Лечение гломерулонефритов
.pdfНЕИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГН
СКЛЕРОЗ является морфологическим субстратом
прогрессируюшей потери почечной функции и
развития хронической почечной недостаточности.
Это патогенетически финальный этап иммуновоспалительных реакций, поддержанных гемодинамическими и метаболическими
расстройствами, в результате которых
активированные
клетки почечных клубочков (мезангиальные и
подоциты) усиливают синтез внеклеточного
11
матрикса,
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
•мочевой синдром (протеинурия, гематурия)
•нефротический синдром
•артериальная гипертензия
•остронефритический синдром
•почечная недостаточность (острая, хроническая,
быстропрогрессирующая)
12
ПРИЗНАКИ АКТИВНОСТИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
Самый правильный подход - ориентироваться
на морфологическую картину (степень активности
оценивается по выраженности пролиферации,
склероза, наличию экстракапиллярных полулуний ). Из-за невозможности во всех случаях такого подхода приходится опираться не клиническую картину и клинические признаки активности
процесса.
13
ПРИЗНАКИ АКТИВНОСТИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
•НС
•ОНС
•↑↑ протеинурии и гематурии
•↓ почечных функций с нарастанием азотемии
за короткое время при нормальных или даже
увеличенных размерах почек
•признаки внутрисосудистой коагуляции (ДВС - синдрома)
•↑ СОЭ, гиперα2 - глобулинемия
14
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕРАПИИ
ГН С УЧЕТОМ КЛИНИЧЕСКОЙ
СИТУАЦИИ
•При высокой активности ГН (НС без АГ и ХПН) всегда показана иммуносуперссивная терапия. Лишь при наличии ППК или невозможности ее
проведения …можно ограничиться
симптоматической терапией и назначением иАПФ
•При впервые возникшем НС (особенно без АГ и гематурии) всегда показано лечение ГК (монотерапия). При последующих рецидивах -
начинать с ГК (если начальная терапия эффективна), затем15
назначают ЦС и ЦсА
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕРАПИИ ГН С УЧЕТОМ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
•При прогрессирующих формах ГН (с быстрым
нарастанием азотемии) - обязательно
назначение ИС: большие дозы ГК и ЦС внутрь
и/или в виде пульсов
•При латентном ГН с протеинурией > 1 г/сутки
показаны иАПФ
•В отношении гематурических форм единой
тактики нет (трудность прогноза у каждого 16
отдельного больного)
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО
ПОСТСТРЕПТОКОККОВОГО ГН
•Лечение стрептококковой инфекции (больные и их
родственники)
•Лечение остронефритического синдрома
1.Режим и диета
2.Нормализация АД, уменьшение отеков
3.Поддержание водно-электролитного балланса
4.Лечение осложнений (энцефалопатия, гиперкалиемия, отек легких, ОПН)
17
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО
ПОСТСТРЕПТОКОККОВОГО
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
•Иммунодепрессивная терапия проводится при
ОПН, НС и затянувшемся течении
(более 3-4 недель):
-показаны преднизолон 1мг/кг
-противопоказаны НПВС, ЦС
-при быстропрогрессирующей почечной недостаточности - биопсия. При наличии
полулуний - МП 500 - 1000 мг в/в № 3-5.
18
МИНИМАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
КЛУБОЧКОВ (БОЛЕЗНЬ ПОДОЦИТОВ, ЛИПОИДНЫЙ
НЕФРОЗ)
•МИ - самая частая причина НС у детей (у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек); до 20 %
НС у взрослых
•морфологически - минимальные изменения при светооптической микроскопии; иммуногистохимическое исследование дает отрицательный
результат; морфологический субстрат-нарушение
структуры и функции подоцитов (слияние ножек),
выявляемое только при электронной микроскопии Ç потеря отрицательного заряда19
•МИ развивается после инфекций верхних дыхательных пу
аллергических реакций, часто сочетается с атопическими
состояниями
•клинически - персистирующий НС
•наличие гематурии, лейкоцитурии, АГ не характерно
•хорошо поддается изолированной терапии ГК
•риск ХПН минимален, но у части больных процесс
трансформи-руется в ФСГС с формированием после 60 ле
ТХПН (14%)
•спонтанные ремиссии возможны, но через длительное вре
•высокая опасность развития тяжелых осложнений НС предопределила агрессивный подход к терапии МИ Ç20