5000 Ме 3 раза в сутки (контроля ачтв не требуется), эноксапарина в дозе 40

мг 1 раз в сутки, далтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки.

Важным преимуществом НМГ перед НФГ является простота введения и

отсутствие необходимости в регулярном коагулологическом контроле.

Наиболее частым осложнением гепаринотерапии являются

кровотечения. Поэтому во время лечения необходимо активно искать признаки

кровотечения, определять состав красной крови (включая тромбоциты) и Ht.

Классификации тяжести кровотечений приведены в Приложении 5.

При геморрагических осложнениях обычно бывает достаточно прекратить

введение гепарина, однако в случае тяжелого кровотечения может

потребоваться нейтрализовать эффект введенного препарата.

Антикоагулянтное действие НФГ устраняется протамина сульфатом (1 мг

протамина сульфата для нейтрализации 1 мг или 133 МЕ препарата);

протамина сульфат нейтрализует не более 60% активности НМГ. При

выраженной анемии (Hb <75 г/л), усугублении ишемии миокарда, нарушениях

гемодинамики требуется переливание эритроцитарной массы и

свежезамороженной плазмы. При ТЛТ стрептокиназой недельное введение

эноксапарина у больных без исходно высокого риска кровотечений и

выраженного повышения уровня креатинина в крови не приводит к заметному48

увеличению частоты геморрагических осложнений по сравнению со

стандартным применением НФГ. При использовании рекомбинантного

тканевого активатора плазминогена (Алтеплаза) и его производных риск

кровотечений на фоне использования эноксапарина возрастает, но в целом их

частота сравнительно невысока.

НФГ и НМГ могут стать причиной тромбоцитопении. Это опасное

осложнение. При снижении количества тромбоцитов в крови <100 000 в мм

3

или

более чем наполовину от исходного, введение гепарина следует прекратить. В

большинстве случаев после этого количество тромбоцитов постепенно

нормализуется. Если тромбоцитопения приводит к геморрагическим

осложнениям, рекомендуется введение тромбоцитарной массы.

8.7. Другие антитромботические препараты

Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Препараты этой

группы могут использоваться при выполнении ТБА в ранние сроки заболевания

(раздел 9.9). В других случаях при ИМпST они не показаны.

Фондапаринукс. Новой группой антитромботических препаратов

являются пентасахариды, один из представителей которых – фондапаринукс –

успешно прошел клинические испытания при ОКС. Фондапаринукс

избирательно блокирует активированный Х фактор свертывания крови,

предотвращая таким образом образование тромбина. Вводится п/к живота и

применяется в единой дозе 2,5 мг. Так же как и при использовании НМГ, при

лечении фондапаринуксом нет необходимости в регулярном коагулологическом

контроле. Преимущество фондапаринукса в том, что он вводится лишь 1 раз в

сутки. В отличие от гепарина фондапаринукс не взаимодействует с кровяными

пластинками и практически не вызывает тромбоцитопению.

Введение фондапаринукса до 8-го дня болезни или выписки из

стационара, если она произошла раньше, способствует увеличению

эффективности лечения ИМпST при применении нефибринспецифичного

фибринолитика (стрептокиназа), а также в случаях, когда реперфузионное

лечение не проводится. Такой подход к лечению изучен у больных с уровнем

креатинина в крови <3,0 мг/дл (265 ммоль/л). Препарат имеет преимущество

при повышенной опасности геморрагических осложнений (включая

существенное нарушение функции почек) и гепарининдуцированной

тромбоцитопении. 49

Описаны редкие случаи тромбоза катетеров и коронарных осложнений во

время первичной ТБА у больных, у которых в качестве антикоагулянта

использовался фондапаринукс. Для профилактики тромботических осложнений

при ТБА у больных, получающих фондапаринукс, во время процедуры

рекомендуется в/в вводить стандартные дозы НФГ.

Фондапаринукс может применяться для профилактики венозных

тромбозов и ТЭ сосудов малого круга кровообращения.

Антикоагулянты непрямого действия. При неосложненном течении

ИМпST использование антикоагулянтов непрямого действия ни в остром

периоде заболевания, ни в последующем не оправдано.

При некоторых осложнениях ИМ и сопутствующих заболеваниях после

периода применения антикоагулянтов прямого действия переход на

использование антикоагулянтов непрямого действия (преимущественно

варфарина) целесообразен. Такое лечение показано, когда сохраняется

высоким риск артериальных или венозных тромбозов и ТЭ. Например, при ФП,

наличии тромбоза полости ЛЖ с высокой вероятностью его фрагментации

(рыхлый, негомогенный, флоттирующий тромб), обширном или переднем ИМ,

механических искусственных клапанах сердца, а также венозных тромбозах и

ТЭЛА.

Контроль эффективности и безопасности лечения осуществляется с

помощью МНО. Если подбор дозы антикоагулянта непрямого действия

начинают во время лечения гепарином или фондапаринуксом, последние

отменяют, когда значения МНО будут стойко находиться в границах

терапевтического диапазона при двух последовательных определениях с

интервалом в сутки. При использовании антикоагулянтов непрямого действия

без одновременного приема антиагрегантов МНО должно составлять 2,5-3,5;

при их сочетании с АСК или клопидогрелом 2,0-3,0 (предпочтительно 2,0-2,5).

Более сложен вопрос об использовании антикоагулянтов непрямого

действия в остром периоде заболевания, если больной получал их ранее,

например, в связи с ФП, протезированием клапанов сердца, венозными и

артериальными тромбозами и ТЭ. Они на период лечения гепарином или

фондапаринуксом могут быть отменены с последующим возвратом с учетом

правил перехода от антикоагулянтов прямого действия к непрямым. 50