Основы_медицинской_профилактики_и_реабилитации

Таблица 3.9. Факторы риска развития хронических бронхолегочных заболеваний23

Наиболее значимым фактором риска развития хронических бронхо-легочных заболеваний является курение. Шанс развития бронхо-легочных заболеваний прямо пропорционален числу выкуренных сигарет. Согласно последним экспертным оценкам ВОЗ, риск развития хронических бронхо-легочных заболеваний повышен у тех, кто выкурил хотя бы 100 сигарет24.

Курильщики трубок и сигар имеют более высокий риск развития бронхо-легочных заболеваний, чем некурящие, однако менее низкий, чем у курильщиков сигарет. Средний риск развития бронхолегочных заболеваний у курильщиков составляет 80-90%. Однако, следует отметить, что из-за генетических факторов клинические признакихроническихбронхо-легочныхзаболеванийразвиваются лишь у 15% курильщиков.

Вероятно, чемвболеераннемвозрастеначатокурение, тембольше

23По: Чучалин А.Г (ред). Хронические обструктивные болезни легких. М., 2000; Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. ВОЗ, 2002.

24Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. ВОЗ, 2002; Какие механизмы борьбы против табака являются наиболее эффективными, в том числе с точки зрения затрат? HEN. ВОЗ, 2003.

риск развития бронхо-легочных заболеваний. Предполагается, что с начала употребления табака до развития клинических проявлений хронических бронхо-легочных заболеваний проходит примерно 20-25 лет. Это затрудняет проведение программ профилактики, т.к., начиная курение, курильщикневсостоянииоценитьпотенциальный вред курения для здоровья. Между тем, при большом стаже курения отказ от табака сопряжен со снижением на достаточно длительный период времени уровня качества жизни.

Возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество употребляемого табака, социальное положение курильщика являются прогностическими признаками смертности от хронических бронхо-легочных заболеваний.

Среди факторов риска развития бронхо-легочных заболеваний по своей значимости с курением сравнима только наследственная недостаточность α1-антитрипсина. Она является основным фактором риска развития эмфиземы. У курильщиков, имеющих недостаточность α1-антитрипсина, клинические признаки хронических бронхо-легочных заболеваний, развиваются в среднем на десять лет раньше, чем у лиц с нормальным уровнем α1-антитрипсина.

Сбольшойдолейвероятностизагрязнениевоздухаявляетсяфактором риска развития бронхо-легочных заболеваний. Показана связь загрязнения воздуха с повышенной заболеваемостью и смертностью от бронхо-легочных заболеваний. В ряде исследований проведена прогностическая оценка диоксида серы, оксидов азота и некоторых пылевых частиц как факторов риска бронхо-легочных заболеваний.

Пассивное курение, особенно в детстве, с высокой долей вероятности является фактором риска развития бронхо-легочных заболеваний. Пассивное курение в детстве может приводить к задержке развитиялегких. Возможно, чтопассивноекурениевдетствеявляется фактором риска развития рака легких.

В последние годы в развитии хронических бронхо-легочных заболеваний обсуждается роль таких факторов риска, как недоста-

ток витамина С, ожирение, гиподинамия. Показано, что у лиц с ИМТ>40 кг/м2 риск развития бронхиальной астмы повышен вдвое по сравнению с имеющими нормальный вес25.

Исходяизперечисленныхфактороврискастановитсяпонятно, что в основе профилактики развития бронхо-легочных заболеваний лежитограничениеизапреткурения. Дажеразделениеобщественных мест на места «для курящих» и «для некурящих», вероятно, способно снизить риск развития бронхо-легочных заболеваний.

Сточки зрения профилактики воздействия промышленных загрязнений, идеальным было бы проживание и работа вне промышленных зон и крупных городов. Однако, в силу социальных особенностей, большинство людей не могут сменить место работы и жилья.

Защита социально-неблагополучных слоев населения, вероятно, могла бы дать определенный вклад в снижение бремени бронхолегочных заболеваний. Сходный эффект можно ожидать от профилактики алкоголизма.

Считается, но не доказано, что лечение острых вирусных респираторныхзаболеванийспособноснизитьрискразвитияхронических бронхо-легочных заболеваний. Особую роль при этом отводят аденовирусной инфекции.

Можно предположить, что рациональное питание, оптимальная двигательная активность и профилактика ожирения могут препятствовать развитию бронхо-легочных заболеваний.

Отметим, что при реализации проекта «Северная Карелия» в Финляндии воздействовали на три основные факторы риска: высокое артериальноедавление,высокийуровеньхолестеринакурение.При этом у мужчин отмечено снижение не только сердечно-сосудистой смертности, но и заболеваемости раком легких на 60%26.

Однако, в заключение подчеркнем, что в целом меры профилактики хронических бронхо-легочных заболеваний не разработаны.

25Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. ВОЗ, 2002.

26Vartiainen E et al. Changes in risk factors explain changes in mortality from ischemic heart disease in Finland. British Med J 1994, 309: 23-27.

Профилактика остеопороза

Остеопороз связан со снижением минеральной плотности костной ткани, что приводит к повышенному риску переломов костей. Переломы, развивающиеся на фоне остеопороза, обычно приводят к инвалидности и снижают предстоящую продолжительность жизни.

Как правило, остеопороз развивается в пожилом возрасте. Факторы риска развития остеопороза можно разделить на корригируемые и некорригируемые (табл. 3.11).

Таблица 3.11. Основные факторы риска развития остеопороза

Факторы риска

Согласно рекомендациям ВОЗ и отечественных специалистов27, профилактика остеопороза включает в себя следующие мероприятия:

•достижение и поддержание пика костной массы в 2545 лет;

•при необходимости назначение гормонозаместительной те-

рапии в постменопаузальный период;

27 Профилактика и ведение остеопороза. EB114/13. ВОЗ, 2004; Ершова О.Б. Современные подходы к профилактике остеопороза. – Качество жизни. Медици-

на, 2006. № 5 (16). С. 69-75.

•обеспечение оптимальной физической активности;

•пребывание достаточное количества времени под воздействием солнечного света (т.к. под влиянием солнечного света организм вырабатывает витамин D) или прием витамина

D;

•ограничение курения и употребление алкоголя;

•употребление достаточного количества кальция (1200-1500 г/сут) спищейилиприемдополнительныхпрепаратовкальция;

•ограничение потребления продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты, ограничивающей всасывание кальция (щавель, шпинат, ревень и др.);

•поддержание оптимальной массы тела.

Профилактика онкологических заболеваний

Существует множество факторов риска развития онкологических заболеваний. Однако, по оценке экспертов ВОЗ28, 43% смертей от онкологических заболеваний связаны со следующими факторами риска:

•курение;

•нерациональное питание;

•употребление алкоголя;

•гиподинамия;

•инфекции (гепатит В и др.).

Все эти факторы являются корригируемыми за счет проведения соответствующихпрофилактическихмероприятий, которыевключают в себя иммунизацию против онкогенных инфекций.

Доказано29, что путем воздействия на указанные факторы риска можно снизить заболеваемость и смертность от опухолей легких, рака толстой кишки, кожи, печени и др.

Целый ряд опухолей (рак полости рта, шейки матки, молочной

28Борьба против рака. EB114/3. ВОЗ, 2004.

29Профилактика рака и борьба с ним. WHA 58.22. ВОЗ, 2005.

железы, предстательной железы и др.) поддаются раннему выявлению. Чем раньше выявлено онкологическое заболевание, тем больше в большинстве случаев вероятность его успешного излечения. Для ранней диагностики опухолей проводят регулярный осмотр в соответствии с рекомендациями табл. 3.12.

Таблица 3.12. Обследования для раннего выявления онкологических заболеваний

Таблица 3.12. (продолжение)

Профилактика заболеваний полости рта30

Заболевания полости рта, как правило, не приводят к смертности или же инвалидности. Однако, по оценкам экспертов, эти заболевания встречаются у 100% взрослого населения Земли. При этом большинствостоматологическихзаболеванийявляетсяпредотвращаемыми.

Программы профилактики заболеваний ротовой полости являются многоуровневыми. Они реализуются как на индивидуальном, так и на групповом уровне (табл. 3.13).

30 По: Polland M.A. и соавт. Стратегии в профилактике кариеса. – ILSI, 1997; Гигиена полости рта: план действий по пропаганде и комплексной профилактике болезней. EB120.R5. ВОЗ, 2007.

Таблица 3.13. Принципы проведения программ профилактики стоматологических заболеваний

Таблица 3.13. (продолжение)

Таблица 3.14. Факторы риска развития стоматологических заболеваний

Все факторы риска развития стоматологических заболеваний делятся на корригируемые и некорригируемые (табл. 3.14). В основе профилактики заболеваний полости рта лежит воздействие на корригируемые факторы риска. Это воздействие можно описать в виде четырех основных принципов:

1.Регулярные осмотры врачом-стоматологом.

2.Соблюдение надлежащей гигиены полости рта.

3.Рациональное питание (в том числе, ограничение потребление сахаров).

4.Нормализация потребления фтора.

Рассмотрим их подробнее.

Известно, что ранее выявление стоматологических заболеваний, в частности, кариеса, способствуетихболееэффективномулечению и препятствует развитию других более серьезных стоматологических заболеваний и связанных с ними системных заболеваний. Медицинская сестра объясняет пациентам, что необходимо, чтобы осмотры врачом-стоматологом проводились:

•не реже 1 раза в год, если человек не предъявляет никаких жалоб на состояние полости рта и не имеет факторов, предрасполагающих развитию стоматологических заболеваний

(см. табл. 3.15);

•не реже 1 раза в 6 месяцев, если имеется хотя бы один фактор, предрасполагающий кразвитию стоматологических заболеваний;

•в момент начала прорезывания молочных зубов;

•после прорезывания постоянных зубов у детей;

•при возникновения любых проблем в ротовой полости.

Наиболее частой причиной возникновения большинства стоматологических заболеваний является неудовлетворительная гигиена полости рта. Основными средствами гигиены полости рта являются зубная щетка и зубная паста.

Зубная щётка является основным инструментом для удаления отложений с поверхности зубов и дёсен. В настоящее время существует множество моделей зубных щёток. Любая зубная щетка состоит из ручки и рабочей части (головки) расположенными на ней пучками щетинок.

Для обеспечения надлежащей гигиены полости рта зубная щетка должна удовлетворять условиям, приведенным ниже:

Основные требования, предъявляемые к зубным щеткам.

1.Щетка должна быть изготовлена из синтетического волокна (например, из нейлона). Щетками из натуральной щетины пользоваться не желательно, поскольку волоски имеют срединный канал, заполняемый микроорганизмами. Такая щётка будет служить только источником инфекции. Кроме того, невозможно придать натуральной щетине определенную степень жесткости и идеально обработать концы щетинок.

2.Существует несколько степеней жёсткости зубных щеток:

•очень мягкие;

•мягкие;

•средние;

110

•жёсткие;

•очень жесткие.

Для здоровых зубов и дёсен подойдёт зубная щётка средней жесткости. Длялюдейстрадающихзаболеваниямипародонта, особенно в острой стадии воспаления, подойдёт щётка из мягкого волокна. Такую же щетку рекомендуется использовать пациентам с повышенной чувствительностью зубов. Детям раннего возраста (до 3 лет) следует использовать зубные щетки с очень мягкой щетиной, а дошкольникам и детям младшего школьного возраста – мягкие зубные щетки.

Следует отметить, что щётки средней жесткости и мягкие наиболееэффективны, таккакщетинкиунихболеегибкиеилучшепроникают в межзубные промежутки, фиссуры зубов и поддесневые участки.

Использование жестких зубных щеток может привести к истиранию твердых тканей зуба и травме десны.

3.Величина рабочей части зубной щётки должна быть для взрослых — не более 30 мм, для детей 18-25 мм, т. к. такие размеры позволяют более эффективно очищать все поверхности зубов, даже труднодоступные.

4.Срок использования зубной щетки - не более 3 месяцев. По истечении этого времени ее необходимо заменить на новую.

5.После чистки зубов, щётку надо тщательно вымыть и хранить открытой в вертикальном положении (рабочей частью вверх).

6.Расположениеиформащетинокдолжныпозволятьоптимизировать чистку зубов и зубных протезов.

Например, зигзагообразная подстрижка щетины позволяет очищатькакгладкиеповерхностизубов, такимежзубныепромежутки. Двухуровневаящетина(суглублениемпосередине) предназначена для эффективного очищения жевательной поверхности зубов и одновременного удаления зубного налета с гладких поверхностей и пришеечной области. Сходную конструкцию имеют ортодонтиче-

111

ские щетки, предназначенные для ухода за полостью рта пациентов с брекет-системами. Существуют специальные монопучковые зубные щетки, у которых один или несколько пучков щетины подстрижены в виде конуса или цилиндра. Такие щетки используются для очищения широких межзубных промежутков, пространств под мостовидными протезами и несъёмными ортодонтическими конструкциями, удаления зубного налета в труднодоступных дистальных участках зубного ряда.

Вместомеханическихмогутиспользоватьсяэлектрическиезубные щетки. Электрические зубные щетки позволяют заменить обычную зубную щетку лицам, которым трудно правильно ухаживать за полостью рта (инвалидам, людям с недостаточно выработанными навыками чистки зубов). Для детей разработаны специальные детские электрические зубные щетки.

Зубная паста содержит целый ряд компонентов, ряд из которых действительно оказывает воздействие на состояние гигиены полости рта, а ряд используется с косметическими целями (например, для улучшения вкуса). При выборе зубной пасты следует обратить внимание на наличие в ее составе следующих компонентов:

1.Абразивные вещества – диоксид кремния, карбонат кальция, дикальцийфосфат, гидроокись алюминия и др. Они обеспечивают очищающее действие зубной пасты, но в тоже время могут вызвать повреждение эмали зубов;

2.Биологически активные компоненты обуславливают лечебнопрофилактические свойства зубных паст. В зависимости от содержания биологически активных компонентов различают следующие группы зубных паст:

Препятствующие развитию кариеса – содержат фториды, минеральные компоненты (соединения кальция, фосфаты и др.).

Противовоспалительные – способствующие профилактике воспалительных заболеваний полости рта. В их состав входят экстракты лекарственных растений, антибактериальные компоненты. Эти зубные пасты показаны только после консультации со стоматоло-

112

гом.

Как правильно чистить зубы. Приступая к чистке зубов, следует убедиться в чистоте зубной щетки. Если используется новая зубная щетка, перед первым применением ее нужно вымыть теплой водой с мылом, а затем ополоснуть проточной водой. Нельзя обрабатывать зубную щетку кипятком.

Перед чисткой зубов щетку необходимо слегка смочить водой, а полость рта прополоскать. Для эффективной чистки зубов достаточно небольшого количества зубной пасты (размером с горошину). В процессе чистки возможно повторное нанесение зубной пасты на зубную щетку, так как пенообразующие свойства различных паст неодинаковы.

В настоящее время основным способом чистки зубов является метод Leonard. Зубную щетку располагают перпендикулярно к поверхности зубов, производят движения только в направлении от десны к коронке зуба: на верхней челюсти сверху вниз, на нижней челюсти— снизувверх. Вестибулярные поверхностизубовчистят при сомкнутых челюстях, жевательные поверхности очищают движениями щетки вперед-назад. Каждое движение повторяют не менее 10 раз. Этот метод также известен как метод «от красного к белому» — от десны к зубу.

После завершения чистки зубов рот прополаскивают водой и/или специальным ополаскивателем.

Зубынеобходимочиститьнеменее2 развдень, втечениенеменее 3 минут. После каждого приема пищи рекомендуется полоскать рот или в течение короткого времени (не более 5 минут) использовать жевательную резинку без сахара, способствующую увеличению слюновыделения и механическому удалению зубного налета и остатков пищи.

Очень важно проводить обучение детей дошкольного и младшего школьного возраста правильной чистке зубов. Для этого могут использоваться как индивидуальные беседы, так и групповые занятия.

113

Впрофилактике кариеса зубов и воспалительных заболеваний полости рта трудно переоценить роль питания. Современный человек включает в свой рацион много углеводов, которые можно разделить на две большие группы:

•I группа - легко ферментируемые (рафинированные) углеводы — сахара и крахмал, прошедшие кулинарную обработку, в результате чего их могут усваивать бактерии полости рта;

•II группа — сахарозаменители и нерафинированные углеводы (например, растительная клетчатка).

Вполости рта фермент амилаза расщепляет молекулу крахмала, в результате чего выделяется глюкоза, являющаяся питательным субстратом для бактерий зубного налета. Метаболизм бактерий зубного налета сопровождается выделением кислот, которые способны повредить эмаль зубов, что клинически проявляется в виде кариеса.

Самыми выраженными кариесогенными свойствами обладает сахароза, почти такими же — сочетание глюкозы и фруктозы, тогда как использование только фруктозы или лактозы менее кариесогенно. При увеличении частоты приёма легко ферментируемых углеводов наблюдается прогрессирование кариозного процесса.

Для профилактики заболеваний ротовой полости необходимо следующим образом изменить диету:

•ограничить употребление пищи, содержащей легко ферментируемые углеводы — сахар, конфеты, шоколад;

•при необходимости/желании для улучшения вкуса пищи (напитков) использовать сахарозаменители – аспартам, ксилитол и др.;

•уменьшить частоту приёма подобной пищи;

•исключить употребление сладостей между основными приемами пищи и на ночь;

114

•увеличить прием жёсткой пищи, требующей интенсивного пережевывания, которое приводит к повышению слюновыделения, естественному самоочищению полости рта;

•увеличение употребления пищи, способствующей ингибированию кариеса зубов (сырых овощей и фруктов, продуктов, содержащих большое количество фтора, сыров и пр.).

Важнейшим методом профилактики кариеса, помимо соблюдения правил гигиены полости рта, является использование фторидсодержащих средств.

Фториды увеличивают устойчивость зубов к действию кислот, образуемых микроорганизмами зубного налёта, способствуют реминерализации эмали и угнетают метаболизм микроорганизмов зубного налёта. Установлено, что непременным условием для профилактики кариеса является наличие активного (несвязанного) иона фтора в зубной пасте, воде и/или продуктах питания.

Питьевая вода — основной источник поступления фтора (более 50%) в организм человека. Поэтому в районах, эндемичных по дефициту фтора в питьевой воде, высока распространенность кариеса. Его дефицит может восполняться путем фторирования воды, соли или молока.

Несмотря на то, что большая часть территории РФ характеризуется дефицитом фтора в питьевой воде, фторирование воды не проводится. Фторирование молока для детских дошкольных учреждений реализовано лишь на некоторых территориях. Между тем, фторирование воды или молока является эффективным методом групповой профилактики кариеса.

Для предупреждения флюороза (заболевания, связанного с избытком фтора) необходимо знать нормы содержания фтора в воде, зубных пастах и допустимые нормы его потребления. Оптимальный прием фторида в день для взрослого человека составляет 0,05 — 0,07 мг/кг веса. Для детей первого года жизни рекомендуемая доза является 0,01 мг/кг массы тела. В среднем человек должен получать всего за сутки до 3,5 мг фтора, ребёнок первого

115

года жизни – 0,2 мг фтора. Оптимальное содержание фторида в воде считается 1 мг/л. В зонах с низким содержания фтора в воде (менее 0,5 мг/л) повышен риск возникновения кариеса.

Высокие концентрации фтора содержатся в следующих продуктах питания:

•чайный лист;

•морская рыба;

•зерновые культуры;

•желток куриных яиц;

•баранина, печень.

Традиционно европейский рацион питания содержит относительно мало фтора. При его соблюдении в течение суток с твёрдой пищей в организм поступает, в среднем, 0,2-0,3 мг фтора. Для профилактики кариеса необходимо включать в рацион продукты, содержащие не только фтор, но и кальций и фосфор, которые в первую очередь необходимы человеку для правильного развития зубочелюстнойсистемы, поддержанияздоровьязубовиорганизма

вцелом. К ним относятся:

•сырые овощи и твёрдые фрукты — способствуют самоочищению полости рта, естественному процессу удаления остатков пищи и зубного налёта;

•твёрдаяисухаяпища— тренируетзубочелюстнуюсистему, усиливает слюноотделение, т.к. требует длительного пережёвывания;

•молочнокислые продукты, в т.ч. твердые сыры (содержат кальций);

•рыба;

•семена кунжута.

Фторидсодержащиезубныепастырекомендуетсяиспользоватьдетям и взрослым, проживающим в условиях фтородефицита. Детям

дошкольного возраста следует применять детские зубные пасты с концентрацией фторида не более 500 мг/кг из-за высокой степени проглатывания зубной пасты (до 25%).

Оптимальная концентрация иона фтора в зубных пастах должна составлять0,1%. Взубныхпастахдлявзрослыхконцентрацияфторида составляет 1000-1500 мг/кг. Дети могут использовать пасты с низким(до500 мг/кг) содержанием фторида, поднаблюдением родителей, с возраста 2 лет – 2-3 раза в неделю, а с 3 лет - ежедневно. При чистке зубов фторсодержащей пастой 2 раза в день поступает количество фторида, аналогичному потребляемому с водой и пищей – 0,5 мг.

Для пересчета содержания фторида в пасте используется следующая формула:

где А — содержание фторидов в пасте в мг/кг, В — содержание NaF в пасте в процентах, С — процентное содержание монофтофосфата в пасте.

Глава 4. Проведение санитарно-гигиенического воспитания и просвещения определенных групп населения

Консультирование по вопросам планирования семьи, контрацепции и профилактики ИППП

Любой половой акт между мужчиной и женщиной теоретически способен привести к оплодотворению яйцеклетки и развитию беременности. В тех случаях, когда зачатие не планировалось заранее, женщины зачастую прибегают к абортам. Даже правильно проведенные аборты в специализированных медицинских учреждениях приводят к целому ряду проблем со здоровьем женщины:

•развитие воспалительных заболеваний мочеполовых органов;

•неспособность повторно забеременеть;

•повышение риска развития онкологических заболеваний мочеполовых органов и молочных желез;

•возможность развития перитонита как осложнения после перенесенного аборта и др.

Для охраны здоровья женщины, в частности ее репродуктивного здоровья, встает вопрос о предотвращении нежелательной беременности, или о контрацепции. Особенно актуальным данный вопрос является для нашей страны, где на 100 женщин репродуктивного возраста приходится примерно 18 абортов (в развитых странах — 2-3). Большое число абортов ведет к существенным потерям индивидуального здоровья, что в конечном итоге неблагоприятно сказывается на общественном здоровье нации.

Еще в 1994 г. Президентом РФ была принята программа планирования семьи, однако первые центры планирования семьи в нашей стране появились лишь в 1996 г. Эти центры были созданы под девизом «желанный ребенок — к желанному времени». Основная цель центров планирования семьи заключается в консультировании пар по вопросам контрацепции с тем, чтобы избежать возникновения нежелательной беременности.

118

Основные методы контрацепции

Существующие методы контрацепции можно классифицировать следующим образом:

I.Гормональная контрацепция (ГК).

1.Оральная гормональная контрацепция (ОГК).

1.1.Комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

1.1.1.Монофазные (однофазные) КОК.

1.1.2.Двухфазные КОК. 1.1.3 Трехфазные КОК.

1.2.Прогестиновые ОК (ПОК).

1.3.Секвенциальные двухфазные ОГК.

2. Прогестагены в инъекциях пролонгированного дей-

ствия.

3.Подкожные имплантанты прогестагенов.

4.Пожарные (посткоитальные) методы контрацепции. II. Механические контрацептивы.

1.Внутриматочные контрацептивы (ВМК), выделяющие

гормоны.

2.ВМК, не выделяющие гормоны.

III.Барьерная контрацепция.

1.Механическая контрацепция.

1.1.Презервативы мужские и женские.

1.2.Вагинальные диафрагмы.

1.3.Цервикальные колпачки.

IV. Спермициды.

V.Функциональная (естественная) контрацепция

1.Симптотермальный метод.

2.Сoitus interruрtus (прерванный половой акт).

3.Лактационная аминорея

VI. Стерилизация.

Кроме этого, в стадии разработки находятся мужские гормональные и растительные контрацептивы, а также контрацептивные вакцины.

119