10.1.2. Застой крови в малом круге кровообращения. Отек

легких

Другой вариант острой СН при ИМ – застой крови в малом круге

кровообращения. Его наиболее выраженная форма – отек легких. Повышение

давления крови в капиллярах малого круга приводит к поступлению жидкой

компоненты крови из внутрисосудистого русла в ткань легких, обусловливая их

повышенную гидратацию – отек легких. Различают интерстициальный и

альвеолярный отек легких. При альвеолярном отеке жидкость, богатая белком,

проникает в альвеолы и, перемешиваясь с вдыхаемым воздухом, образует

стойкую пену, заполняющую дыхательные пути, резко затрудняющую дыхание,

ухудшающую газообмен и нередко приводящую к асфиксии. В наиболее

тяжелых случаях пена бурно выделяется изо рта и носа. Проникновением72

жидкости в бронхи объясняется и такой характерный признак отека легких как

влажные хрипы и клокочущее, слышное на расстоянии дыхание. Обычно отек

легких начинается, когда гидростатическое давление в капиллярах легких >26-

28 мм рт.ст. – величину онкотического давления крови. Поэтому неотложные

лечебные мероприятия в первую очередь направлены на снижение

гидростатического давления в легких и улучшение оксигенации крови.

10.1.3. Контроль показателей центральной гемодинамики

Наряду с физикальными методами важный компонент диагностики,

контроля за состоянием больных, выбора плана лечения и оценки его

адекватности при острой СН – мониторное исследование параметров

центральной гемодинамики. Существенные данные могут быть получены с

помощью катетеризации правых отделов сердца и ЛА. Анализ таких

показателей, как величина давления в правом предсердии, заклинивающее

давление в капиллярах легких, диастолическое давление в ЛА, минутный

объем сердца позволяют разграничить варианты гемодинамики, имеющие

сходные физикальные проявления, но требующие по существу различных

лечебных вмешательств. Артериальная гипотензия может иметь в своей

основе недостаточный приток крови к сердцу (пониженное или нормальное

давление в правом предсердии при низком давлении заполнения ЛЖ –

заклинивающем давлении в капиллярах легких) или резкое снижение

сократительной функции ЛЖ (повышенное заклинивающее давление в

капиллярах легких). Если в первом случае основное направление лечения –

увеличение притока крови к сердцу (положение с приподнятыми конечностями,

введение плазмоэкспандеров), то в другом – меры, направленные на

увеличение пропульсивной способности ЛЖ. Физикальные и

инструментальные, например, рентгенография, признаки отека легких

значительно менее динамичны, чем уровень заклинивающего давления в

капиллярах легких. После активной терапии диуретиками и периферическими

вазодилятаторами давление в малом круге может быстро нормализоваться, но

при этом еще нередко выслушиваются влажные хрипы, а на рентгенограммах

сохраняются признаки отека легких. Если ориентироваться только на

физикальные данные и продолжать «разгрузочную» терапию, можно ввести

больного в состояние гиповолемии и спровоцировать таким образом

артериальную гипотензию. Анализ кривых давления в ЛА позволяет

диагностировать некоторые «механические» осложнения ИМ, например, 73

сопровождающиеся выраженной митральной регургитацией, а исследование

оксигенации крови в пробах, полученных из различных камер сердца, уточнить

наличие внутренних разрывов и величину сброса. Таким образом, в

большинстве случаев острой СН у больных ИМ показан контроль показателей

центральной гемодинамики с помощью катетеризации правых отделов сердца и

ЛА.

Для инвазивного контроля показателей центральной гемодинамики чаще

всего используют плавающие катетеры типа Swan-Ganz, которые могут быть

установлены непосредственно у постели больного под контролем кривых

кровяного давления. Для предотвращения тромбоза катетера и искажения

данных измерения, его следует периодически промывать раствором с

небольшим количеством НФГ.

В процессе установки катетера иногда наблюдают кратковременные

нарушения ритма сердца. При длительном пребывании катетера могут

наблюдаться осложнения: чаще – инфекция, реже тромбозы и даже инфаркты

легких. Поэтому рекомендуется удалять катетер, как только гемодинамика

стабилизируется, и не оставлять его на месте более 3-5 суток.

При шоке оправдано мониторирование АД «прямым» способом с

помощью пункции лучевой артерии или какой-то другой артерии, т.к. метод

Короткова в подобной ситуации может существенно искажать истинные

значения АД.

В случаях, когда применение плавающего катетера типа Swan-Ganz

невозможно, показана, по крайней мере, катетеризация центральной вены с

измерением центрального венозного давления. Этот показатель отражает

давление в правом предсердии. Низкое центральное венозное давление

свидетельствует в пользу наличия гиповолемии.

Наряду с инвазивным мониторированием центральной гемодинамики,

постоянным слежением за ритмом сердца и физикальным контролем у больных

ИМ, осложнившимся острой СН, необходимо проводить повторное УЗИ сердца

(контроль за глобальной и локальной сократительной функцией и их

изменениями в процессе лечения, а также геометрией ЛЖ, диагностика

«механических» осложнений ИМ – внутренних и наружных разрывов сердца,

наличия и количества жидкости в полости перикарда, дифференциальная

диагностика с расслоением аорты и ТЭЛА и пр.), контроль за рН и газовым74

составом крови, почасовым мочеотделением (с помощью катетеризации

мочевого пузыря), уровнем креатинина и электролитов крови.

10.2. Лечение острой СН

10.2.1. Лечение шока

10.2.1.1. Лечение артериальной гипотензии и кардиогенного

шока, в основе которых лежит относительная или абсолютная

гиповолемия

Положение больного в кровати с приподнятыми ногами. Лечение

начинают с в/в введения плазмоэкспандеров. Объем и скорость введения

растворов, предварительно подогретых до температуры тела, определяется

показателями центральной гемодинамики (центральное венозное давление или

давление в правом предсердии, диастолическое давление в ЛА или

заклинивающее давление в капиллярах легких), а также АД. Если недоступно

инвазивное определение показателей центральной гемодинамики, при наличии

клинических признаков относительной гиповолемии – отсутствие влажных

хрипов в легких и набухания вен шеи (кроме случаев ИМ ПЖ) – целесообразно

ввести 200-250 мл 0,9% раствора хлорида натрия за 5-10 мин. При сохранении

артериальной гипотонии возможны повторные введения до общего объема 0,5-