10.8. Повторная ишемия миокарда. Ранняя постинфарктная

стенокардия. Повторный ИМ

Повторная ишемия миокарда (ранняя постинфарктная стенокардия)

нередко наблюдается у перенесших ИМ еще в период госпитализации. Она

проявляется ангинозными приступами покоя или малых напряжений и не

обязательно сопровождается динамикой ЭКГ. Следует отличать раннюю

постинфарктную стенокардию от болей, обусловленных перикардитом

(характер боли, схожесть приступа с имевшими место до развития ИМ, реакция

на нитроглицерин и пр.). В большинстве случаев ранняя постинфарктная

стенокардия обусловлена ухудшением коронарного кровотока в той же области,

в которой развился ИМ, послуживший основанием для госпитализации. В её

основе может лежать как ретромбоз (частичный или полный), так и

сопутствующие обстоятельства, такие как повышение АД, нарушения ритма

сердца вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или анемия, 89

снижающая кислородную емкость крови. В некоторых случаях ретромбоз и

даже реокклюзия коронарного сосуда протекают без яркой клинической картины

и остаются нераспознанными. Ишемия в раннем постинфарктном периоде

может иметь в своей основе другую нестабильную бляшку, иногда

расположенную в другой КА. Ранняя постинфарктная стенокардия

рассматривается как вариант нестабильной стенокардии.

В ряде случаев (4-7%) повторная ишемия миокарда приводит к

распространению первичного очага поражения – развитию повторного ИМ.

Постановка диагноза повторного ИМ тем труднее, чем короче промежуток

времени между этими двумя событиями. Это объясняется тем, что ЭКГ и

биохимические изменения крови, обусловленные первичным поражением,

могут препятствовать распознаванию новых участков некроза. Диагноз

повторного ИМ выставляют при ангинозном приступе, длящемся не менее 20

мин и подъеме биомаркеров некроза миокарда. В случаях, когда значения

биохимических маркеров некроза в крови еще остаются повышенными после

недавно перенесенного ИМ, диагноз повторного ИМ выставляют при подъеме

сердечного тропонина или МВ КФК не менее чем на 20% от уровня,

отмеченного сразу после ангинозного приступа (при условии, что временной

интервал до повторного забора крови составляет, как минимум, 3-6 ч).

Ангинозный приступ нередко сопровождается динамикой ЭКГ. При повторении

ангинозного приступа в ранние сроки заболевания помощь в распознавании

распространения очага некроза или развития некроза в другой области может

оказать исследование концентрации миоглобина, т.к. его нормализация

происходит раньше других маркеров некроза миокарда, используемых в

настоящее время.

Повторный ИМ часто сопровождается развитием или прогрессированием

СН и нарушениями ритма сердца. Прогноз больных с ранней постинфарктной

стенокардией и, тем более, повторным ИМ значительно ухудшается.

Лечение ранней постинфарктной ишемии сводится к интенсификации

медикаментозной терапии: в/в инфузии нитратов, усилению (если это

возможно) терапии β-блокаторами, возобновлению лечения гепарином,

интенсификации антиагрегантной терапии (добавление к АСК клопидогрела,

если ранее он не использовался). Начальная доза клопидогрела составляет