Основы_медицинской_профилактики_и_реабилитации

5. Окружность талии позволяет выявить преимущественно отложение жира на талии или на бедрах. В первом случае риск развития сердечно-сосудистых заболеваний повышен более, чем во втором. Нормальное значение окружности не должно превышать 80 см у женщин и 94 см у мужчин. Увеличение окружности талии более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин сопровождается повышением риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Связь окружности талии с риском возникновения сердечнососудистых заболеваний

Отношениеокружноститалиикокружностибедер(ОТБ) также,

как и измерение окружности талии дает информацию о преимущественном отложении жировой ткани на бедрах или талии. ОТБ рассчитывают так:

Показано, что повышение ОТБ более 0,85 у женщин и 1,0 у мужчинсвязано снарушением метаболических процессов ворганизме и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. При одном и том же значении ИМТ≥30 кг/м2 значения ОТБ, не выходящие за границы нормы, сопряжены с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, чем значения ОТБ, превышающие норму.

6. Пликометрия (измерение толщины кожной складки) позволяет определить распределение жировой ткани в различных частях тела. Недостатком метода является его сравнительно большая трудоемкость.

Оценка переносимости физической нагрузки

Оценка переносимости (толерантности) физической нагрузки – интегральный показатель, свидетельствующий о развитии детей и подростков, степени тренированности индивидуума, тонусе мышц, наличии заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Оценку толерантности к физической нагрузке медицинские сестры могут проводить по нескольким параметрам.

1. Определение частоты сердечных сокращений. В норме в покое пульссоставляет60-90 удароввминуту. Уменьшениеилиувеличение этой величины, а также нерегулярный пульс может свидетельствовать о наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы. В этом случае необходимо дополнительное врачебное обследование.

2.Определение частоты дыхания. В покое нормальная частота дыхания – 18-25 дыхательных движений в минуту. Увеличение или уменьшение этой величины, шумное дыхание, нерегулярное дыхание, отдышка могут свидетельствовать о заболеваниях дыхательной или сердечно-сосудистых систем и требуют дополнительного врачебного обследования.

3.Отношение частоты пульса к частоте дыхания (ЧПД) рассчи-

тывается следующим образом:

ЧПДниприкакихобстоятельствахнедолжнапревышать5,5. Более высокие значения ЧПД свидетельствуют о функциональных или структурных нарушениях в дыхательной, сердечно-сосудистой, кровеносной системах или их регуляции. В любом случае значения ЧПД, превышающие 5,5 требуют дополнительных врачебных исследований.

4. Измерение артериального давления. Измерение артериального давления– важнейшаядиагностическая процедура длявыявления заболеваний сердечно-судистой системы. Однако целый ряд параметров может оказать влияние на получаемую в результате измерения величину. Прежде всего, это:

•Состояние пациента. Нервно-психическое или физическое напряжение могут приводить к повышению величины артериального давления. Также артериальное давление повышается после еды, просмотра телевизора и т.д. (табл. 1.5)

•Время измерения. Систолическое давление максимально в дневные часы, а минимально в ночные, суточные колебания могут достигать 15 мм рт столба и более. Достоверных изменений артериального давления в течение менструального цикла или вызванных сменой времени года не обнаружено.

•Кофе, курение и прием алкоголя могут приводить к повышению артериального давления.

Таблица1.5. Средние изменения артериального давления приразличных психо-эмоциональных и физических состояниях3

Рис. 1.2. Правильное положение пациента при измерении артериального давления по Короткову

3 По: Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Гипертоническая болезнь. Современная диагностика и лечение. – М. 2006. – 63 с

Правильное измерение артериального давления (рис. 1.2) обычно позволяет выявить артериальную гипертензию на ранних стадиях ее развития. Артериальная гипертензия является основным симптомом гипертонической болезни. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз гипертонической болезни следует ставить, если диастолическое давление более 95 мм рт. ст., или верхнее систолическое давление более 160 мм рт ст. Во многих странах мира повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. рассматривается как артериальная гипертензия. Выделяют несколько степеней подъема артериального давления, приведенных в табл. 1.6.

Таблица1.6. Классификация величинподъемаартериальногодавления у лиц старше 18 лет, не получающих гипотензивную терапию4

Выявление артериальной гипертензии во время сестринского обследования требует дополнительного врачебного исследования.

5. Одышка. Выделяют следующие виды отдышки:

•одышка, наблюдающаяся в покое. Такая одышка свидетельствует о серьезных заболеваниях сердечно-сосудистой или

4 Kaplan NM. Clinical hypertension. Philadelphia, Baltimore, New York, 2002.

дыхательныхсистем. Пациенттребуетпристальноговнимания со стороны младшего и среднего медицинского персонала, нуждается в постоянном дополнительном уходе. Как правило, пациент не способен самостоятельно обслуживать себя. Подобные пациенты получают терапию согласно врачебным рекомендациям, и к обязанностям медицинской сестры относится контроль регулярности приема препаратов.

•одышка, наблюдающая при выполнении обычной (повседневной) физическойнагрузки. Такаяодышкасвидетельствует о наличии заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательных систем, которые без вмешательства врача не могут быть вылечены. Медицинской сестре необходимо уточнить, насколько пациент может обеспечить себя в быту, нуждается ли он в дополнительной помощи.

•одышка, наблюдающая при выполнении нестандартной физической нагрузки. Такая одышка может быть первым симптомом начинающихся заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Для уточнения их состояния пациенту следует порекомендовать пройти дополнительные врачебные исследования.

•одышка, появляющаяся при выполнении чрезмерной физической нагрузки. Подобная одышка, как правило, является нормальной реакцией организма.

Достаточно часто объем физической нагрузки определяют по числу этажей, на которые пациент может подняться по лестнице без одышки. При этом высота этажа подразумевается 2,5-2,8 м. При неспешномподъемечеловексреднеговозрастадолженподниматься на 10 этаж без одышки. Возникновение одышки при подъеме на более низкие этажи, как правило, свидетельствует о заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем и требует дополнительных врачебных исследований. Также подобная одышка может свидетельствовать о нетренированности индивидуума.

6. Изменение частоты дыхания, пульса и артериального давления

после физической нагрузки позволяет более точно, чем измерения

впокое определить переносимость физической нагрузки индивидуумом. Данный тест не проводится у лиц, страдающих отдышкой

впокое или при выполнении обычной физической нагрузки.

Как правило, пациенту предлагают выполнить 10-30 приседаний или 10-30 отжиманий или подняться по лестнице на 1-3 этажа. Интенсивность физической нагрузки подбирают индивидуально с учетом возможной ее переносимости. Для этого предварительно задают пациенту вопросы:

•занимаетесь ли Вы специально спортом или физической культурой?

•сколько раз Вы можете присесть (отжаться) без одышки?

•На какой этаж Вы можете подняться без одышки?

Перед физической нагрузкой определяют пульс, частоту дыхания и артериальное давление. Эти же параметры измеряют сразу же после физической нагрузки, через 1, 3, 5 минут после нее, а при необходимости наблюдение ведут до тех пор, пока исследуемые показатели не вернуться к значениям, наблюдавшимся в покое.

Нормальная реакция сердечно-сосудистой и дыхательной систем на физическую нагрузку характеризуется:

•повышением пульса и частоты дыхания в пределах 30% от исходного значения сразу же после нагрузки;

•повышением систолического артериального давления в пределах 10-30 мм рт ст сразу же после нагрузки;

•незначительным снижением диастолического артериального давления сразу же после нагрузки;

•сохранением ЧПД на уровне ниже 5,5 в течение всего времени проведения теста

•возвращением тестируемых параметров к исходным значениям в пределах 3-5 мин после физической нагрузки. Восстановление в течение 3 минут следует рассматривать как

26

норму, восстановление за 5 минут – как низкую тренированность организма или же неадекватную физическую нагрузку.

Любые отклонения от указанных выше параметров требуют дополнительных методов исследований для уточнения состояния здоровья индивидуума.

Факторы риска и их мониторинг

Под фактором риска понимают модель поведения или другие состояния, связанные с повышенной вероятностью развития определенной болезни, ухудшением здоровья. Профилактика факторов риска – основа программ укрепления здоровья (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Схематичное изображение факторов, влияющих на состояние здоровья

27

ВнастоящеевремявРФ, Европеибольшинстведругихстранмира преобладает смертность, связанная с неинфекционными болезнями. Однакоструктуразаболеваемостиисмертностинатерритории России и Европейских стран имеет ряд отличий (табл. 1.6).

Таблица 1.6. Сравнение структуры смертности в РФ и Европе

Во всем мире, и в том числе в Европе, первая причина смертности – сердечно-сосудистые заболевания. Однако в РФ смертность от сердечно-сосудистых заболеваний превышает таковую в Европе. Второе место в РФ занимают внешние причины смерти (насилие, травматизм, ДТП и т.д.), а в Европе – злокачественные новообразования.

Неинфекционные болезни в Европе являются 86% причин всех смертей и 77% причин всех случаев временной утраты работоспособности и инвалидности. В РФ неинфекционные заболевания являются причиной 98% смертей5. При этом, как следует из данных табл. 1.6, большая часть причин всех смертей как в Европе, так и в РФ связана с достаточно небольшим числом заболеваний.

По данным ВОЗ, распространенность неинфекционных заболеваний носит неравномерный характер. Наибольшая частота встречаемости неинфекционной патологии наблюдается среди самых бед-

5 Глазунов И.С., Stachenko S. Укрепление здоровья и профилактике неинфекционных заболеваний в России и Канаде – М., 2006.

ных слоев населения. Таким образом, социально-экономический статус является одинизфакторовриска развитиянеинфекционной патологии. Это означает, что программы укрепления здоровья не могутреализовыватьсятолькосиламимедицинскихспециалистов, необходимы политические решения по улучшению социальноэкономического состояния населения.

Все перечисленные в табл. 1.4 неинфекционные заболевания имеют сходные доказанные медицинские факторы риска. Основными среди них являются6:

•повышенное артериальное давление (12,8%);

•курение табака (12,3%);

•злоупотребление алкоголем (10,1%);

•повышение уровня холестерина крови (8,7%);

•избыточная масса тела (8,7%);

•низкий уровень потребления фруктов и овощей (4,4%);

•малоподвижный образ жизни (гиподинамия) (3,5%).

Длясердечно-сосудистыхзаболеванийдополнительнымфактором риска является сахарный диабет.

Следует отметить, что обычно каждый из перечисленных факторов риска является общим, как минимум, для двух заболеваний. С другой стороны, каждое заболевание связано не менее, чем с двумя перечисленными факторами риска (табл. 1.8).

6 Адаптировано из Доклада о состоянии здравоохранения в Европе, 2005 г. Действия общественного

здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения”. Копенгаген, Европейское

региональное бюро ВОЗ, 2005 г.

Таблица 1.8. Основные факторы риска развития неинфекционных заболеваний и связанные с ними патологии7

7 На основании данных «Доклад о состоянии здравоохранения в мире.2004. Изменить ход истории». ВОЗ, 2004.

Перечисленные факторы риска по-разному действуют на каждого человека. Результатвоздействияопределяетсякакиндивидуальными характеристиками (наследственность, пол, расово-этническая принадлежность, социально-экономическое положение и т.д.), так и состоянием системы здравоохранения и уровнем жизни.

Знание факторов риска позволяет планировать и проводить программы укрепления здоровья. Так, снижение уровня холестерина крови и контроль артериального давления в ряде стран позволили уменьшить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Профилактика, направленная на предотвращение действия факторов риска, является наиболее эффективной в плане укрепления здоровья. Однако в этом случае необходимо межсекторальное взаимодействие, т.к. другие отрасли экономики могут оказать существенное влияние на реализацию медицинских программ.

Для проведения профилактики, основанной на воздействие на факторы риска, факторы риска условно делят на две группы (табл. 1.9):

•некорригируемые, т.е. на которые невозможно воздействовать с помощью профилактических программ

•корригируемые, т.е. удельный вес которых может быть изменен за счет профилактических программ

Таблица 1.9. Примеры некорригируемых и корригируемых факторов риска

Рис 1.4. Схематичное изображение поэтапного мониторинга факторов риска

Для программ укрепления здоровья крайне важен мониторинг факторов риска. Он позволяет выявить наиболее значимые факторы риска, а также изменение их значимости в процессе реализации профилактических программ.

Учет всех факторов риска сложен и требует существенных материальных затрат. Поэтому ВОЗ рекомендует принцип поэтапной реализации системы мониторинга (рис 1.4). Принцип поэтапного мониторинга факторов риска и показателей заболеваемости и смертности приведен в табл. 1.10.

Таблица 1.10. Поэтапный принцип, рекомендованный ВОЗ при организациимониторингаианализа факторов риска ираспространенности неинфекционных заболеваний

32

Таблица 1.10. (продолжение)

Принцип поэтапного осуществления мониторинга базируется на стандартизации системы сбора информации, что позволяет отслеживать ситуацию по регионам и странам. При необходимости может проводиться сравнение факторов риска. Кроме того, данная система мониторинга позволяет отслеживать развитие ситуации с течением времени.

Поэтапное отслеживание всех факторов риска невозможно. Поэтому при создании системы мониторинга целесообразно особое внимание уделять тем факторам риска, которые поддаются воздействию. Факторы риска, отбираемые для мониторинга, должны удовлетворять следующим требованиям:

•оказывать наибольшее воздействие на заболеваемость, инвалидность или смертность;

•поддаваться воздействию программ укрепления здоровья;

•могут изучаться с соблюдением соответствующих этических норм.

Кроме того, немаловажно при отборе фактора риска учитывать научные данные об опыте его изучения и/или контроля. Основные факторы риска для неинфекционных заболеваний, удовлетворяющие приведенным требованиям, приведены в табл. 1.11.

33

Таблица 1.11. Факторы риска основных неинфекционных заболеваний, используемые для мониторинга профилактических программ

При поэтапном осуществлении мониторинга на I этапе данные собираютсяприпомощианкетирования. Данныйпроцессможетосуществлять ограниченная команда специалистов, в т.ч. со средним медицинскимобразованием. НаII этапемониторингадобавляются данные физикальных методов исследования. III этап дополняется клинико-инструментальными и лабораторными методами исследований.

В результате мониторинга получается ограниченный набор достоверных данных. При необходимости на каждом из этапов исследования могут использоваться три модуля анализа факторов риска: основной, расширенный и дополнительный (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Модульный анализ факторов риска

Модульный анализ позволяет расширить сведения о факторах риска, не привлекая методов исследования другого этапа. Так, мониторингI этапапредполагаетприменениеанкет. Прииспользовании модульного анализа применяются дополнительные анкеты или же дополняются существующие анкеты. Пример модульного анализа факторов риска приведен в табл. 1.12.

36

Таблица 1.12. Пример принципа поэтапной оценки факторов риска

Полный список модулей, рекомендуемый ВОЗ, приводится ниже8

Глава 2. Профилактика инфекционных заболеваний и гельминтозов

Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний

Профилактика инфекционных заболеваний принципиально отличается от неинфекционных. Это связано с тем, что в развитии инфекционных заболеваний факторы риска играют незначительную роль. Причина инфекционных заболеваний – инфекционный агент.

Профилактика инфекционных заболеваний складывается из следующих основных направлений:

1.Санитарно-гигиенические мероприятия.

2.Проведение профилактических прививок (табл. 2.1, 2.2).

3.Соблюдение правил личной гигиены

Таблица 2.1. Календарь профилактических прививок в детском и подростковом возрасте