4.3. Атипичные формы иМпSt

Астматический вариант чаще развивается при повторном ИМ. Он

обычно встречается у больных пожилого и старческого возраста, особенно на

фоне предшествующей ХСН. При этом ангинозные боли могут быть не очень

интенсивными или вовсе отсутствовать, и приступ сердечной астмы или отек

легких являются первым и единственным клиническим симптомом ИМ. Этот

вариант характеризуется быстрым развитием клиники острой

левожелудочковой недостаточности. В ряде случаев в процесс вовлекаются

сосочковые мышцы, что обусловливает возникновение митральной

регургитации вследствие относительной недостаточности митрального

клапана.

Абдоминальный вариант заболевания чаще наблюдается при

диафрагмальном ИМ. Для него характерны боль в верхней части живота,

диспепсические явления – тошнота, рвота, метеоризм, а в ряде случаев парез

желудочно-кишечного тракта. При пальпации живота может иметь место

напряжение брюшной стенки. При абдоминальной форме ИМ клиническая

картина напоминает острое заболевание пищеварительного тракта.

Неправильно поставленный диагноз бывает причиной ошибочной лечебной

тактики. Известны случаи, когда таким больным делают промывание желудка и

даже производят оперативное вмешательство. Поэтому у каждого больного с

подозрением на “острый живот” необходимо зарегистрировать ЭКГ.

Об аритмическом варианте говорят в тех случаях, когда в

клинической картине преобладают нарушения ритма и проводимости –

пароксизмы суправентрикулярной либо ЖТ, полная АВ блокада. При

аритмической форме ИМ болевой синдром может отсутствовать или может

быть выражен незначительно. Если же тяжелые нарушения ритма возникают на

фоне типичного ангинозного приступа или одновременно с ним, говорят не об

атипичной форме ИМ, а его осложненном течении, хотя условность такого17

деления очевидна. Некоторые формы нарушения ритма затрудняют ЭКГ

диагностику ИМ.

Цереброваскулярный вариант наиболее часто встречается у

пациентов пожилого возраста с исходно стенозированными

экстракраниальными и внутричерепными артериями, нередко с нарушениями

мозгового кровообращения в прошлом. Он может проявляться обмороком,

головокружением, тошнотой, рвотой, иногда признаками преходящего

нарушения мозгового кровообращения, а порой носить характер тяжелого

инсульта.

Ишемия мозга развивается у пациентов как результат снижения

минутного объема сердца из-за поражения ЛЖ или сопутствующих нарушений

ритма и проводимости. В последнем случае она может носить характер

приступов Морганьи-Эдамса-Стокса.

В некоторых случаях тяжелые ишемические инсульты развиваются

вследствие ТЭ мозговых сосудов из-за фрагментации тромба в ЛЖ,

образовавшегося вследствие обширного ИМ. В подобных случаях, по-

видимому, правильнее говорить об осложнении ИМ, а не о клиническом

варианте его дебюта.

Особая глава – геморрагические инсульты при ИМ, которые

наблюдаются у 0,8-1,5% больных, чаще всего носят ятрогенный характер и

являются следствием мощной, плохо контролируемой антитромботической

терапии.

Малосимптомная (безболевая) форма ИМ наблюдается часто: по

некоторым данным в 25% всех случаев ИМ он оказывается неожиданной

находкой на аутопсии у умерших от других причин. В некоторых из них, по-

видимому, речь идет о случаях ИМ, произошедших в условиях, когда

соответствующее медицинское обследование было невозможно, а

впоследствии больные забывали об этих эпизодах или по каким-то иным

причинам не обращались к врачу.

Однако у существенной части больных симптомы ИМ, в т.ч. болевой

синдром, могут быть настолько слабо выраженными, что практически

незаметно проходят для больного. Такой вариант начала ИМ чаще

наблюдается при СД, у женщин, у лиц пожилого возраста, после перенесенного

нарушения мозгового кровообращения. В некоторых случаях со стертой18

клиникой протекают периоперационные ИМ и ИМ, развивающийся у психически

больных.

Атипичные и малосимптомные варианты дебюта ИМ приводят к

диагностическим ошибкам и являются частой причиной задержки начала

адекватного лечения. Летальность в этой группе больных значительно выше,

чем среди лиц с типичной картиной заболевания. Поэтому особенно важно

своевременно и тщательно обследовать на предмет ОКС тот контингент, где

вероятность атипичного начала ИМ особенно велика.

5. Диагностика ИМпST

5.1. Анамнез

При сборе анамнеза у больных ИМпST необходимо выяснить наличие

ИБС (ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя), а также ФР

ИБС и ИМ (атеросклероз других сосудистых областей, АГ, курение, СД,

ожирение и др.).

Следует расспросить больного или родственников о периоде,

непосредственно предшествующем развитию ИМ (продромальном периоде), а

также о факторах, спровоцировавших развитие настоящего заболевания:

чрезмерная ФН, психоэмоциональное напряжение, инфекции и т.п.

Важна информация о ССЗ ближайших (кровных) родственников. Раннее

проявление атеросклероза или ИБС у родителей делают диагноз ИБС более

вероятным.