошло менее 12 ч., надо принять ее. Последующие таблетки следует принимать как обычно. Если после пропущенного приема прошло 12 часов, принимается следующая таблетка и необходимы дополнительные меры предосторожности (например, использование барьерных методов) втечение последующих дней доокончания цикла. Наиболее опасны для пропуска первые и, особенно, последние

123

таблетки в упаковке (с 14 по 21). Если в упаковке осталось менее 7 таблеток для 21-дневной схемы или менее 14 — для 28-дневной, и пропущен прием одной из них, надо начать следующую упаковку без семидневного перерыва или после 21-й таблетки при 28дневной схеме. В этом случае менструация может не начаться или она будет очень скудной и короткой — не стоит волноваться, это не вредно для здоровья.

Чтоделатьприприемепрепаратов, активирующихметаболизмполовых гормонов? Тут есть два варианта: либо принимать ОК по обычной схеме и дополнительно пользоваться другими методами контрацепции, либо пользоваться только другими методами. Второй вариант предпочтительнее, потому что все равно контрацептивный эффект имеет место, но организм не нагружается лишними гормонами, делая перерыв.

Медицинская сестра должна уметь объяснить женщине, что нельзя самостоятельно увеличивать дозировку ОК!

Прогестиновые оральные контрацептивы (мини-пили)

Показание к контрацепции: регулярная половая жизнь при невозможности по каким-либо причинам принимать КОК; контрацепция у женщин в позднем репродуктивном возрасте и в период лактации.

Посколькуэтипрепаратынесодержатэстрогена, унихменьшепобочных эффектов, однако и эффективность ниже, чем у КОК. Это обусловлено тем, что они практически не подавляют овуляцию (у 70% женщин овуляция сохранена), действуя только на цервикальную слизь и эндометрий.

К этим препаратам относятся: Микролют (левоноргестрел — 30 мкг), Микронор (норэтистерон — 350 мкг), экслютон (линестренол — 500 мкг), Оврет и пр.

Особенности приема ПОК:

124

1.Не рекомендуется применение ПОК у молодых девушек с неустановившейся продолжительностью менструального цикла, хотя оно допустимо.

2.Прием ПОК обычно осуществляется не непрерывно, а не циклами. Поэтому менструальноподобные реакции могут принять нерегулярный характер.

3.Если пропущен прием таблетки, содержащей только гестаген, временные рамки, обеспечивающие безопасность такого про-

пуска, более строгие, чем для КОК — 3 часа.

Практически здоровые женщины могут принимать КОК многие годы. Нет необходимости для периодических перерывов в приеме КОК. В 1999 году стали появляться публикации об увеличении числа женщин, страдающих аменореей после длительного приема ОК. Принимая во внимание вышесказанное, нужно отметить, что приназначенииОКнеобходиморуководствоватьсясравнительным риском длительного непрерывного приема ОК и нежелательной беременности (аборта). То есть, данный вопрос должен решаться индивидуально, при непосредственном участии женщины или обоих партнеров в обсуждении с врачом схемы приема ОК.

Считается, что можно беременеть при первом полноценном менструальном цикле после окончания приема КОК или ПОК. Многие авторы предостерегают женщин, намеревающихся завести ребенка, что необходим перерыв не менее, чем в шесть месяцев после окончания приема ОК, а только затем можно позволить себе забеременеть.

Подкожные имплантанты и инъекционные формы ГК

Показания к контрацепции: регулярная половая жизнь у женщин зрелого возраста, особенно при непереносимости КОК, контрацепция у женщин в позднем репродуктивном возрасте или у рожавших женщин в раннем репродуктивном возрасте.

Эти препараты обеспечивают длительную защиту от нежелательной беременности. В инъекциях используются препараты ДепоПровера (длительность действия 3 месяца) и Нэт-Эн (2 месяца). Подкожно имплантируется препарат Норплант (5 лет).

125

Преимущество этих препаратов одно — не нужно беспокоиться о ежедневномприеметаблеток. Недостатокинъекционногометодав том, что возврата нет. И если будут иметь место побочные эффекты этих препаратов, придется мириться с ними длительное время.

•Депо-Провера. Депо-суспензия медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) — 0,25 г. Вводится в мышцу 1 раз в 3 месяца. Первоевведениеможноосуществлятьчерез2 месяцапосле родов, через 1 месяц после аборта (самопроизвольного или искусственного) или в первые 7 дней любого менструального цикла. Специфическое побочное действие: аменорея, метрорагии.

•Нэт-Эн. Масляный раствор норэтистерона энантата — 0,2 г. Вводится в мышцу 1 раз в 2 месяца. Правила введения и специфические побочные эффекты такие же, как у ДепоПроверы.

•Деладроксат (дегидроксипрогестерон ацетофенид). Ежемесячно вводимый препарат. Правила введения и специфические побочные эффекты такие же, как у Депо-Проверы.

•Мезигина и Циклофем. Ежемесячные препараты второго поколения, высокоэффективные и содержащие как эстроген, так и прогестаген. Одно из преимуществ этих препаратов — быстрое восстановление фертильности, в среднем через30-40 днейпослевведенияпоследнейинъекции. Правила введения такие же, как у Депо-Проверы. Побочные эффекты такие же, как у КОК.

Подкожные имплантанты, в отличие от инъекций, можно удалить в любой момент. Единственная проблема, возникающая с ними — возможность развития местной воспалительной реакции аллергического или неспецифического типа на месте введения, что грозит наличием рубца на коже в месте введения. Особенно это касается женщин, предрасположенных к келоидозу (спаечная болезнь, уже имеющиеся гипертрофические или келоидные рубцы).

Для безболезненного введения капсул под кожу используется местная инфильтрационная анестезия, обычно новокаином. Под кожу вводится 6 капсул, имеющих размеры 34 мм в длину и 2,4 мм

126

втолщину, которые в среднем выделяют 30 мкг левоноргестрела

всутки после первоначальной фазы более высокого выделения. Место введения — практически любое, обычно медиальная (обращенная к туловищу) поверхность плеча или сгибательная поверхность предплечья. Капсулы вводятся веерообразно через разрез на коже размером около 10 мм.

•Норплант. Силиконовые капсулы, содержащие по 0,036 г кристаллическоголевоноргестрела,которыевводятвпервые 7 дней менструального цикла, через 2 месяца после родов иличерез1 месяцпослеаборта. Возможноприменениеэтого препарата во время лактации. Специфические побочные эффекты — как у Депо-Проверы.

•Норплант-2. Состоит из двух капсул.

•Капронор. Имплантантвторогопоколения: биорастворимая капсула, которая содержит левоноргестрел, сохраняющий эффективность в течение 18 месяцев.

Использование биоразрушающихся подкожных контрацептивных систем устраняет необходимость в хирургическом извлечении капсулы после окончания срока ее действия. Микрокапсулы могут бытьвведеныпутеминъекции, адлинныекапсулыимплантируются через небольшой разрез.

Механические контрацептивы, выделяющие гормоны

Эти средства выделяют либо прогестагены, либо эстрогены и прогестагены. Показанием к назначению этих средств является невозможность по каким-либо причинам использовать ОГК. Вагинальные кольца вводятся глубоко во влагалище на 3 цикла подряд. Основное воздействие кольцо оказывает на цервикальную слизь и эндометрий. Однако отсутствие овуляции отмечается чаще, чем в 1/4 менструальных циклов.

Кольцо с левоноргестрелом представляет собой силастиковое кольцо 5,5 см в диаметре и 8,5 мм толщиной, выделяющее около 20 мкг левоноргестрела в сутки. Стержень кольца содержит гор-

127

мональный препарат, покрытый силастиком. В отличие от барьерных методов (колпачков и диафрагм), нет необходимости в точной установке кольца. Эффективность этих средств сопоставима с ПОК. Специфические противопоказания — печеночная недостаточность и воспалительные заболевания половых органов.

Посткоитальная (пожарная) контрацепция

Показание: экстренные случаи — порвался презерватив, изнасилование и пр. При этом методе одномоментно в организм вводится большое количество гестагенов или антигонадотропинов, что, мягко говоря, небезразлично для организма. Поэтому, если есть возможность, нужно стараться пользоваться другими, более приемлемыми способами, а к данному способу прибегать не чаще 2 раз в месяц. Используются:

•Постинор. Принимается в течение 1 часа (однако эффект может быть достигнут и в течение 72 ч) после полового акта в количестве одной таблетки (левоноргестрел — 0,75 мг), а затем еще одной через 12 часов после приема первой таблетки. Специфические осложнения: ациклическое кровотечение, требующее лечебного выскабливания, т.к. в этомслучаегормональныеметодыостановкикровотечения противопоказаны. Желательно, начиная со 2-го дня после приема последней таблетки Постинора начать прием аскорбиновой кислоты и Рутозида или Аскорутина по 1 таблетке в сутки в течение 5 дней. При приеме препарата в первые часы после полового акта беременность наступает менее чем в 4% случаев.

•Даназол — Данол, Дановал. Представляет собой антигонадотропин в дозе 0,4 г. Принимается в количестве одной таблетки сразу же после полового акта, затем через 12 и24 часапослепринятияпервойтаблетки. Беременность наступает в 1-4% случаев.

КОК также могут быть использованы в качестве посткоитального

128

контрацептива по схеме Yuzрe: прием в первые 72 часа 3 таблеток монофазного КОК, содержащего 30-35 мкг этинилэстрадиола, или четырех— по20 мкгЭЭ, илидвух— по50 мкгЭЭ, илипервыхтаблеток трехфазных или двухфазных КОК + повторный прием той же дозы через 12 часов.

Возможно, вскоре вРоссии появится Мифепристон, принимаемый в дозе 0,6 г (3 таблетки) на 27-й день менструального цикла независимо от его естественной продолжительности.

В настоящее время считается оптимальным методом посткоитальной контрацепции прием КОК по вышеуказанной схеме. Вопервых, такой подход дает наименьшее количество осложнений, во-вторых, он удобен в том плане, что КОК можно всегда найти в любой аптеке, в-третьих, есть 72 часа, чтобы все обдумать.

При приеме ОГК по пожарной схеме необходимо дождаться менструальноподобной реакции, которая наступает обычно на 3-5 день после приема последней таблетки.

Кроме этого в качестве посткоитального метода следует выделить внутриматочный метод посткоитальной контрацепции. Он заключается во введении любого ВМК в течение 5 суток со времени полового акта.

Противопоказания и побочные эффекты ГК

Прямое действие ГК, как уже было сказано выше, состоит из трех моментов:

1.Блокада овуляции.

2.Увеличение вязкости цервикальной слизи.

3.Уменьшение восприимчивости эндометрия к бластоцисте. Существуют также дополнительные благоприятные эффекты от приема ОК:

1.Нормализация менструального цикла.

2.Уменьшение на 50% частоты ВЗОТ (повышение вязкости цервикальной слизи).

129

3.Снижение на 50% частоты рака эндометрия и на 45% рака яичников.

4.Значительное уменьшение частоты внематочной беременности.

5.Снижение частоты возникновения функциональных кист яичников.

6.Уменьшение на 15-20% частоты возникновения миом и фибромиом матки.

7.Снижение на 50% необходимости в диагностическом выскабливании.

8.Некоторое снижение нарушений функции щитовидной железы.

9.Благоприятное действие при ревматоидном артрите.

10.Снижение частоты возникновения пептических язв.

11.У женщин, использовавших КОК в последней декаде детородного периода, отмечается низкая частота остеопороза в менопаузе.

Неблагоприятные действия эстрогенов:

1.Повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

2.Повышения риска тромбозов и тромбоэмболий.

3.Ожирение.

4.Ухудшениетечениязаболеванийпечени, сопровождающихся печеночной недостаточностью.

5.Вторичная аменорея.

Неблагоприятные действия гестагенов:

1.Депрессивный синдром. При его возникновении следует

дополнительноназначитьвитаминВ6 (пиридоксин), принеэффективности перейти на другой гестагенный препарат.

2.Тошнота и рвота. Если она продолжается более 1 менстру-

ального цикла от начала приема, следует заменить препарат, при повторном возникновении тошноты или рвоты — отказаться от приема ОК.

Абсолютные противопоказания к приему эстрогенов: 1. Тромбозы и эмболии.

130

2.Церебральная ишемия (хроническая дисциркуляторная энцефалопатия, преходящиенарушениямозговогокровообращения, остеохондроз шейного отдела позвоночника, протекающий с синдромом позвоночной артерии, мигрень).

3.Болезни печени (гепатиты, синдромы Ротора, ДабинаДжонсона, Жильбера, циррозпечениипрочиезаболевания, сопровождающиеся печеночной недостаточностью).

4.Кровотечения из половых путей невыясненного генеза.

5.Сахарный диабет.

6.Гормонально-зависимые опухоли.

Относительные противопоказания (факторы риска) к приему эстрогенов:

1.Курение.

2.Артериальная гипертензия.

3.Возраст более 35 лет.

4.Ожирение выше II степени.

5.Наследственные артериальные расстройства, если в семье имелись случаи ИБС, ЦВБ, особенно в возрасте до 50 лет.

6.Лактация (см. также раздел, посвященный контрацепции в послеродовом периоде).

Сочетание двух и более относительных противопоказаний = абсолютное противопоказание.

Абсолютные противопоказания к приему гестагенов:

1.Сахарный диабет.

2.Гипертоническая болезнь.

3.Гормонально-зависимые опухоли.

Относительные противопоказания (факторы риска) к приему гестагенов:

1.Курение.

2.Ожирение.

3.Возраст более 35 лет.

4.Церебральная ишемия.

5.Депрессивный синдром.

Абсолютные противопоказания к приему любых ОГК (кроме вы-

131

шеперечисленных):

1.Беременность.

2.Трофобластическая болезнь: пузырный занос или хориокарцинома.

3.Гиперпролактинемия или опухоли гипофиза.

4.Олигоменорея.

5.Длительная иммобилизация (например, перелом бедра).

6.Предполагаемые оперативные вмешательства (отменить за 1 месяц).

7.Серповидноклеточная анемия.

Внутриматочные контрацептивы

Показания: контрацепция у рожавших женщин раннего репродуктивного возраста или у женщин в позднем репродуктивном возрасте.

•Multiload. Имеет несколько размеров, подковообразную форму, содержитмедьобщейповерхностью375 или250 кв. мм и устанавливается на срок до 5 лет.

•Гравигард. Аналогичный ВМК.

•Коппер-Т 200. Отличается от Multiload тем, что имеет Т-образную форму и покрыт медью общей площадью 200 кв. мм.

•Нова-Т Cu-200 Ag. Аналогичный ВМК.

•Коппер-Т 380А. Аналогичный ВМК с той лишь разницей, что площадь содержащейся в нем меди — 380 кв. мм, и устанавливается он на срок до 10 лет.

•Гайне-Т 380S. ВМК, аналогичный Коппер-Т 380А.

•Мирена. Т.н. внутриматочная релизинг-система. Этот Т-образный ВМК содержит в себе левоноргестрел. В среднем за сутки происходит выделение 20 мкг гормона в просвет полости матки. Этот ВМК защищает от нежелательной беременности в течение 5 лет с момента установки. По заявлениям фирмы, эта система обеспечивает абсолютную эффективность контрацепции, она не противопоказана при

132

альгоменорее, миоме матки и гиперплазии эндометрия. Напротив, она может достаточно эффективно предотвращать гиперпластические процессы эндометрия. Действие система оказывает только местное, гормон не всасывается в системный кровоток. Поэтому она лишена побочных эффектов системных гормональных препаратов. Механизм действия Мирены заключается в увеличении вязкости цервикальной слизи, подавлении роста эндометрия, а также в подавлении активности сперматозоидов. Показания, побочные эффекты и противопоказания для обычных ВМК справедливы и для Мирены. Однако, в отличие от других внутриматочных конрацептивов, Мирена не усиливает, а ослабляет менструальные кровотечения.

•Прогестасерт. Сходен с Миреной.

Лучше всего вводить ВМК во время цикла, в течение которого женщина принимает ОГК. По окончании срока, на который устанавливается ВМК, можно извлечь старый контрацептив и установить новый за одну процедуру.

Осложнения ВМК: 1. Ранние:

•Боль — 4% — показание для удаления ВМК.

•Экспульсия ВМК (изгнание) — 4-15%.

2. Поздние:

•менорагии и альгоменорея — 11%. Профилактика — на-

значение Индометацина за неделю до предполагаемой менструации.

3.Отдаленные:

•острые воспаления придатков матки (чаще наблюдаются на 1 месяце и через 2 года после введения ВМК) — 0,9-2%.

•Перфорация матки — 0,4%.

•Внематочная беременность — 0,7-4%.

•Маточная беременность — 0,3-2%.

Противопоказания:

1.Беременность.

2.ВЗОТ.

133

3.Острые инфекционные заболевания.

4.Аномалии развития и опухоли матки.

5.Гиперплазия эндометрия.

6.Маточные кровотечения.

7.Тяжелые воспалительные заболевания вне органов малого таза.

Барьерная контрацепция

На данный момент, пожалуй, мало людей используют какие-то другие методы механической контрацепции, кроме мужских презервативов. Поэтому остановимся только на них.

Вчемпреимуществаметода? — Втом, чтоонпрактическинеимеет противопоказаний, предохраняет от заражения ВИЧ и ЗППП, прост в использовании. К тому же, использование презервативов — метод выбора при перерывах в приеме ГК.

Вчем проблемы? — Может порваться, использование требует определенного навыка.

Что касается относительной эффективности различных видов презервативов, то достаточно репрезентативного исследований по этой проблеме не проводилось. Однако большинство репродуктологов склоняются ко мнению, что наибольшая надежность у пре-

зервативов Innotex, Durex, LifeStуles.

Женские презервативы — удовольствие дорогое, неудобное и неэффективное.

Распространенное мнение о том, что поры в латексных презервативах способны пропускать ВИЧ и ВГВ, не имеют ничего общего сдействительностью. Размеры порвпрезервативах не превышают 3-4 нм. Для сравнения: ВИЧ имеет размеры около 80 нм, а ВГВ —

30-40 нм.

134

Спермициды

Показания: контрацепция при нерегулярной половой жизни, местная контрацепция при наличии противопоказаний к использованию ОГК или ВМК, контрацепция после родов или аборта, впериод лактации, предменопаузальный период.

Самый распространенный и популярный препарат этой группы — Фарматекс. Большинство репродуктологов рекомендуют использовать его совместно с ГК или барьерными методами, поскольку эффективность спермицидов относительно низка — от 75-92%.

Положительные моменты: практически отсутствуют побочные эффекты, защита от ВИЧ (в последнем справочнике Видаль этот пункт опровергается) и антисептический эффект, широта показаний. Насчет отсутствия побочных эффектов следует оговориться, что это справедливо при правильном применении. Дело в том, что Фарматекс как антисептик при регулярном применении может неблагоприятным образом влиять на естественную микрофлору влагалища.

Отрицательные моменты: при использовании Фарматекса нельзя мыться. То есть можно производить только наружное орошение через 2 часа после полового акта без использования моющих средств, т.к. они разрушают активный компонент препарата. Возможно использование моющего средства Фарматекс, специально созданного для таких случаев. Это касается всех форм препарата, кроме тампонов (губок): мыться нельзя все время, пока он находится во влагалище.

Механизм действия: поверхностная активность (как у синтетическихмоющихсредств), благодарякоторойпроисходитразрушение мембран сперматозоидов.

Имеется 4 формы препарата: крем, таблетки, шарики (овули, суппозитории) и тампоны (губки). Длительность действия таблеток — 3 часа, шариков — 4 часа, крема — 10 часов, тампонов — 24 часа. Перед каждым половым актом следует вводить но-

135

вую дозу препарата. Это не касается тампонов. Об особенностях применения каждой конкретной формы препарата можно прочитать в инструкции.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Ноноксинол — Концептрол, Патентекс-овал, Стерилин. Выпускается только в форме шариков (суппозиториев), эффективность его сопоставима с таковой у Фарматекса. Стерилин можно применять без консультации врача. Он начинает действовать с момента введения, не имеет запаха и вкуса, обладает эффектом искусственной смазки. Перед каждым половым актом необходимо вводить новый суппозиторий.

Функциональная контрацепция

Суть метода заключается в том, что в менструальном цикле существуют периоды, во время которых забеременеть невозможно или весьма затруднительно. Когда существует возможность забеременеть? Если известен день овуляции, то от него следует отсчитать 3 (наибольший срок жизни сперматозоидов в половых путях женщины), а лучше 4, дня назад и 3 или 4 дня вперед (срок, в течение которого погибает или имплантируется неоплодотворенная яйцеклетка). Вот эти 6-8 дней могут быть опасными в плане нежелательной беременности. Остальные дни при правильном подсчете проблематичны для беременности. Метод состоит из нескольких компонентов:

1. Измерение продолжительности менструального цикла и менструации и построение графика идеального цикла (условно считая, что лютеиновый период всегда составляет 13-15 дней). Если цикл нерегулярный, то из продолжительности самого короткого вычитается 20, самого длинного — 10, считая эти дни за те, в течение которых вероятность оплодотворения наибольшая. Например, если продолжительность цикла колеблется от 26 до 30 дней, то наибольшая вероятность забеременеть с 26-20=6 день по

136

30-10=20 день.

2.Измерение базальной температуры. Дело в том, что за 1-2 суток до овуляции температура во влагалище и прямой кишкеуменьшаетсявсреднемна0,2-0,4 градуса, авовремя овуляции или через сутки после нее поднимается в среднем на 0,8-1,5 градуса. Степень точности этих измерений зависит от типа цикла. Наибольшая эффективность метода при нормальном гормональном фоне. При проблемах с гормональным фоном методом пользоваться не рекомендуется. Как это делается технически? Ежедневно в одно и то же время, лучше утром, измеряется температура термометром в прямой кишке. Лучше использовать электрический термометр. Результаты обязательно следует где-нибудь записывать, а лучше рисовать график.

3.Измерение растяжимости влагалищного секрета. Влагалищный секрет так же, как и слизь канала шейки матки, растяжимость которой измеряет врач, подвергается изменениям в течение менструального цикла. В начале цикла, сразу после менструации, влагалищный секрет имеет прозрачный вид, слегка сладковатый запах и вкус, низкую растяжимость (менее 4 см). До овуляции растяжимость его возрастает до 6-8 см. После овуляции (в лютеиновую фазу) растяжимость незначительно снижается, он становится мутным или беловатым, приобретает слегка кислый запах и вкус.

4.У отдельных женщин день овуляции сопровождается болевыми ощущениями внизу живота. Это связано с индивидуальной чувствительностью брюшины, покрывающей яичник, которая разрывается над овулировавшим фолликулом.

5.Если у женщины есть микроскоп, можно определять феномен папоротника в секрете желез влагалища. Если нанести на предметное стекло каплю влагалищного секрета, то, так же, как и в цервикальной слизи, можно обнаружить, что в дни, близкие к овуляции, микроструктура засохшей капли секрета очень напоминает лист папоротника.

137

Данный метод при определении совокупности вышеуказанных признаков имеет приемлемую эффективность. Эффективность его снижается при нерегулярном менструальном цикле, определении только одного признака, измерении базальной температуры в разное время.

Прерванный половой акт — относительно эффективный метод контрацепции, т.к. у некоторых мужчин выделение сперматозоидов начинается до эрекции. Эффективность метода снижается при повторном половом акте, если мужчина не помочился (сперматозоиды могут сохраняться в уретре).

При лактационной аменорее (отсутствие менструаций во время кормления грудью) теоретически нельзя забеременеть в течение 6 первых месяцев после родов, если кормление ребенка грудью проводится 8 и чаще раз в сутки. При более редких кормлениях данный метод неэффективен.

Стерилизация

Показание: контрацепция у женщин в позднем репродуктивном возрасте, у женщин раннего репродуктивного возраста, имеющих противопоказания к беременности, а также у мужчин и женщин, имеющих двух и более детей и не желающих иметь детей в дальнейшем.

Стерилизация у женщин проводится путем пересечения обеих маточных труб. Операция проводится под общей анестезией обычным надлобковым доступом либо с использованием лапароскопических методик, в том числе кульдоскопической (через задний свод влагалища), что очень хорошо в косметическом отношении. Последний вариант также сокращает частоту осложнений и длительность пребывания в стенах лечебного учреждения. Стерилизация путем перевязки или коагуляции труб часто бывает неэффективной. Технично проведенная оперативная стерилизация, как правило, не оставляет шансов на восстановление фертильности.

Стерилизация у мужчин проводится путем пересечения обоих се138

мявыносящих протоков. Операция выполняется под местной анестезией.

Что касается обратимости подобных вмешательств, теоретически она возможна при использовании новейших достижений микрохирургической техники. Но и в этом случае успех не превышает у мужчин 25%. Женщинам же проще провести искусственное осеменение, чем восстанавливать проходимость маточных труб.

Тесты на беременность

Практически в любой аптеке можно купить тесты на беременность. Они могут называться по-разному, самые распространенные — Be Sure и Серотек. Принцип действия у всех таких тестов совершенно одинаковый. Дело в том, что из зиготы формируется не только зародыш, но и зародышевые, а затем плодные, оболочки. Одна из оболочек — хорион — вырабатывает собственный гормон — хорионический гонадотропин (хориогонин, ХГТ, ХГ). С помощью тестов можно определить содержание этого гормона в крови или моче. Механизм определения заключается в иммунологической реакции антиген-антитело, которая происходит на поверхности бумажной полоски. При наличии в исследуемой жидкости ХГ происходит каскадная активация иммуноферментной реакции, в результате которой исследуемый материал (моча) окрашивается обычно в розовый цвет.

Антитела к ХГ нанесены в виде двух тонких линий, одна из которых контрольная, содержащая заведомо достаточное количество ХГ. Поэтому при наличии в исследуемой жидкости (моче) ХГ происходит окрашивание обеих линий, а при его отсутствии — только одной. Если ни одна линия не окрасилась, это означает, что тест — дефектный, негодный для определения беременности.

ХГ начинает вырабатываться с седьмых-восьмых суток беременности, но диагностическая его концентрация в моче достигается только к десятым суткам. И если условно считать, что продолжительность лютеиновой фазы у женщины 13-15 дней, то, прибавив

139