Атеросклероз.

- хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения липидного и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечного типа в виде очагового отложения белков и липидов в интиме и реактивного разрастания соединительной ткани.

Этиология: факторы риска: 1- необратимые ф.р. а) возраст (выше 50), снижение синтеза ЛПВП; б) мужской пол (разная толщина интимы артерий, коронарных артерий больше, чем у женщин; у ж на 25% больше синтезируется ЛПВП, желудочки сердца меньше – особенность гемореологии и вязкости крови); в) генетические особенности – снижение синтеза рецепторов к ЛПНП, генетический дефект липопротеинлипазы (циркуляция ТАГ в крови), генетический дефект лизосомальных ферментов (в норме устраняют липидные капли); 2- обратимые ф.р. – а) стресс и поведенческий тип личности А (при выбросе КХ происходит повреждение сосудистой стенки, повышается активность ПОЛ, нА усиливает липолиз – выброс СЖК в кровь); б) низкая физ активность (снижение интенсивности обменных процессов и происходит процесс накопления липидов); в) курение (снижение синтеза ЛПВП); г) артериальная гипертония (повышение активности САС – нарушение липидного обмена и повреждение сосудистой стенки); д) ожирение (наиболее опасна абдоминальная форма (андрогенное), т.к. абд жир содержит большое количество ТАГ и СЖК, СЖК затрудняет экстрагирование инсулина печенью, повышение синтеза ЛПНП и ЛПОНП и снижение чувствительности к инсулину скелетных мышц – инсулинорезистентность – результат снижение периферического усвоения глю – гипергликемия – гиперинсулинемия – метаболический синдром); 3- потенциально-обратимые ф.р. а) гипергликемия, сах диабет (повреждение сосудов высокой концентрацией сахара, повышение проницаемости, ПОЛ, см. выше); б) гиперинсулинемия (инс способен синтезировать атерогенные ЛПНП и ЛПОНП, способен связывать ЛПНП и ЛПОНП (вызывает пролиферацию гладких и соединит клеток), повреждение сосудистой стенки; в) дислипидемия (повышение ЛПНП и ЛПОНП, снижении ЛПВП); г) синдром дефицита гормона роста ( нарушение жирового обмена).

Патогенез: теории: 1- инфильтрационная (липидная) – первичное поражение сосудистой стенки атерогенными липидами; 2- рецепторная – снижение синтеза рецепторов к ЛПНП – циркуляция в кровеносном русле – инфильтрация сосудистой стенки; 3- сосудистая – возникновение первичного поражения сосудистой стенки (стресс, активация ПОЛ, снижение факторов антиоксидантной защиты и прямые повреждения, повышение концентрации глю и инс – инфильтрация); 4- нервно-метаболическая (гипотиреоз, диабет, тестостерон – неблагоприятный фактор нарушения гуморальной и нервной регуляции); 5- вирусная (вирусы стимулируют синтез гепатоцитами белков острой фазы – С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, гаптоглобин, фибриноген); 6- опухолевая (снижение атеросклеротического альфа-фактора некроза опухоли.

	ХС%	ТГ%	АПО	Атерогенность
ЛПОНП	17	55	Апо-Б, С, Е	+
ЛПНП	55	8	Апо-Б	+++
ЛПВП	20	5	Апо-А1	Антиатерогенный
ХМ	6	90	В основном апо-С

Общая схема патогенеза:

1. нарушение липидного обмена: повышение ОХС, ХС – ЛПОНП, ХС – ЛПНП, снижение ХС – ЛПВП, повышение апо-Б, снижение апо-А1;

2. нарушение гемореологии: повышение фибриногена, агрегация тромбоцитов, активация плазминогена 1, повышение фактора свертывания 7, повышение кессоновой вязкости, предела текучести, времени образования мелких и средних агрегатов;

3. эндотелиальная дисфункция: повышение эндотелина, снижение факторов релаксации сосудов, снижение РС, альфа ФНО, НО, Л-аргенина.

Стадии морфогенеза:

1. долипидная – нет образования атеросклеротической бляшки, есть измененная сосудистая стенка, ее повышение проницаемость, выделение Трм факторов роста, лизосомальных ферментов в избыточном кол-ве; в просвете сосудов находятся лимф и макр;

2. липоидоз – макр захватывают липиды и образуются пенистые клетки (липидные капли), имеющие очаговый характер (ветвления и сужение артерий);

3. липосклероз – образование бляшек, макрофаги разрушаются, выделяются лизосомальные ферменты, которые стимулируют пролиферацию фибробластов;

4. атероматоз – разрушение бляшки, отрыв атеросклеротических масс;

5. изъязвления – возможен отрыв тромботических масс, изъязвление сосудов;

6. атерокальциноз.

Клинико-морфологические формы атеросклероза:

1. А аорты (дуга, грудная, брюшная) – снижение эластичности дуги, симптом систолической АГ тахикардии, рефлекторное повышение МОК, норм АД(диаст). Грудной отдел – аорталгия (боли в грудной клетке – длительные от неск часов до суток, иррадиируют в область шеи, плеча, межлопаточную область с онемением конечности, не купируются нитроглицерином, «+» симптом Сиротинина-Куковерова (систолический шум и акцент 2 тона на аорте). Брюшной отдел – симптом Лариша (перемежающая хромота, импотенция);

2. Коронарные артерии – ИБС;

3. Артерии ГМ – ишемия пораженных сосудов, снижение памяти, работоспособности;

4. Почечные артерии – реноваскулярная АГ (шум над почечными артериями);

5. Артерии кишечника – мезент тромбоз, ишемические колиты;

6. Артерии нижних конечностей – покалывание, боль, и др.

ИБС.

Факторы риска: 1- подагра, 2- гипотиреоз, 3- см атеросклероз.

Патогенез: коронарная обструкция: а) органическая: 1- атеросклероз; 2- тромбоз; 3- неразвитие коллатерального кровотока; б) гипокинезия; в) гипоксия; г) функциональные расстройства: 1- спазм сосудов; 2- повышение вязкости; 3- феномен обкрадывания – при нагрузке больше расширяются здоровые сосуды – в пораженные участки поступает меньше крови; 4- повышение интрамурального давления в миокарде – сдавление сосудов – сопротивляемость их стенки и давление притекающей крови снижаются – сдавление сосудов – ишемия.

Метаболические нарушения: а) повышение активности САС; увеличивается работа сердца при психических или физнагрузках.

Классификация ИБС:

1. внезапная коронарная смерть – от строй ишемии миокарда (первые 4-6ч). Гибель чаще от нарушения ритма (чаще в молодом возрасте;

2. стенокардия: 2.1- напряжения: а) впервые возникшая (в течение 1мес от первого приступа); б) стабильная – 4ФК (1-4 в течение 2мес); в) прогрессирующая; 2.2- ангиоспастическая: вариантная, особая, Принцметалла, спонтанная;

3. ОИМ: а) крупноочаговый; б) мелкоочаговый;

4. Постинфарктный кардиосклероз;

5. Нарушение ритма и проводимости (аритмии и блокады);

6. НК.

3 степени поражения коронарных артерий: 1- сужение до 30%; 2- от 30 до 70%; 3- выше 70% - развитие С.

Клиника.

Стадии: 1- ишемическая; 2- тромбонекротическая (инфаркты и некрозы); 3- фиброзная (отложение солей Са).

Диагностика:

1. клинико-антропометрические методы: жалобы – появлении С, гол боль, снижение памяти, боли в ногах, парастезии. Анамнез – атеросклероз, инсульт, инфаркт. Осмотр – ожирение, ксантомы, ксантилазмы. Если дробь отношения объема талии к бедрам больше 0.9 – абдоминальное ожирение;

2. лаборатория – исследование гемостаза, гормональные и липидные иссл-ния;

3. инструменты – УЗИ, ангиография, реовазография, плетизмография, КТ и ЯМР.

4. Нагрузочные пробы (велоэргометрия);

5. Дипиридомоловые и курантиловые пробы (с-м обкрадывания);

6. Пробы с препаратами спорыньи. Эргоновин – спазм кор сос с реакцией ЭКГ – подъем СТ – субэпикард;

7. Чрезпищеводная проба – электростимуляция предсердий;

8. Радиоизотопное исследование.

Уровни липидов:

Норма: ОХС – меньше 5 ммоль/л; ТГ – меньше 2.3, ЛПНП – меньше 3.5, ЛПВП (альфа ХС) – более 1, ЛПОНП – меньше 1.

Патология: гиперхолестеринемия: легкая – повышение от 5-6 ммоль/л, умеренная – от 6,5 – 8, выраженная – больше 8. гипертриглицеридемия - больше 2.3. гипоальфаХСемия – меньше 1. ХС=ХСмг/дцл: 38.7, ТГ=ТГмг/дцл: 88.5.

Фенотипирование липидов: 1- определение ОХС, ТГ, альфа-ХС; 2- расчет содержания ХС, ЛПОНП.

1- ХС-ЛПОНП = ТГ*0.45ммоль/л;

2- ХС-ЛПОНП = ТГ*0.21мг/дцл;

3- ХС = ОХС – 0.45*ТГ – ХС-ЛПВПммоль/л;

4- ХС-ЛПНП = ОХС – 0.2*ТГ – ХС-ЛПВПмг/дцл.

Типы дислипопротеидемий по Фредрексону:

1. повышение ХМ, ЛПВП – неатерогенное;

2. повышение ЛПНП, ЛПОНП (апо-Б) – очень атерогенный;

3. повышение ХМ, ЛППП – неатерогенный;

4. повышение ТГ, ЛПОНП – атерогенный;

5. повышение ХМ, ЛПОНП – умеренно атерогенный.

Принципы лечения атеросклероза (первичная профилактика ИБС):

1. устранение ф.р.;

2. изменение образа жизни;

3. гиполипидемическая диета (искл. животных жиров) – У- 55%; Б-30%; Ж-15%;

4. медикаментозная терапия: статиты (снижение синтеза ХС), фибраты (усиливают катаболизм ТГ), никотиновая к- та (усиливает синтез ЛПВП), анионо-обменные смолы (ингибируют всасывание жиров в кишечнике), пробукол и гепарины, эссенциальные фосфолипиды, амега-3-ПНЖК, рекомбинативный гормон роста чел-а;

5. хирургическое лечение.

Ингибиторы фермента ГМГ-КоА-редуктазы – статины: 1- симвастатит (зокор); 2- провастатин (линостат); 3- ловастатин (ливакор); 4- флювастатин (лескол); 5- аторвастатин (липримар); 6- церивастатин (липобай). Принимают вечером во время ужина.

Фибраты: фенобубрат (липантил), безафибрат (безалин), гемфиброзил, ципрофибрат (липокор).

Клиника стенокардии.

Болевой ангинозный синдром – грудная жаба. Боль на фоне психической или физической нагрузки, м.б. на холоде, локализуется за грудиной, чаще колящего характера, давящая, сжимающая. Иррадиирует в левую лопатку, плечо, руку, левую половину шеи и челюсти. Во время боли больной застывает, м.б. инспираторная одышка, тахикардия до 100/мин, чувство страха, повышение АД, на ЭКГ снижение СТ и Т. продолжительность боли – 1ч-30мин. в среднем 5-10мин. боль проходит сама в покое. Купируется нитроглицерином в течение 1-3мин. изменения на ЭКГ должны исчезнуть после окончания приступа, но могут сохраняться и после него макс 5сут. Если больше 5сут – мелкоочаговый ИМ.

Стабильная С.

Приступы возникают на фоне физнагрузки, продолжаются 5-10мин. боли интенсивные и иррадиирует в левую лопатку, плечо, руку, левую половину шеи и челюсти. Купируются нитратами.

Выделяют 4 ФК:

1. боли при чрезмерной физнагрузке;

2. боли при ходьбе по ровной местности больше 500м или при подъеме более, чем на 1 этаж;

3. боли при ходьбе от 100 до 500м. подъем менее, чем на 1 этаж;

4. боли при ходьбе по дому, приемы пищи, самообслуживание или при отсутствии физнагрузки, но при эмоциональном напряжении.

Прогрессирующая С.

- переходит из одного ФК в другой, при остановке – стабильная С. Приступы возникают при меньшей физнагрузке, может усиливаться их продолжительность макс до 30мин. может усиливаться интенсивность болей, появляются новые иррадиации (но влевую половину тела). Купируются большими дозами нитратов. Изменения на ЭКГ часто сохраняются в межприступный период, но макс до 5сут от последнего приступа.

Принцметалла С.

Атеросклероз выражен незначительно. Ведущая роль – спазм сосудов, поэтому нагрузку больной переносит хорошо. Боли возникают ночью в предутренние часы, всегда в одно время, за счет активации вагуса. Боли длятся 15-20 мин. снижение АД, тахикардия. На ЭКГ: смещение СТ выше изолинии, збец Т «+», как в ОИМ. М.б. синдром прохождение через боль – если больной не застывает и начинает ходить, то вырабатываются КХ, расширяющие коронарные сосуды и боль проходит. При этом виде С противопоказаны б-адреноблокаторы, показаны антагонисты Са.

Методы исследования:

1. вызывающие приступ С или изменения на ЭКГ: а) велоэргометрия, б) бегущая дорожка; в) пищеводная кардиостимуляция; г) внутрипредсердная кардиостимуляция; д) снятие ЭКГ на фоне препаратов, повышающих потребность сердца в О2 (курантил, дигидроэрготомин;

2. пробы доказывающие наличие атеросклероза: а) радиоизотопная ангиография; б) коронарография;

3. диагноз стенокардии Принцметалла – суточное мониторирование на ЭКГ. В момент приступа СТ должен подняться над изолинией.

Д/Д: 1- заболевания при которых встречается «-« Т – С, мелкоочаговый ИМ, постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатия, миокардиты, ГБ, НЦД, гипокалиемия, перикардиты.

Д/Д С от НЦД: проводят пробы со снятием ЭКГ при наличии «-« Т: а) нитроглицериновая проба (при С – «-« Т исчезает на 1-3мин); б) калиевая проба – чел-к выпивает 6г чистого К, через 2-3ч повторное ЭКГ (при С Т не исчезает).

Лечение С:

1. снижение употребления жирной пищи;

2. избегать стрессов, дозирование физнагрузки;

3. медикаментозная терапия: а) нитроглицерин, б) препараты для планового лечения: нитраты, б-АБ, антагонисты Са, ингиб АПФ, аспирин по ¼ таб утром + трентал, курантил, рибоксин (анаболик).