Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

и др. Лихорадка неясного происхождения, особенно при дизурии у мужчин, должна наводить на мысль об остром простатите и его осложнениях. Диагноз уточняют с помощью УЗИ.

Лечение абсцесса предстательной железы оперативное. Абсцесс нужно вскрыть как можно раньше через промежностный доступ или через прямую кишку. Предпочтение отдают промежностному досту­ пу. Больного укладывают на спину с согнутыми и приведенными к животу ногами, как для промежностного камнесечения.

Абсцесс предстательной железы можно вскрыть по Вильмсу после пункции гнойника. Пункцию лучше производить под контролем УЗИ или КТ, гнойник вскрывают по игле. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции зажимом Бильрота прони­ кают к гнойнику и вскрывают его. Пальцем разделяют перемычки. Положение инструмента контролируют пальцем, введенным в пря­ мую кишку (рис. 11.11). Через разрез вводят дренажную трубку для оттока гноя и санации полости гнойника после операции.

Промежностный доступ предусматривает поперечный разрез про­ межности. В мочеиспускательный канал вводят катетер, чтобы ори­ ентироваться во время операции в положении мочеиспускательного канала и не поранить его. Дугообразный разрез от одного седалищ­ ного бугра до другого производят на 2 см кпереди от заднего прохода. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию, обнажают луковичную часть мочеиспускательного канала, пальцем или тупым инструментом проникают в клетчатку между поперечными мышцами промежности и луковицей полового члена спереди и прямой кишкой

Рис. 11.11. Пункция (а) и вскрытие (б) абсцесса предстательной железы по Вильмсу

полость, после чего промывают ее раствором антисептиков и вводят дренаж на 1-2 дня. Создание хорошего оттока гноя обычно приводит к быстрому улучшению состояния больного и ликвидации процесса.

Если произошло самопроизвольное вскрытие гнойника в просвет кишки и гнойник плохо опорожняется, перфорационное отверстие в стенке прямой кишки расширяют через ее просвет.

Послеоперационное лечение включает сначала ежедневные перевяз­ ки, затем их проводят через 1-2 дня; санации полости гнойника раство­ рами антисептиков (хлоргексидин, калиевая соль фурагина, диоксидин и др.). Общие мероприятия определяются общим состоянием больного. Больным обеспечивают постельный режим, покой, следят за регуляр­ ным действием кишечника, назначают теплые клизмы. Общая анти­ бактериальная терапия включает антибиотики (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, фторхинолоны).

11.7. ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ

Возникновение пельвиоперитонита обычно связано с обострением и распространением воспаления придатков матки. Однако источни­ ком инфицирования тазовой брюшины могут быть острый аппенди­ цит при тазовом расположении червеобразного отростка, а также пер­ форация прямой и сигмовидной, ободочной кишок, травматические разрывы прямой кишки, мочевого пузыря. Особую форму гнойного пельвиоперитонита составляет перитонит после операции на органах таза — прямой кишке, мочевом пузыре, матке.

Пельвиоперитонит может быть ограниченным и неограниченным. Процесс отграничивает старые спайки, воспалительный инфильтрат с вовлечением сальника, брюшины, петель кишечника, мочевого пузыря, матки и ее придатков. Местный неограниченный перитонит может распространяться на другие участки париетальной и висце­ ральной брюшины, что приводит к развитию распространенного гнойного перитонита.

Пельвиоперитонит вызывает в основном кишечная палочка, которая обнаруживается у 45,5 % больных; другие аэробные возбу­ дители — стафилококк, стрептококк, энтеробактерии встречаются реже. В этиологии тяжелых форм перитонита значительное место занимают бактероиды, пептококки, фузобактерии.

Клиническая картина прободного гинекологического перитонита во многом сходна с таковой прободного перитонита при хирургичес­ ких заболеваниях (аппендицит, перфорация желудка, кишечника).

Прорыв гноя в свободную брюшную полость сопровождается кол­ лапсом: появляются острые боли по всему животу, холодный липкий пот на лице, черты которого заостряются, пульс учащенный, сла­ бого наполнения. Появляются симптомы перитонита: язык сухой, обложенный; при пальпации живота определяются напряжение и болезненность; перкуторно можно установить притупление звука в отлогих местах живота, связанное с жидкостью в брюшной полос­ ти; симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика слабая или не выслушивается. В крови нарастает лейкоцитоз. При вагинальном исследовании определяется нижний край плотной болезненной опухоли, выпячивающей свод влагалища; смещение шейки матки резко болезненно.

В отличие от параметрита при пельвиоперитоните воспалительный экссудат располагается высоко у тела матки, выпот отделяется от стен­ ки таза, слизистая оболочка сводов легко смещается, имеются при­ знаки раздражения брюшины, которых при параметрите не бывает. При параметрите вследствие инфильтрата в околоматочной клетчатке нижний отдел крестцово-маточных связок не пальпируется, а сам инфильтрат чаще бывает односторонним, отходит непосредственно от шейки матки и распространяется до стенки таза с переходом на нее.

Гнойный пельвиоперитонит, вызванный восходящей гонококко­ вой инфекцией, по симптомам весьма сходен с перитонитом другой этиологии.

При вагинальном исследовании определяются признаки двусто­ роннего сальпингоофорита и выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации. Для дифференциальной диагнос­ тики используют УЗИ, лапароскопию (пельвиоскопию).

Дифференциальная диагностика. Тазовый местный перитонит сле­ дует дифференцировать с рядом заболеваний. Параметрит не сопро­ вождается столь резкими нарушениями общего состояния больной и болями, как экссудативный пельвиоперитонит. Инфильтрат при абсцессе дугласова пространства выпячивает задний свод и пере­ днюю (но не боковые стенки) прямой кишки в виде языкообразной или полушаровидной «опухоли». Скопление гноя в дугласовом про­ странстве в отличие от инфильтрата при параметрите не сливается со стенками таза.

При пиосальпинксе инфильтрат вытянуто-овальной или ретортообразной формы, часто двусторонний, имеет неровную поверхность с перетяжками. Абсцесс яичника представляет собой опухолевидное образование округлой или овальной формы, располагается обычно сбоку от матки.

Инфицированное кровоизлияние при нарушенной внематочной беременности сопровождается задержкой менструации, заболеванию не предшествует лихорадка, есть клинические признаки внутреннего кровотечения, постгеморрагическая анемия. В сомнительных случаях окончательной диагностике помогает пункция заднего свода влагали­ ща, при которой получают гной или кровь. Параметральный инфиль­ трат клиновидно выпячивает задний и боковые своды влагалища, близко подходит к матке и стенкам прямой кишки, охватывая ее полу­ кольцом. Для дифференциальной диагностики важное значение имеет УЗИ с трансвагинальным или трансректальным сканированием.

Лечение тазового перитонита может быть только хирургическим. Чем раньше выполнена операция, тем лучше будут ее результаты. Вопрос об объеме и характере операции решается индивидуально в зависимости от тяжести воспалительного процесса и источника перитонита.

Лапаротомию выполняют только нижнесрединным доступом, раз­ рез Пфанненштиля или его модификации не обеспечивают полной ревизии малого таза и брюшной полости. Кроме того, при распро­ страненном перитоните может возникнуть необходимость расширить хирургический доступ, что легко сделать при нижнесрединной лапаротомии (продлить разрез кверху).

Тактика хирурга определяется оперативной ситуацией и источ­ ником перитонита. При гнойном пиосальпинксе с изолированным поражением одной или обеих маточных труб их удаляют. При одно­ стороннем тубоовариальном абсцессе пораженные придатки матки также подлежат удалению. Следует сохранять даже незначитель­ ную часть ткани яичника у женщин репродуктивного возраста. Радикальная операция на внутренних женских половых органах при их гнойно-воспалительном поражении, приведшем к развитию перитонита, разделяется большинством гинекологов и хирургов. Это относится к выполнению пангистерэктомии, учитывая риск развития тяжелых гнойных осложнений в послеоперационном периоде. В Дру­ гих случаях к удалению матки у молодых женщин следует подходить дифференцированно с учетом конкретной ситуации, тяжести и рас­ пространенности воспалительного процесса.

Для адекватного дренирования брюшной полости и малого таза можно использовать культю влагалища. Ее не ушивают, оставляя открытой, и через нее в брюшную полость вводят дренажную трубку. Во время операции через влагалище после его обработки антисепти­ ком в брюшную полость вводят корнцанг, захватывают им дренажную трубку и выводят ее наружу. При распространенном гнойном пери­ тоните осуществляют экстирпацию матки с придатками, вскрывают гнойные затеки забрюшинного пространства.

Одним из важных условий успешного лечения острого распростра­ ненного перитонита при метроэндометрите и параметрите является отказ от традиционного при экстирпации матки даже частичного ушивания культи влагалища, наложения перитонизирующих швов. Только в этих условиях возможны беспрепятственная некрэктомия и быстрое разрешение местного воспаления. В противном случае не исключены множественные осложнения: кишечные свищи, тазовый тромбофлебит, плевропульмональные осложнения.

Для дренирования брюшной полости используют силиконовые трубки диаметром 10-15 мм с боковыми отверстиями. При пельвиоперитоните трубки устанавливают в одном или обоих латеральных кана­ лах и одну из них обязательно подводят к дугласову пространству.

Впослеоперационном периоде проводят фракционный лаваж полости малого таза: растворы антисептиков (разрешенных для внутривенного введения) вводят через дренажи в латеральных кана­ лах, а собирают промывную жидкость из нижнего дренажа, установ­ ленного в дугласовом пространстве. Лучший отток диализата дости­ гается при дренировании тазовой брюшинной полости через культю влагалища или задний свод. Перитонеальный лаваж (диализ) про­ водят с использованием 1-2 л диализирующего раствора (мы отдаем предпочтение гипохлориту натрия в концентрации 900 мг/л). Дренаж для выведения раствора перекрывают, через верхний дренаж вводят диализат и трубку также перекрывают. После 40—50-минутной экспо­ зиции нижнюю дренажную трубку открывают и диализат выделяется самостоятельно.

Показания к лапаростомии такие же, как при распространенном гнойном перитоните другой природы. Мы предложили временное закрытие лапаротомной раны с использованием застежки-молнии (см. «Гнойный перитонит»).

Впослеоперационном периоде лечение пельвиоперитонита проводят по общим принципам комплексного лечения гнойного перитонита.

11.8. АБСЦЕСС ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА

Наиболее частой причиной развития гнойника в дугласовом про­ странстве являются деструктивный аппендицит и перфорация толс­ той кишки, реже гинекологические заболевания и операции. Иногда причиной развития абсцесса бывает осложнение после удаления аде­ номы предстательной железы.

Клиническая картина и диагностика. Основными признаками абс­ цесса дугласова пространства являются боли в низу живота, повы­ шение температуры тела и лейкоцитоз, болезненный инфильтрат в малом тазу у выздоравливающих после острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и других заболеваний. В связи с довольно час­ тым развитием этого осложнения при остром аппендиците (особенно деструктивном) необходимо обследовать больных при вспышках зату­ хающего воспалительного процесса.

Абсцессы чаще развиваются на 4—11-й день после операции, а также бывают одним из остаточных явлений при обратном разви­ тии перитонита. Ректальное и вагинальное исследование позволяет своевременно определить главный симптом абсцесса — болезненный инфильтрат, который удается прощупать через задний свод влагали­ ща и переднюю стенку прямой кишки. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок размягчения.

Для диагностики абсцесса важное значение имеет УЗИ. У женщин трансвагинальное УЗИ при наполненном мочевом пузыре позволяет выявить кистозное образование в пузырно-маточном углублении. Возможности ультразвуковой диагностики абсцессов этой локали­ зации увеличиваются при комбинированном трансвагинальном и трансректальном сканировании.

Последним этапом диагностики перед вскрытием абсцесса являет­ ся пункция инфильтрата через стенку прямой кишки у мужчин или задний свод влагалища у женщин в проекции наибольшего размягче­ ния инфильтрата.

Лечение абсцесса дугласова пространства на ранних стадиях состоит в борьбе с инфекцией, применении комбинации антибиотиков, в содей­ ствии ограничению процесса и приближению гнойника к стенке прямой кишки, влагалища (горячие клизмы с раствором ромашки, грелки).

Хирургическое лечение заключается в пункции гнойника через свод влагалища или через переднюю стенку прямой кишки, при полу­ чении гноя абсцесс вскрывают скальпелем по ходу иглы.

При вскрытии абсцесса больного укладывают в положение для промежностного камнесечения. Обезболивание общее или местная инфильтрационная анестезия (как при операции по поводу геморроя).

После обезболивания растягивают сфинктер заднего прохода на ширину 2-3 поперечных пальцев, кишку расширяют гинекологи­ ческими зеркалами, слизистую оболочку обрабатывают этиловым спиртом. По средней линии в проекции наибольшего размягчения и выпячивания нависающей передней стенки кишки (в ряде случаев сли­ зистая оболочка кишки в этом месте тусклая, гиперемирована, легко кровоточит при прикосновении) пунктируют гнойник толстой иглой, надетой на пустой шприц. Получив гной, иглу не удаляют, оставляя в полости гнойника, помощник фиксирует ее вместе со шприцем. Если игла короткая, ее удерживают за павильон зажимом Бильрота. Шприц отсоединяют, чтобы он не мешал во время операции.

Гнойник вскрывают по игле перфоратором Роттера или ост­ роконечным скальпелем, лезвие которого захватывают изогнутым зажимом Бильрота так, чтобы оставался свободным кончик длиной 1-1,5 см. Разрез проводят по средней линии по длиннику кишки. Перфоратор Роттера вводят по игле Роттера так, чтобы нижняя бранша желобком скользила по игле. Перфорировав стенку, проводят инс­ трумент в полость гнойника, бранши раздвигают, расширяя отверс­ тие. Если гнойник вскрывают скальпелем, то после рассечения стенки кишки на протяжении 1 см и вскрытия абсцесса отверстие расширяют корнцангом, чтобы опорожнить гнойник. Как только абсцесс вскрыт, иглу удаляют.

После вскрытия и опорожнения гнойника в него вводят дренаж­ ную трубку диаметром 1,5 см с плотными стенками, которую проводят инструментом между браншами перфоратора Роттера или корнцанга. Чтобы дренаж не проскользнул вверх, трубку фиксируют одним шел­ ковым швом к коже промежности или прокалывают трубку в попе­ речном направлении большой английской булавкой на уровне заднего прохода. Дренаж отходит самостоятельно через 3-4 дня. К этому моменту полость абсцесса спадается и надобность в повторном дрени­ ровании, как правило, отпадает. Если появляются признаки задержки гноя, нависание стенки кишки, флюктуация из-за преждевременного слипания краев раны, создают условия для оттока гноя разведением

кишку и дренирование дренажной трубкой с манжетой. После уда­ ления гноя в полость абсцесса вводят трубку, манжету раздувают воздухом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика. По мере спадения полости объем манжетки уменьшается. При полном спадении абсцесса трубку удаляют. Сроки дренирования 3—7 дней.

У женщин абсцесс дугласова пространства вскрывают через задний свод влагалища. Положение больной должно быть таким же, как при гинекологическом исследовании. Влагалище обрабатывают этиловым спиртом и 2 % спиртовым раствором йода. Влагалищным зеркалом обнажают шейку матки, которую фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают книзу и кпереди, тем самым приближая и натягивая задний свод влагалища. Толстой иглой пунктируют дугласово про­ странство в центре заднего свода. Получив гной, вскрывают и дрени­ руют гнойник (рис. 11.14).

Если абсцесс дугласова пространства развивается как осложнение острого аппендицита, гнойного сальпингоофорита или других вос­ палительных заболеваний органов брюшной полости, когда воспали­ тельный экссудат стекает вниз, скапливается в дугласовом простран­ стве и нагнаивается, лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, осушают, удаляют источник инфицирования. Затем удаляют гной из дугласова пространства и дренируют трубкой.

Общее лечение не отличается от применяемого при других гной­ ных процессах.

Рис. 11.14. Вскрытие гнойника через влагалище. Задняя кольпотомия (а) и дренирование абсцесса через кольпотомный разрез (б)