12.3. Оценка и прогнозирование нарушений ритма и

проводимости

Желудочковые аритмии и ВСС

При любых формах проявления желудочковой эктопической активности

дисфункция ЛЖ является важнейшим фактором возрастания риска ВСС.

Каждое снижение величины ФВ на 5% в диапазоне значений от 40% до 20%

сопряжено с возрастанием риска аритмической смерти на 19%. 110

Три формы желудочковых тахиаритмий могут регистрироваться после

ИМ: неустойчивая ЖТ, устойчивая ЖТ и остановка сердца вследствие ЖТ или

ФЖ.

Большинство эпизодов неустойчивой ЖТ – важного маркера

электрической нестабильности миокарда, регистрирующегося с помощью

Холтеровского мониторирования ЭКГ, протекает без симптомов. У таких

больных, при наличии сократительной дисфункции ЛЖ летальность в течение

2 Лет составляет 30%, и 50% случаев смерти имеют аритмическую природу.

Поэтому для уточнения степени риска ВСС таким больным целесообразно

проведение внутрисердечного ЭФИ. Относительный риск ВС составляет 63%,

если при ЭФИ достигается индукция устойчивого пароксизма ЖТ.

Возникновение устойчивого пароксизма ЖТ или остановки сердца в

следствие ЖТ или ФЖ после 48 часов от начала ОИМ, свидетельствует, как

правило, о формировании хронического аритмогенного субстрата, что

сопряжено с высоким риском (до 80% в течение года) рецидива этих

угрожающих жизни состояний. Риск внезапной аритмической смерти наиболее

высок у больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ.

В проведении диагностического ЭФИ после ИМ нуждаются пациенты с

симптоматикой (сердцебиения, предобморочные и обморочные состояния и др.),

позволяющей предполагать ЖТ, спонтанное развитие которой не удается

зарегистрировать, а также больные с тахикардиями, проявляющимися

уширенными комплексами QRS, о механизме которых достоверно судить по

стандартной ЭКГ невозможно.

Суправентрикулярные аритмии

Возникновение ФП или/или ТП после ИМ, как и у других категорий

сердечно-сосудистых больных, сопряжено с ухудшением отдаленного

прогноза жизни. Это обусловлено риском развития системных ТЭ, прежде

всего кардиоэмболических инсультов, а также возможным появлением и/или

прогрессированием явлений СН. При этом отсутствуют данные, указывающие

на то, что устранение ФП и ее успешная профилактика средствами

антиаритмической терапии после ИМ, как и при других видах патологии,

способны оказать положительное влияние на прогноз.

Брадиаритмии

Основным методом выявления нарушений проводимости, а также

дисфункции синусового узла, которые могут носить преходящий характер, 111

является Холтеровское мониторирование ЭКГ. Все больные с нарушениями

внутрижелудочковой проводимости после ИМ, за исключением изолированной

блокады передней ветви ЛНПГ, имеют неблагоприятный отдаленный прогноз и

повышенный риск ВСС. Прогноз наиболее неблагоприятен при блокаде ЛНПГ

в сочетании с АВ-блокадой II или III ст., а также при блокаде ПНПГ,

сочетающейся с блокадами передней или задней ветвей ЛНПГ.

Дисфункция синусового узла может быть обусловлена перенесенным ИМ,

т.е. быть следствием нарушения кровоснабжения этой структуры. Проявления

дисфункции синусового узла нередко наблюдаются и как результат применения β-

блокаторов. Клиническое и прогностическое значение этого состояния такое же,

как и у других категорий больных.

13. Лечение больных ИМпST после выписки из

стационара

Стратегия лечения после выписки из стационара направлена на

предупреждение повторного развития ОКС (вторичная профилактика) и

лечение осложнений перенесенного ИМпST (СН, аритмии). Вторичная

профилактика включает в себя модификацию ФР и медикаментозную терапию.

13.1. Контроль АД

АД должно быть <130/80 мм рт.ст. Для медикаментозного лечения

больных с АД, превышающим этот уровень, предпочтительны β-блокаторы

и/или иАПФ. Если больной уже получает эти средства, а целевой уровень АД

не достигнут, следует скорригировать дозы или добавить третий

антигипертензивный препарат.

13.2. Физическая активность

Необходимо поощрять больных, у которых заболевание протекает без

осложнений, к расширению физической активности. Рекомендации по

физической активности в ближайший период после выписки из стационара

могут основываться на результатах ЭКГ теста с ФН. В дальнейшем

минимальной целью является аэробная физическая активность умеренной

интенсивности (например, ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в112

течение 30 мин (суммарно в течение дня) не менее 5 дней в неделю в

сочетании с увеличением обычной (повседневной) физической активности.

У больных с более высоким риском развития осложнений желательно

проводить расширение режима под руководством специалистов. Оптимально

участие в программах пролонгированной реабилитации.

13.3. Курение

Прекращение курения является обязательным условием. Следует

привлечь внимание окружения больного, в первую очередь, членов семьи, к

этому вопросу, указав, в частности, на вред вторичного курения.

13.4. Диета

Перенесшим ИМ рекомендуется диета, которая способствует

нормализации липидного обмена с низким количеством насыщенных жирных

кислот (<7% от общего калоража) и ХС (<200 мг/сут.). Поэтому им рекомендуют

сократить потребление продуктов, являющихся основным внешним источником

их поступления в организм: мяса, жирного молока, животного масла, жирных

сыров, яичных желтков и т.п. Основу диеты должны составлять овощи, фрукты,

рыба (важный источник ώ-3-полиненасыщенных жирных кислот), растительное

масло, продукты, богатые растворимыми волокнами, хлеб и другие продукты из

зерна грубого помола. Количество калорий должно обеспечивать поддержание

нормального веса. Диету составляют с учетом коморбидных состояний (СД,

болезни почек, гастрит и пр.) и осложнений ИБС, в первую очередь СН.

13.5. Контроль веса

Ожирение – важный фактор риска ИБС и компонент МС. Оно

способствует развитию АГ и неблагоприятно влияет на гемодинамику при

снижении функции ЛЖ. Ожирению часто сопутствуют нарушения липидного

обмена. Желательно, чтобы ИМТ находился в нормальных пределах – 18,5-

24,9 кг/м

2

. Окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин (по другим

данным у лиц европеоидной расы >94 см у мужчин и >80 см у женщин) обычно

свидетельствует об абдоминальном типе ожирения, характерном для МС. Этих

лиц необходимо обследовать для уточнения диагноза.

Основные пути нормализации веса: диета с пониженной калорийностью

и, при удовлетворительном состоянии, контролируемые ФН. Желательно, 113

чтобы больные с избыточной МТ потеряли до 10% веса за 6 месяцев (200-400

г/нед). Оправданность и безопасность подключения лекарственной терапии (в

частности, римонабанта) пока дискутируются.