Лечение гломерулонефритов
.pdfМЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (МПГН)
•самый распространенный морфологический тип ГН
•морфологически - пролиферация мезангиальных
клеток, расширение мезангия, отложение
иммунных комплексов в мезангиуме и под
эндотелием
•вариант с отложением ИК, содержащих IgA,
называется IgA нефропатией (болезнью Берже)
•типичное проявление -мочевой синдром
(персистирующая гематурия,протеинурия)
•гематурия появляется или усиливается до
степени макрогематурии во время или
непосредственно после инфекционного |
31 |
(вирусного) заболевания верхних дыхательных
ЛЕЧЕНИЕ МПГН И JgА-ГН
•больным с изолированной гематурией (особенно с эпизодами синфарингинтной макрогематурии),
низкой (< 1г/сутки) протеинурией и нормальной
функцией почек агрессивная терапия не показана.
Могут быть назначены иАПФ с
нефропротективной целью, дипиридамол
•больным с более прогрессирующим течением (протеинурия > 1г/сутки, АГ, нормальной или умеренно сниженной функцией почек и/или
морфологическими признаками активности
болезни) могут быть назначены:
32
ЛЕЧЕНИЕ МПГН И JgА-ГН
-иАПФ длительно, даже при нормальном АД
-рыбий жир: 12 г/сутки в течение 2 лет
(эффективность сомнительна)
-ГК: преднизолон внутрь 60 мг/48 часов в течение
3 месяцев с постепенным снижением дозы
-при протеинурии > 3 г/сутки или НС показана
активная терапия: ГК, ЦС, в т.ч. ЦФА - пульс -
терапия |
33 |
|
МЕЗАНГИОКАПИЛЛЯРНЫЙ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
•достаточно редкий морфологический тип (5-6% всех биопсий)
•один из самых неблагоприятных клинических
вариантов с прогрессирующим течением
•морфологически - пролиферация мезангиальных
клеток и расширение мезангия, создающее
дольчатость клубочков, + утолщение и
расщепление стенки капилляров за счет
проникновения в них (интерпозиции) мезангия
•среди причин выделяют вирусные и
бактериальные инфекции, в последнее время
обсуждается связь с вирусами гепатита В и С34
•существует как идиопатическая форма , но в
последнее время все чаще рассматривается как
морфологический субстрат поражения почек при
ряде системных заболеваний (хроническая
инфекция вирусов гепатита В и С,
криоглобулинемия и др.)
•болеют чаще молодые мужчины до 30 лет
•характерно начало с ОНС (АГ, «нефритические»
отеки, гематурия, снижение функции почек ). Элементы ОНС постоянно присутствуют в течение всей болезни
•характерны гипокомплементемия и анемия, не
соответствующая уровню ХПН
•у части больных в дальнейшем формируется НС,
что значительно ухудшает прогноз
•у половины больных в течении 10 лет развивается35
ТХПН
ЛЕЧЕНИЕ МКГН
•при отсутствии НС
-протеинурия < 3г/сутки, нормальная КФ-активная
терапия не показана. Назначают аспирин 0,5-1,0
г/сут. и/или дипиридамол 75-400 мг/сутки.
-АГ-строгий контроль АД (иАПФ и другие
антигипер-тензивные средства). Целевое АД
120/80 мм рт.ст.
-протеинурия > 2-3 г/сутки и падение КФ.
36
Назначают ГК+ЦС и/или аспирин и дипиридамол
ЛЕЧЕНИЕ МКГН
•при наличии НС или сочетании НС и падения КФ
наилучшие результаты получены при сочетании ГК и
ЦС (пульсы МП, затем преднизолон внутрь +
пульсы ЦФА)
•СуА из-за потенциальной токсичности и усиления АГ у больных МКГН широко не применяется
•3- компонентная терапия ЦС + антикоагулянты +
антиагреганты существенного влияния на протеинурию
и темпы прогрессирования ХПН не имеет.
37
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ -ПОДОСТРЫЙ,
ЭКСТРАКАПИЛЛЯРНЫЙ (БПГН)
•самый неблагоприятный вариант ГН, предмет ургентной нефрологии
•этиологически и патогенетически БПГН неоднороден:
-«классический» подострый ГН с полулуниями;
-анти-БМК ГН (синдром Гудпасчера);
-АНЦА- ассоциированные ГН (грануломатоз
Вегенера, узелковый полиартериит, микроскопический полиартериит);
-иммунокомплексные ГН (острый, МКГН, МПГН)
38
Морфологический эквивалент БПГН - экстракапиллярная пролиферация с образованием полулуний, состоящих из фибрина и измененного эпителия капсулы клубочка
39
•ведущий синдром - быстрое падение почечных функций и нарастание азотемии (критерий - удвоение
исходного уровня сывороточного креатинина в сроки от
нескольких дней до 3 месяцев)
•падение почечных функций + гематурия + НС + АГ (часто злокачественная)
•прогноз при БПГН определяется распространенностью поражения - количеством клубочков, имеющих полулуния. При наличии полулуний в половине и более
клубочков ТХПН наступает через 6 - 12 месяцев. При
небольшом поражении возможны даже спонтанные
ремиссии
40