1. Мышцы голени. Группы мышц, их функция, кровоснабжение, иннервация.

2. Двенадцатиперстная кишка: части, топография, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Анатомические варианты и аномалии.

3. Центральные органы иммунной системы. Красный костный мозг, его распределение в костях в различные возрастные периоды.

4. Блоковый и отводящий нервы, их ядра, топография, иннервация мышц глаза.

1Передняя большеберцовая, m. tibialis anterior. Начало: латеральная поверхностьtibiae, межкостная перепонка. Прикрепление: медиальная клиновидная и 1-я плюсневая кости. Функция: разгибает стопу, поднимает ее медиальный край. Иннервация:n.fibularisprofundus. Кровоснабжение:a.tibialisanterior.

Длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitirum longus. Начало: латеральный мыщелок бедренной кости,fibula, межкостная перепонка. Прикрепление: стопа. Функция: разгибает пальцы и стопу, поднимает латеральный край стопы. Иннервация:n.fibularisprofundus. Кровоснабжение:a.tibialisanterior.

Длинный разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis longus. Начало: межкостная перепонка,fibula. Прикрепление: ногтевая фаланга 1-го пальца. Функция: разибает стопу и большой палец. Иннервация:n.fibularisprofundus. Кровоснабжение:a.tibialisanterior.

Трехглавая мышца голени, m. triceps surae: Икроножная мышца, m. gastrocnemius:латеральная головка (1),медиальная головка (2), Камбаловидная мышца, (3) m. soleus. Начало: над латеральным мыщелком бедренной кости (1), над медиальным мыщелком бедренной кости (2), головка и верхняя треть задней поверхности малоберцовой кости (3). Прикрепление:tendocalcaneus(пяточное, ахилово сухожилие), пяточный бугор. Функция: сгибает голень и стопу и супинирует ее - 1,2, сгибает и супинирует стопу – 3. Иннервация:n.tibialis. Кровоснабжение:a.tibialisposterior.

Подошвенная, m. plantaris. Начало: над латеральным мыщелком бедренной кости. Прикрепление: пяточное сухожилие. Функция: натягивает капсулу коленного сустава, сгибает голень и стопу. Иннервация:n.tibialis. Кровоснабжение:a.poplitea.

Подколенная мышца,m.popliteus. Начало: наружная поверхность латерального мыщелка бедра. Прикрепление: задняя поверхность большеберцовой кости. Функция: сгибает голень, поворачивая её кнаружи, натягивает капсулу коленного сустава. Иннервация:n.tibialis. Кровоснабжение:a.poplitea.

Длинный сгибатель пальцв, m. flexor digitorum longus. Начало: большеберцовая кость. Прикрепление: дистальные фаланги 2-5-х пальцев. Функция: сгибает и супинирует стопу, сгибает пальцы. Иннервация:n.tibialis. Кровоснабжение:a.tibialisposterior.

Длинный сгибатель большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus. Начало: малоберцовая кость. Прикрепление: дистальная фаланга большого пальца. Функция: сгибает и супинирует стопу, сгибает большой палец. Иннервация:n.tibialis. Кровоснабжение:a.tibialisposterior,a.fibularis.

Задняя большеберцовая мышца, m. tibialis posterior. Начало:tibia,fibia, межкостная перепонка. Прикрепление: стопа. Функция: сгибает и супинирует стопу. Иннервация:n.tibialis. Кровоснабжение:a.tibialisposterior.

Длинная малоберцовая мышца, m. fibularis longus. Начало:fibula. Прикрепление: стопа. Функция: сгибает и пронирует стопу. Иннервация: n. fibularis superfacialis. Кровоснабжение: a. inferior lateralis genus, a. fibularis.

Короткая малоберцовая мышца, m. fibularis brevis. Начало: дистальные 2/3fibulae. Прикрепление: бугристость 5 пястневой кости. Функция: сгибает и пронирует стопу. Иннервация:n.peroneussuperfacialis. Кровоснабжение:a.peronea.

Фасция голени,fasciacruris, срастается с надкостницей переднего края и медиальной поверхности большеберцовой кости, охватывает снаружи переднюю, латеральную и заднюю группы мышц голен в виде плотного футляра, от которого отходят межмышечные перегородки.

2 Двенадцатиперстная кишка, duodenum, представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стен­ке брюшной полости. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть, pars superior, начинается от привратника желудка и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior, переходя в нисходящую часть.

Нисходящая часть, pars descendens, начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки и образует нижний изгиб две­надцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior.

Горизонтальная часть, pars horizontalis, начинается от ниж­него изгиба двенадцатиперстной кишки и продолжается в восходящую часть.

Восходящая часть, pars ascendens, заканчивается двенадцатиперстно-тощий изгибом, flexura duodenojejundlis. Изгиб фиксирован к диафрагме при по­мощи мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, т. suspensorius duodeni.

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, распола­гается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens) и корень брыжейки тонкой кишки (pars hori-sontalis). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки — ее ампула («луковица»), ampulla, покрыта брюшиной со всех сто­рон.

На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, plicae circuldres. Также есть про­дольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni, которая находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой сосочек двенадцати­перстной кишки, papilla duodeni major. Кверху от большого сосочка расположен малый сосо­чек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные железы, glandulae duodenales. Они располага­ются в подслизистой основе стенки кишки.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцати­перстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и ниж­няя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верх­ним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннерва­ция двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми .вет­вями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх­него брыжеечного сплетений.

3 К центральным органам иммунной системы относят костный мозг и тимус. В ко­стном мозге из его стволовых клеток образуются В-лимфоциты (бурсазависимые). Костный мозг в системе иммуногенеза у человека рассматривается в качестве аналога сумки (bursa) Фабрициуса — клеточного скопления в стенке клоачного от­дела кишки у птиц. В тимусе происходит дифференцировка Т-лимфоцитов (тимусзависимых), образующихся из поступивших в этот орган стволовых клеток костного мозга.

Костный мозг, medulla ossium, является одновременно органом кроветворения и центральным органом иммунной системы. Выделяют красный костный мозг — medulla ossium rubra, кото­рый у взрослого человека располагается в ячейках губчатого вещества плоских и коротких костей, эпифизов длинных (труб­чатых) костей, и желтый костный мозг, medulla ossium flava, заполняющий костномозговые полости диафизов длинных (труб­чатых) костей. Состоит красный костный мозг из миелоидной ткани. В нем содержатся стволовые кроветворные клетки. В красном костном мозге разветвляются питающие его крове­носные капилляры

Желтый костный мозг представлен в основном жировой тка­нью, которая заместила ретикулярную. Кровеобразующие элементы в желтом костном мозге отсутствуют.

Костный мозг начинает формироваться в костях эмбриона в конце 2-го месяца. С 12-й недели в костном мозге развиваются кровеносные сосуды. Начиная с 20-й недели развития, масса костного мозга быстро увеличива­ется, он распространяется в сторону эпифизов. В диафизах труб­чатых костей костные перекладины резорбируются, в них форми­руется костномозговая полость. У новорожденного красный кост­ный мозг занимает все костномозговые полости. Жировые клет­ки в красном костном мозге впервые появляются после рожде­ния (1—6 мес), а к 20—25 годам желтый костный мозг пол­ностью заполняет костномозговые полости диафизов длинных трубчатых костей. У стариков костный мозг приобретает подобную консистенцию (желатиновый костный мозг). В эпифизах трубчатых костей, в плоских костях часть красного костного мозга также превращается в желтый костный мозг.

Тимус, thymus является центральным органом иммуногенеза. В тимусе стволовые клетки превращаются в Т-лимфоциты, В дальнейшем Т-лимфоциты пос­тупают в кровь и лимфу, покидают тимус и заселяют тимусзависимые зоны периферических органов иммуногенеза. Тимус секретирует также вещества под названием «тимический (гуморальный) фактор». Эти вещества влияют на функции Т-лимфоцитов.

Тимус состоит из двух асимметричных по величине долей: правой доли, lobus dexter, и левой доли, lobus sinister.

Топография. Располагается тимус в передней части верхнего средостения, между правой и левой медиастинальной плеврой. Верхняя часть тимуса лежит позади гру-дино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц. Передняя по­верхность тимуса прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины (до уровня IV реберного хряща).

Строение. Тимус имеет нежную тонкую соединительнотканную капсулу, capsula ihymi, от которой внутрь органа, в его корковое вещество, отходят междольковые перегородки, septa coriicales, разделяющие вещество тимуса на дольки, lobuli Ihymi. Паренхима тимуса состоит из более темного коркового вещества, cortex thymi, и более светлого мозгового вещества, medulla thymi, за­нимающего центральную часть долек.

В мозговом веществе имеются тельца тимуса, corpuscula thymici (тельца Гассаля).

Развитие. Тимус развивается в виде парного органа из эпителия головной кишки. У человека тимус закладывается в виде парного выпячивания эпителияIIIиIVжаберных карманов в конце 1-го — начале 2-го месяца внутриутробной жизни.

4 Блоковый нерв, п. trochlearis, является двигательным нервом. Его волокна начинаются от ядра, расположенного в среднем моз­ге. Выйдя из вещества мозга латерально от уздечки верхнего мозгового паруса (на дорсальной поверхности ствола головного мозга), нерв огибает ножку мозга с латеральной стороны, затем идет вентрально между ножкой мозга и медиальной поверх­ностью височной доли полушария большого мозга. Направляясь затем вперед, блоковый нерв проходит в толще боковой стенки пещеристого синуса твердой оболочки головного мозга и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. В верхней глазничной щели он располагается сверху и латеральнее глазо­двигательного нерва, достигает верхней косой мышцы глаза и иннервирует ее.

Отводящий нерв, п. abducens, образован аксонами двигатель­ных клеток ядра этого нерва, залегающего в покрышке моста. Нерв выходит из вещества мозга в борозде между мостом и про­долговатым мозгом, прободает твердую оболочку головного моз­га и в пещеристом синусе проходит сбоку от внутренней сонной артерии, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.

231. Вспомогательный аппарат мышц: фасции, синовиальные сумки, мышечные блоки, сесамовидные кости.

2. Внутреннее строение почки. Нефрон. Кровеносные сосуды почки. Регионарные лимфатические узлы. Иннервация.

3. Внутренняя сонная артерия, её части, топография, ветви, области кровоснабжения.

4. Передние ветви спинномозговых нервов, образование сплетений.

1 Фасция, fascia, — это соединительнотканный покров мышцы. Образуя футляры для мышц, фасции ограничивают их друг от друга, создают опору для мышечного брюшка при его сокраще­нии устраняют трение мышц друг о друга.

Различают фас­ции собственные, fasciae propriae, и фасции по­верхностные, fasciae superficiales. Каждая об­ласть имеет свою собственную фасцию (например, плечо — fascia brachii, предплечье — fascia antebrachii).

Иногда мышцы лежат в несколько слоев. Тогда между сосед­ними слоями располагается глубокая фасция, lamina profunda.

В местах, где мышцы частично начинаются от фасций, фасции хорошо развиты и выполняют большую работу; они плотные, подкреплены сухожильными волокнами и по внешнему виду напоминают тонкое широкое сухожилие (широкая фасция бедра, фасция голени).

Мышцы, выполняющие меньшую нагрузку, имеют фасцию непрочную, рыхлую, без определенной ориентации соединительнотканных волокон. Такие тонкие рыхлые фасции называют фасциями войлочного типа.

Каналы, образующиеся между удерживателями мышц и прилежащими костями, в которых проходят длинные тонкие сухожилия мышц, называют каналами сухожилий (костно-фиброзные или фиброзные каналы). Такой канал формирует влагалище сухожилия, vagina tendinis, которое может быть общим для нескольких сухожилий или разделенным фиб­розными перемычками на несколько самостоятельных влагалищ для каждого сухожилия.

Движение сухожилия в своем влагали­ще происходит при участии синовиального влага­лища сухожилия, vagina synouialis tendinis, которое устраняет трение находящегося в движении сухожилия о непод­вижные стенки канала. Синовиальное влагалище сухожилия образовано синовиальной оболочкой, или синовиальным слоем, stratum synoviale, который имеет две части — пластин­ки (листки) — внутреннюю и наружную.

Сухожиль­ная и париетальная части синовиального слоя переходят друг в друга на концах синовиального влагалища сухожилия, а также на всем протяжении влагалища, образуя брыжейку сухожилия — мезотендиний, mesotendineum. Сино­виальный слой может окружать одно сухожилие или несколько, если они лежат в одном влагалище сухожилия.

В местах, где сухожилие или мышца прилежит к костному выступу, имеются синовиальные сумки, которые выполняют та­кие же функции, что и влагалища сухожилий (синовиальные), — устраняют трение. Синовиальная сумка, bursa synovialis, имеет форму уплощенного соединительнотканного мешочка, внутри которого содержится небольшое количество синовиальной жидкости. Стенки синовиальной сумки с одной стороны сращены с движущимся органом (мышцей), с другой — с костью или с другим сухожилием.

Нередко синовиальная сумка лежит между сухожилием и костным выступом, имеющим для сухожилия покрытый хрящом желобок. Такой выступ называют блоком мышцы. Он изменяет направление сухожилия, служит для него опорой и одновременно увеличивает угол прикрепления сухожилия к кости, увеличивая тем самым рычаг приложения силы.

2

Почка, rеп, — парный экскреторный орган, образующий и выводящий мочу. Различают переднюю поверхность, faces anterior, и заднюю поверхность, faces posterior, верхний конец (полюс), extremitas superior, и нижний конец, extremitas inferior, а также латеральный край, margo lateralis, и меди­альный край, margo medialis. В среднем отделе медиального края имеется углубление — почечные ворота, hilum renalis. В почечные ворота вступают почечная артерия и нервы, выходят мочеточник, почечная вена, лимфатические со­суды. Почечные ворота переходят в почечную пазуху, sinus renalis. Стенки почечной пазухи образованы почечными сосочками и выступающими между ними участками почечных столбов.

Топография почек. Почки расположены в поясничной области (regio lumbalis) по обе стороны от позвоночного столба, на внут­ренней поверхности задней брюшной стенки и лежат забрю-шинно (ретроперитонеально). Левая почка располагается несколько выше, чем правая. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XI грудного позвонка, а верхний конец правой почки соответствует нижнему краю этого позвонка. Нижний ко­нец левой почки лежит на уровне верхнего края III поясничного позвонка, а нижний конец правой почки находится на уровне его середины.

Оболочки почки. Почка имеет несколько оболочек: фиброзную капсулу, capsula fibrosa, жи­ровую капсулу, capsula adiposa, и почечную фасцию, fascia renalis.

Строение почки. Поверхностный слой образует корковое вещество почки состоя­щее из почечных телец, проксимальных и дистальных канальцев нефронов. Глубокий слой почки представляет собой мозговое вещество, в котором распо­лагаются нисходящие и восходящие части канальцев (нефро­нов), а также собирательные трубочки и сосочковые канальцы.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, nephron, который состоит из капсулы клубочка, capsula glomerularis и канальцев. Капсула охваты­вает клубочковую капиллярную сеть, в результате формируется почечное (мальпигиево) тельце, corpusculum rendle. Капсула клубочка продолжается в проксимальный извитой каналец, tubulus contortus proximalis. За ним сле­дует петля нефрона, ansa nephroni, состоящая из нисходящей и восходящей частей. Петля неф­рона переходит в дистальный извитой каналец, tubulus contortus distalis, впадающий в собирательную трубочку, tubulus renalis colligens. Собирательные трубочки продолжаются в сосочковые протоки. На всем протяжении канальцы нефрона окружены прилегающими к ним кровеносными капиллярами.

Примерно 1 % нефронов полностью располагается в корковом ве­ществе почки. Это корковые нефроны. У остальных 20 % нефронов почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы канальцев находятся в корковом веществе на границе с мозговым, а их длинные петли спускаются в мозговое вещество — это околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны. Топография почек. Почки расположены в поясничной области (regio lumbalis) по обе стороны от позвоночного столба, на внут­ренней поверхности задней брюшной стенки и лежат забрю-шинно (ретроперитонеально). Левая почка располагается несколько выше, чем правая. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XI грудного позвонка, а верхний конец правой почки соответствует нижнему краю этого позвонка. Нижний ко­нец левой почки лежит на уровне верхнего края III поясничного позвонка, а нижний конец правой почки находится на уровне его середины.

Сосуды и нервы почки. Кровеносное русло почки представ­лено артериальными и венозными сосудами и капиллярами. Кровь в почку поступает по почечной артерии (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. В почечной пазухе передняя и задняя ветви почечной артерии проходят впереди и позади почечной лоханки и делятся на сегментарные артерии. Передняя ветвь от­дает четыре сегментарные артерии: к верхнему, верхнему перед­нему, нижнему переднему и к нижнему сегментам. Задняя ветвь почечной артерии продолжается в задний сегмент органа под названием задней сегментарной артерии. Сегментарные артерии почки ветвятся на междолевые артерии, которые идут между соседними почечными пирамидами в почечных столбах. На гра­нице мозгового и коркового вещества междолевые артерии вет­вятся и образуют дуговые артерии. От дуговых артерий в корковое ве­щество отходят многочисленные междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам. Каждая прино­сящая клубочковая артериола (приносящий со­суд), arteriola glomerularis afferens, распадается на капилляры, петли которых образуют клубочек, glomerulus. Из клубочка выходит выносящая клубочковая арте­риола, arteriola glomerularis efferens. Выйдя из клубочка, выносящая клубочковая арте­риола распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы, образуя капиллярную сеть коркового и мозгового вещества почки. Такое разветвление приносящего артериального сосуда на капилляры клубочка и образование из капилляров выносящего артериального сосуда получило название чудес­ной сети, rete mirabile. В мозговое вещество почки от дуговых и междолевых артерий и от некоторых выносящих клубочковых артериол отходят прямые артериолы, кровоснабжающие почечные пирамиды.

Из капиллярной сети коркового вещества почки формируются венулы, которые, сливаясь, образуют междольковые вены, впадающие в дуговые вены, расположенные на границе коркового, и мозгового вещества. Сюда же впадают и венозные сосуды мозгового вещества почки. В самых поверхностных слоях корко­вого вещества почки и в фиброзной капсуле формируются так называемые звездчатые венулы, которые впадают в дуговые вены. Они в свою очередь переходят в междолевые вены, кото­рые вступают в почечную пазуху, сливаются друг с другом в более крупные вены, формирующие почечную вену. Почечная вена выходит из ворот почки и впадает в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные со­суды, вместе с ними выходят из почки через ее ворота и впадают в поясничные лимфатические узлы.

Нервы почки происходят из чревного сплетения, узлов сим­патического ствола (симпатические волокна) и из блуждающих нервов (парасимпатические). Вокруг почечных артерий образу­ется почечное сплетение, отдающее волокна в вещество почки. Афферентная иннервация осуществляется из нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

3 Внутренняя сонная артерия, её части, топография, ветви, области кровоснабжения.

Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и ее ветви кровоснабжают мозг, орган зрения и слизистую оболочку барабанной полости. Начальный отдел внутренней сонной артерии(шейная часть) располагается латерально и сзади, а затем медиально от наружной сонной артерии. Позади и латерально от внутренней сонной артерии лежат симпатический ствол и блуждающий нерв, впереди и латеральнее - подъязычный нерв, выше - языкоглоточный нерв. Между глоткой и внутренней яремной веной внутренняя сонная артерия поднимается вертикально вверх к наружному отверстию сонного канала, не отдавая ветвей. В сонном канале проходит каменистая часть артерии, которая образует изгиб соответственно ходу канала и отдает в барабанную полость тонкие сонно-барабанные артерии (aa. caroticotympanicae). Выходя из канала, артерия изгибается кверху и проходит в короткой одноименной борозде клиновидной кости. Затем пещеристая часть внутренней сонной артерии следует через пещеристую пазуху твердой мозговой оболочки. На уровне зрительного канала мозговая часть артерии делает еще один изгиб, обращенный выпуклостью вперед, отдает глазную артерию и делится на ряд конечных ветвей. Глазная артерия (a. ophthalmica) отходит от ствола внутренней сонной артерии у начала зрительного канала, затем она через зрительный канал вступает в полость глазницы вместе со зрительным нервом, по ее медиальной стенке направляется к медиальному углу глаза, где разделяется на конечные ветви. От глазной артерии отходят слезная артерия (a. lacrimalis), которая проходит к слезной железе между верхней и латеральной прямыми мышцами глаза, которые кровоснабжает; латеральные артерии век (aa. palpelrales laterales), которые отдают длинные и короткие задние ресничные артерии (aa. ciliares posteriores longi et breves), проходящие через склеру в сосудистую оболочку глаза; центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae), которая входит в зрительный нерв и вместе с ним достигает сетчатки; мышечные артерии (aa. musculares),кровоснабжающие глазодвигательные мышцы. Конечными ветвями мышечных артерий являются передние ресничные артерии (aa. ciliares anteriores) и надсклеральные артерии (aa. episclerales),которые кровоснабжают склеру, а также передние конъюнктивальные артерии (aa. conjunctivales anteriores); задняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior), которая проходит через заднее решетчатое отверстие к задним ячейкам решетчатой кости, кровоснабжая их слизистую оболочку; передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior), которая проходит через переднее решетчатое отверстие и разделяется на свои конечные ветви; передняя менингеальная артерия (a. meningea anterior),входящая в полость черепа и кровоснабжающая твердую оболочку головного мозга. Конечные ветви этой артерии проходят через отверстия решетчатой пластинки и кровоснабжают слизистую оболочку решетчатых ячеек, передней части перегородки носа и слизистую оболочку полости носа; надблоковая артерия (a. supratrochlearis), выходящая вместе с одноименным нервом из полости глазницы через лобное отверстие, кровоснабжает кожу и мышцы лобной области; медиальные артерии век (aa. palpebrales mediales), следующие к медиальному углу глаза, где анастомозируют с ветвями латеральных артерий век, отходящими от слезной артерии. При этом образуются дуги верхнего и нижнего век (arcus palpebrales superior et inferior); дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi), которая направляется к медиальному углу глаза, прободает круговую мышцу глаза и анастомозирует с одной из конечных ветвей лицевой артерии - угловой артерии (a. angularis).

Передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior) является конечной ветвью внутренней сонной артерии. Она отходит от ствола внутренней сонной артерии выше глазной артерии, направляется вперед, затем вверх и кзади по медиальной поверхности полушария большого мозга в борозде мозолистого тела до теменно-затылочной борозды. Правая и левая передние мозговые артерии соединяются между собой при помощи передней соединительной артерии (a. communicans anterior). Передняя мозговая артерия кровоснабжает медиальную поверхность лобной, теменной и, частично, затылочной долей, верхнюю часть дорсолатеральной и, частично, базальной поверхности полушария большого мозга (кору, белое вещество), колено и ствол мозолистого тела, обонятельную луковицу и обонятельный тракт, частично, базальные ядра.

Средняя мозговая артерия (a. cerebri media) - самая крупная (конечная) ветвь внутренней сонной артерии. Она начинается от внутренней сонной артерии вслед за передней мозговой артерией, направляется кзади в глубине латеральной борозды полушария большого мозга. У средней мозговой артерии согласно ее топографии различают три части: клиновидную, которая прилежит к большому крылу клиновидной кости, островковую, которая прилежит к островку, и конечную, или корковую, которая разветвляется на верхне-латеральной поверхности полушария большого мозга. Средняя мозговая артерия кровоснабжает верхнелатеральную сторону лобной, теменной и височной долей, островок (кору и белое вещество).

Задняя соединительная артерия (a. communicans posterior) отходит от внутренней сонной артерии сразу после отхождения глазной артерии, направляется кзади в сторону моста. У переднего края моста эта артерия соединяется с задней мозговой артерией, отходящей от базилярной артерии. Задняя мозговая артерия кровоснабжает верхнелатеральную сторону лобной, теменной и височной долей, островок, таламус, частично базальные ядра и зрительный тракт.

Передняя ворсинчатая артерия (a. chorioidea anterior) представляет собой тонкий сосуд, отходящий от ствола внутренней сонной артерии позади задней соединительной артерии. Передняя ворсинчатая артерия вступает в нижний рог бокового желудочка, откуда следует в III желудочек, где участвует в образовании сосудистых сплетений. Эта артерия кровоснабжает зрительный тракт, латеральное коленчатое тело, внутреннюю капсулу, базальные ядра, ядра гипоталамуса, красное ядро.

4278- 279 Задние ветви спинномозговых нервов, области их иннервации. Передние ветви спинномозговых нервов, образование сплетений.

Задние ветви (rr. dorsales) сохраняют метамерное строение. Отходя от стволов спинномозговых нервов, они идут кзади между поперечными отростками позвонков и направляются к коже и мышцам спины. Задние ветви иннервируют кожу затылочной области, кожу и мышцы задней области шеи, спины, поясничной области и ягодиц. Белые соединительные ветви (rr. communicantes albi), которые отходят только от VIII шейного - II поясничного спинномозговых нервов, содержат преганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола. Передние ветви (rr. anteriores, s. ventrales) иннервируют кожу и мышцы шеи, груди, живота и конечностей. Передние ветви сохраняют метамерное строение лишь в грудном отделе, где они образуют межреберные нервы. В остальных отделах тела передние ветви соединяются друг с другом, образуя шейное, плечевое, поясничное, крестцовое сплетения, от которых отходят периферические нервы. В сплетениях происходит обмен волокнами, принадлежащими соседним сегментам спинного мозга. Благодаря перераспределению чувствительных волокон в сплетениях устанавливается взаимосвязь одного участка кожи с соседними сегментами спинного мозга, поэтому при действии внешних факторов на кожу ответные сигналы передаются многим мышцам. В результате повышается надежность периферической иннервации и обеспечиваются сложные рефлекторные реакции организма.

241. Основные аномалии костей черепа.2. Матка: форма, топография, фиксирующий аппарат. Возрастные особенности. Аномалии положения и строения матки.3. Внутренняя подвздошная артерия, её париетальные ветви, области кровоснабжения.4. Среднемозговой отдел парасимпатической системы: ядро, ход преганглионарных волокон, ганглий, постганглионарные волокна, иннервируемые структуры.

1 Лобная кость. Примерно в 10 % случаев лобная кость состоит из двух частей, между ними сохраняется лобный шов, sutura frontdlis (sutura metopica). Варьирует величина лобной пазу­хи, очень редко пазуха отсутствует.

Клиновидная кость. Несращение передней и задней половин тела клиновидной кости ведет к образованию в центре турецкого седла узкого, так называемого черепно-глоточного канала. Овальное и остистое отверстия иногда сливаются в одно общее отверстие, может отсутствовать остистое отверстие.

Затылочная кость. Верхняя часть затылочной чешуи целиком или частично может быть отделена от остальной части затылоч­ной кости поперечным швом. В результате выделяется особая кость треугольной формы — межтеменная кость, os in-terparietdle.

Решетчатая кость. Форма и размеры ячеек решетчатой кости очень вариабельны. Нередко встречается наивысшая но­совая раковина, concha nasdlis suprema.

Теменная кость. Вследствие того что точки окостенения не сливаются, каждая теменная кость может состоять из верхней и нижней половин.

Височная кость. Яремная вырезка височной кости может быть разделена межъяремным отростком на две части. Если имеется такой же отросток в яремной вырезке затылочной кости, обра­зуется двойное яремное отверстие. Шиловидный отросток височ­ной кости может отсутствовать, но чаще бывает длинным, даже может достигать подъязычной кости в случае окостенения шило-подъязычной связки.

Верхняя челюсть. Наиболее часто отмечаются различные чи­сло и форма зубных альвеол и нередко — непарная резцовая кость, присущая млекопитающим. Самым тяжелым пороком развития верхней челюсти является расщепление твердого неба — волчья пасть, точнее несращение небных отростков верхнечелюстных костей и горизон­тальных пластинок небных костей (palatum fissum).

Скуловая кость. Горизонтальный шов может делить кость по­полам. Наблюдается также различное число каналов, пронизы­вающих кость.

Носовая кость. Форма и величина индивидуальны, иногда кость отсутствует, замещаясь лобным отростком верхней челю­сти. Нередко носовые кости расположены симметрично или сра­стаются и образуют одну общую носовую кость.

Слезная кость. Величина и форма непостоянны, иногда отсут-ствие этой кости восполняется увеличенным лобным отростком верхней челюсти или глазничной пластинкой решетчатой кости. ^f.

Нижняя носовая раковина. Кость часто варьирует по форме и величине, особенно ее отростки.

Сошник. Может быть искривлен вправо или влево.

Нижняя челюсть. Правая и левая половины тела нередко асимметричны. Размеры угла между телом нижней челюсти и ее ветвью индивидуальны. Встречается удвоение подбородочного отверстия и отверстия нижней челюсти, а также канала нижней челюсти.

Подъязычная кость. Величина тела подъязычной кости, боль­ших и малых рогов непостоянна.

2 Матка, uterus, расположена в средней части полости малого таза, лежит позади мочевого пузыря и впереди прямой кишки. В ней различают дно, тело и шейку.

Место перехода тела матки в шейку сужено и носит название перешейка матки, isthmus uteri. Нижняя часть шейки матки называется влагалищной частью шейки, portio vagindlis cervicis, а верхняя часть шейки матки называется надвлагалищной частью шейки, portio supra-vagindlis cervicis. На влагалищной части видно отверстие матки, ostium uteri (маточный зев). Отверстие матки ограничено передней и задней губой, labium anterius et labium posterius. Матка имеет переднюю и заднюю поверхности. Передняя поверхность называется пузырной, faces vesicdlis, а задняя - прямокишечной, faces rectdlis. Эти поверхности матки отделены друг от друга правым и левым краями матки, margo uteri dexter et margo uteri sinister.

Строение матки. Полость матки, cavitas uteri переходит в канал шейки матки, canalis cervicis uteri.

Стенка матки состоит из трех слоев: серозной оболочки, tunica serosa, подсерозной основы, tela subserosa, и мышечной оболочки, tunica musculdris.

В стенке матки мышечной оболочки можно выделить три слоя: внутренний косопродольный, средний циркулярный (круговой) и наружный косопродольный.

Отношение матки к брюшине. Большая часть поверхности матки покрыта брюшиной (за исключением влагалищной части шейки). С области дна матки брюшина продолжается на пузырную (переднюю) поверхность и достигает шейки, затем переходит на мочевой пузырь. Этот глубокий карман, образованный брю­шиной, покрывающей также заднюю поверхность мочевого пу­зыря, получил название пузырно-маточного углубления, excavatio vesicouterina. Брюшина, покрывающая прямокишечную (зад­нюю) поверхность матки, достигает задней стенки влагалища, откуда поднимается вверх на переднюю стенку прямой кишки. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. Справа и слева это углубление ограни­чено прямокишечно-маточными складками брюшины, идущими от шейки матки к прямой кишке.

Связки матки. Листки брюшины образуют правую, и левую широкие связки матки. Широ­кая связка матки, lig. latum uteri, состоит из двух листков брю­шины — переднего и заднего. Она является брыжейкой матки, mesometrium. Несколько ниже прикрепления к матке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки берет начало круглая связка матки, lig. teres uteri.

В основании широких связок матки между шейкой матки и стен­ками таза залегают пучки фиброзных волокон и мышечных кле­ток, которые образуют кардинальные связки матки, ligg. cardinalia.

Сосуды и нервы матки. Кровоснабжение матки происходит за счет парной маточной артерии - ветви внутренней подвздош­ной артерии. Каждая маточная артерия проходит вдоль бокового края матки между листками широкой связки матки, отдавая вет­ви к передней и задней ее поверхностям. Возле дна матки маточ­ная артерия делится на ветви, идущие к маточной трубе и яични­ку. Венозная кровь оттекает в правое и левое маточные венозные сплетения, из которого берут начало маточные вены, а также вены, впадающие в яичниковые, внутренние подвздошные вены и венозные сплетения прямой кишки. Лимфатические сосуды от дна матки направляются к поясничным лимфатическим узлам, от тела и шейки матки — к внутренним подвздошным лимфати­ческим узлам, а также к крестцовым и паховым лимфатическим узлам (по ходу круглой связки матки).

Иннервация матки осуществляется из нижнего подчревного сплетения (симпатическая) и по тазовым внутренностным нер­вам.

3 Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) кровоснабжает стенки и органы таза. Артерия спускается в область малого таза по медиальной стороне большой поясничной мышцы. У верхнего края большого седалищного отверстия артерия отдает две группы ветвей - пристеночные (париетальные) и внутренностные (висцеральные). Пристеночные ветви.  Подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbaris) отходит от начала внутренней подвздошной артерии, направляется кзади и латерально позади большой поясничной мышцы, отдает подвздошную и поясничную ветви. Подвздошная ветвь (r. iliacus) кровоснабжает одноименную мышцу и подвздошную кость. Поясничная ветвь (r. lumbalis) направляется к большой поясничной мышце и квадратной мышце поясницы, которые эта ветвь кровоснабжает. От поясничной ветви отходит тонкая спинномозговая ветвь (r. spinalis), направляющаяся в крестцовый канал, где кровоснабжает корешки спинномозговых нервов и оболочки спинного мозга. Латеральные крестцовые артерии (aa. sacrales laterales), верхняя и нижняя, отходят от начала внутренней подвздошной артерии рядом с подвздошно-поясничной артерией. Артерии идут вниз по латеральной части тазовой поверхности крестца, где отдают спинномозговые ветви (rr. spinales). Эти ветви через передние крестцовые отверстия направляются к оболочкам спинного мозга и корешкам спинномозговых нервов. Латеральные крестцовые артерии кровоснабжают крестец, связки крестца и копчика, оболочки спинного мозга, мышцу, поднимающую задний проход, грушевидную мышцу и глубокие мышцы спины. Запирательная артерия (a. obturatoria) идет вперед по боковой стенке малого таза. На своем пути в полости малого таза запирательная артерия отдает лобковую ветвь (r. pubicus), у медиальной полуокружности глубокого кольца бедренного канала анастомозирует с запирательной ветвью нижней надчревной артерии. Из полости малого таза запирательная артерия через запирательный канал выходит на бедро, где делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь (r. anterior)кровоснабжает кожу наружных половых органов, наружную запирательную и приводящие мышцы бедра. Задняя ветвь (r. posterior) кровоснабжает наружную запирательную мышцу и отдает вертлужную ветвь (r. acetabularis), направляющуюся к тазобедренному суставу. Вертлужная ветвь питает стенки вертлужной впадины, проходит к головке бедренной кости в толще ее связки. Запирательная артерия кровоснабжает лобковый симфиз, подвздошную кость, головку бедренной кости, тазобедренный сустав и ряд мышц: подвздошно-поясничную, квадратную бедра, мышцу, поднимающую задний проход, внутреннюю и наружную запирательные мышцы, приводящие мышцы бедра, гребенчатую и тонкую мышцы. Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior), отделившись от внутренней подвздошной артерии, идет вперед и выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. На своем пути отдает артерию, сопровождающую седалищный нерв (a. comitans nervi ischiadici). Нижняя ягодичная артерия кровоснабжает тазобедренный сустав, кожу ягодичной области и ряд мышц: большую ягодичную, грушевидную, большую приводящую бедра, внутреннюю и наружную запирательные, квадратную бедра, верхнюю и нижнюю близнецовые, полусухожильную, полуперепончатую и длинную головку двуглавой мышцы бедра. Верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) направляется латерально к надгрушевидному отверстию и через него выходит в ягодичную область, где делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь (r. superficialis) кровоснабжает кожу ягодичной области, малую и среднюю ягодичные мышцы. Глубокая ветвь (r. profundus), в свою очередь, делится на верхнюю и нижнюю ветви (rr. superior et inferior). Верхняя ветвь кровоснабжает среднюю и малую ягодичные мышцы, нижняя ветвь идет к этим мышцам, а также кровоснабжает тазобедренный сустав. Висцеральные ветви.  Пупочная артерия (a. umbilicalis) отходит от передней полуокружности внутренней подвздошной артерии, направляется вперед и вверх, где ложится на заднюю поверхность передней брюшной стенки и под брюшиной поднимается к пупку. У плода эта артерия функционирует на всем своем протяжении. После рождения большая часть пупочной артерии запустевает и превращается в пупочную связку. Начальная часть пупочной артерии продолжает функционировать, от нее отходят артерия семявыносящего протока и верхние мочепузырные артерии. Артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis) сопровождает этот проток и кровоснабжает его стенки. Верхние мочепузырные артерии (aa. vesicales superiores) направляются к телу мочевого пузыря, а возле его стенок отдают мочеточниковые ветви (rr. ureterici) к конечному отделу мочеточника. Маточная артерия (a. uterina) также отходит от передней полуокружности внутренней подвздошной артерии, направляется вниз в полость малого таза, к матке (между двумя листками широкой связки матки). На своем пути артерия перекрещивает мочеточник. Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) отходит от внутренней подвздошной артерии, направляется к латеральной стенке ампулы прямой кишки, кровоснабжает средний и нижний ее отделы, а также расположенные рядом семенные пузырьки и предстательную железу (у мужчин), мочеточник, влагалище (у женщин) и мышцу, поднимающую задний проход. Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) является конечной ветвью внутренней подвздошной артерии. Она выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие (вместе с нижней ягодичной артерией), огибает седалищную ость и через малое седалищное отверстие снова входит в полость малого таза, в седалищно-прямокишечную ямку. Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa) начинается на уровне крестцово-подвздошного сустава от общей подвздошной артерии, являясь ее продолжением. Артерия идет забрюшинно вниз и вперед по медиальному краю большой поясничной мышцы до паховой связки, затем проходит под паховой связкой через сосудистую лакуну и переходит в бедренную артерию. От наружной подвздошной артерии отходят нижняя надчревная артерия и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, ветви, которых кровоснабжают мышцы живота, особенно прямую, подвздошную мышцу, у мужчин - мошонку, у женщин - лобок и большие половые губы. Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) отходит от наружной подвздошной артерии над паховой связкой, направляется медиально и вверх по задней поверхности прямой мышцы живота в толще передней брюшной стенки, во влагалище прямой мышцы живота. Артерия отдает ряд ветвей: лобковую ветвь, кремастерную артерию и артерию круглой связки матки. Лобковая ветвь (r. pubicus) кровоснабжает лобковую кость и ее надкостницу. От лобковой артерии отходит запирательная ветвь (r. obturatorius), которая анастомозирует с лобковой ветвью запирательной артерии. У мужчин на уровне глубокого пахового кольца от надчревной артерии отходит кремастерная артерия (a. cremasterica), кровоснабжающая оболочки семенного канатика и яичка, а также мышцу, поднимающую яичко. У женщин такая артерия носит название артерии круглой связки матки (a. ligamenti teretis uteri), которая в составе этой связки достигает кожи наружных половых органов. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa iliaca profunda), начинается под паховой связкой, направляется латерально вверх вдоль гребня подвздошной кости. Артерия кровоснабжает переднюю стенку живота, ее мышцы: поперечную, косые, подвздошную, напрягатель широкой фасции бедра, портняжную и анастомозирует с ветвями подвздошно-поясничной артерии.

4 Среднемозговая часть представлена парасимпатическим ядром Якубовича — Вестфаля — Эдингера, расположенным вблизи передних бугров четверохолмия на дне водопровода мозга (сильвиев водопровод), продолговатомозговая — тремя парами ядер, в которых начинаются преганглионарные волокна, выходящие из мозга в составе VII, IX, X пар черепных нервов (лицевого, языкоглоточного, блуждающего).  Здесь же проходят слюноотделительные, слезоотделительные, а также двигательный и секреторный пути для многих внутренних органов (блуждающий нерв). Ядра третьего парасимпатического центра располагаются в области II — IV или I — III крестцовых сегментов, в боковых рогах серого вещества спинного мозга. Преганглионарные волокна из среднемозговой части выходят сбоку от ножек большого мозга в составе глазодвигательного нерва, проникают через глазничную щель в орбиту и синаптически заканчиваются на эффекторных клетках ресничного узла — gangl. ciliare, расположенного в глубине глазницы. Клетки этого узла отличаются средней величиной и округлой формой, с рассеянными гранулами тигроидного (нисслевского) вещества. 

251. Движения в тазобедренном суставе. Мышцы, производящие движения, их кровоснабжение и иннервация.2. Рецепторы кожи. Виды кожной чувствительности. Проводящий путь кожной чувствительности.3. Грудная аорта, её топография, париетальные и висцеральные ветви, области кровоснабжения.4. Грудная часть симпатического ствола: ганглии, их ветви, образование сплетений, области иннервации.

1 Тазобедренный сустав (articulatio сохае) шаровидный, многоосный, образован полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и суставной поверхностью головки бедренной кости. Волокнисто-хрящевая вертлужная губа (labrum acetabulare), сращенная с краем вертлужной впадины, углубляет последнюю. Суставная капсула на тазовой кости прикрепляется по окружности вертлужной впадины, оставляя вертлужную губу внутри полости сустава. На бедренной кости капсула прикрепляется спереди вдоль межвертельной линии, сзади - немного отступя кнутри от межвертельного гребня. Таким образом, шейка бедра находится внутри суставной полости. Связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), окутанная синовиальной мембраной, с одной стороны прикрепляется к ямке головки бедренной кости, с другой - к тазовой кости в области вырезки вертлужной впадины и к поперечной связке вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli). Таким образом, связка головки бедра внутрисуставная. Она препятствует чрезмерному приведению и наружной ротации бедра. Подвздошно-бедренная связка (lig. iliofemorale) мощная (толщиной до 1 см), начинается на переднем крае нижней передней подвздошной ости, спускается вниз и прикрепляется к межвертельной линии. Эта связка препятствует чрезмерному разгибанию бедра, медиальная ее часть препятствует ротации бедра кнутри, латеральная часть - кнаружи. Кнутри от подвздошно-бедренной располагается лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) треугольной формы, которая начинается широким основанием от верхней ветви лобковой кости и тела подвздошной кости у места его сращения с лобковой костью. Вершина этой связки прикрепляется к медиальному краю межвертельной линии бедренной кости. Связка препятствует чрезмерному разгибанию бедра, его ротации кнаружи и отведению. Более тонкая седалищно-бедренная связка (lig. ischiofemorale), расположенная на задней стороне сустава, начинается на теле седалищной кости, идет почти горизонтально кнаружи и прикрепляется к вертикальной ямке большого вертела. Связка препятствует чрезмерному разгибанию бедра, его ротации кнутри и приведению. Волокна всех трех связок прочно сращены с фиброзной мембраной капсулы тазобедренного сустава и надежно его укрепляют. Посредством тазобедренных суставов тяжесть тела передается на нижние конечности. В тазобедренном суставе осуществляются движения вокруг фронтальной, сагиттальной и вертикальной осей: сгибание - до 85-90 (при согнутом коленном суставе голени до 120), разгибание (до 12-13), отведение (до 40), приведение (до 20), поворот кнутри (до 35), поворот кнаружи (до 15). Мощная подвздошно-бедренная связка тормозит разгибание.

• 2Болевые рецепторы.

• Тельца Пачини— капсулированные рецепторы давления в округлой многослойной капсуле. Располагаются в подкожно-жировой клетчатке. Являются быстроадаптирующимися (реагируют только в момент начала воздействия), то есть регистрируют силу давления. Обладают большими рецептивными полями, то есть представляют грубую чувствительность.

• Тельца Мейснера— рецепторы давления, расположенные в дерме. Представляют собой слоистую структуру с нервным окончанием, проходящим между слоями. Являются быстроадаптирующимися. Обладают малымирецептивными полями, то есть представляют тонкую чувствительность.

• Тельца Меркеля— некапсулированные рецепторы давления. Являются медленноадаптирующимися (реагируют на всей продолжительности воздействия), то есть регистрируют продолжительность давления. Обладают малыми рецептивными полями.

• Рецепторы волосяных луковиц — реагируют на отклонение волоса.

• Окончания Руффини— рецепторы растяжения. Являются медленноадаптирующимися, обладают большими рецептивными полями.

• Колба Краузе- рецептор, реагирующий на холод.

Кожная чувствительность. Кожа иннервируется чувствительными нервами, отходящими от спинномозговых и черепных нервов, а также волокнами вегетативных нервов, иннервирующих сосуды, гладкие глиоциты и железы. Густое нервное сплетение залегает в подкожной основе. От него отходят ветви, формирующие сплетения вокруг корней волос, желез, жировых долек, в сосочковом слое кожи. От последнего отходят волокна, иннервирующие сосочковый и сетчатый слои, а также эпидермис. Кожа богато снабжена рецепторами. В зависимости от характера раздражителя различают терморецепторы, механорецепторы и ноцирецепторы. Первые воспринимают изменения температуры, вторые - прикосновение к коже, ее сдавление, третьи - болевые раздражения. Афферентные нервные волокна, по которым распространяются импульсы от указанных рецепторов, являются дендритами чувствительных псевдоуниполярных клеток, залегающих в спинномозговых узлах и чувствительных узлах черепных нервов. Осязание  - это способность ощущать давление, прикосновение, вибрацию, которые воспринимаются лишь в определенных осязательных точках кожи. Плотность осязательных точек наибольшая в коже губ и подушечек пальцев, наименьшая - в коже спины, плеч, бедра. Современные исследования позволили дифференцировать функцию рецепторов кожи. Так, тельца Фатера-Пачини являются рецепторами вибрации, тельца Мейснера - прикосновения (тактильными), диски Меркеля, тактильные тельца Пинкуса-Игго и тельца Руффини - давления. Ко всем этим рецепторам подходят миелиновые нервные волокна диаметром 5-10 мкм, проводящие нервные импульсы со скоростью 30-70 м/с. Строение и положение рецепторов на участках кожи, покрытых волосами и лишенных волос, различны. В коже человека преобладают рецепторы прикосновения. По-видимому, каждый отдельный рецептор воспринимает определенное осязательное ощущение, но при воздействии на кожу различных механических стимулов одновременно реагируют рецепторы нескольких типов. Терморецепторы воспринимают температурные раздражения, причем различные точки кожи воспринимают тепло или холод, последние преобладают. Пути кожной чувствительности. Периферические отростки клеток межпозвоночных ганглиев (протонейрона) в составе чувствительной порции периферических нервов оканчиваются в специальных рецепторах кожи. Центральные отростки в составе задних корешков направляются в спинной мозг. Корешковые волокна кожной чувствительности входят в спинной мозг, образуя зону Лисауэра. Коллатерали этих волокон оканчиваются у клеток желатинозной субстанции, покрывающей периферию заднего рога. Волокна клеток желатинозной субстанции заканчиваются в клетках основания заднего рога, которые являются клетками второго нейрона в проведении кожной чувствительности.  От клеток заднего рога проводники кожной чувствительности направляются через переднюю спайку на противоположную сторону, предварительно поднявшись кверху на 2-3 сегмента еще на своей стороне. Переходя на противоположную сторону, они образуют на периферии бокового столба так называемый спиноталамический путь. Волокна спиноталамического пучка, не прерываясь, проходят через продолговатый мозг, варолиев мост, средний мозг, вверх до зрительного бугра, его латерального ядра, где расположены клетки третьего нейрона кожной чувствительности. Отсюда проводники кожной чувствительности через заднее бедро внутренней капсулы направляются в основном к задней центральной извилине и теменной доле - корковому кожному анализатору. Таким образом, путь кожной чувствительности, как и глубокой, складывается из трех последовательно сочлененных нейронов. В спиноталамическом пучке волокна, несущие импульсы кожной чувствительности от ног, расположены более латерально, а волокна, проводящие чувствительность от вышележащих отделов туловища и рук, - более медиально.  Пути кожной чувствительности проводят болевую, тепловую, холодовую и отчасти тактильную чувствительность. Как было указано выше, тактильная чувствительность осуществляется главным образом проводниками глубокой чувствительности. 

3 От грудной части аорты отходят париетальные и висцеральные ветви, которые кровоснабжают органы, лежащие, главным образом, в заднем средостении, и стенки грудной полости. Пристеночные ветви. К пристеночным (париетальным) ветвям грудной части аорты относятся парные верхняя диафрагмальная и задние межреберные артерии, которые кровоснабжают стенки грудной полости, диафрагму, а также большую часть передней брюшной стенки. Верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior), парная, начинается от аорты непосредственно над диафрагмой, направляется к поясничной части диафрагмы своей стороны и кровоснабжает ее заднюю часть. Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores), 10 пар, III-XII начинаются от аорты на уровне III-XI межреберных промежутков, XII артерия - ниже XII ребра. Задние межреберные артерии проходят в соответствующих межреберных промежутках. Внутренностные ветви. Внутренностные (висцеральные) ветви грудной части аорты направляются к внутренним органам, расположенным в грудной полости, к органам средостения. К таким ветвям относятся бронхиальные, пищеводные, перикардиальные и медиастинальные (средостенные) ветви. Бронхиальные ветви (rr. bronchiales) отходят от аорты на уровне IV-V грудных позвонков и левого главного бронха, направляются к трахее и бронхам. Эти ветви входят в ворота легких, сопровождая бронхи, кровоснабжают трахею, бронхи и ткани легких. Пищеводные ветви (rr. oesophagei) начинаются от аорты на уровне IV-VIII грудных позвонков, направляются к стенкам пищевода и кровоснабжают его грудную часть. Нижние пищеводные ветви анастомозируют с пищеводными ветвями левой желудочной артерии. Перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) отходят от аорты позади перикарда и направляются к его заднему отделу. Кровоснабжают перикард, лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения. Медиастинальные ветви (rr. mediastinales) отходят от грудной части аорты в заднем средостении. Они кровоснабжают соединительную ткань и лимфатические узлы заднего средостения.

4 Грудной отдел симпатического ствола состоит из 10-12 грудных уплощенных, веретенообразных или треугольной формы узлов. Размеры узлов от 1 до 16 мм, в среднем 3-5 мм. Верхние грудные узлы до уровня VI грудного позвонка располагаются в межреберьях по линии головок ребер. В нижнем грудном отделе узлы расположены на боковой поверхности тел позвонков. Грудной отдел симпатического ствола покрыт внутригрудной фасцией и париетальной плеврой. Позади симпатического ствола в поперечном направлении проходят задние межреберные сосуды. К грудным узлам симпатического ствола (ganglia thorаcicе) от всех грудных спинномозговых нервов подходят белые соединительные ветви, содержащие преганглионарные симпатические волокна. Постганглионарные волокна, отходящие от узлов грудного отдела симпатического ствола, образуют серые соединительные ветви, присоединяющиеся к близлежащим спинномозговым нервам. Отходящие от симпатического ствола постганглионарные волокна участвуют в формировании сердечных, легочных, пищеводного, грудного аортального сплетений, иннервируют грудной лимфатический проток, непарную и полунепарную вены, сердце, трахею и бронхи, легкие. От грудных узлов симпатического ствола отходят тонкие симпатические нервы (легочные, пищеводные, аортальные), которые вместе с ветвями блуждающего нерва образуют правое и левое легочные, пищеводное, аортальное вегетативные сплетения. От пятого-девятого грудных узлов симпатического ствола отходят преганглионарные волокна, формирующие большой внутренностный нерв (nervus splenchnicus major), который направляется в брюшную полость к узлам чревного сплетения.

261. Топография живота.2. Веки, конъюнктива, их строение, кровоснабжение, иннервация. Слезный аппарат.3. Передняя и задняя большеберцовые артерии, их ветви, области кровоснабжения.4. Спинномозговые нервы, их формирование и ветви.

1 Наружная косая мышца живота,m.obliquusabdominisexterna.Начало: 5-12 ребра.Прикрепление: подвздошный гребень, влагалище прямой мышцы, белая линия.Функция: выдох, вращает туловище, сгибает и наклоняет позвоночник в сторону.Иннервация: nn. intercostales, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis. Кровоснабжение: aa. intercostals posteriors, a. thoracica lateralis, a. circumflexa iliaca superfacialis.

Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus abdominis interna. Начало: пояснично-грудная фасция,cristailiaca, паховая связка.Прикрепление: 10-12 ребра, влагалище прямой мышцы живота.Функция: выдох, наклоняет туловище вперед и в сторону.Иннервация: nn. intercostales, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis. Кровоснабжение: aa. intercostals posteriors, aa. epigastricae inferior et superior, a. musculophrenica.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Начало: внутрення поверхность 7-12 рёбер, пояснично-грудная фасция,cristailliaca, паховая связка.Прикрепление: влагалище прямой мышцы.Функция: уменьшает размеры брюшной брюшной полости, оттягивает рёбра вперёд и к срединной линии.Иннервация: nn. intercostales, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis. Кровоснабжение: aa. intercostals posteriors, aa. epigastricae inferior et superior, a. musculophrenica.

Прямая мышца живота, m.rectusabdominis.Начало: лобковый гребень, фиброзные пучки лобкового симфиза.Прикрепление: передняя поверхность мечевидного отростка, наружная поверхность хрящейV-VIIрёбер.Функция: сгибает туловище, выдох, поднимает таз.Иннервация:nn.intercostales,n.iliohypogastricus.Кровоснабжение: aa. intercostals posteriors, aa. epigastricae inferior et superior.

Пирамидальная мышца, m. pyramidalis. Начало: лобковая кость, симфиз.Прикрепление: белая линия живота.Функция: натягивает белую линию живота.

Квадратная мышца поясницы,m.quadratuslumborum.Начало: подвздошный гребень.Прикрепление: 12 ребро поперечные отростки 1-4 поясничных позвонков.Функция: наклоняет позвоночник в сторону, выдох.Иннервация:plexuslumbalis.Кровоснабжение:a.subcostalis,aa.Lumbales,a.iliolumbalis.

Влагалище прямой мышцы живота, vagina т. recti abdominis, формируется апоневрозами трех широких мышц живота.

Апо­невроз внутренней косой мышцы живота расщепляется на две пластинки — переднюю и заднюю. Передняя пластинка апоневро­за вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота обра­зует переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Задняя пластинка, срастаясь с апоневрозом поперечной мышцы живо­та, формирует заднюю стенку влагалища прямой мышцы жи­вота.

Ниже этого уровня апоневрозы всех трех широких мышц живота переходят на переднюю поверхность прямой мышцы живота и формируют переднюю стенку ее влага­лища.

Нижний край сухожильной задней стенки влагалища прямой мышцы живота носит наз­вание дугообразной линии, linea arcuata (linea semi-circularis — BNA).

Белая линия, linea alba, представляет собой фиброзную пластинку, простирающуюся по передней срединной линии от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Она образована перекрещивающимися волокнами апоневрозов широких мышц живота правой и левой сторон.

2 Веки (palpebrae) защищают глазное яблоко спереди. Они представляют собой кожные складки, ограничивающие глазную щель и закрывающие ее при смыкании век. По бокам веки соединены латеральной и медиальной спайками, замыкающими соответствующие углы глаза. Латеральный угол глаза (angulus oculi lateralis) острый, а медиальный угол (angulus oculi medialis)закругленный. Благодаря этому в области медиального угла имеется выемка - слезное озеро (lacus lacrimalis). Сверху верхнее веко ограничено бровью (supercilium) с короткими жесткими волосами. Нижнее веко при открывании глаз слегка опускается под действием силы тяжести. К верхнему веку подходит мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae), которая начинается вместе с прямыми мышцами от общего сухожильного кольца. Мышца проходит в верхней части глазницы и прикрепляется к верхнему хрящу века (tarsus superior) - пластинке плотной волокнистой соединительной ткани, выполняющей опорную функцию. В толще нижнего века имеется аналогичный хрящ нижнего века (tarsus inferior). В толще хрящей заложены открывающиеся по краям век разветвленные хрящевые железы (glandulae tarsdles. Ближе к передней поверхности в толще век залегает вековая часть круговой мышцы глаза. По краям век в 2-3 ряда располагаются ресницы (cdilia). В их волосяные сумки открываются выводные протоки сальных желез (glandulae sebacdeae). Конъюнктива (tunica conjunctiva) - тонкая соединительнотканная бледно-розовая оболочка, в которой выделяют конъюнктиву век, покрывающую изнутри веки, и конъюнктиву глазного яблока. В месте перехода одной части конъюнктивы в другую образуются верхний и нижний своды конъюнктивы (fornix conjunctivae superior et fornix conjunctivae inferior). Пространство, расположенное спереди от глазного яблока и ограниченное конъюнктивой, образует конъюнктивальный мешок (saccus conjunctivalis), который при смыкании век закрывается. Закругленный медиальный угол глаза с медиальной стороны ограничивает слезное озеро. У медиального угла глаза находится небольшое возвышение - слезное мясцо (carancula lacrimalis).Латеральнее от слезного мясца расположена полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae) - рудимент мигательного (третьего) века, имеющегося у позвоночных. Конъюнктива выстлана трехслойным неороговевающим эпителием, лежащим на базальной мембране. Слезный аппарат (apparatus lacrimalis) включает слезную железу и систему слезных путей. Слезная железа (glandula lacrimalis), состоящая из нескольких альвеолярно-трубчатых серозных желез, расположена в ямке слезной железы лобной кости в верхнелатеральной части глазницы. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, разделяет железу на две части: большую верхнюю орбитальную часть и меньшую нижнюю вековую, лежащую возле верхнего свода конъюнктивы. В своде конъюнктивы иногда встречаются мелких размеров добавочные слезные железы. От 5 до 12 выводных канальцев слезной железы открываются в верхний свод конъюнктивы. Слеза омывает переднюю часть глазного яблока и по слезному ручью (rivus lacrimalis) - капиллярной щели, расположенной возле краев век, оттекает в слезное, находящееся в медиальном углу глаза. У медиального угла глаза, на краях век, там, где они сходятся, окружая слезное озеро, расположены верхний и нижний слезные сосочки (papillae lacrimales). На вершине этих сосочков имеется по узкому отверстию - слезной точке (punctum lacrimalis). От слезной точки берет начало узкий слезный каналец (canaliculus lacrimalis)длиной около 1 см и диаметром около 0,5 мм. Верхний и нижний канальцы впадают в слезный мешок (saccus lacrimalis), который обращен слепым концом вверх. Нижний конец мешка переходит в носослезный проток (ductus nasolacrimalis), открывающийся в нижний носовой ход. Слезная часть круговой мышцы глаза, сращенная со стенкой слезного мешка, сокращаясь, расширяет его. Благодаря этому слеза всасывается в слезный мешок через слезные канальцы.

3 Задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior), являющаяся непосредственным продолжением подколенной артерии, берет начало на уровне нижнего края подколенной ямки. Артерия проходит в голеноподколенном канале между камбаловидной мышцей (сзади) и задней большеберцовой и общим сгибателем пальцев (спереди). Артерия выходит из канала под медиальным краем камбаловидной мышцы, затем идет в медиальном направлении. В области голеностопного сустава переходит на подошву позади медиальной лодыжки под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей, в отдельном фиброзном канале, будучи прикрытой лишь кожей и фасцией. Спустившись на подошву, задняя большеберцовая артерия делится на конечные ветви: медиальную и латеральную подошвенные артерии. Мышечные ветви (rr. musculares) кровоснабжают соседние мышцы голени. Ветвь, огибающая малоберцовую кость (r. circumflexus fibularis), отходит от начала задней большеберцовой артерии, идет к головке малоберцовой кости, кровоснабжает рядом лежащие мышцы и анастомозирует с коленными артериями. Малоберцовая артерия (a. fibularis) следует в латеральном направлении под длинным сгибателем большого пальца стопы, прилегая к малоберцовой кости. Затем артерия идет вниз, проходит в нижнем мышечно-малоберцовом канале по задней поверхности межкостной перепонки голени, отдавая ветви к трехглавой мышце голени, длинной и короткой малоберцовым мышцам. Позади латеральной лодыжки малоберцовой кости малоберцовая артерия делится на конечные латеральные лодыжковые и пяточные ветви (rr. maleolares laterales et rr. calcanei).Пяточные ветви участвуют в образовании пяточной сети (rete calcaneum). От малоберцовой артерии отходят прободающая и соединительная ветви. Прободающая ветвь (r. perforans) идет вниз и анастомозирует с латеральной передней лодыжковой артерией (от передней большеберцовой артерии), соединительная ветвь (a. communicans) соединяет в нижней трети голени малоберцовую артерию с задней большеберцовой. Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) отходит от подколенной артерии в подколенной ямке у нижнего края подколенной мышцы. Затем артерия проходит в голеноподколенном канале и сразу же выходит из него через переднее отверстие в верхнем отделе межкостной перепонки голени. После этого артерия спускается по передней поверхности межкостной перепонки вниз между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы и продолжается на стопу под названием тыльной артерии стопы. От передней большеберцовой артерии отходят мышечные ветви: задняя и передняя большеберцовые возвратные артерии, латеральная и медиальная передние лодыжковые артерии Мышечные ветви (rr. musculares) кровоснабжают передние мышцы голени. Задняя большеберцовая возвратная артерия (a. recurrens tibialis posterior) отходит от передней большеберцовой артерии в пределах подколенной ямки, где она анастомозирует с медиальной нижней коленной артерией, участвует в образовании коленной суставной сети, кровоснабжает коленный сустав и подколенную мышцу. Передняя большеберцовая возвратная артерия (a. recurrens tibialis anterior) начинается от передней большеберцовой артерии сразу же после ее выхода на переднюю поверхность межкостной перепонки голени. Артерия следует вверх и анастомозирует с артериями, образующими коленную суставную сеть, участвует в кровоснабжении коленного и межберцового суставов, начала передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев. Латеральная передняя лодыжковая артерия (a. maleolaris anterior lateralis) начинается от передней большеберцовой артерии выше латеральной лодыжки, кровоснабжает ее, голеностопный сустав и кости предплюсны, участвует в образовании латеральной лодыжковой сети (rete maleolare laterale),анастомозирует с латеральными лодыжковыми ветвями (от малоберцовой артерии). Медиальная передняя лодыжковая артерия (a. maleolaris anterior medialis) отходит от передней большеберцовой артерии на уровне одноименной латеральной, отдает ветви к капсуле голеностопного сустава и анастомозирует с медиальными лодыжковыми ветвями (от задней большеберцовой артерии), участвует в образовании медиальной лодыжковой сети.

4 Спинномозговые нервы (nervi spinales) (31 пара) формируются из корешков, отходящих от спинного мозга. Выделяют 8 шейных (С), 12 грудных (Th), 5 поясничных (L), 5 крестцовых (S) и 1 копчиковый (Со) спинномозговых нервов. Спинномозговые нервы соответствуют сегментам или метамерам тела, поэтому обозначаются латинскими буквами соответственно сегментам спинного мозга, из которого выходят корешки этих нервов (например, C_I, L_II и т. д.). Каждый сегмент спинного мозга связан с соответствующим сегментом тела. Эта связь сохраняется, начиная с эмбрионального периода, на протяжении всей жизни индивидуума. Спинномозговые нервы формируются из двух корешков: переднего (эфферентного) (radix ventralis,s. anterior) и заднего (афферентного) (radix dorsalis, s. posterior), которые соединяются друг с другом в межпозвоночном отверстии и образуют спинномозговой нерв. К заднему корешку прилежит чувствительный спинномозговой узел (ganglion spinale, s. sensorius), содержащий тела крупных афферентных нейронов диаметром 100-120 мкм. У человека эти нейроны псевдоуниполярные. Длинный отросток (дендрит) направляется на периферию, где заканчивается рецепторами, а нейрит (аксон) в составе заднего корешка спинномозгового нерва входит в задний рог спинного мозга. На уровне от VIII шейного по II поясничный сегменты спинного мозга в состав спинномозговых нервов входят вегетативные (симпатические) волокна. Тела клеток этих симпатических нейронов имеются в VIII шейном, во всех грудных и I-II поясничных сегментах спинного мозга. Каждый спинномозговой нерв тотчас по выходе из межпозвоночного отверстия делится на три ветви: переднюю, заднюю и менингеальную. Менингеальная ветвь (ramus meningeus)возвращается через межпозвоночное отверстие в позвоночный канал и иннервирует оболочки. Ко всем спинномозговым нервам от симпатического ствола проходят серые соединительные ветви (rr. communicantes grisei). Они представлены постганглионарными симпатическими нервными волокнами, идущими от всех узлов симпатического ствола. В составе всех спинномозговых нервов и их ветвей постганглионарные симпатические волокна направляются к кровеносным и лимфатическим сосудам, коже, скелетным мышцам и другим тканям, что обеспечивает их функции и обменные процессы (трофическая иннервация).

271. Фасции шеи.2. Промежность, её границы, области. Мышцы промежности, их кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.3. Брюшная аорта, её топография, париетальные и парные висцеральные ветви, области кровоснабжения.4. Нижнечелюстной нерв, его топография, ветви, области иннервации.

1 Шейная фасция (fascia cervicis) располагается главным образом в передних отделах шеи и состоит из трех пластинок (листков): поверхностной, предтрахеальной (средней) и глубокой (предпозвоночной). Поверхностная пластинка шейной фасции (lamina superficialis fasciae cervicis) охватывает шею со всех сторон, внизу она прикрепляется к переднему краю ключицы и рукоятки грудины и переходит в фасцию груди. Вверху поверхностная пластинка прикрепляется к подъязычной кости и продолжается вверх впереди надподъязычных мышц. Предтрахеальная пластинка (lamina pretrachealis) располагается в передне-боковых отделах шеи. Внизу она прикрепляется к задней поверхности ключиц и рукоятки грудины, а вверху срастается с подъязычной костью и с поверхностной пластинкой шейной фасции. Предтрахеальная пластинка образует фасциальные влагалища для мышц, расположенных ниже подъязычной кости (грудино-подъязыч- ные, грудино-щитовидные, щито-подъязычные, лопаточно-подъязычные). По краям предтрахеальная пластинка справа и слева срастается с соединительнотканным влагалищем шейного сосудисто-нервного пучка (сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) и с поверхностной пластинкой шейной фасции. В задних отделах шеи между мышцами затылочной группы располагаются листки выйной фасции (fascia nuchae), которая образует для этих мышц фасциальные влагалища, а внизу она переходит в пояснично-грудную фасцию.

2 ---------

3 Нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior), правая, левая, отходит от передней полуокружности аорты на уровне XII грудного позвонка и направляется к нижней поверхности диафрагмы своей стороны. От нижней диафрагмальной артерии отходит от одной до 24 тонких верхних надпочечниковых артерий (aa. suprarenales superiores), направляющихся вниз к надпочечной железе. Поясничные артерии (aa. lumbales), четыре пары, отходят от задней латеральной полуокружности аорты на уровне тел I-IV поясничных позвонков. Эти артерии вступают в толщу задней брюшной стенки возле тел соответствующих поясничных позвонков. и проходят вперед между поперечной и внутренней косой мышцами живота, кровоснабжая брюшные стенки. От каждой поясничной артерии отходит ее дорсальная ветвь (r. dorsalis), которая отдает ветви к мышцам и коже спины, а также в позвоночный канал, где кровоснабжает спинной мозг, его оболочки и корешки спинномозговых нервов. Внутренностные ветви. К внутренностным (висцеральным) ветвям относятся три очень крупные непарные артерии: чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные, а также парные средние надпочечниковые, почечные и яичковые (у женщин яичниковые) артерии. Парные ветви брюшной части аорты. Средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media)отходит от аорты на уровне I поясничного позвонка (возле начала верхней брыжеечной артерии) и направляется к воротам надпочечника. Эта артерия анастомозирует с верхними надпочечниковыми артериями (из нижней диафрагмальной артерии) и с нижней надпочечниковой артерией (из почечной артерии). Почечная артерия (a. renalis) отходит от аорты на уровне I-II поясничного позвонка, несколько ниже средней надпочечниковой артерии, идет в поперечном направлении к воротам почки. По ходу от почечной артерии отходят нижняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis inferior) и мочеточниковые ветви (rr. uretericae). Яичковая артерия (a. testicularis) отходит от передней полуокружности аорты, направляется позади брюшины вниз и латерально к глубокому кольцу пахового канала. Затем артерия в составе семенного канатика идет к яичку, кровоснабжает его и придаток яичка. Яичковая артерия кровоснабжает также мышцу, поднимающую яичко, семявыносящий проток и мочеточник, отдавая к нему мочеточниковые ветви (rr. uretericae). Яичковая артерия в полости малого таза анастомозирует с кремастерной артерией (ветвью нижней надчревной артерии) и с артерией семявыносящего протока (ветвью пупочной артерии). Яичниковая артерия (a. ovarica) отходит от передней полуокружности аорты под острым углом ниже почечной артерии на уровне III поясничного позвонка, направляется в малый таз к яичнику. В полости малого таза яичниковая артерия отдает трубные ветви (rr. tubarii) к маточной трубе и мочеточниковые ветви (rr. ureterici) к тазовой части мочеточника. Яичниковая артерия анастомозирует с яичниковой ветвью маточной артерии.

4 Нижнечелюстной нерв (nervus mandibularis), смешанный, выходит из полости черепа через овальное отверстие. От этого нерва отходят двигательные ветви, иннервирующие жевательные и другие мышцы: жевательный нерв (nervus massetericus), глубокие височные нервы (nn. temporales profundi), латеральный и медиальный крыловидные нервы (nn. pterygoidei lateralis et medialis), нерв мышцы, напрягающей нёбную занавеску (nervus musculi tensoris velipalatini), нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку (nervus musculi tensoris tympani).

Щечный нерв (nervus buccalis) проходит между головками латеральной крыловидной мышцы, после чего выходит из-под переднего края жевательной мышцы. Затем нерв следует по наружной поверхности щечной мышцы, прободает ее и иннервирует слизистую оболочку щеки, а также кожу угла рта.

Ушно-височный нерв (nervus auriculotemporalis) начинается двумя корешками, охватывающими среднюю менингеальную артерию, после чего они соединяются, образуя единый ствол. Этот ствол следует по внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти, обходит ее шейку сзади, затем поднимается кпереди от хряща наружного слухового прохода вместе с поверхностной височной артерией. От ушно-височного нерва отходит ряд нервов: передние ушные нервы (nn. auriculares anteriores), иннервирующие переднюю часть ушной раковины; нерв наружного слухового прохода (nervus meatus acustici externi); ветви барабанной перепонки (rr. membranae tympani),иннервирующие ее; поверхностные височные ветви (rr. temporales superficiales), иннервирующие кожу височной области; околоушные ветви (rr. parotidei), в составе которых проходят постганглионарные парасимпатические секреторные нервные волокна, иннервирующие околоушную слюнную железу. Эти волокна присоединяются к ушно-височному нерву через соединительную ветвь языкоглоточного нерва. Язычный нерв (nervus lingualis) проходит между наружной и внутренней крыловидными мышцами вниз, после чего изгибается дугообразно и следует вперед и вниз. Проходит по внутренней поверхности тела нижней челюсти между подчелюстной слюнной железой и подъязычно-язычной мышцей вверх, под слизистой оболочкой дна полости рта, вступает в нижнюю часть языка. В составе язычного нерва идут волокна общей чувствительности (боли, осязания, температуры) от слизистой оболочки передних двух третей языка - язычные ветви (rr. linguales). 

281. Плечевой сустав: строение, форма, движения, кровоснабжение и иннервация сустава.2. Печень, её функциональное значение, внешнее строение, топография. Возрастные особенности и аномалии.3. Анастомозы артерий (примеры). Роль анастомозов в коллатеральном кровообращении.4. Ретикулярная формация мозга, её локализация, нервные связи, функциональное значение.

1 Плечевой сустав (articulatio humeri, articulatio glenohumeralis) шаровидный, многоосный, образован уплощенной суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. Благодаря хрящевой суставной губе (labrum glenoidale) суставная впадина углублена. Тонкая свободная суставная сумка, особенно широкая в нижнем отделе, прикрепляется на наружной поверхности суставной губы и частично по краю суставной впадины лопатки. Более широкая часть капсулы прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости, перекидываясь в виде мостика над верхней частью межбугорковой борозды. Единственной связкой этого сустава является клювовидно-плечевая связка (lig. coracohumerale), укрепляющая верхнюю часть капсулы. Эта связка начинается у наружного края и основания клювовидного отростка лопатки и, пройдя кнаружи и вниз, прикрепляется к верхней части анатомической шейки плечевой кости. Синовиальная мембрана суставной капсулы плечевого сустава образует межбугорковое синовиальное влагалище (vagina synovialis intertubercularis), окутывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее через сустав над головкой плечевой кости. Плечевой сустав шаровидный, в нем совершаются движения вокруг трех осей: сагиттальной, фронтальной и вертикальной. Вокруг сагиттальной оси производятся отведение верхней конечности (до горизонтального уровня) и ее приведение к туловищу, вокруг фронтальной оси в плечевом суставе происходят сгибание (до горизонтального уровня) и разгибание, вокруг вертикальной - повороты плеча кнаружи и внутри. Кроме того, в плечевом суставе производится круговое движение (циркумдукция). Движения верхней конечности выше горизонтального уровня осуществляются за счет лопатки, которая укреплена только мышцами. Двигаясь в грудино-ключичном суставе, ключица тянет за собой лопатку, направляя ее движения. Плечевой сустав кровоснабжается ветвями грудоакромиальной артерии, передней и задней артерий, огибающих плечевую кость. Кровь оттекает в одноименные вены, впадающие в подмышечную вену. Лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы. Сустав иннервируется ветвями подмышечного и надлопаточного нервов.

2 Печень, hepar, рас­полагается в области правого подреберья и в надчревной области. У печени выделяют две поверхности: диафрагмальную, faces diaphragmatica, и висцеральную, faces visceralis. Обе поверхности образуют острый нижний край, margo inferior; задний край печени закруглен.

К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и пе­редней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серпо­видная связка печени, lig. falciforme, представляющая собой дупликатуру брюшины.

На висцеральной поверхности печени выделяется 3 борозды: две из них идут в сагиттальной плоскости, третья — во фрон­тальной.

Левая борозда образует щель круглой связки, fissura ligamenti teretis, а в задней — щель венозной связки, fissura ligamenti venosi. В пер­вой щели располагается круглая связка печени, lig. teres hepatis. В щели венозной связки находится венозная связка, lig. venosum.

Правая сагиттальная борозда в переднем отделе образует ямку желчного пузыря, fossa vesicae fellae, а в задней части — борозду нижней по­лой вены, sulcus venae cavae.

Правая и левая сагиттальные борозды соединяются глубо­кой поперечной бороздой, которую называют воротами печени, pdrta hepatis.

На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю, lobus quadrdtus, и хвостатую долю, lobus caudatus. От хвостатой доли отходят вперед два отростка. Один из них — хвостатый отросток, processus caudatus, другой — сосочковый отросток, processus papillaris.

Строение печени. Снаружи печень покрыта серозной оболоч­кой, tunica serosa, представленной висцеральной брюшиной. Небольшой участок в задней части не покрыт брюшиной — это внебрюшинное поле, area nuda. Однако, несмотря на это, можно считать, что печень расположена интраперитонеально. Под брю­шиной находится тонкая плотная фиброзная оболочка, tunica fibrosa (глиссонова капсула).

В печени выделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой — 2 сектора и также 4 сегмента.

Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены второго порядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секто­ральный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток.

Морфофункциональной единицей печени является доль­ка печени, lobulus hepatis.

Сосуды и нервы печени. В ворота печени входят собственная печеночная артерия и воротная вена. Воротная вена несет веноз­ную кровь от желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы и селезенки, а собственная печеночная артерия — арте­риальную кровь. Внутри печени артерия и воротная вена раз­ветвляются до междольковых артерий и междольковых вен. Эти артерии и вены располагаются между дольками печени вместе с желчными междольковыми проточками. От междольковых вен внутрь долек отходят широкие внутридольковые синусоидные капилляры, залегающие между печеночными пластинками («бал­ками») и впадающие в центральную вену. В начальные отделы синусоидных капилляров впадают артериальные капилляры, от­ходящие от междольковых артерий. Центральные вены печеноч­ных долек образуют поддольковые вены, из которых формируются крупные и несколько мелких печеночных вен, выходящих из печени в области борозды нижней полой вены и впадающих в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные лимфатические узлы.

Иннервация печени осуществляется ветвями блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения.

3Выделяют артерии, обеспечивающие окольный ток крови, в обход основного пути – коллатеральные сосуды. При затруднении движения по основной артерии кровь может течь по коллатеральным обходным сосудам. Коллатеральные сосуды, соединяющиеся с ветвями других артерий, выполняют роль артериальных анастомозов.

Наиболее крупные артериальные анастомозы.

1.анастомоз между a.carotis externa и a.carotis interna: (a.dorsalis nasi; a.angularis)

2.анастомоз между a.сarotis interna и a.subclavia: (a. communicans posterior; a.cerebri posterior)

3.анастомоз между pars thoracica aortae и a. subclavia: (rr. spinales aa. intercostales posteriores, aa. spinales posteriors\anteriori)

4.анастомоз между pars thoracica и pars abdominalis aortae: (rr. esophageales, a. gastrica sinistra)

5. анастомоз между a. iliaca interna u a. femoralis: ( аa. gluteae superior et inferior, аa. circumflexae femoris medialis\lateralis)

6. анастомоз между a. radialis n a. ulnaris: (r. carpalis dorsalis a. radialis;r. carpalis dorsalis a. ulnaris)

8. анастомоз между a. mesenterica superior и a.mesenterica inferior (a. colica media; a. colica sinistra;)

9.анастомоз между a. mesenterica inferior и a. iliaca interna (a. rectalis superior, aa. reсtales media\inferior)

l0.анастомоз между pars abdominalis aortae и a. iliaca interna (a. ovarica.; а. Uterine)

12.анастомоз между a. tibialis anterior и a. tibialis posterior: (a. tibialis anterior; a. tibialis posterior)

14.анастомоз между a. poplitea и a. tibialis anterior (aa. inferiores medialis\lateralis genus; aa. recurrentes tibiales anterior\posterior)

15.анастомоз между a. femoralis и a. poplitea: (a.perforans, a. descendens genicularis; аa. superiores medialis\lateralis)

16.анастомоз между a. iliaca externa и a. iliaca interna: (a. epigastrica inferior; a. obturatoria)

18. анастомоз между a. subclavia и a. iliaca externa (a.epigastrica superior; a. epigastrica inferior)

19. анастомоз между a. brachialis и a. ulnaris (aa.collaterales ulnares superior\inferior, a.collateralis media; rr. recurrens ulnaris)

20. анастомоз между a. radialis и a.ulnaris (r. palmaris profundus\a. ulnaris; a.radialis)

21. анастомоз между a. radialis и a.ulnaris (r. palmaris superficialis\a. radialis; arcus palmaris superficialis)

22.анастомоз между a. radialis и a. ulnaris (r. carpeus palmaris\ a. radialis; r. carpeus palmaris и a. interossea anterior\ a. ulnaris)

23. анастомоз между a. brachialis и a.radialis (а. collateralis radialis; a. recurrens radialis)

24.анастомоз между pars thoracica aortae и pars abdominalis aortaе (aa. phrenicae superiors; a. phrenica inferior)

25. анастомоз между pars thoracica aortae и a. subclavia ( aa. intetcostales posteriors; rr. intercostales anteriores)

26. анастомоз между a. subclavia и a. axillaries (a.suprascapularis, a. tranversa colli; a. circumflexa scapulae, a. thoracoacromialis)

27. анастомоз между a. carotis externa и a. subclavia (a.thyroidea superior; a. thyroidea inferior).

4 Ретикулярная формация (formatio reticularis) представляет собой совокупность клеток, клеточных скоплений и соединяющих их нервных волокон, расположенных в стволе мозга (продолговатый мозг, мост, средний мозг) и образующих сеть. Ретикулярная формация связана со всеми органами чувств, двигательными и чувствительными областями коры полушарий большого мозга, таламусом и гипоталамусом, спинным мозгом. Она регулирует уровень возбудимости и тонус различных отделов центральной нервной системы, включая кору полушарий большого мозга; участвует в регуляции сознания, эмоций, сна и бодрствования, вегетативных функций, целенаправленных движений. Большинство нейронов ретикулярной формации связаны синапсами с двумя или тремя афферентными волокнами различного происхождения.

291. Височно-нижнечелюстной сустав: строение, форма, движения, крово-снабжение, иннервация. Возрастные особенности.2. Мочевой пузырь: форма, топография, строение стенки. Возрастные особенности и аномалии. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.3. Чревный ствол, его ветви, области кровоснабжения, анастомозы.4. Проводящий путь проприоцептивной чувствительности коркового направления.

1 Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis) образован нижнечелюстной ямкой височной кости и головкой мыщелкового отростка нижней челюсти. Впереди ямки находится суставной бугорок. Между суставными поверхностями имеется двояковогнутый суставной диск (discus articularis) овальной формы. Диск образован волокнистым хрящом, который разделяет полость сустава на два отдела: верхний и нижний. В верхнем этаже суставная поверхность височной кости сочленяется с верхней поверхностью суставного диска. Синовиальная мембрана этого этажа(membrana synovialis superior) покрывает внутреннюю поверхность капсулы и прикрепляется по края суставного хряща. В нижнем этаже сочленяются головка нижней челюсти и нижняя поверхность суставного диска. Синовиальная мембрана нижнего этажа (membrana synovialis inferior) покрывает не только капсулу, но и заднюю поверхность шейки мыщелкового отростка, находящуюся внутри капсулы. Свободная суставная капсула на височной кости прикрепляется кпереди от суставного бугорка, а сзади - на уровне каменисто-барабанной щели. На мыщелковым отростке суставная капсула крепится спереди по краю головки, а сзади на 0,5 см ниже головки нижней челюсти. Суставная капсула сращена по всей окружности с суставным диском. Капсула спереди тонкая, а сзади утолщается, она усилена несколькими связками. Латеральная связка (lig. laterale) веерообразной формы, усиливающая капсулу сустава с латеральной стороны, начинается от основания скулового отростка височной кости. Волокна этой связки идут кзади и книзу и прикрепляются на заднелатеральной поверхности шейки мыщелкового отростка. Клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare) начинается на ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку нижней челюсти. Эта связка находится с медиальной стороны от сустава. Шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare) начинается от шиловидного отростка височной кости и прикрепляется к внутренней поверхности заднего края ветви нижней челюсти вблизи ее угла. Связка располагается медиально и кзади от височно-нижнечелюстного сустава. Обе эти внесуставные связки отделены от суставной капсулы жировой клетчаткой. Височно-нижнечелюстной сустав эллипсовидный, комплексный, двухосный, комбинированный. Правый и левый суставы функционируют совместно, совершая движения вокруг вертикальной и фронтальной осей. Вокруг фронтальной оси нижняя челюсть поднимается и опускается, вокруг вертикальной оси нижняя челюсть совершает боковые движения вправо и влево. Благодаря обширной суставной поверхности на височной кости суставные отростки вместе со всей нижней челюстью сдвигаются вперед и назад. Суставные отростки нижней челюсти при движении нижней челюсти вперед смещаются на суставные бугорки, а при движении челюсти назад возвращаются в исходное положение - в суставные ямки. При опускании нижней челюсти подбородочный выступ движется книзу и несколько кзади, описывая дугу, обращенную вогнутостью кзади и кверху. В этом движении можно выделить 3 фазы. В первой фазе (незначительное опускание нижней челюсти) движение вокруг фронтальной оси происходит в нижнем этаже сустава, суставной диск остается в суставной ямке. Во второй фазе (значительное опускание нижней челюсти) на фоне продолжающегося шарнирного движения суставных головок в нижнем этаже сустава хрящевой диск вместе с головкой суставного отростка скользит вперед и выходит на суставной бугорок. Мыщелковые отростки нижней челюсти перемещаются вперед приблизительно на 12 мм. В третьей фазе (максимальное опускание челюсти) движение происходит только в нижнем этаже сустава вокруг фронтальной оси. Суставной диск в это время находится на суставном бугорке. При дальнейшем сильном открывании рта возможны соскальзывание головки нижней челюсти с суставного бугорка кпереди, в подвисочную ямку, и вывих в височно-нижнечелюстном суставе. Механизм поднятия нижней челюсти повторяет в обратном порядке этапы ее опускания. Если нижняя челюсть смещается вперед, движение происходит только в верхнем этаже сустава. Суставные отростки вместе с суставными дисками скользят вперед и выходят на бугорки, как в правом, так и в левом височно-нижнечелюстном суставе. При боковом смещении нижней челюсти движения в правом и левом височно-нижнечелюстном суставах неодинаковы. Так, при движении нижней челюсти вправо в левом височно-нижнечелюстном суставе суставная головка вместе с диском скользит кпереди и выходит на суставной бугорок, т. е. происходит скольжение в верхнем этаже сустава. В это время в суставе правой стороны суставная головка вращается вокруг вертикальной оси, проходящей через шейку мыщелкового отростка. При движении нижней челюсти влево скольжение головки вместе с суставным диском вперед происходит в правом суставе, а поворот вокруг вертикальной оси - в левом. Опускание нижней челюсти происходит при сокращении парных двубрюшной, челюстно-подъязычной и подъязычных мышц. Поднимание челюсти выполняется также парными височной, жевательной и медиальной крыловидной мышцами.

2 Мочеточник, ureter, начинается от суженной части почечной ло­ханки и заканчивается впадением в мочевой пузырь. Мочеточник лежит забрюшинно (ретропе-ритонеально). В мочеточнике различают следующие части: брюшную, тазовую и внутристеночную.

Брюшная часть, pars abdominalis, лежит на передней поверхности большой поясничной мышцы. Начало правого мочеточника находится позади нисходя­щей части двенадцатиперстной кишки, а левого — позади две-надцатиперстнотощего изгиба.

Тазовая часть, pars pelvina, правого мочеточника располагается впереди правых внутренних подвздошных артерии и вены, а левого — впереди общих подвздошных артерии и вены.

Стенка мочеточника состоит из трех оболочек. Внутренняя слизистая оболочка, tunica mucosa, образует продольные склад­ки. Средняя мышечная оболочка, tunica musculdris, в верхней части мочеточника состоит из двух мышечных слоев — продоль­ного и циркулярного, а в нижней — из трех слоев: продольных внутреннего и наружного и среднего — циркулярного. Снаружи мочеточник имеет адвентициальную оболочку, tunica adventitia.

Сосуды и нервы мочеточника. Кровеносные сосуды мочеточ­ника происходят из нескольких источников. К верхней части мо­четочника подходят мочеточниковые ветви (rr. ureterici) из по­чечной, яичниковой (яичковой) артерий (a. renalis, a. testicularis, s. ovarica). Средняя часть мочеточника кровоснабжается моче-точниковыми ветвями (rr. ureterici) из брюшной части аорты, от общей и внутренней подвздошных артерий. К нижней части мочеточника идут ветви (rr. ureterici) от средней прямокишечной и нижней мочепузырной артерий. Вены мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные лимфатические узлы. Нервы мочеточника берут начало от почечного, мочеточникового и нижнего подчревного сплетений. Парасимпатическая иннервация верхней части мочеточника осуществляется из блуждающего нерва (че­рез почечное сплетение), а нижней части—из тазовых внутрен­ностных нервов.

Мочевой пузырь, vesica urinaria.В мочевом пузыре выделяют передневерхнюю часть, которая обращена к передней брюшной стенке, — верхушку пузыря, apex vesicae. От верхушки пузыря к пупку идет фиброзный тяж — срединная пупочная связка, lig. umbilicale medidnum, — оста­ток зародышевого мочевого протока (urachus). Верхушка пузыря переходит в расширяющуюся часть — тело пузыря, corpus vesicae. Тело пузыря переходит в дно пузыря, fundus vesicae. Нижняя часть мочевого пузыря переходит в моче­испускательный канал. Эта часть получила название шейки пу­зыря, cervix vesicae. В нижнем отделе шейки пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, ostium uret-hrae internum.

Топография мочевого пузыря. Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу. Задняя поверхность мо­чевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно — к пред­стательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно —с мочеполовой диафрагмой. Боковые по­верхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин — матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся — ретроперитонеально.

Строение мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки.

Сосуды и нервы мочевого пузыря. К верхушке и телу моче­вого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии — ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно моче­вого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий). Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным ве­нам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфа­тические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние под­вздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпа­тическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, пара­симпатическую— по тазовым внутренностным нервам и чувстви­тельную—из крестцового сплетения (из половых нервов).

3 Чревное сплетение -  совокупность нервных элементов, концентрирующихся в брюшной полости вокруг начала чревной и верхней брыжеечных артерий человека. В состав чревного сплетения входят правый и левый чревные узлы, непарный верхний брыжеечный узел, также в сплетения входят n.splanchnicus major et minor, и многочисленные нервы, которые отходят от узлов в разные стороны наподобие лучей солнца (отсюда название). Узлы сплетения состоят из многоотростчатых нервных клеток, на телах и отростках которых заканчиваются синапсами разветвления преганглионарных волокон, прошедших без перерыва узлы пограничного симпатического ствола. Нервы сплетения, помимо чувствительных и парасимпатических волокон, содержат многочисленные постганглионарные симпатические волокна, которые являются отростками клеток его узлов и иннервируют железы и мускулатуру сосудов диафрагмы, желудочно-кишечного тракта, селезёнки, почек с надпочечниками и др. органов.

4-------

301. Соединение костей голени между собой.2. Легкие: внешнее строение, топография. Развитие, возрастные особенности, аномалии.3. Лимфатические сосуды и узлы стенок и органов брюшной полости.4. Подключичная часть плечевого сплетения, топография его пучков. Медиальный пучок, его ветви,топография, области иннервации.

1 Соединения костей голени. У голени имеются прерывные и непрерывные соединения. Соединения между большеберцовой и малоберцовой костями практически неподвижны, это связано с опорной функцией голени и участием малоберцовой кости в образовании голеностопного сустава. Между межкостными краями большеберцовой и малоберцовой костей натянута толстая межкостная перепонка голени (membrana interossea cruris). В верхней и нижней частях перепонки имеются отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. Соединения костей голени представлены межберцовым суставом и межберцовым синдесмозом. Межберцовый сустав (articulatio tibiofibularis) плоский, малоподвижный, образован малоберцовой суставной поверхностью большеберцовой кости и суставной поверхностью головки малоберцовой кости. Туго натянутая суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхностей. Передняя и задняя связки головки малоберцовой кости (ligg. capitis fibulae anterius et posterius) укрепляют капсулу сустава спереди и сзади. Межберцовый синдесмоз (syndesmosis tibiofibularis) плоский, малоподвижный, образован малоберцовой вырезкой большеберцовой кости и суставной поверхностью латеральной лодыжки малоберцовой кости. В синдесмоз часто впячивается синовиальная мембрана голеностопного сустава, превращая его в нижний межберцовый сустав. Передняя и задняя межберцовые связки (ligg. tibiofibularia), расположенные

2 Легкое, pulmo. Выделают: нижнюю диафрагмальную поверхность легкого, faces diaphragmdtica (основание легкого), верхушку лег­кого, apex pulmonis, реберную поверх­ность, faces costalis (с позвоночным стол­бом граничит позвоночная часть, pars vertebrdlis, ре­берной поверхности), медиальную поверхность, faces medidlis. Поверхности легкого отделены краями: передним, задним и нижним. На переднем крае, margo anterior левого лег­кого имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca. Снизу эту вырезку ограничивает язычок ле­вого легкого, lingula pulmonis sinistri.

Каждое легкое подразделяется на доли, lobi pulmones, которых у правого три (верхняя, средняя и нижняя), у левого — две (верхняя и ниж­няя).

Косая щель, fissura obliqua, начинается на заднем крае легкого. Она делит легкое на две части: на верхнюю долю, lobus superior, к которой относится верхушка легкого, и нижнюю долю, lobus inferior, вклю­чающую основание и большую часть заднего края легкого. В правом легком, кроме косой, имеется горизонтальная щель, fissura horizontalis. Она начинается на ребер­ной поверхности легкого и достигает ворот легкого. Горизонталь­ная щель отсекает от верхней доли среднюю долю (правого лег­кого), lobus medius. Обращенные друг к другу поверхности долей легкого получили название «междолевые поверхности», fades interlobares.

На медиальной поверхности каждого легкого находятся ворота легкого, hilum pulmonis, через которые в легкое входят главный бронх, легочная артерия, нервы, а выходят легочные вены, лимфатиче­ские сосуды. Эти образования составляют корень легкою, radix pulmonis.

В воротах легкого главный бронх распадается на долевые бронхи, bronchi lobares, которых в правом легком три, а в левом — два. Долевые бронхи входят в ворота доли и делятся на сегментарные бронхи, bronchi segmentales.

Правый верхний долевой бронх, bronchus lobdris superior dexter, делится на верхушечный, задний и передний сегментарные бронхи. Правый среднедолевой бронх, bronchus lobaris medius dexter, делится на латеральный и медиальный сегментарные бронхи. Правый нижний долевой бронх, bronchus lobdris infe­rior dexter, делится на верхний, медиальный базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегментарные бронхи. Левый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior sinister, делится на верхушечнозадний, передний, верхний язычковый и нижний язычковый сегментарные бронхи. Левый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior sinister, делится на верхний, медиальный (сердечный) базаль­ный, передний базальный, латеральный базальный и задний ба­зальный сегментарные бронхи. Состоит легочный сегмент из легочных долек.

Бронх входит в дольку легкого под названием долькового бронха, bronchus lobularis. Внутри легоч­ной дольки этот бронх делится на концевые бронхиолы, bronchioli terminates. Стенки концевых бронхиол хрящей не содержат. Каждая концевая бронхиола делится на дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii, которые на своих стенках имеют легочные альвеолы. От каждой дыхательной брон­хиолы отходят альвеолярные ходы, ductuli alveoldres, несущие на себе альвеолы и заканчивающиеся альвеоляр­ными мешочками, sacculi alveolares. Стенки этих мешоч­ков состоят из легочных альвеол, alveoli pulmonis. Бронхи составляют бронхиальное дерево, arbor bronchiatis. Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой брон­хиолы, а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого образуют альвеолярное дерево (легочный ацинус), arbor alveoldris. Альвеолярное дерево является струк­турно-функциональной единицей легкого.

Сосуды и нервы легких. Артериальная кровь для питания легочной ткани и стенок бронхов поступает в легкие по бронхиальным ветвям из грудной части аорты. Кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен, а также в непарную и полунепарные вены. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает угле­кислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из лег­ких по легочным венам оттекает в левое предсердие. Лимфатиче­ские сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервация легких осуществляется из блуждающего нерва и из симпатического ствола, ветви которых в области корня легко­го образуют легочное сплетение, plexus pulmonalis. Ветви этого сплетения по бронхам и кровеносным сосудам проникают в лег­кое. В стенках крупных бронхов имеются сплетения нервных волокон в адвентиции, мышечной и слизистой оболочках.

На пути лимфатических сосудов легкого лежат бронхолегочные лимфатические узлы. Внутриорганные бронхолегочные узлы располагаются в каждом легком в местах разветвления главного бронха на долевые и долевых на сегмен­тарные, а внеорганные (корневые) группируются вокруг главного бронха, возле легочных артерии и вен. Выносящие лимфатиче­ские сосуды правых и левых бронхолегочных узлов направляются к нижним и верхним трахеобронхиальным лимфатическим узлам. Иногда они впадают непосредственно в грудной проток, а также в превенозные узлы (справа) и предаортокаротидные (слева).

Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные)лимфатиче­ские узлы,nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores, лежат под бифуркацией трахеи, аверхние трахеобронхиаль­ные (правые и левые) лимфатические узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales superiores dextriet sinistri, находятся на боковой поверхности трахеи и в трахеобронхиальном углу, образованном латеральной поверхностью трахеи и верхней полуокружностью главного бронха соответствующей сто­роны. К этим лимфатическим узлам направляются выносящие лимфатические сосуды бронхолегочных узлов, а также других висцеральных и париетальных узлов грудной полости. Вынося­щие лимфатические сосуды правых верхних трахеобронхиаль­ных узлов участвуют в формировании правого бронхосредостен-ного ствола. Имеются также пути оттока лимфы из правых верх­них трахеобронхиальных лимфатических узлов в сторону левого венозного угла. Выносящие лимфатические сосуды левых верх­них трахеобронхиальных лимфатических узлов впадают в груд­ной проток.

3 В брюшной полости выделяют висцеральные (внутрен­ностные) и париетальные (пристеночные) лимфатические узлы.

Висцеральные лимфатические узлы, nodi lymphatici viscerates, находятся возле непарных висцеральных ветвей брюшной аорты и их разветвлений (возле чревного ство­ла, печеночной, селезеночной и желудочных артерий, верхней и нижней брыжеечных артерий и их ветвей).

Чревные лимфатиче­ские узлы, nodi lymphatici coeliaci, локализуются возле чревного ствола на пути тока лимфы от многих висцеральных лимфатических узлов брюшной полости. К чревным лимфатиче­ским узлам подходят лимфатические сосуды от узлов регионар­ных групп желудка, поджелудочной железы и селезенки, от почечных и печеночных лимфатических узлов. Выносящие лим­фатические сосуды чревных узлов направляются к поясничным узлам, а также впадают в начальный отдел грудного протока.

Желудочные лимфатические узлы, nodi lymphatici gastrici. Левые желудочные лимфатические узлы, nodi lymphatici gastrici sinistri, находятся возле левой желудочной арте­рии и ее ветвей, прилежат к малой кривизне желудка и его стен­кам (передней и задней). В эти узлы впадают лимфатические сосуды малой кривизны желудка.

Правые желудочные лимфатические узлы, nodi lymphatici gastrici dextri, непостоянные, располагаются по ходу одноименной артерии над привратником.

Пилорические лимфатические узлы, nodi lymphatici pilorici, находятся над привратником, позади него и под ним, рядом с верхней желудочно-двенадцатиперстной артерией. В пилорические узлы впадают лимфатические сосуды от привратника иголовки поджелудочной железы.

Вдоль большой кривизны желудка располагаются правые и левые желудочно-сальниковые узлы. Они лежат в виде цепочек возле одноименных артерий и вен и принимают лимфатические сосуды, в которые поступает лимфа от стенок желудка, прилежа­щих к большой кривизне, а также от большого сальника.

Селезеночные лимфатические узлы, nodi lymphdtici liendles, находятся в воротах селезенки, возле разветвления селезеночной артерии, в толще желудочно-селезеночной связки. К этим узлам направляются лимфатические сосуды от дна желудка, левых желудочно-сальниковых лимфа­тических узлов и от капсулы селезенки.

Печеночные лимфатические узлы, nodi lymphdtici hepdtici, находятся в толще печеночно-двенадцатиперстной связ­ки по ходу общей печеночной артерии и воротной вены. Они есть также возле шейки желчного пузыря — это желчепузырные лимфатические узлы, nodi lymphatici cystici. Они принимают лимфатические сосуды от печени и желчного пузыря. Выносящие лимфа­тические сосуды печеночных и желчепузырных лимфатических узлов направляются к чревным и поясничным лимфатическим узлам.

Париетальные лимфатические узлы, nodi lymphatici parietales, располагаются на передней брюшной стен­ке (нижние надчревные) и на задней стенке (поясничные).

Нижние надчревные лимфатические узлы, nodi lymphatici epigastrici inferiores, парные, лежат в толще передней брюшной стенки по ходу одноименных кровеносных сосудов. Они собирают лимфу от прилежащих частей прямой, поперечной и косых мышц живота, брюшины, выстилающей переднюю брюш­ную стенку, и от подбрюшинной клетчатки. Выносящие лимфа­тические сосуды этих узлов направляются по ходу нижних подчревных кровеносных сосудов вниз, к наружным подвздошным, и вверх вдоль верхних надчревных сосудов, а затем вдоль вну­тренних грудных кровеносных сосудов к окологрудным лимфати­ческим узлам.

Многочисленные поясничные лимфатические узлы, nodi lym­phatici lumbdles, располагаются на всем протяжении задней брюшной стенки (забрюшинно) вокруг аорты и нижней полой вены. В связи с положением этих узлов по отношению к крупным сосудам их подразделяют на левые, правые и промежу­точные поясничные лимфатические узлы.

Эти узлы вместе с соеди­няющими их лимфатическими сосудами образуют возле брюшной части аорты и нижней полой вены лимфатическое спле­тение.

Через поясничные лимфатические узлы проходит лимфа от нижних конечностей, стенок и органов таза. В эти узлы впа­дают также выносящие лимфатические сосуды лимфатических узлов, расположенных возле внутренних органов брюшной по­лости (желудочные, брыжеечные, ободочные и др.).

Выносящие лимфатические сосуды поясничных лимфатиче­ских узлов формируют правый и левый поясничные стволы, дающие начало грудному протоку, или впадают в начальную часть протока самостоятельно.

На задней брюшной стенке, возле нижней диафрагмальной артерии, выделяют одноименные парные непостоянные нижние диафрагмальные лимфатические узлы, nodi lymphatici phrenici inferiores. В эти узлы впадают лимфатические сосуды диафрагмы, задней части правой и левой долей печени. Выносящие лимфатические сосуды нижних диафрагмальных узлов направляются к чревным, посткавальным и промежуточным поясничным лимфатическим узлам.

4 Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями V-VIII и частично I грудного спинномозговых нервов. В межлестничном промежутке нервы формируют три ствола (верхний, средний и нижний), которые проходят между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку и спускаются в подмышечную полость позади ключицы. В сплетении выделяют над- и подключичную части. От надключичной части (pars supraclavicularis) отходят короткие ветви, иннервирующие часть мышц шеи, мышцы плечевого пояса и плечевой сустав. Подключичная часть (pars infraclavicularis) делится на латеральный, медиальный и задний пучки, которые окружают подмышечную артерию. От медиального пучка (fasciculus medialis) отходят кожные нервы плеча и предплечья, локтевой и медиальный корешок срединного нерва, от латерального пучка (fasciculus lateralis) - латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, от заднего пучка (fasciculus posterior) - лучевой и подмышечные нервы. Иннервация кожи верхней конечности представлена. У плечевого сплетения выделяют короткие и длинные ветви. К коротким ветвям, отходящим от надключичной части плечевого сплетения, относят дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный, подлопаточный, надлопаточный, грудоспинной, подмышечный, латеральный и медиальный грудные нервы, а также мышечные ветви, иннервирующие лестничные мышцы и ременную мышцу шеи.

• Дорсальный нерв лопатки (nervus dorsalis scapulae) ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей направляется кзади вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Этот нерв иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы.

• Длинный грудной нерв (nervus thoracicus longus) спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней лестничной мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади. Иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

• Подключичный нерв (nervus subclavius) проходит впереди подключичной артерии, направляется к подключичной мышце, которую иннервирует.

• Надлопаточный нерв (nervus suprascapularis) вначале проходит около верхнего края плечевого сплетения под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Далее позади ключицы нерв образует изгиб в латеральную сторону и кзади, проходит в надостную ямку через вырезку лопатки, под верхней поперечной ее связкой. Затем вместе с поперечной артерией лопатки надлопаточный нерв проходит под основанием акромиона в подостную ямку. Иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

• Подлопаточный нерв (nervus subscapularis) идет по передней поверхности подлопаточной мышцы. Иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.

• Грудоспинной нерв (nervus thoracodorsalis) идет вдоль латерального края лопатки, спускается к широчайшей мышце спины и иннервирует ее.

• Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectorales lateralis et medialis) начинаются от латерального и медиального пучков подключичной части плечевого сплетения, идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и иннервируют большую и малую грудные мышцы.

• Подмышечный нерв (nervus axillaris) отходит от подключичной части, от заднего пучка плечевого сплетения, направляется вниз и латерально возле передней поверхности подлопаточной мышцы. Затем нерв поворачивает кзади, проходит вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, через четырехстороннее отверстие, огибает хирургическую шейку плечевой кости сзади, ложится под дельтовидную мышцу. Нерв отдает мышечные ветви к дельтовидной мышце, малой круглой мышце, капсуле плечевого сустава. От подмышечного нерва отходит верхний латеральный кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii lateralis superior), который огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу заднелатеральной области плеча и дельтовидной области.

• Медиальный кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii medialis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения и сопровождает плечевую артерию. Две-три его ветви прободают подмышечную фасцию и фасцию плеча, и иннервирует кожу медиальной стороны плеча до локтевого сустава. У основания подмышечной полости медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральной кожной ветвью второго и третьего межреберных нервов и образует межреберно-плечевой нерв (nervus intercostobrachialis).

• Медиальный кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrachii medialis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения, прилежит к плечевой артерии, спускается на предплечье, где отдает переднюю и заднюю ветви (ramus anterius, ramus posterior). Иннервирует кожу локтевой (медиальной) стороны предплечья (и передней поверхности) до лучезапястного сустава.

• Локтевой нерв (nervus ulnaris) отходит от медиального пучка плечевого сплетения, идет вместе со срединным нервом и плечевой артерией в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча. Затем нерв отклоняется медиально и кзади, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, огибает сзади медиальный надмыщелок плечевой кости. На плече локтевой нерв ветвей не дает. Далее локтевой нерв постепенно смещается на переднюю поверхность предплечья, где вначале проходит между мышечными пучками начальной части локтевого сгибателя запястья. Ниже нерв располагается между локтевым сгибателем запястья медиально и поверхностным сгибателем пальцев латерально. На уровне нижней трети предплечья он идет в локтевой борозде предплечья рядом и медиальнее одноименных артерии и вен. Ближе к головке локтевой кости от локтевого нерва отходит его тыльная ветвь (r. dorsalis), которая на тыле кисти идет между этой костью и сухожилием локтевого сгибателя запястья. На предплечье мышечные ветви иннервируют локтевой сгибатель запястья и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев.

• Срединный нерв (nervus medianus) отходит от медиального и латерального пучков плечевого сплетения, охватывает двумя пучками подмышечную артерию. На плече срединный нерв проходит вначале в одном фасциальном футляре с плечевой артерией, располагаясь латеральнее ее. Проекция срединного нерва соответствует расположению медиальной борозды плеча. На этом уровне срединный нерв часто имеет соединительную ветвь с мышечно-кожным нервом. Далее книзу срединный нерв вначале огибает плечевую артерию снаружи, затем на уровне нижней половины плеча идет медиальнее плечевой артерии и постепенно отходит от нее кнутри. На уровне локтевого сгиба срединный нерв располагается на расстоянии 1,0-1,5 см медиальнее плечевой артерии, далее проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча и спускается между головками круглого пронатора. Затем нерв идет вниз между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней части предплечья срединный нерв располагается между сухожилием лучевого сгибателя запястья медиально и длинной ладонной мышцей латерально. На ладонь нерв проходит через канал запястья. На плече и в локтевой ямке срединный нерв ветвей не дает. На предплечье от него отходят мышечные ветви к круглому и квадратному пронаторам, поверхностному сгибателю пальцев, длинному сгибателю большого пальца кисти, длинной ладонной мышце, лучевому сгибателю запястья, глубокому сгибателю пальцев (к латеральной части). Срединный нерв иннервирует все мышцы передней группы предплечья, кроме медиальной части глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья. Нерв отдает также чувствительные ветви к локтевому суставу. Под ладонным апоневрозом срединный нерв делится на конечные ветви. От срединного нерва отходит крупный передний межкостный нерв (nervus interosseus anterior),который идет по передней поверхности межкостной перепонки вместе с передней межкостной артерией и иннервирует квадратный пронатор, длинный сгибатель большого пальца кисти, часть глубокого сгибателя пальцев и лучезапястный сустав.

• Мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus) отходит от латерального пучка плечевого сплетения в подмышечной полости. Нерв направляется латерально и вниз, прободает брюшко клювовидно-плечевой мышцы, располагается между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча, передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. В нижней части плеча нерв прободает фасцию, а затем выходит на латеральную сторону предплечья под названием латеральный кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrachii lateralis). Мышечные ветви мышечно-кожного нерва иннервируют двуглавую мышцу плеча, клювовидно-плечевую и плечевую мышцы. Чувствительная ветвь этого нерва иннервирует капсулу локтевого сустава. Латеральный кожный нерв предплечья иннервирует кожу лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца.

• Лучевой нерв (nervus radialis) начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы. Затем он проходит между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей и вместе с глубокой артерией плеча уходит в плечемышечный канал, огибает плечевую кость и покидает этот канал в нижней трети плеча на его латеральной стороне. После этого нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча, идет книзу между плечевой мышцей и началом плечелучевой мышцы. На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. От лучевого нерва на его пути в подмышечной полости отходит задний кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii posterior), который направляется кзади, пронизывает длинную головку трехглавой мышцы плеча, прободает фасцию вблизи сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже задней и заднелатеральной сторон плеча. Другой нерв - задний кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrachii posterior) отходит от лучевого нерва в плечемышечном канале. Сначала эта ветвь сопровождает лучевой нерв, затем чуть выше латерального надмыщелка плечевой кости прободает фасцию плеча. Этот нерв иннервирует кожу задней стороны нижнего отдела плеча и предплечья, а также капсулу

311. Поперечный сустав предплюсны: суставы, его образующие, их строение.2. Почечные чашки и лоханка, их строение, изменчивость. Возрастные особенности.3. Подколенная артерия, её ветви. Артериальная сеть коленного сустава.4. Проводящий путь тактильной чувствительности.

1 Поперечный сустав предплюсны (Шопаров сустав) (articulatio tarsi transversa) образован двумя суставами: пяточно-кубовидным и таранноладьевидным. Последний по существу является частью таранно-пяточно-ладьевидного сустава. Суставные полости этих двух суставов образуют S-образную линию, идущую поперек длинной оси стопы.

Пяточно-кубовидный сустав (articulatio calcaneocuboidea) образован кубовидной суставной поверхностью пяточной кости и задней суставной поверхностью кубовидной кости. Суставная полость обычно изолирована от других суставов, иногда сообщается с полостью таранно – пяточно - ладьевидного сустава. Короткая, прочная подошвенная пяточно-кубовидная связка (lig. Calcaneocuboideum plantare) соединяет подошвенные поверхности обеих костей. Длинная подошвенная связка (lig. plantare longum) - самая мощная связка стопы, начинается на нижней поверхности пяточной кости и, веерообразно расширяясь, прикрепляется к основаниям II-V плюсневых костей.

Таранно-ладьевидный сустав (articulatio talonaviculare) шаровидный, являющийся частью поперечного сустава предплюсны, образован суставной поверхностью головки таранной кости и проксимальной суставной поверхностью ладьевидной кости. Кроме связок, укрепляющих пяточно-кубовидный и пяточно-ладьевидный суставы по отдельности, имеется раздвоенная связка (lig. bifurcatum), общая для этих двух суставов. Эта связка начинается на верхнем крае пяточной кости и делится на два пучка: это пяточно-ладьевидная связка (lig. calcaneonaviculare), которая прикрепляется на заднелатеральном крае ладьевидной кости, и пяточно-кубовидная (lig. calcaneocuboideum), прикрепляющаяся на тыльной поверхности кубовидной кости. Раздвоенную связку называют ключом Шопарова сустава, так как при ее рассечении поперечный сустав предплюсны легко расчленяется.

Клино-ладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis) плоский, малоподвижный, образован задними суставными поверхностями клиновидных костей и дистальной суставной поверхностью ладьевидной кости. Суставная щель продолжается между клиновидными костями, иногда она посредством этих выпячиваний сообщается с полостью предплюсне-плюсневых суставов. Суставная капсула, прикрепленная по краю суставных хрящей сочленяющихся поверхностей, укреплена связками: тыльными и подошвенными клино-ладьевидными (ligg. cueonavicularia dorsalia et plantaria), межкостными межклиновидными (ligg. intercuneiformia interossea) и тыльными (ligg. intercuneiformia dorsalia), а также тыльными и подошвенными межклиновидными (ligg. intercuneiformia dorsalia et plantaria).

2 Почка, rеп, — парный экскреторный орган, образующий и выводящий мочу. Различают переднюю поверхность, faces anterior, и заднюю поверхность, faces posterior, верхний конец (полюс), extremitas superior, и нижний конец, extremitas inferior, а также латеральный край, margo lateralis, и меди­альный край, margo medialis. В среднем отделе медиального края имеется углубление — почечные ворота, hilum renalis. В почечные ворота вступают почечная артерия и нервы, выходят мочеточник, почечная вена, лимфатические со­суды. Почечные ворота переходят в почечную пазуху, sinus renalis. Стенки почечной пазухи образованы почечными сосочками и выступающими между ними участками почечных столбов.

Топография почек. Почки расположены в поясничной области (regio lumbalis) по обе стороны от позвоночного столба, на внут­ренней поверхности задней брюшной стенки и лежат забрю-шинно (ретроперитонеально). Левая почка располагается несколько выше, чем правая. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XI грудного позвонка, а верхний конец правой почки соответствует нижнему краю этого позвонка. Нижний ко­нец левой почки лежит на уровне верхнего края III поясничного позвонка, а нижний конец правой почки находится на уровне его середины.

Оболочки почки. Почка имеет несколько оболочек: фиброзную капсулу, capsula fibrosa, жи­ровую капсулу, capsula adiposa, и почечную фасцию, fascia renalis.

Строение почки. Поверхностный слой образует корковое вещество почки состоя­щее из почечных телец, проксимальных и дистальных канальцев нефронов. Глубокий слой почки представляет собой мозговое вещество, в котором распо­лагаются нисходящие и восходящие части канальцев (нефро­нов), а также собирательные трубочки и сосочковые канальцы.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, nephron, который состоит из капсулы клубочка, capsula glomerularis и канальцев. Капсула охваты­вает клубочковую капиллярную сеть, в результате формируется почечное (мальпигиево) тельце, corpusculum rendle. Капсула клубочка продолжается в проксимальный извитой каналец, tubulus contortus proximalis. За ним сле­дует петля нефрона, ansa nephroni, состоящая из нисходящей и восходящей частей. Петля неф­рона переходит в дистальный извитой каналец, tubulus contortus distalis, впадающий в собирательную трубочку, tubulus renalis colligens. Собирательные трубочки продолжаются в сосочковые протоки. На всем протяжении канальцы нефрона окружены прилегающими к ним кровеносными капиллярами.

Примерно 1 % нефронов полностью располагается в корковом ве­ществе почки. Это корковые нефроны. У остальных 20 % нефронов почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы канальцев находятся в корковом веществе на границе с мозговым, а их длинные петли спускаются в мозговое вещество — это околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны.

3 Подколенная артерия (a. poplitea) является продолжением бедренной артерии, начинается у нижнего отверстия приводящего канала. Подколенная артерия проходит в одноименной ямке вниз, под сухожильной дугой камбаловидной мышцы переходит на голень, где на уровне нижнего края подколенной мышцы сразу же делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. От подколенной артерии отходят латеральные и медиальные верхние и нижние коленные артерии, средняя коленная артерия. Латеральная верхняя коленная артерия (a. superior lateralis genus) отходит от подколенной артерии над латеральным мыщелком бедренной кости, огибает его, кровоснабжает широкую и двуглавую мышцы бедра и анастомозирует с другими коленными артериями, участвуя в образовании коленной суставной сети, питающей коленный сустав. Медиальная верхняя коленная артерия (a. superior medialis genus) также отходит от подколенной артерии над латеральным мыщелком бедренной кости, огибает медиальный мыщелок и кровоснабжает медиальную широкую мышцу бедра и капсулу коленного сустава. Средняя коленная артерия (a. media genus) отходит от передней полуокружности подколенной артерии, следует вперед к задней стенке капсулы коленного сустава, крестообразным связкам и менискам. Латеральная нижняя коленная артерия (a. inferior lateralis genus) отходит от подколенной артерии на 3-4 см дистальнее верхней латеральной коленной артерии, огибает латеральный мыщелок большеберцовой кости, кровоснабжает латеральную головку икроножной мышцы и подошвенную мышцу. Медиальная нижняя коленная артерия (a. inferior medialis genus) начинается на уровне предыдущей артерии, огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости, кровоснабжает медиальную головку икроножной мышцы и вместе с другими коленными артериями участвует в образовании коленной суставной сети (rete articulare genus).

• 4Болевые рецепторы.

• Тельца Пачини— капсулированные рецепторы давления в округлой многослойной капсуле. Располагаются в подкожно-жировой клетчатке. Являются быстроадаптирующимися (реагируют только в момент начала воздействия), то есть регистрируют силу давления. Обладают большими рецептивными полями, то есть представляют грубую чувствительность.

• Тельца Мейснера— рецепторы давления, расположенные в дерме. Представляют собой слоистую структуру с нервным окончанием, проходящим между слоями. Являются быстроадаптирующимися. Обладают малымирецептивными полями, то есть представляют тонкую чувствительность.

• Тельца Меркеля— некапсулированные рецепторы давления. Являются медленноадаптирующимися (реагируют на всей продолжительности воздействия), то есть регистрируют продолжительность давления. Обладают малыми рецептивными полями.

• Рецепторы волосяных луковиц — реагируют на отклонение волоса.

• Окончания Руффини— рецепторы растяжения. Являются медленноадаптирующимися, обладают большими рецептивными полями.

• Колба Краузе- рецептор, реагирующий на холод.

Кожная чувствительность. Кожа иннервируется чувствительными нервами, отходящими от спинномозговых и черепных нервов, а также волокнами вегетативных нервов, иннервирующих сосуды, гладкие глиоциты и железы. Густое нервное сплетение залегает в подкожной основе. От него отходят ветви, формирующие сплетения вокруг корней волос, желез, жировых долек, в сосочковом слое кожи. От последнего отходят волокна, иннервирующие сосочковый и сетчатый слои, а также эпидермис. Кожа богато снабжена рецепторами. В зависимости от характера раздражителя различают терморецепторы, механорецепторы и ноцирецепторы. Первые воспринимают изменения температуры, вторые - прикосновение к коже, ее сдавление, третьи - болевые раздражения. Афферентные нервные волокна, по которым распространяются импульсы от указанных рецепторов, являются дендритами чувствительных псевдоуниполярных клеток, залегающих в спинномозговых узлах и чувствительных узлах черепных нервов. Осязание  - это способность ощущать давление, прикосновение, вибрацию, которые воспринимаются лишь в определенных осязательных точках кожи. Плотность осязательных точек наибольшая в коже губ и подушечек пальцев, наименьшая - в коже спины, плеч, бедра. Современные исследования позволили дифференцировать функцию рецепторов кожи. Так, тельца Фатера-Пачини являются рецепторами вибрации, тельца Мейснера - прикосновения (тактильными), диски Меркеля, тактильные тельца Пинкуса-Игго и тельца Руффини - давления. Ко всем этим рецепторам подходят миелиновые нервные волокна диаметром 5-10 мкм, проводящие нервные импульсы со скоростью 30-70 м/с. Строение и положение рецепторов на участках кожи, покрытых волосами и лишенных волос, различны. В коже человека преобладают рецепторы прикосновения. По-видимому, каждый отдельный рецептор воспринимает определенное осязательное ощущение, но при воздействии на кожу различных механических стимулов одновременно реагируют рецепторы нескольких типов. Терморецепторы воспринимают температурные раздражения, причем различные точки кожи воспринимают тепло или холод, последние преобладают. Пути кожной чувствительности. Периферические отростки клеток межпозвоночных ганглиев (протонейрона) в составе чувствительной порции периферических нервов оканчиваются в специальных рецепторах кожи. Центральные отростки в составе задних корешков направляются в спинной мозг. Корешковые волокна кожной чувствительности входят в спинной мозг, образуя зону Лисауэра. Коллатерали этих волокон оканчиваются у клеток желатинозной субстанции, покрывающей периферию заднего рога. Волокна клеток желатинозной субстанции заканчиваются в клетках основания заднего рога, которые являются клетками второго нейрона в проведении кожной чувствительности.  От клеток заднего рога проводники кожной чувствительности направляются через переднюю спайку на противоположную сторону, предварительно поднявшись кверху на 2-3 сегмента еще на своей стороне. Переходя на противоположную сторону, они образуют на периферии бокового столба так называемый спиноталамический путь. Волокна спиноталамического пучка, не прерываясь, проходят через продолговатый мозг, варолиев мост, средний мозг, вверх до зрительного бугра, его латерального ядра, где расположены клетки третьего нейрона кожной чувствительности. Отсюда проводники кожной чувствительности через заднее бедро внутренней капсулы направляются в основном к задней центральной извилине и теменной доле - корковому кожному анализатору. Таким образом, путь кожной чувствительности, как и глубокой, складывается из трех последовательно сочлененных нейронов. В спиноталамическом пучке волокна, несущие импульсы кожной чувствительности от ног, расположены более латерально, а волокна, проводящие чувствительность от вышележащих отделов туловища и рук, - более медиально.  Пути кожной чувствительности проводят болевую, тепловую, холодовую и отчасти тактильную чувствительность. Как было указано выше, тактильная чувствительность осуществляется главным образом проводниками глубокой чувствительности. 

32

1. Череп, его отделы. Кости, образующие мозговой отдел. Формы мозгового черепа. Аномалии.2. Двенадцатиперстная кишка: части, топография, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Анатомические варианты и аномалии.3. Кровообращение плода.4. Шейное сплетение, его формирование, топография, ветви, области иннервации.

1 Череп (cranium) построен из отдельных костей, соединенных друг с другом при помощи швов. В полостях черепа находятся органы, различные по происхождению и функции: головной мозг, органы зрения, слуха и равновесия, обоняния и вкуса, начальные отделы пищеварительной и дыхательной систем. Череп обеспечивает им опору и защиту. Череп подразделяют на два отдела: мозговой и лицевой. Мозговым черепом (cranium cerebrale, от cerebrum - мозг) называют отдел, в котором помещается головной мозг. Второй отдел, лицевой череп (cranium faciale), образующий костную основу лица и начала пищеварительной и дыхательной трубок и вместилища для органов чувств, расположен под мозговым. Мозговой отдел черепа взрослого человека по объему в 2 раза больше лицевого.

КОСТИ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА

Лобная кость (os frontale) у взрослых людей непарная, участвует в образовании переднего отдела свода черепа и передней черепной ямки. У лобной кости выделяют переднюю, вертикально (фронтально) расположенную часть - лобную чешую, а также глазничные и носовую части. Лобная чешуя (squama frontalis) имеет выпуклую наружную поверхность (facies externa) и вогнутую внутреннюю. Внизу чешую от правой и левой глазничных частей отделяет парный надглазничный край (margo supraorbitalis), в котором ближе к носовой части лобной кости имеется надглазничная вырезка (incisura supraorbitalis). В этом месте к кости прилежат надглазничные артерия и нерв. Нередко эта вырезка превращается в надглазничное отверстие (foramen supraorbitale). В медиальной части надглазничного края имеется углубление - лобная вырезка (incisura frontalis), через которую также проходят одноименные нерв и кровеносные сосуды. Латерально надглазничный край заканчивается скуловым отростком (processus zygomaticus), который соединяется со скуловой костью. От скулового отростка кверху и кзади по поверхности чешуи отходит височная линия (linea temporalis) - место прикрепления височной фасции, покрывающей височную мышцу. Несколько выше каждого надглазничного края виден выпуклый валик - надбровная дуга (arcus superciliaris),переходящая медиально в гладкую площадку - надпереносье, или глабеллу (glabella).  Внутренняя (мозговая) поверхность (facies interna) лобной кости внизу переходит в горизонтально расположенные глазничные части. На внутренней поверхности чешуи по средней линии идет борозда верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris), которая внизу переходит в лобный гребень (crista frontalis). У основания гребня находится слепое отверстие (foramen caecum), где закрепляется отросток твердой оболочки головного мозга. Глазничная часть (pars orbitalis) лобной кости парная, представляет собой тонкую пластинку, лежащую горизонтально. Правую глазничную часть от левой отделяет глубокая решетчатая вырезка (incisura ethmoidalis), в которой помещается решетчатая пластинка решетчатой кости. На верхней (мозговой) поверхности глазничных частей видны пальцевидные вдавления и мозговые выступы (возвышения) (impressiones digitatae). Нижняя (глазничная) поверхность гладкая, вогнутая, образует верхнюю стенку глазниц. Возле латерального угла глазничной части находится ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis), а вблизи надглазничной вырезки небольшое углубление - блоковая ямка (fovea trochlearis). Рядом с ямкой расположена небольшая блоковая ость (spina trochlearis), с которой срастаются хрящевой блок (trochlea) для сухожилия верхней косой мышцы глаза. Носовая часть (pars nasalis) лобной кости имеет форму подковы. Располагаясь между глазничными частями, она ограничивает спереди и с боков решетчатую вырезку. Передний отдел носовой части зазубренный, соединяется с носовыми костями и лобными отростками верхних челюстей. По срединной линии от носовой части книзу отходит гребешок, который заканчивается острой носовой остью (spina nasalis), участвующей в образовании перегородки носа. Справа и слева от гребешка находятся апертуры лобной пазухи (aperturae sinus frontalis). Лобная пазуха (sinus frontalis) у взрослых людей имеет различную величину, содержит воздух и разделена перегородкой.

Клиновидная кость (os sphenoidale) находится в центре основания черепа, участвует в образовании боковых стенок свода, а также полостей и ямок мозгового и лицевого отделов черепа. Клиновидная кость состоит из тела, от которого отходят 3 пары отростков: большие крылья, малые крылья и крыловидные отростки. Тело (corpus) клиновидной кости имеет неправильную кубовидную форму. Внутри него находится полость - клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis). У тела различают 6 поверхностей: верхнюю, или мозговую; заднюю, сращенную у взрослых с базилярной (основной) частью затылочной кости; переднюю, переходящую без резких границ в нижнюю; и две боковые. На верхней поверхности (facies superior) заметно углубление - турецкое седло (sella turcica). В центре турецкого седла имеется гипофизарная ямка (fossa hypophysialis), в которой помещается железа внутренней секреции - гипофиз. Кпереди от углубления находится поперечно лежащий бугорок седла (tuberculum sellae), сзади - высокая спинка седла (dorsum sellae). Латеральные части спинки седла наклонены кпереди - это задние наклоненные отростки (processus clinoidei posteriores). У основания спинки седла справа и слева имеется борозда для внутренней сонной артерии - сонная борозда (sulcus caroticus). Кнаружи и несколько кзади от сонной борозды находится клиновидный язычок (lingula sphenoidalis), который превращает сонную борозду в глубокий желобок. Передняя поверхность тела клиновидной кости вытянута в небольшой клиновидный гребень (crista sphenoidalis). Последний продолжается на нижнюю поверхность тела клиновидной кости в виде острого клиновидного клюва - киля (rostrum sphenoidale). Клиновидный гребень передним краем соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. По бокам гребня находятся неправильной формы костные пластинки - клиновидные кверху ячейки решетчатой кости - раковины (conchae sphenoidales), ограничивающие отверстия - апертуры клиновидной пазухи (aperturae sinus sphenoidalis), ведущие в воздухоносную клиновидную пазуху (sinus sphenoidalis), чаще всего разделенную перегородкой на две части. Боковые поверхности тела клиновидной кости кпереди и книзу продолжаются в малые и большие крылья. Малое крыло (ala minor) представляет собой парную горизонтальную пластинку, отходящую с каждой стороны от тела клиновидной кости двумя корнями. Между последними находится зрительный канал (canalis opticus) для прохождения из глазницы зрительного нерва. Малое крыло имеет верхнюю поверхность, обращенную в полость черепа, и нижнюю, участвующую в образовании верхней стенки глазницы. Передние края малых крыльев зазубрены, с ними справа и слева соединяется, глазничная часть лобной кости, и решетчатая пластинка решетчатой кости. Задний край малых крыльев гладкий, обращен в полость черепа. С медиальной стороны на каждом малом крыле имеется передний наклоненный отросток (processus clinoideus anterior). К передним, а также к задним наклоненным отросткам прирастает твердая оболочка головного мозга. Большое крыло (ala major) клиновидной кости парное, начинается широким основанием от боковой поверхности тела клиновидной кости. У самого основания каждое крыло имеет 3 отверстия. Выше других и кпереди находится круглое отверстие (foramen rotundum), через которое проходит вторая ветвь тройничного нерва. В середине большого крыла видно овальное отверстие (foramen ovale) для третьей ветви тройничного нерва. Остистое отверстие (foramen spinosum) меньших размеров, предназначенное для средней менингеальной (оболочечной) артерии, располагается в области заднего угла большого крыла. Большое крыло имеет 4 поверхности: мозговую, глазничную, верхнечелюстную и височную. На вогнутой мозговой поверхности (facies cerebralis) хорошо выражены пальцевые вдавления, мозговые выступы и артериальные борозды (sulci arteriosi). Глазничная поверхность (facies orbitalis)- четырехугольная гладкая пластинка, входит в состав латеральной стенки глазницы. Верхнечелюстная поверхность (facies maxillaris) занимает участок треугольной формы между глазничной поверхностью вверху и основанием крыловидного отростка внизу. На этой поверхности, обращенной в крыловидно-нёбную ямку, открывается круглое отверстие (foramen rotundum). Височная поверхность (facies temporalis) самая обширная, подвисочный гребень (crista infratemporalis) делит ее на две части. Верхняя часть большого крыла располагается почти вертикально, входит в состав стенки височной ямки. Между малым и большим крыльями находится верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Крыловидный отросток (processus pterygoideus) парный, отходит вниз от тела клиновидной кости у места начала большого крыла. Он состоит из двух пластинок, медиальной (lamina medialis) и латеральной (lamina lateralis), сросшихся передними краями. Внизу обе пластинки разделены крыловидной вырезкой (incisura pterygoidea). Медиальная пластинка внизу переходит в крыловидный крючок (hamulus pterygoideus). Медиальная поверхность крыловидного отростка обращена в сторону носовой полости, образуя заднюю часть ее латеральной стенки. Латеральная пластинка служит медиальной стенкой подвисочной ямки. Основание отростка пронизывает спереди назад узкий крыловидный канал (canalis pterygoideus), служащий для прохождения в крыловидно-нёбную ямку глубокого каменистого нерва (ветвь лицевого нерва) и симпатического нерва (от внутреннего сонного сплетения). По переднему краю крыловидного отростка сверху вниз проходит открытая спереди крылонёбная борозда (sulcus pterygopalatinus). Кзади пластинки крыловидного отростка расходятся, здесь образуется крыловидная ямка (fossa pterygoidea), в которой начинается медиальная крыловидная мышца (жевательная).

Затылочная кость (os occipitale) образует задненижний отдел мозгового отдела черепа. В ней различают базилярную (основную) часть, латеральные части и затылочную чешую. Все эти части окружают большое (затылочное) отверстие (foramen occipitale magnum), посредством которого полость черепа сообщается с позвоночным каналом. Базилярная часть (pars basilaris) расположена впереди большого затылочного отверстия. Мозговая поверхность (facies cerebralis) базилярной части вместе с телом клиновидной кости образует наклоненную в сторону большого затылочного отверстия площадку - скат (clivus). По латеральному краю базилярной части проходит борозда нижнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi inferiores). На ее нижней поверхности имеется хорошо выраженный глоточный бугорок (tuberculum pharyngeum) - место прикрепления задней стенки глотки. Латеральная часть (pars lateralis) парная, находится сбоку от большого (затылочного) отверстия. Постепенно расширяясь, она переходит кзади в непарную затылочную чешую. На нижней поверхности каждой боковой части находится хорошо выраженный эллипсоидной формы затылочный мыщелок (condylus occipitalis). Мыщелки своей выпуклой поверхностью сочленяются с верхними суставными ямками атланта. Тотчас позади затылочного мыщелка находится мыщелковая ямка (fossa condylaris), на дне которой бывает отверстие для венозного выпускника - мыщелковый канал (canalis condylaris), в котором проходит мыщелковая эмиссарная вена. Латерально от затылочного мыщелка имеется яремная вырезка (incisura jugularis). Сзади эту вырезку ограничивает направленный кверху яремный отросток (processus jugularis). На мозговой поверхности латеральной части проходит хорошо выраженная борозда сигмовидного синуса (sulcus sinus sigmoidei) Затылочная чешуя (squama occipitalis) представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней поверхностью и выпуклой наружной. В центре наружной поверхности имеется наружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa), от которого вниз по средней линии до заднего края большого затылочного отверстия спускается наружный затылочный гребень (crista occipitalis externa). От затылочного выступа вправо и влево идет изогнутая книзу верхняя выйная линия (linea nuchae superior). Параллельно последней примерно на уровне середины наружного затылочного гребня от него отходит в обе стороны нижняя выйная линия (linea nuchae inferior). Над наружным затылочным выступом бывает менее заметная наивысшая выйная линия (linea nuchae suprema).Линии и бугры являются местами прикрепления затылочных мышц и фасций. На внутренней, мозговой поверхности затылочной чешуи имеется крестообразное возвышение (eminentia cruciformis), образованное бороздами, которые делят мозговую поверхность чешуи на 4 ямки. Центр крестообразного возвышения образует внутренний затылочный выступ (protuberantia occipitalis interna). На уровне выступа вправо и влево идет борозда поперечного синуса (sulcus sinus transversi), переходящая в борозду сигмовидного синуса. Вверх от внутреннего затылочного выступа отходит борозда верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris). Внутренний затылочный выступ книзу суживается и продолжается как внутренний затылочный гребень (crista occipitalis interna), который достигает большого затылочного отверстия. Края верхней и боковых частей чешуи сильно зазубрены. В этих местах происходит соединение затылочной кости с теменными и височными костями.

Теменная кость (os parietale) парная, образует верхнебоковой отдел свода черепа. Теменная кость представляет собой четырехугольную пластинку, выпуклую кнаружи и вогнутую изнутри. Три ее края зазубрены. Лобный (передний) край (margo frontalis) при помощи зубчатого шва соединяется с лобной костью; затылочный (задний) край (margo occipitalis) соединяется с затылочной костью; верхний сагиттальный край (margo sagittalis) соединяется с одноименной костью другой стороны; четвертый чешуйчатый (нижний) край (margo squamosus) косо срезан, соединяется с чешуей височной кости. Четырем краям соответствуют 4 угла: передневерхний лобный угол (angulus frontalis), передненижний клиновидный угол (angulus sphenoidalis), задневерхний затылочный угол (angulus occipitalis), задненижний сосцевидный угол (angulus mastoideus). В центре наружной выпуклой поверхности теменной кости выступает теменной бугор (tuber parietale). Несколько ниже него имеются две изогнутые верхняя и нижняя височные линии (lineae temporales superior et inferior), от которых начинаются одноименные фасция и мышца. Рельеф вогнутой внутренней поверхности теменной кости обусловлен прилегающими к ней твердой оболочкой головного мозга и ее сосудами. Так, вдоль верхнего края теменной кости идет борозда верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris). К этой борозде, соединенной с одноименной бороздой противоположной стороны, при- лежит венозный (верхний сагиттальный) синус. В области сосцевидного угла находится борозда сигмовидного синуса. На внутренней поверхности кости имеются древовидно разветвленные артериальные борозды (sulci arteriosi)-следы прилегания менингеальных артерий. Вдоль борозды верхнего сагиттального синуса располагаются различного размера ямочки грануляций (foveolae granulares) - отпечатки пахионовых грануляций паутинной оболочки головного мозга.

Решетчатая кость (os ethmoidale) входит в состав переднего отдела основания черепа, а также лицевого его отдела, участвуя в образовании стенок глазниц и носовой полости. У решетчатой кости различают горизонтально расположенную решетчатую пластинку. От нее вниз по средней линии уходит перпендикулярная пластинка. По бокам к решетчатой пластинке присоединяются решетчатые лабиринты, которые снаружи закрыты вертикально (сагиттально) расположенными правой и левой глазничными пластинками. Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) расположена в решетчатой вырезке лобной кости и участвует в образовании дна передней черепной ямки и верхней стенки полости носа. Пластинка имеет многочисленные отверстия, как решето (отсюда ее название), через которые проходят в полость черепа обонятельные нити (I черепного нерва). Над решетчатой пластинкой (по средней линии) возвышается петушиный гребень (crista galli). Кпереди он продолжается в парный отросток - крыло петушиного гребня (ala cristae galli). Эти отростки вместе с лежащей впереди лобной костью ограничивают слепое отверстие (foramen caecum), в котором закреплен отросток твердой оболочки головного мозга. Перпендикулярная пластинка (lamina perpendicularis), неправильной пятиугольной формы, является как бы продолжением петушиного гребня книзу. В носовой полости перпендикулярная пластинка, располагаясь сагиттально, участвует в образовании верхней части перегородки полости носа. Решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis) - парное образование, включает костные воздухоносные решетчатые ячейки (cellulae ethmoidales), сообщающиеся между собой и с полостью носа. Медиальная поверхность решетчатых лабиринтов обращена в полость носа и прикрыта двумя тонкими изогнутыми костными пластинками - носовыми раковинами. У каждой носовой раковины верхняя часть прикреплена к медиальной стенке ячеек лабиринта, а нижний край свободно свисает в щель между лабиринтом и перпендикулярной пластинкой. Вверху прикреплена верхняя носовая раковина (concha nasalis superior), ниже ее и несколько кпереди находится средняя носовая раковина (concha nasalis media). Иногда бывает слабо выраженная третья - наивысшая носовая раковина (concha nasalis suprema). Между верхней носовой раковиной и средней имеется узкий промежуток - верхний носовой ход (meatus nasi superior). Под нижним краем средней носовой раковины находится средний носовой ход (meatus nasi medius). Задний конец средней носовой раковины имеет изогнутый книзу крючковидный отросток, который на целом черепе соединяется с решетчатым отростком нижней раковины. Кзади от крючковидного отростка в средний носовой ход выступает одна из крупных ячеек лабиринта - решетчатый пузырек (bulla ethmoidalis). Между этим пузырьком сзади и сверху и крючковидным отростком снизу находится щель, имеющая форму воронки - решетчатая воронка (infundibulum ethmoidale). Через эту воронку лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом. С латеральной стороны решетчатые лабиринты прикрыты гладкой тонкой глазничной пластинкой (lamina orbitalis), входящей в состав медиальной стенки глазницы. С других сторон решетчатые ячейки на изолированной решетчатой кости зияют, а на целом черепе они прикрыты соседними костями: лобной, слезной, клиновидной, нёбной и верхнечелюстной.

Височная кость (os temporale) - парная кость. Она входит в состав основания и боковой стенки мозгового отдела черепа и располагается между клиновидной костью (спереди), теменной (вверху) и затылочной (сзади). Внутри височной кости находится вместилище для органов слуха и равновесия. В каналах височной кости проходят кровеносные сосуды и нервы. Височная кость образует сустав с нижней челюстью и соединяется со скуловой костью, образуя скуловую дугу (arcus zygomaticus). У височной кости различают пирамиду (каменистую часть) с сосцевидным отростком, барабанную и чешуйчатую части. Пирамида (каменистая часть, pars petrosa) имеет форму трехгранной пирамиды, называется каменистой вследствие твердости костного вещества. Пирамида лежит в черепе почти в горизонтальной плоскости, ее основание обращено назад и латерально и переходит в сосцевидный отросток. Верхушка пирамиды (apex partis petrosae) направлена вперед и медиально. В пирамиде различают три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. Передняя и задняя поверхности обращены в полость черепа, нижняя хорошо видна со стороны наружного основания черепа. Соответственно этим поверхностям у пирамиды определяются три края: верхний, передний и задний. Передняя поверхность пирамиды (facies anterior partis petrosae) обращена вперед и вверх. Латерально она переходит в мозговую поверхность чешуйчатой части. В средней части передней поверхности пирамиды видно небольшое дугообразное возвышение (eminentia arcuata),соответствующее залегающему в толще пирамиды переднему (верхнему) полукружному каналу костного лабиринта внутреннего уха. Между дугообразным возвышением и каменисто-чешуйчатой щелью находится крыша барабанной полости (tegmen tympani). Возле верхушки на передней поверхности пирамиды находится тройничное вдавление (impressio trigemini) - место прилегания тройничного узла одноименного нерва. Латеральнее тройничного вдавления имеются два маленьких отверстия: расщелина (отверстие) канала большого каменистого нерва (hiatus canalis nervi petrosi majoris, s. hiatus canalis nervi facialis), от которой берет начало борозда большого каменистого нерва (sulcus nervi petrosi majoris).Несколько кпереди и латеральнее находится расщелина (отверстие) канала малого каменистого нерва (hiatus canalis nervi petrosi minoris), продолжающаяся в борозду малого каменистого нерва (sulcus nervi petrosi minoris). Верхний край пирамиды (margo superior partis petrosae) отделяет переднюю поверхность от задней. По этому краю проходит борозда верхнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi superioris). Задняя поверхность пирамиды (facies posterior partis petrosae) обращена назад и медиально. Примерно на середине задней поверхности пирамиды находится внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus), переходящее в короткий широкий канал - внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus). Латерально и выше внутреннего слухового отверстия находится поддуговая ямка (fossa subarcuata), в которую заходит отросток твердой мозговой оболочки головного мозга. Ниже и латеральнее этой ямки имеется небольшая щель - наружная апертура (отверстие) водопровода преддверия (apertura externa aqueductus vestibuli). Задний край пирамиды (margo posterior partis petrosae) отделяет ее заднюю поверхность от нижней. По нему проходит борозда нижнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi inferioris). Примерно на середине заднего края, рядом с яремной вырезкой находится ямочка, на дне которой расположена наружная апертура (отверстие) канальца улитки (apertura externa canaliculi cochleae). Нижняя поверхность пирамиды (facies inferior partis petrosae) видна со стороны наружного основания черепа и имеет сложный рельеф. Ближе к основанию пирамиды находится довольно глубокая яремная ямка (fossa jugularis), на передней стенке которой имеется бороздка, заканчивающаяся отверстием сосцевидного канальца (canaliculus mastoideus), в котором проходит ушная ветвь блуждающего нерва. Яремная ямка с задней стороны стенки не имеет, ее ограничивает яремная вырезка (incisura jugularis), которая вместе с одноименной вырезкой затылочной кости образует на целом черепе яремное отверстие (foramen jugulare). Кпереди от яремной ямки расположена наружная апертура сонного канала (apertura externa canalis carotici) - начало сонного канала. Внутренняя апертура этого канала (apertura interna canalis carotici) открывается у верхушки пирамиды. В стенке сонного канала, вблизи его наружного отверстия, имеются две маленькие ямочки, продолжающиеся в тонкие сонно-барабанные канальцы (canaliculi carotico-tympanici), в которых проходят в барабанную полость сонно-барабанные нервы, берущие начало от вегетативного сплетения внутренней сонной артерии. В гребешке, отделяющем наружное отверстие сонного канала от яремной ямки, едва заметна каменистая ямочка (fossula petrosa). На ее дне открывается нижнее отверстие барабанного канальца (apertura inferior canaliculi tympanici). Между шиловидным и сосцевидным отростками находится шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), через которое из лицевого канала височной кости выходит лицевой нерв (VII нерв) и шилососцевидная вена. В канал через это отверстие входит шилососцевидная артерия - ветвь задней ушной артерии. Нижняя поверхность пирамиды отделена от ее передней поверхности передним краем, который отграничен от чешуи каменисто-чешуйчатой щелью (fissura petrosquamosa). Рядом с этой щелью на переднем коротком крае пирамиды находится отверстие мышечно-трубного канала (canalis musculotubarius), ведущего в барабанную полость. Сосцевидный отросток (processus mastoideus) находится позади наружного слухового прохода. Вверху от чешуи он отделяется теменной вырезкой (incisura parietalis). Наружная поверхность отростка выпуклая, шероховатая. К ней прикрепляются грудино-ключично-сосцевидная мышца. Внизу сосцевидный отросток закруглен (прощупывается через кожу). С медиальной стороны отросток ограничивает глубокая сосцевидная вырезка (incisura mastoidea). Медиальней этой вырезки находится борозда затылочной артерии (sulcus arteriae occipitalis). У основания сосцевидного отростка, ближе к заднему краю височной кости, имеется непостоянное сосцевидное отверстие (foramen mastoideum) для сосцевидной эмиссарной вены и сосцевидной ветви затылочной артерии. На внутренней поверхности сосцевидного отростка, обращенной в полость черепа, видна широкая борозда сигмовидного синуса. Внутри отростка находятся отделенные друг от друга костными перемычками сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae). Самая крупная из них - сосцевидная пещера (antrum mastoideum) - она сообщается с барабанной полостью. Барабанная часть (pars tympanica) височной кости представляет собой небольшую, изогнутую в виде желоба и открытую сверху пластинку. Срастаясь своими краями с чешуйчатой частью и с сосцевидным отростком височной кости, она ограничивает спереди, снизу и сзади наружное слуховое отверстие (porus acusticus externus). Продолжением этого отверстия является наружный слуховой проход (meatus acusticus externus), который достигает барабанной перепонки, отделяющей слуховой проход от барабанной полости. На границе барабанной части и сосцевидного отростка, позади наружного слухового отверстия, имеется барабанно-сосцевидная щель (fissura tympanomastoidea),через которую из сосцевидного канальца выходит на поверхность кости ушная ветвь блуждающего нерва. Сонный канал (canalis caroticus), через который в полость черепа проходят внутренняя сонная артерия и внутреннее сонное сплетение, начинается на нижней поверхности пирамиды наружным отверстием сонного канала. Далее сонный канал поднимается кверху, изгибается под прямым углом, направляется вперед и медиально. Канал открывается в полость черепа внутренним сонным отверстием. Мышечно-трубный канал (canalis musculotubarius) имеет общую стенку с сонным каналом. Начинается на переднем крае пирамиды возле ее границы с чешуей височной кости, идет кзади и латерально, параллельно переднему краю пирамиды. Мышечно-трубный канал делится перегородкой на два полуканала. Верхний полуканал (semicanalis musculi tensoris tympani) занят одноименной мышцей, напрягающей барабанную перепонку, а нижний - полуканал слуховой трубы (semicanalis tubae auditivae) является костной частью этой трубы. Лицевой канал (canalis facialis), в котором проходят лицевой нерв и кровеносные сосуды, начинается на дне внутреннего слухового прохода. Затем в толще пирамиды височной кости лицевой канал идет горизонтально вперед, перпендикулярно продольной оси пирамиды. Достигнув уровня расщелины канала большого каменистого нерва, канал уходит латерально и кзади под прямым углом, образуя изгиб, или коленце лицевого канала (geniculum canalis facialis). Далее канал следует горизонтально кзади вдоль оси пирамиды к ее основанию, где поворачивает вертикально вниз, огибая барабанную полость. На нижней поверхности пирамиды канал заканчивается шилососцевидным отверстием.

Лобная кость.Примерно в 10 % случаев лобная кость состоит из двух частей, между ними сохраняется лобный шов (sutura frontalis, s. sutura metopica). Изменчива величина лобной пазухи, очень редко пазуха отсутствует.Клиновидная кость.Несращение передней и задней половин тела клиновидной кости ведет к образованию в центре турецкого седла узкого, так называемого черепно-глоточного канала. Овальное и остистое отверстия иногда сливаются в одно общее отверстие; может отсутствовать остистое отверстие.Затылочная кость. Верхняя часть затылочной чешуи целиком или частично может быть отделена от остальной части затылочной кости поперечным швом. В результате выделяется особая кость треугольной формы - межтеменная кость (os interparietale). Редко встречается ассимиляция атланта, т.е. полное или частичное слияние затылочных мыщелков с I шейным позвонком. Возле затылочной кости нередко имеются добавочные кости (кости швов,ossa suturalia). Иногда наружный затылочный выступ достигает значительных размеров. Встречается также третий затылочный мыщелок, расположенный у переднего края большого (затылочного) отверстия. Он сочленяется с передней дугой атланта посредством дополнительного сустава. Решетчатая кость. Форма и размеры ячеек решетчатой кости очень вариабельны. Нередко встречается наивысшая носовая раковина (concha nasalis suprema).Теменная кость. Вследствие того что точки окостенения не сливаются, каждая теменная кость может состоять из верхней и нижней половин.Височная кость.Яремная вырезка височной кости может быть разделена межъяремным отростком на две части. Если имеется такой же отросток в яремной вырезке затылочной кости, то образуется двойное яремное отверстие. Шиловидный отросток височной кости может отсутствовать, но чаще бывает длинным, даже может достигать подъязычной кости при окостенении шилоподъязычной связки.Верхняя челюсть.Наблюдаются различные число и форма зубных альвеол и нередко непарная резцовая кость, присущая млекопитающим. На нижней поверхности костного неба по средней линии иногда образуется валик. Бывают разными по величине и форме резцовый канал и пазухи верхней челюсти. Самым тяжелым пороком развития верхней челюсти является расщепление твердого неба - «волчья пасть», точнее несращение небных отростков верхнечелюстных костей и горизонтальных пластинок небных костей.Скуловая кость. Горизонтальный шов может делить кость пополам. Наблюдается также различное число каналов, пронизывающих кость. Носовая кость. Форма и величина индивидуальны, иногда кость отсутствует, замещаясь лобным отростком верхней челюсти. Нередко носовые кости расположены асимметрично или срастаются и образуют одну общую носовую кость.Слезная кость. Величина и форма этой кости непостоянны. Иногда отсутствие слезной кости восполняется увеличенным лобным отростком верхней челюсти или глазничной пластинкой решетчатой кости. Нижняя носовая раковина. Кость часто различна по форме и величине, особенно ее отростки.Сошник. Может быть искривлен вправо или влево.Нижняя челюсть. Правая и левая половины тела нередко асимметричны. Размеры угла между телом нижней челюсти и ее ветвью индивидуальны. Встречается удвоение подбородочного отверстия и отверстия нижней челюсти, а также канала нижней челюсти.Подъязычная кость.Величина тела подъязычной кости, больших и малых рогов непостоянна.

2 Двенадцатиперстная кишка, duodenum, представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стен­ке брюшной полости. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть, pars superior, начинается от привратника желудка и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior, переходя в нисходящую часть.

Нисходящая часть, pars descendens, начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки и образует нижний изгиб две­надцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior.

Горизонтальная часть, pars horizontalis, начинается от ниж­него изгиба двенадцатиперстной кишки и продолжается в восходящую часть.

Восходящая часть, pars ascendens, заканчивается двенадцатиперстно-тощий изгибом, flexura duodenojejundlis. Изгиб фиксирован к диафрагме при по­мощи мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, т. suspensorius duodeni.

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, распола­гается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens) и корень брыжейки тонкой кишки (pars hori-sontalis). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки — ее ампула («луковица»), ampulla, покрыта брюшиной со всех сто­рон.

На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, plicae circuldres. Также есть про­дольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni, которая находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой сосочек двенадцати­перстной кишки, papilla duodeni major. Кверху от большого сосочка расположен малый сосо­чек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные железы, glandulae duodenales. Они располага­ются в подслизистой основе стенки кишки.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцати­перстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и ниж­няя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верх­ним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннерва­ция двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми .вет­вями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх­него брыжеечного сплетений.

3 Кровообращение плода называется плацентарным кровообращением и имеет свои особенности. Они связаны с тем, что в период внутриутробного развития дыхательная и пищеварительная системы полностью не функционируют и плод вынужден получать все необходимые для жизни и развития вещества с кровью матери, то есть питаться смешанной артериально-венозной кровью. Кровь матери поступает к так называемому детскому месту — плаценте (placenta), которая соединяется с пупочной веной (v. umbilicalis). Пупочная вена является частью пупочного канатика (пуповины). Попадая в тело плода, она дает две ветви, одна из которых впадает в воротную вену, другая — в венозный проток (ductus venosus), а тот, в свою очередь, — в нижнюю полую вену. Кровь из нижней части тела зародыша смешивается с артериальной кровью из плаценты и по нижней полой вене поступает в правое предсердие. Основная часть этой крови через овальное отверстие межпредсердной стенки поступает непосредственно в левое предсердие, не попадая в малый круг кровообращения, а затем направляется в левый желудочек и аорту. Меньшая часть смешанной крови через правое предсердно-желудочковое отверстие идет в правый желудочек. Верхняя полая вена несет только венозную кровь, собирая ее из верхней части тела зародыша и отдавая в правое предсердие. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек, а оттуда — в легочный ствол. Легочный ствол соединяется с аортой артериальным протоком (ductus arteriosus), по которому кровь направляется к дуге аорты. Артериальный проток несет большую часть крови, поскольку легочные артерии зародыша развиты слабо. Аорта принимает смешанную кровь и отдает своим ветвям, которые распространяют ее по всему телу плода. От брюшной аорты отходят две пупочные артерии (aa. umbilicalis), по которым часть крови из тела зародыша попадает в плаценту, где происходит ее очищение от углекислоты и продуктов обмена. Чистая артериальная кровь по пупочной вене снова попадает в тело плода.

4 Шейное сплетение, plexus cervicalis, образовано передними ветвями 4 верхних шейных спинномозговых нервов. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку, медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъ­язычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви).

Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и го­ловы, передней, средней и задней лестничным мышцам, перед­ней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпо­перечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двига­тельным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля, аnsa cervicalis. В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва — верхний корешок, radix superior, содержащий волокна из шейного сплетения, и ветви, отходящие от шейного сплетения, — нижний корешок, ra­dix inferior. Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная).

От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирующие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Чувствительные (кожные) нервы шейного сплете­ния появля­ются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви:

1. Большой ушной нерв, п. auricularis magnus. По на­ружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки.

2. Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, иннервирует кожу ниж­нелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины.

3. Поперечный нерв шеи, п. transversus colli,. Он иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи.

4. Надключичные нервы, пп. supraclaviculares иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях.

Диафрагмальный нерв, п. phrenicus, является смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III—IV шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и проникает в грудную полость. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение, располагаясь на боковой поверхности перикарда, кпереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмаль­ный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы.

Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные — перикардиальная ветвь, г. pericardiacus, — плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально-брюишнные ветви, rr. phrenicoabdominates, проходят в брюш­ную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь, через чревное сплетение к печени.

Билет 33.

Соединения атланта и осевого позвонка с черепом и между собой. Движения в этих суставах.2. Легкие: внутреннее строение, разветвления бронхов, бронхолегочные сегменты. Возрастные особенности.3. Лучевая и локтевая артерии, их топография, ветви, области кровоснабжения. Артериальная сеть локтевого сустава.4. Конечный мозг. Полушария большого мозга. Борозды и извилины верхнелатеральной поверхности полушария. Локализация нервных центров.

1) Соединение позвоночного столба с черепом представляет собой комбинацию нескольких суставов, допускающую движение вокруг трех осей, как в шаровидном суставе.

Атлантозатылочный сустав, art. atlantooccipitalis, относится к мыщелковым; он образован двумя мыщелками затылочной кости, condyli occipitales, и вогнутыми верхними суставными ямками атланта, foveae articulares superiors atlantis. Обе пары сочленовных поверхностей заключены в отдельные суставные капсулы, но совершают движение одновременно, образуя единый комбинированный сустав.  Вспомогательные связки:  1) передняя, membrana atlantooccipitalis anterior, натянута между передней дугой атланта и затылочной костью;  2) задняя, membrana atlantooccipitalis posterior, находится между задней дугой атланта и задней окружностью большого затылочного отверстия.  В атлантозатылочном суставе происходит движение вокруг двух осей: фронтальной и сагиттальной осей. Вокруг первой из них совершаются кивательные движения, т. е. сгибание и разгибание головы вперед и назад (выражение согласия), а вокруг второй оси - наклоны головы вправо и влево. Сагиттальная ось своим передним концом стоит несколько выше, чем задним. Благодаря такому косому положению оси одновременно с боковым наклоном головы происходит обыкновенно небольшой поворот ее в противоположную сторону.

Суставы между атлантом и осевым позвонком. Здесь имеются три сустава.  Два латеральных сустава, artt. atlantoaxiales laterales, образованы нижними суставными ямками атланта и соприкасающимися с ними верхними суставными ямками осевого позвонка, составляя комбинированное сочленение. Находящийся посередине зуб, dens axis, соединен с передней дугой атланта и поперечной связкой, lig. transversum atlantis,натянутой между внутренними поверхностями латеральных масс атланта.

2) Доли легких - это до известной степени изолированные, анатомически обособленные участки легкого с вентилирующим их долевым бронхом и собственным долевым сосудисто-нервным комплексом.

Консистенция легкого мягкая, упругая. Благодаря содержащемуся воздуху легкие и их кусочки легче воды, что учитывается в судебно-медицинской практике. Цвет легких у детей, особенно раннего возраста, бледно-розовый. У взрослых в ткани легкого появляются черные вкрапления (пятна) ближе к поверхности из-за частиц угля, пыли, которые откладываются в соединительнотканной основе легкого. У каждого легкое выделяют по 10 сегментов.

Сегмент - это участок легочной ткани, вентилируемый одним сегментарным бронхом. Каждый сегмент по форме напоминает усеченный конус, вершина которого направлена в сторону корня легкого, а широкое основание покрыто висцеральной плеврой.

Легочные сегменты отделяются друг от друга межсегментарными перегородками, состоящими из рыхлой соединительной ткани, в которой проходят межсегментарные вены. Следует подчеркнуть, что сегменты в норме на поверхности плевры и в глубоких слоях легкого не имеют четко выраженных видимых границ. Сегменты образованы легочными дольками, число которых в одном сегменте достигает примерно 80. Дольки разделены тонкими междольковыми соединительнотканными перегородками.

Долька - участок легочной ткани, вентилируемой претерминальной (дольковой) бронхиолой, сопровождаемой конечными ветвлениями легочных артериол и венулами, лимфатическими сосудами и нервами.

Форма дольки напоминает неправильную пирамиду с полигональным основанием размером 5-15 мм. В верхушку каждой дольки входит претерминальная дольковая бронхиола, которая разветвляется на 15-18 концевых (терминальных) мельчайших бронхиол (bronchioli terminales) диаметром около 0,5- 0,15 мм. Количество альвеол в обоих легких человека 600-700 млн., а общая их поверхность колеблется от 40 м² при выдохе до 120 м² при вдохе.

Аэрогематический барьер, через который происходит газообмен, очень тонкий (в среднем 0,2-0,5 мкм). Он образован цитоплазмой дыхательных альвеолоцитов, базальной мембраной, на которой они лежат, сливающейся с базальной мембраной кровеносных капилляров (толщина общей мембраны 90-100 нм), и цитоплазмой эндотелиоцитов (толщиной 20-30 нм), образующих стенку капилляра.)

Каждый кровеносный капилляр граничит с одной или несколькими альвеолами. Кислород в процессе диффузии проходит из просвета альвеолы в кровеносные капилляры через аэрогематический барьер, плазму крови и мембрану эритроцита. Общее расстояние не превышает 5 мкм. Двуокись углерода диффундирует в обратном направлении. Диффузия осуществляется благодаря градиенту парциальных давлений кислорода и двуокиси углерода в альвеолярном воздухе и в крови. Парциальное давление кислорода в альвеолах составляет 100 мм рт. ст., в венозной крови капилляров системы легочной артерии - 40 мм рт. ст. Сразу после диффузии в эритроциты кислород связывается с гемоглобином, в результате чего образуется HbO₂. Один грамм гемоглобина связывает 1,34 мл кислорода. Двуокись углерода диффундирует из эритроцитов после освобождения из химической связи с гемоглобином. Поглощение кислорода и выделение двуокиси углерода зависят от альвеолярной вентиляции, легочного кровотока и диффузионной способности легких.

3) Лучевая артерия (a. radialis) начинается на 1-3 см дистальнее щели плечелучевого сустава и является продолжением по направлению плечевой артерии. Лучевая артерия расположена на предплечье между круглым пронатором медиально и плечелучевой мышцей, а в нижней трети предплечья покрыта только фасцией и кожей, поэтому здесь легко прощупать ее пульсацию. В дистальном отделе предплечья лучевая артерия, обогнув шиловидный отросток лучевой кости, переходит на тыл кисти под сухожилиями длинных мышц большого пальца (сгибателя, отводящей и разгибателя) и через первый межкостный промежуток направляется на ладонную сторону кисти. Концевой отдел лучевой артерии анастомозирует с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии, образуя глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundus), от которой отходят ладонные пястные артерии (aa. metacarpales palmares), кровоснабжающие межкостные мышцы. Эти артерии впадают в общие ладонные пальцевые артерии (ветви поверхностной ладонной дуги) и отдают прободающие ветви (rr. perforantes), анастомозирующие с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья. От лучевой артерии отходят мышечные ветви, которые кровоснабжают мышцы ладони, а также ряд артерий: лучевая возвратная артерия (a. recurrens radialis), которая отходит от начального отдела лучевой артерии, направляется латерально и вверх, проходит в передней латеральной локтевой борозде. Здесь она анастомозирует с лучевой коллатеральной артерией; поверхностная ладонная ветвь (r. palmaris superficialis), которая направляется на ладонь в толще мышц возвышения большого пальца или кнутри от его короткого сгибателя, участвует в образовании поверхностной ладонной дуги; ладонная запястная ветвь (r. carpalis palmaris), которая начинается от лучевой артерии в дистальном отделе предплечья, идет медиально, анастомозирует с одноименной ветвью локтевой артерии и участвует в образовании ладонной сети запястья. На ладони от лучевой артерии отходят артерия большого пальца кисти (a. princeps pollicis), которая распадается на две ладонные пальцевые артерии, идущие к обеим сторонам большого пальца; лучевая артерия указательного пальца (a. radialis indicis), идущая к одноименному пальцу.

Локтевая артерия (a. ulnaris) уходит из локтевой ямки под круглый пронатор. В сопровождении локтевого нерва эта артерия проходит в локтевой борозде в дистальном направлении между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев. Затем через щель в медиальной части удерживателя сгибателей и под мышцами возвышения мизинца локтевая артерия проходит на ладонь, где образует поверхностную ладонную дугу (arcus palmaris superficialis), анастомозируя с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От локтевой артерии отходят мышечные ветви, кровоснабжающие мышцы предплечья, а также несколько других артерий.

4) Конечный мозг (telencephalon) состоит из двух полушарий. В глубине продольной щели расположено соединяющее их мозолистое тело. Кроме мозолистого тела, полушария большого мозга соединяют также передняя, задняя спайки и спайка свода. У каждого полушарии выделяются три полюса: лобный, затылочный и височный. Три края (верхний, нижний и медиальный) делят полушарие на три поверхности: верхнелатеральную, медиальную и нижнюю. Каждое полушарие делится на доли: лобную, теменную, височную и затылочную. Центральная борозда (sulcus centralis), отделяет лобную долю от теменной, латеральная борозда (sulcus lateralis) - височную от лобной и теменной, теменно-затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis) разделяет теменную и затылочную доли (рис. 11). В глубине латеральной борозды располагается островковая доля. Более мелкие борозды делят доли на извилины. Верхнелатеральная поверхность полушария большого мозга.  Лобная доля (lobus frontalis),расположенная в переднем отделе каждого полушария большого мозга, ограничена снизу латеральной (сильвиевой) бороздой, а сзади - глубокой центральной (роландовой) бороздой, расположенной во фронтальной плоскости. Центральная борозда (sulcus centralis) начинается в верхней части медиальной поверхности полушария большого мозга, спускается, не прерываясь, по верхне-латеральной стороне полушария вниз и заканчивается, немного не доходя до латеральной борозды. Кпереди от центральной борозды, почти параллельно ей, располагается предцентральная борозда (sulcus precentralis). От предцентральной борозды вперед, почти параллельно друг другу, направляются верхняя и нижняя лобные борозды (sulcus frontalis superior et sulcus frontalis inferior), которые делят верхнелатеральную поверхность лобной доли на извилины. Между центральной бороздой сзади и предцентральной бороздой спереди находится предцентральная извилина (gyrus precentralis). Над верхней лобной бороздой лежит верхняя лобная извилина (gyrus frontalis superior), занимающая верхнюю часть лобной доли. Между верхней и нижней лобными бороздами проходит средняя лобная извилина (gyrus frontalis medialis). Книзу от нижней лобной борозды расположена нижняя лобная извилина (gyrus frontalis inferior), в которую снизу вдаются восходящая и передняя ветви латеральной борозды, разделяющие нижнюю часть лобной доли на мелкие извилины. Покрышечная часть (лобная покрышка) (operculum frontale), расположенная между восходящей ветвью и нижним отделом центральной борозды, прикрывает островковую долю, лежащую в глубине борозды. Треугольная часть (pars triangularis) находится между восходящей и передней ветвями латеральной борозды. Глазничная часть (pars orbitalis) лежит книзу от передней ветви, продолжаясь на нижнюю поверхность лобной доли. В этом месте латеральная борозда расширяется, переходя в латеральную ямку большого мозга (fossa lateralis cerebri). Теменная доля (lobus parietalis), расположенная кзади от центральной борозды, отделена от затылочной доли теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis), которая располагается на медиальной поверхности полушария. Глубоко вдаваясь в верхний край полушария, теменно-затылочная борозда переходит на верхнелатеральную поверхность, где границей между теменной и затылочной долями служит условная линия - продолжение этой борозды книзу. Нижней границей теменной доли является задняя ветвь латеральной борозды, отделяющая ее от височной доли. Постцентральная борозда (sulcus postcentralis), начинающаяся внизу от латеральной борозды и заканчивающаяся вверху, не доходя до верхнего края полушария, проходит позади центральной борозды, почти параллельно ей. Между центральной и постцентральной бороздами располагается постцентральная извилина (gyrus postcentralis), которая вверху переходит на медиальную поверхность полушария большого мозга, где соединяется с предцентральной извилиной лобной доли, образуя вместе с нею парацентральную дольку (lobulus paracentralis). На верхне-латеральной поверхности полушария внизу постцентральная извилина соединяется с предцентральной извилиной, охватывая снизу центральную борозду. От постцентральной борозды кзади отходит внутритеменная борозда (sulcus intraparietalis), параллельная верхнему краю полушария. Кверху от внутритеменной борозды находится группа мелких извилин, получивших название верхней теменной дольки (lobulus parietalis superior). Ниже расположена нижняя теменная долька (lobulus parietalis inferior), в пределах которой выделяют надкраевую извилину (gyrus supramarginalis), которая охватывает конец латеральной борозды, и угловую извилину (gyrus angularis), охватывающую конец верхней височной борозды. Нижняя часть нижней теменной дольки и прилежащие к ней нижние отделы постцентральной извилины вместе с нижней частью предцентральной извилины, нависающие над островковой долей, образуют лобно-теменную покрышку островка. Затылочная доля (lobus occipitalis) располагается позади теменно-затылочной борозды и ее условного продолжения на верхне-латеральной поверхности полушария. Затылочная доля разделяется на несколько извилин бороздами, из которых наиболее постоянной является поперечная затылочная борозда (sulcus occipitalis transversus). Височная доля (lobus temporalis), занимающая нижнебоковые отделы полушария, отделяется от лобной и теменной долей глубокой латеральной бороздой (sulcus lateralis). На боковой поверхности височной доли, почти параллельно латеральной борозде, проходят верхняя и нижняя височные извилины (gyrus temporalis superior et gyrus temporalis inferior). На верхней поверхности верхней височной извилины видны несколько слабовыраженных поперечных височных извилин (gyri temporales transversi) (извилины Гешля), разделенных поперечными височными бороздами (sulci temporales transversi). Между верхней и нижней височными бороздами расположена средняя височная извилина (gyrus temporalis medius). Под нижней височной бороздой находится нижняя височная извилина (gyrus temporalis inferior). Островковая доля (островок, insula) находится в глубине латеральной борозды, прикрытая височной покрышкой островка (operculum temporale), образованной участками лобной, теменной и височной долей. Глубокая круговая борозда островка (sulcus circularis insulae) отделяет островок от окружающих его отделов мозга. Нижне-передняя часть островка лишена борозд и имеет небольшое утолщение - порог островка (limen insulae). На поверхности островка выделяют длинную и короткие извилины (gyrus longus et gyri breves insulae). Длинная извилина находится в задней части островка и ориентирована сверху вниз и вперед; короткие извилины занимают верхне-переднюю часть островка.

Билет 34.

1. Виды соединений костей: непрерывные и прерывистые соединения. Непрерывные соединения, их строение, возрастные изменения.

2. Вспомогательные органы глаза. Мышцы глазного яблока, их иннервация. Фасции глазницы.

3. Сердечнососудистая система, её роль в организме, отделы. Круги кровообращения, история их открытия. Развитие.

4. Проводящий путь болевой и температурной чувствительности.

1) Синдесмология — учение о соединениях костей:

1. Синартрозы — непрерывные соединения костей, более ранние по развитию, неподвижные или малоподвижные по функции.

   1. Синдесмоз — кости соединены посредством соединительной ткани.

      1. межкостные перепонки (между костями предплечья или голени)

      2. связки (во всех суставах)

      3. роднички

      4. швы

         1. зубчатые (большинство костей свода черепа)

         2. чешуйчатые (между краями височной и теменной костей)

         3. гладкие (между костями лицевого черепа)

   2. Синхондроз — кости соединены посредством хрящевой ткани.

   3. по свойству хрящевой ткани:

      1. гиалиновый (между ребрами и грудиной)

      2. волокнистый

   4. по длительности своего существования различают синхондрозы:

      1. временные

      2. постоянные

   5. Синостоз — кости соединены посредством костной ткани.

2. Диартрозы — прерывные соединения, более поздние по развитию и более подвижные по функции.

   1. классификации суставов:

   2. по числу суставных поверхностей

   3. по форме и по функции

3. Гемартроз — переходная форма от непрерывных к прерывным или обратно.

2) Полость глазницы, в которой располагаются глазное яблоко и его вспомогательные органы, выстлана надкостницей глазницы, которая в области зрительного канала и верхней глазничной щели срастается с твердой оболочкой головного мозга. Глазное яблоко окутано его соединительнотканным влагалищем (vagina bulbi - тенонова капсула), которое соединяется со склерой рыхлой соединительной тканью. На задней поверхности глазного яблока влагалище сращено с наружным влагалищем зрительного нерва, спереди оно подходит к своду конъюнктивы. Сосуды, нервы и сухожилия глазодвигательных мышц прободают влагалище глазного яблока. Между глазным яблоком и его влагалищем находится узкое эписклеральное (теноново) пространство (spatium episclerale). Между надкостницей глазницы и влагалищем глазного яблока залегает жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae). Спереди глазница (и ее содержимое) частично закрыта глазничной перегородкой (septum orbitale), начинающейся от надкостницы верхнего и нижнего краев глазницы и прикрепляющейся к хрящам верхнего и нижнего века. В области внутреннего угла глаза глазная перегородка соединяется с медиальной связкой века. Мышцы глазного яблока. Глазное яблоко у человека может поворачиваться так, чтобы на рассматриваемом предмете сходились зрительные оси обоих глазных яблок. Движения глазных яблок осуществляют

шесть поперечнополосатых глазодвигательных мышц: нижняя косая мышца глаза начинается на нижней стенке глазницы возле отверстия носослезного канала. Остальные начинаются в глубине глазницы в окружности зрительного канала и прилегающей части верхней глазничной щели от общего сухожильного кольца (annulus tendineus communis), окружающего зрительный нерв и глазную артерию. Кольцо фиксировано к клиновидной кости, надкостнице вокруг зрительного канала и частично к краям верхней глазничной щели. Все прямые мышцы направляются вдоль соответствующих стенок глазниц, по сторонам от зрительного нерва, прободают влагалище глазного яблока и прикрепляются к склере впереди экватора в различных участках соответственно названиям. Верхняя косая мышца глаза лежит в верхнемедиальной части глазницы между верхней и медиальной прямыми мышцами. Вблизи блоковой ямки глазницы она переходит в окутанное синовиальным влагалищем тонкое круглое сухожилие. Прямые мышцы поворачивают глазное яблоко в соответствующем направлении вокруг двух взаимно пересекающихся осей: вертикальной и горизонтальной (поперечной). Латеральная и медиальная прямые мышцы поворачивают глазное яблоко кнаружи или кнутри вокруг вертикальной оси, каждая в свою сторону. Соответственно поворачивается и зрачок. Верхняя и нижняя прямые мышцы поворачивают глазное яблоко вокруг поперечной оси вверх или вниз. Косые мышцы поворачивают глазное яблоко вокруг сагиттальной оси: верхняя - вниз и кнаружи, нижняя - вверх и кнаружи. Благодаря содружественному действию указанных мышц движения обоих глазных яблок согласованы.

3) Жизнедеятельность организма возможна лишь при условии доставки каждой клетке питательных веществ, кислорода, воды и удаления, выделяемых клетками продуктов обмена веществ. Эту задачу выполняют сосудистая система, представляющая собой систему трубок, содержащих кровь, и сердце - центральный орган, обусловливающий движение крови по кровеносным сосудам. Сердце и кровеносные сосуды образуют замкнутую систему, по которой кровь движется благодаря сокращениям сердечной мышцы и миоцитов стенок сосудов. Кровоснабжение сосудов. Кровеносные сосуды кровоснабжаются системой «сосуд сосудов» (vasa vasorum), которые являются ветвями артерий, расположенных в прилежащей соединительной ткани. Кровеносные капилляры имеются лишь в наружной оболочке артерий. Питание и газообмен внутренней и средней оболочек осуществляется путем диффузии из крови, протекающей в просвете артерии. Отток венозной крови от соответствующих отделов артериальной стенки происходит через вены, также относящихся к системе сосудов. Сосуды сосудов в стенках вен кровоснабжают все их оболочки, а капилляры открываются в саму вену. У человека выделяют большой и малый круги кровообращения. Малый круг кровообращения начинается в правом желудочке, откуда выходит легочный ствол, который делится на правую и левую легочные артерии. Легочные артерии разветвляются в легких на долевые, сегментарные, внутридольковые артерии, переходящие в капилляры. В капиллярных сетях, оплетающих альвеолы, кровь отдает углекислоту и обогащается кислородом. Обогащенная кислородом кровь поступает из капилляров в вены, которые, соединившись в четыре легочные вены (по две с каждой стороны), впадают в левое предсердие, где и заканчивается малый (легочный) круг кровообращения. Большой (телесный) круг кровообращения служит для доставки всем органам и тканям питательных веществ и кислорода. Этот круг начинается в левом желудочке сердца, куда из левого предсердия поступает артериальная кровь. Из левого желудочка выходит аорта, от которой отходят артерии, идущие ко всем органам и тканям тела и разветвляющиеся в их толще вплоть до артериол и капилляров. Одним из принципов строения тела человека является двусторонняя симметрия, поэтому кровоток распределяется по артериям, кровоснабжающим органы в каждой половине тела. Исключением является кровоснабжение некоторых непарных органов брюшной полости. Площадь поверхности всех капилляров тела человека достигает 1000 м². Протекающая в капиллярах артериальная кровь отдает питательные вещества и кислород и получает продукты обмена и углекислый газ. Через стенки капилляров происходит обмен веществ и газообмен между кровью и тканями тела. Капилляры вливаются в венулы и далее в вены. По мере укрупнения вен их число уменьшается. Вены сливаются в два крупных ствола - верхнюю и нижнюю полые вены, которые впадают в правое предсердие сердца, где и заканчивается большой (телесный) круг кровообращения. Дополнением к большому кругу является третий (сердечный) круг кровообращения, обслуживающий само сердце. Он начинается выходящими из аорты венечными артериями сердца (правой и левой) и заканчивается венами сердца. Последние сливаются в венечный синус, впадающий в правое предсердие. В теле человека имеется также система воротной вены, в которую собирается кровь из непарных органов брюшной полости (желудка, тонкой и толстой кишок, селезенки). По воротной вене кровь течет к печени, кровь собирается в печеночную вену, которая впадает в нижнюю полую вену. Ход артерий и кровоснабжение различных органов зависят от их строения, функции, развития и подчиняются ряду закономерностей. Крупные артерии располагаются соответственно положению костей скелета и органов нервной системы. Так, по ходу позвоночного столба и спинного мозга лежит аорта. У конечностей каждой кости соответствует одна артерия. Например, плечевой кости соответствует плечевая артерия, лучевой и локтевой костям - одноименные артерии. Соответственно принципам двусторонней симметрии и сегментарности в строении тела человека большинство артерий парные, а многие артерии, кровоснабжающие туловище, сегментарные. Артерии идут к соответствующим органам по кратчайшему пути, т. е. приблизительно по прямой линии, соединяющей материнский артериальный ствол с органом. Каждая артерия кровоснабжает близлежащие органы. Если во внутриутробном периоде орган перемещается, то артерия, удлиняясь, следует за ним к месту его окончательного расположения. Артерии располагаются на сгибательных поверхностях тела. Будь артерия на противоположной (разгибательной) стороне, при разгибании она могла бы перерастянуться и разорваться. Кровеносные сосуды тонкостенные, поэтому они нуждаются в надежной защите от повреждений, сдавлений. Эту функцию выполняют кости, различные борозды и каналы, образованные костями, мышцами, фасциями. Артерии входят в орган через ворота, расположенные на вогнутой медиальной или внутренней поверхности, обращенной к источнику кровоснабжения. Диаметр и ветвление артерий зависят от функции органа. Вокруг суставов образуются суставные артериальные сети. В стенках трубчатых органов артерии ветвятся кольцеобразно, продольно или радиально. В органы, построенные из системы волокон (мышцы, связки, нервы), артерии вступают в нескольких местах и разветвляются по ходу волокон. Число и диаметр артерий, входящих в орган, зависят не только от величины, но и от функциональной активности органа. Закономерности ветвления артерий в органах определяются планом строения органа, распределением и ориентацией в нем пучков соединительной ткани. В органах, имеющих дольчатое строение (легкое, печень, почка), артерии вступают в ворота и далее ветвятся соответственно долям, сегментам и долькам. В тех органах, которые закладываются, например, в виде трубки (кишечник, матка, маточные трубы), питающие артерии подходят с одной стороны трубки, а их ветви имеют кольцеобразное или продольное направление. Следует подчеркнуть, что питание органа осуществляется не только его собственными артериями, но и соседними с ним, дающими кровь по анастомозам.

 Анастомоз (от греч. anastomosis - спайка, соединение, соустье) - это любой третий сосуд, который соединяет два других сосуда.

В кровоснабжении организма важную роль играет коллатеральный кровоток. Коллатераль (lateralis - боковой) - это боковой сосуд, осуществляющий окольный ток крови. Коллатеральные сосуды, если они соединяются с ветвями других артерий, исполняют роль артериальных анастомозов. Возрастные особенности кровеносных сосудов. Кровеносные сосуды претерпевают существенные изменения в течение онтогенеза человека. У новорожденного артерии сформированы полностью. После рождения их просвет и толщина стенок увеличиваются, достигая окончательных размеров к 12-14 годам. С 40-45 лет внутренняя оболочка артерий постепенно утолщается, изменяется строение эндотелиоцитов, появляются атеросклеротические бляшки, стенки склерозируются, просвет сосудов уменьшается. Эти изменения в значительной степени зависят от характера питания и образа жизни. Так, гиподинамия, потребление большого количества животных жиров, углеводов и поваренной соли способствуют развитию склеротических изменений. Правильное питание, систематические занятия физкультурой замедляют этот процесс. У новорожденного венозная система дифференцирована не полностью. Вены тонкие, прямые, их клапаны недоразвиты. В связи с ростом и развитием организма происходит дифференцировка вен. Развитие и дифференцировка микроциркуляторного русла продолжаются в течение первых 11-13 лет жизни, после чего артериолы, капилляры, венулы достигают своего дефинитивного состояния.

4) Проводящий путь болевой и температурной чувствительности (латеральный спинно-таламический путь, tractus spinothalamicus lateralis) состоит из трех нейронов. Рецепторы первых (чувствительных) нейронов, воспринимающие указанные раздражения, располагаются в коже и слизистых оболочках, а тела клеток лежат в спинномозговых узлах. Центральные отростки в составе заднего корешка направляются в задний рог спинного мозга и заканчиваются синапсами на клетках вторых нейронов. Все аксоны вторых нейронов, тела которых лежат в заднем роге, через переднюю серую спайку переходят на противоположную сторону спинного мозга, входят в боковой канатик, включаются в состав латерального спинно-таламического пути, который поднимается в продолговатый мозг (кзади от ядра оливы), проходит в покрышке моста и в покрышке среднего мозга, проходя у наружного края медиальной петли. Аксоны заканчиваются, образуя синапсы на клетках, расположенных в заднелатеральном ядре таламуса (третий нейрон). Аксоны этих клеток проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и в составе веерообразно расходящихся пучков волокон, образующих лучистый венец (corona radiata), направляются к нейронам внутренней зернистой пластинки коры (IV слой) постцентральной извилины, где находится корковый конец анализатора общей чувствительности. Волокна третьего нейрона чувствительного (восходящего) проводящего пути, соединяющего таламус с корой, образуют таламокортикальные пучки (fasciculi thalamocorticales) - таламотеменные волокна (fibrae thalamoparietales). Латеральный спинно-таламический путь является полностью перекрещенным проводящим путем (все волокна второго нейрона переходят на противоположную сторону), поэтому при повреждении одной половины спинного мозга полностью исчезают болевая и температурная чувствительность на противоположной стороне от повреждения.

Билет 35.

1. Предплюсне-плюсневые суставы, их строение. Твердая основа стопы.

2. Мочеточник, его части, топография, строение стенки, кровоснабжение, иннервация. Аномалии.

3. Лимфатическая система, её функции. Развитие. История открытия и изучения.

4. Шейная часть симпатического ствола: ганглии, их ветви, образование сплетений, области иннервации.

1) Предплюсно-плюсневые суставы (articulationes tarsometatarseae - Лисфранков сустав) плоские, малоподвижные, сформированы суставными площадками дистальных поверхностей трех клиновидных и кубовидной костей и основаниями пяти плюсневых костей. При этом образуются 3 изолированных сустава: 1) сочленение медиальной клиновидной и I плюсневой кости; 2) сочленение II и III плюсневых костей с промежуточной и латеральной клиновидными костями; 3) сочленение кубовидной кости с IV и V плюсневыми костями. Капсулы суставов, прикрепленные по краям суставных поверхностей, укреплены тыльными и подошвенными предплюсне-плюсневыми (ligg. tarsometatarseae dorsalia et plantaria) и межкостными клино-плюсневыми связками (ligg. cuneometatarsea interossea). Из последних медиальная связка, соединяющая медиальную клиновидную кость со II плюсневой, называется ключом Лисфранкова сустава.

Межплюсневые суставы (articulationes intermetatarseae) образованы обращенными друг к другу поверхностями плюсневых костей. Их суставные капсулы, прикрепляющиеся по краям суставных поверхностей, укреплены тыльными и подошвенными плюсневыми связками (ligg. metatarsea dorsalia et plantaria), которые направлены поперечно, и межкостными плюсневыми связками (ligg. metatarsea interossea), соединяющими обращенные друг к другу поверхности плюсневых костей.

2) Мочеточник (ureter) - парная цилиндрическая трубка диаметром 6-8 мм, располагающаяся забрюшинно. Длина мочеточника у взрослого человека достигает 25-30 см, у новорожденного - 5-7 см. Мочеточник начинается из суженной части почечной лоханки и впадает в мочевой пузырь, косо прободая его стенку. У мочеточника различают три части: брюшную, тазовую и внутристеночную. Брюшная часть (pars abdominalis) расположена на передней поверхности большой поясничной мышцы. Начало правого мочеточника находится позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки, левого - позади двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Спереди от мочеточника косо проходят яичковые (или яичниковые) артерия и вена. При переходе в тазовую часть правый мочеточник перекрещивается с корнем брыжейки тонкой кишки. Тазовая часть (pars pelvica) правого мочеточника проходит впереди правых внутренних подвздошных артерии и вены, а левого - впереди общих подвздошных артерии и вены. В полости малого таза каждый мочеточник находится кпереди от внутренней подвздошной артерии и медиальнее от запирательных артерии и вены. У женщин тазовая часть мочеточника проходит позади яичника, затем каждый мочеточник с латеральной стороны огибает шейку матки, после чего ложится между передней стенкой влагалища и мочевым пузырем. У мужчин тазовая часть мочеточника располагается кнаружи от семявыносящего протока, затем пересекает его и несколько ниже верхнего края семенного пузырька входит в стенку мочевого пузыря. Внутристеночная часть (pars intramuralis) мочеточника косо прободает стенку мочевого пузыря на протяжении 1,5-2 см. Складчатая слизистая оболочка мочеточника выстлана переходным эпителием, который лежит на базальной мембране. Собственная пластинка слизистой оболочки богата пучками коллагеновых волокон, среди которых проходят отдельные эластические волокна. Мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует. Просвет мочеточника на поперечном разрезе имеет звездчатую форму. Моча передвигается по мочеточникам благодаря ритмическим перистальтическим сокращениям его толстой мышечной оболочки, которая на протяжении верхних двух третей состоит из двух слоев: наружного циркулярного и внутреннего продольного. В нижней трети мочеточника его мышечная оболочка имеет три слоя: внутренний продольный, средний круговой и наружный продольный слои. Гладкие миоциты соединены между собой многочисленными нексусами. Между мышечными пучками имеются соединительнотканные волокна, проникающие сюда из собственной пластинки слизистой оболочки и из адвентициальной оболочки. Мочеточник имеет три сужения: у начала мочеточника, затем в зоне перехода брюшной части в тазовую, при пересечении пограничной линии таза, а также в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь, где ширина его просвета не превышает 3-4 мм. Кровоснабжение мочеточника. Верхняя часть мочеточника кровоснабжается мочеточниковыми ветвями, отходящими от почечной, яичковой (яичниковой) артерий; средняя часть - мочеточниковыми ветвями, отходящими от брюшной части аорты, от общей и внутренней подвздошных артерий; нижняя часть - веточками, идущими от средней прямокишечной и нижней мочепузырной артерий. Вены мочеточника впадают в яичковую (яичниковую) и внутреннюю подвздошную вены. Лимфатические сосуды мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные лимфатические узлы. Нервы мочеточника являются ветвями почечного, мочеточникового и нижнего подчревного сплетений. Парасимпатическая иннервация верхней части мочеточника осуществляется ветвями блуждающего нерва (через почечное сплетение), а нижней части - из тазовых внутренностных нервов.

3) Лимфатическая система (systema lymphaticum), являющаяся частью иммунной системы, представляет собой систему разветвленных в органах и тканях лимфатических капилляров (лимфокапилляров), лимфокапиллярных сетей, лимфатических сосудов, стволов и протоков. На путях следования лимфатических сосудов лежат лимфатические узлы, являющиеся биологическими фильтрами для протекающей через них лимфы (тканевой жидкости). Функцией лимфатической системы является профильтровывание тканевой жидкости, удаление из нее чужеродных веществ в виде частиц погибших клеток и других тканевых элементов, клеток-мутантов, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, пылевых частиц.

4) Шейный отдел симпатического ствола представлен тремя узлами и соединяющими их межузловыми ветвями, которые располагаются на глубоких мышцах шеи позади предпозвоночной пластинки шейной фасции. Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius), самый крупный узел симпатического ствола, имеет веретенообразную форму, длину до двух и более и толщину 0,5 см. Этот узел располагается впереди поперечных отростков II-III шейных позвонков и длинной мышцы головы, позади сонной артерии, медиальнее блуждающего нерва. От верхнего шейного симпатического узла отходит ряд нервов. Внутренний сонный нерв (nervus caroticus internus) и 2-3 наружных сонных нерва (nervi carotici externi) образуют одноименные симпатические сплетения по ходу сонных артерий и их ветвей в области головы. Внутреннее сонное сплетение (plexus caroticus internus) вместе с внутренней сонной артерией вступает в сонный канал, а затем в полость черепа. В сонном канале от сплетения отходят сонно-барабанные нервы к слизистой оболочке среднего уха. После выхода внутренней сонной артерии из канала от внутреннего сонного сплетения отделяется глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus). Он проходит сквозь волокнистый хрящ рваного отверстия и вступает в крыловидный канал клиновидной кости, где соединяется с большим каменистым нервом, образуя нерв крыловидного канала (n. canalis pterygoidei). Нерв крыловидного канала (видиев нерв), войдя в крыловидно-нёбную ямку, присоединяется к крылонёбному узлу. Пройдя транзитом через крылонёбный узел, симпатические волокна по крылонебным нервам переходят в верхнечелюстной нерв и распространяются в составе его ветвей, осуществляя симпатическую иннервацию сосудов, тканей, желез слизистой оболочки рта и полости носа, конъюнктивы нижнего века и кожи лица. В глазницу симпатические волокна попадают в виде периартериального сплетения глазной артерии - ветви внутренней сонной артерии. От глазного сплетения ответвляется симпатический корешок к ресничному узлу. Волокна этого корешка проходят транзитом через ресничный узел и в составе коротких ресничных нервов достигают глазного яблока, где иннервируют сосуды глаза и мышцу, расширяющую зрачок. В полости черепа внутреннее сонное сплетение продолжается в вокруг сосудистое сплетение ветвей внутренней сонной артерии. Яремный нерв (nervus jugularis) разветвляется в адвентиции внутренней яремной вены и направляется к яремному отверстию, где симпатические волокна идут также к узлам IX, X и XII черепных нервов и проходят в составе их ветвей; гортанноглоточные ветви (rami laryngopharyngei) образуют одноименное сплетение, они иннервируют сосуды, слизистую оболочку глотки и гортани, мышцы и другие ткани. Верхний шейный сердечный нерв (n. cаrdiаcus cervicаlis superior) спускается вниз параллельно симпатическому стволу кпереди от предпозвоночной пластинки шейной фасции. Правый верхний сердечный нерв проходит вдоль плечеголовного ствола и вступает в глубокую часть сердечного сплетения, на задней поверхности дуги аорты. Левый верхний шейный сердечный нерв прилежит к левой общей сонной артерии, вступает в поверхностную часть сердечного сплетения, расположенную между дугой аорты и бифуркацией легочного ствола. Средний шейный узел (ganglion cervicale medium), непостоянный, диаметром около 5 мм, располагается кпереди от поперечного отростка VI шейного позвонка, позади нижней щитовидной артерии. Чаще всего средний шейный узел находится в месте пересечения шейного отдела симпатического ствола и нижней щитовидной артерии. Длина узла равна 0,75-1,5 см, толщина - около 0,4-0,5 см. Узел имеет овоидную или треугольную форму. Средний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis medius) идет латеральнее верхнего шейного сердечного нерва. Правый средний шейный сердечный нерв располагается вдоль плечеголовного ствола, а левый - вдоль левой общей сонной артерии. Оба нерва вступают в глубокую часть сердечного сплетения. От среднего шейного узла отходят два-три тонких нерва, которые участвуют в образовании общего сонного сплетения и сплетения нижней щитовидной артерии, иннервируют щитовидную и околощитовидные железы.

Билет 36.

1. Мышцы, участвующие в акте дыхания, их кровоснабжение и иннервация.

2. Щитовидная железа: части, топография, строение, функциональное значение, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Развитие и возрастные особенности, индивидуальная изменчивость и аномалии.

3. Аорта, её отделы, топография. Ветви восходящей аорты и дуги аорты. Аномалии.

4. Плечевое сплетение, его формирование, топография. Ветви надключичной части сплетения, области иннервации.

1) На самом деле вдох и выдох достаточно сложный и многоуровневый процесс. Для его рассмотрения необходимо ознакомиться с опорно-мышечным аппаратом, участвующем в процессе внешнего дыхания. Мышцы, участвующие во внешнем дыхании Диафрагма – это плоская мышца, натянутая как батут по краю реберной дуги. Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной. Основная функция диафрагмы – активное дыхание. Межреберные мышцы – представлены несколькими слоями мышц, посредством которых верхние и нижние края соседних ребер соединяются. Как правило, данные мышцы участвуют в глубоком вдохе и затяжном выдохе.

2) Щитовидная железа (glandula thyroidea) расположена на шее впереди гортани. В ней различают две доли и перешеек, который лежит на уровне дуги перстневидного хряща, а иногда - 1-3-го хряща трахеи. Щитовидная железа как бы охватывает гортань спереди и с боков. Заднебоковая поверхность каждой доли щитовидной железы прилежит к гортанной части пищевода и передней полуокружности общей сонной артерии. Масса железы у взрослого человека составляет 20-30 г. Железа покрыта снаружи капсулой, образованной соединительной тканью, с пучками коллагеновых и эластических волокон. От капсулы внутрь железы отходят слабо выраженные перегородки - трабекулы, в которых проходят сосуды и нервы. Трабекулы делят железу на неполные дольки. Паренхима железы состоит из пузырьков-фолликулов, являющихся основными структурными и функциональными единицами. В щитовидной железе человека имеется около 30 млн. фолликулов. Стенки фолликулов образованы одним слоем кубических клеток - тироцитов, лежащих на базальной мембране, в которой имеются отверстия, где клетки соседних фолликулов контактируют между собой. Встречаются разветвленные фолликулы. Размеры фолликулов колеблются от 0,05 до 0,5 мм. Форма тироцита зависит от его функционального состояния. Чем клетка крупнее (выше), тем активнее в ней происходят синтетические процессы. В фолликулах имеется рыхлая соединительная ткань. Фолликулы оплетены густой сетью кровеносных капилляров. В полости фолликула имеется густой вязкий коллоид щитовидной железы, содержащий тиреоглобулин, который синтезируется тироцитами. Крупное ядро расположено в центре тироцита. Цитоплазма тироцитов богата свободными рибосомами, разветвленными широкими цистернами зернистой эндоплазматической сети, развитый комплекс Гольджи расположен над ядром или вокруг ядра. Количество митохондрий невелико, лизосом - множество. Межклеточные щели расширены, кроме участков межклеточных контактов вблизи клеточной поверхности. Поверхность клеток несет на себе множество коротких тонких микроворсинок, погруженных в коллоид. Апикальная часть клеток заполнена многочисленными мелкими гранулами умеренной электронной плотности (апикальные везикулы), которые содержат вещество, похожее по ультраструктуре на коллоид. Йодирование тиреоглобулина происходит в полости фолликула, в коллоиде. Из крови капилляров в тиреоциты транспортируются ионы йода, откуда он поступает в коллоид. Капельки коллоида, отделенные псевдоподиями, имеющимися на апикальной поверхности тироцита, фагоцитируются. В цитоплазме эти капельки соединяются с лизосомами, ферменты которых расщепляют коллоид, в результате чего освобождаются гормоны трийодтиронин и тетрайодтиронин. Эти гормоны выделяются через базальную поверхность тироцита в перикапиллярное пространство, а из него в кровь. Основная функция этих гормонов - стимуляция окислительных процессов в клетке. Гормоны влияют на водный, белковый, углеводный, жировой, минеральный обмен, рост, развитие и дифференцировку тканей. Секреция тиреоидных гормонов регулируется ТТГ гипофиза, который, в свою очередь, зависит от ТРГ-рилизинг-гормона. ТТГ действует на тироциты путем активации аденилатциклазы. Тиреокальцитонин, участвующий в регуляции обмена кальция и фосфора, является антагонистом гормона паращитовидных желез. Он тормозит реабсорбцию кальция из костей и уменьшает содержание кальция в крови. Кровоснабжение щитовидной железы. К верхним полюсам обоих долей подходят правая и левая верхние щитовидные артерии (ветви наружных сонных артерий), к нижним полюсам правой и левой долей - нижние щитовидные артерии (из щитошейных стволов подключичных артерий). Венозная кровь от щитовидной железы оттекает по верхней и средней щитовидным венам во внутреннюю яремную вену, по нижней щитовидной вене - в плечеголовную вену (или нижний отдел внутренней яремной вены). Лимфатические сосуды щитовидной железы впадают в щитовидные, предгортанные, пред - и паратрахеальные лимфатические узлы. Нервы щитовидной железы происходят из шейных узлов симпатического ствола и от блуждающего нерва. Развитие и возрастные особенности щитовидной железы. Щитовидная железа начинает развиваться из эпителия передней кишки на 4-й неделе эмбрионального периода. Ее вырост - щитоязычный проток в дистальном отделе делится на два отростка - будущие правую и левую доли. У новорожденного масса железы равна 5-6 г, к 1 году она уменьшается до 2-2,5 г, затем постепенно возрастает, достигая к 12-14 годам 10-14 г, а к 25 годам - 18-24 г. После 60-65 лет масса железы уменьшается в связи с возрастной атрофией.

3)

Аорта (aorta), расположенная слева от средней линии тела, подразделяется на три части: восходящую, дугу аорты и нисходящую аорту, которая в свою очередь делится на грудную и брюшную части. Начальная часть аорты длиной около 6 см, выходящая из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберья и поднимающаяся вверх, называется восходящей аортой (pars ascendens aortae). Она покрыта перикардом, располагается в среднем средостении и начинается расширением, или луковицей аорты (bulbus aortae). Поперечник луковицы аорты составляет около 2,5-3 см. Внутри луковицы имеются три синуса аорты (sinus aortae), располагающихся между внутренней поверхностью аорты и соответствующей полулунной заслонкой клапана аорты. От начала восходящей аорты отходят правая и левая венечные артерии, направляющиеся к стенкам сердца. Восходящая часть аорты поднимается вверх позади и несколько справа от легочного ствола и на уровне соединения II правого реберного хряща с грудиной переходит в дугу аорты. Здесь поперечник аорты уменьшается до 21-22 мм. Дуга аорты (arcus aortae), изгибаясь влево и кзади от задней поверхности II реберного хряща к левой стороне тела IV грудного позвонка, переходит в нисходящую часть аорты. В этом участке аорта несколько сужена - это перешеек аорты (isthmus aortae). Передняя полуокружность дуги аорты справа и слева соприкасается с краями соответствующих плевральных мешков. К выпуклой стороне дуги аорты и к начальным отделам отходящих от нее крупных сосудов спереди прилежит левая плечеголовная вена. Под дугой аорты расположено начало правой легочной артерии, внизу и несколько левее - бифуркация легочного ствола, сзади - бифуркация трахеи. Между вогнутой полуокружностью дуги аорты и легочным стволом или началом левой легочной артерии проходит артериальная связка. Здесь от дуги аорты отходят тонкие артерии к трахее бронхам (бронхиальные и трахеальные ветви). От выпуклой полуокружности дуги аорты начинаются плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Изгибаясь влево, дуга аорты перекидывается через начало левого главного бронха и в заднем средостении переходит в нисходящую часть аорты (pars descendens aortae). Нисходящая часть аорты - наиболее длинный отдел, проходящий от уровня IV грудного позвонка до IV поясничного, где она делится на правую и левую общие подвздошные артерии (бифуркация аорты). Нисходящая часть аорты подразделяется на грудную и брюшную части. Грудная часть аорты (pars thoracica aortae) расположена на позвоночнике асимметрично, слева от срединной линии. Сначала аорта лежит впереди и слева от пищевода, затем на уровне VIII-IX грудных позвонков она огибает пищевод слева и уходит на его заднюю сторону. Справа от грудной части аорты располагаются непарная вена и грудной проток, слева - париетальная плевра. Грудная часть аорты снабжает кровью внутренние органы, находящиеся в грудной полости, и ее стенки. От грудной части аорты отходят 10 пар межреберных артерий (две верхние - от реберно-шейного ствола), верхние диафрагмальные и внутренностные ветви (бронхиальные, пищеводные, перикардиальные, медиастинальные). Из грудной полости через аортальное отверстие диафрагмы аорта переходит в брюшную часть. На уровне XII грудного позвонка книзу аорта постепенно смещается медиально. Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) располагается забрюшинно на передней поверхности тел поясничных позвонков, левее срединной линии. Справа от аорты расположена нижняя полая вена, кпереди - поджелудочная железа, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Книзу брюшная часть аорты постепенно смещается медиально, особенно в брюшной полости. После деления на две общие подвздошные артерии на уровне IV поясничного позвонка аорта продолжается по средней линии в тонкую срединную крестцовую артерию, которая соответствует хвостовой артерии млекопитающих, имеющих развитый хвост. От брюшной части аорты, считая сверху вниз, отходят следующие артерии: нижние диафрагмальные, чревный ствол, верхняя брыжеечная, средние надпочечниковые, почечные, яичковые или яичниковые, нижняя брыжеечная, поясничные (четыре пары) артерии. Брюшная часть аорты кровоснабжает брюшные внутренности и стенки живота. От дуги аорты отходят три крупные артерии, по которым кровь поступает к органам головы и шеи, верхним конечностям и к передней грудной стенке. Это плечеголовной ствол, направляющийся вверх и направо, затем левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), имеющий длину около 3 см, отходит от дуги аорты справа на уровне II правого реберного хряща. Впереди от него проходит правая плечеголовная вена, сзади - трахея. Направляясь кверху и вправо, этот ствол не отдает никаких ветвей. На уровне правого грудино-ключичного сустава он делится на правые общую сонную и подключичную артерии. Левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия отходят непосредственно от дуги аорты левее плечеголовного ствола.

4) Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями V-VIII и частично I грудного спинномозговых нервов. В межлестничном промежутке нервы формируют три ствола (верхний, средний и нижний), которые проходят между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку и спускаются в подмышечную полость позади ключицы. В сплетении выделяют над- и подключичную части. От надключичной части (pars supraclavicularis) отходят короткие ветви, иннервирующие часть мышц шеи, мышцы плечевого пояса и плечевой сустав. Подключичная часть (pars infraclavicularis) делится на латеральный, медиальный и задний пучки, которые окружают подмышечную артерию. От медиального пучка (fasciculus medialis) отходят кожные нервы плеча и предплечья, локтевой и медиальный корешок срединного нерва, от латерального пучка (fasciculus lateralis) - латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, от заднего пучка (fasciculus posterior) - лучевой и подмышечные нервы. Иннервация кожи верхней конечности представлена. У плечевого сплетения выделяют короткие и длинные ветви. К коротким ветвям, отходящим от надключичной части плечевого сплетения, относят дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный, подлопаточный, надлопаточный, грудоспинной, подмышечный, латеральный и медиальный грудные нервы, а также мышечные ветви, иннервирующие лестничные мышцы и ременную мышцу шеи.

• Дорсальный нерв лопатки (nervus dorsalis scapulae) ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей направляется кзади вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Этот нерв иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы.

• Длинный грудной нерв (nervus thoracicus longus) спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней лестничной мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади. Иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

• Подключичный нерв (nervus subclavius) проходит впереди подключичной артерии, направляется к подключичной мышце, которую иннервирует.

• Надлопаточный нерв (nervus suprascapularis) вначале проходит около верхнего края плечевого сплетения под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Далее позади ключицы нерв образует изгиб в латеральную сторону и кзади, проходит в надостную ямку через вырезку лопатки, под верхней поперечной ее связкой. Затем вместе с поперечной артерией лопатки надлопаточный нерв проходит под основанием акромиона в подостную ямку. Иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

• Подлопаточный нерв (nervus subscapularis) идет по передней поверхности подлопаточной мышцы. Иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.

• Грудоспинной нерв (nervus thoracodorsalis) идет вдоль латерального края лопатки, спускается к широчайшей мышце спины и иннервирует ее.

• Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectorales lateralis et medialis) начинаются от латерального и медиального пучков подключичной части плечевого сплетения, идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и иннервируют большую и малую грудные мышцы.

• Подмышечный нерв (nervus axillaris) отходит от подключичной части, от заднего пучка плечевого сплетения, направляется вниз и латерально возле передней поверхности подлопаточной мышцы. Затем нерв поворачивает кзади, проходит вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, через четырехстороннее отверстие, огибает хирургическую шейку плечевой кости сзади, ложится под дельтовидную мышцу. Нерв отдает мышечные ветви к дельтовидной мышце, малой круглой мышце, капсуле плечевого сустава. От подмышечного нерва отходит верхний латеральный кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii lateralis superior), который огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу заднелатеральной области плеча и дельтовидной области.

• Медиальный кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii medialis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения и сопровождает плечевую артерию. Две-три его ветви прободают подмышечную фасцию и фасцию плеча, и иннервирует кожу медиальной стороны плеча до локтевого сустава. У основания подмышечной полости медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральной кожной ветвью второго и третьего межреберных нервов и образует межреберно-плечевой нерв (nervus intercostobrachialis).

• Медиальный кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrachii medialis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения, прилежит к плечевой артерии, спускается на предплечье, где отдает переднюю и заднюю ветви (ramus anterius, ramus posterior). Иннервирует кожу локтевой (медиальной) стороны предплечья (и передней поверхности) до лучезапястного сустава.

• Локтевой нерв (nervus ulnaris) отходит от медиального пучка плечевого сплетения, идет вместе со срединным нервом и плечевой артерией в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча. Затем нерв отклоняется медиально и кзади, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, огибает сзади медиальный надмыщелок плечевой кости. На плече локтевой нерв ветвей не дает. Далее локтевой нерв постепенно смещается на переднюю поверхность предплечья, где вначале проходит между мышечными пучками начальной части локтевого сгибателя запястья. Ниже нерв располагается между локтевым сгибателем запястья медиально и поверхностным сгибателем пальцев латерально. На уровне нижней трети предплечья он идет в локтевой борозде предплечья рядом и медиальнее одноименных артерии и вен. Ближе к головке локтевой кости от локтевого нерва отходит его тыльная ветвь (r. dorsalis), которая на тыле кисти идет между этой костью и сухожилием локтевого сгибателя запястья. На предплечье мышечные ветви иннервируют локтевой сгибатель запястья и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев.

• Срединный нерв (nervus medianus) отходит от медиального и латерального пучков плечевого сплетения, охватывает двумя пучками подмышечную артерию. На плече срединный нерв проходит вначале в одном фасциальном футляре с плечевой артерией, располагаясь латеральнее ее. Проекция срединного нерва соответствует расположению медиальной борозды плеча. На этом уровне срединный нерв часто имеет соединительную ветвь с мышечно-кожным нервом. Далее книзу срединный нерв вначале огибает плечевую артерию снаружи, затем на уровне нижней половины плеча идет медиальнее плечевой артерии и постепенно отходит от нее кнутри. На уровне локтевого сгиба срединный нерв располагается на расстоянии 1,0-1,5 см медиальнее плечевой артерии, далее проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча и спускается между головками круглого пронатора. Затем нерв идет вниз между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней части предплечья срединный нерв располагается между сухожилием лучевого сгибателя запястья медиально и длинной ладонной мышцей латерально. На ладонь нерв проходит через канал запястья. На плече и в локтевой ямке срединный нерв ветвей не дает. На предплечье от него отходят мышечные ветви к круглому и квадратному пронаторам, поверхностному сгибателю пальцев, длинному сгибателю большого пальца кисти, длинной ладонной мышце, лучевому сгибателю запястья, глубокому сгибателю пальцев (к латеральной части). Срединный нерв иннервирует все мышцы передней группы предплечья, кроме медиальной части глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья. Нерв отдает также чувствительные ветви к локтевому суставу. Под ладонным апоневрозом срединный нерв делится на конечные ветви. От срединного нерва отходит крупный передний межкостный нерв (nervus interosseus anterior),который идет по передней поверхности межкостной перепонки вместе с передней межкостной артерией и иннервирует квадратный пронатор, длинный сгибатель большого пальца кисти, часть глубокого сгибателя пальцев и лучезапястный сустав.

• Мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus) отходит от латерального пучка плечевого сплетения в подмышечной полости. Нерв направляется латерально и вниз, прободает брюшко клювовидно-плечевой мышцы, располагается между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча, передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. В нижней части плеча нерв прободает фасцию, а затем выходит на латеральную сторону предплечья под названием латеральный кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrachii lateralis). Мышечные ветви мышечно-кожного нерва иннервируют двуглавую мышцу плеча, клювовидно-плечевую и плечевую мышцы. Чувствительная ветвь этого нерва иннервирует капсулу локтевого сустава. Латеральный кожный нерв предплечья иннервирует кожу лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца.

• Лучевой нерв (nervus radialis) начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы. Затем он проходит между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей и вместе с глубокой артерией плеча уходит в плечемышечный канал, огибает плечевую кость и покидает этот канал в нижней трети плеча на его латеральной стороне. После этого нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча, идет книзу между плечевой мышцей и началом плечелучевой мышцы. На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. От лучевого нерва на его пути в подмышечной полости отходит задний кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii posterior), который направляется кзади, пронизывает длинную головку трехглавой мышцы плеча, прободает фасцию вблизи сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже задней и заднелатеральной сторон плеча. Другой нерв - задний кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrachii posterior) отходит от лучевого нерва в плечемышечном канале. Сначала эта ветвь сопровождает лучевой нерв, затем чуть выше латерального надмыщелка плечевой кости прободает фасцию плеча. Этот нерв иннервирует кожу задней стороны нижнего отдела плеча и предплечья, а также капсулу

Билет 37.

1. Внутреннее основание черепа. Передняя черепная ямка: отверстия, каналы, их содержимое.

2. Сосудистая оболочка глазного яблока, её части, строение, кровоснабжение, иннервация. Механизм аккомодации.

3. Подключичная артерия, её части, топография, ветви, области кровоснабжения.

4. Языкоглоточный нерв, его ядра, топография, ганглии, ветви, области иннервации.

1) Внутреннее основание черепа (basis cranii interna) имеет вогнутую неровную поверхность, соответствующую форме основания мозга. В нем выделяют три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Задний край малых крыльев и бугорок турецкого седла клиновидной кости отделяют переднюю черепную ямку от средней. Границей между средней и задней ямками является верхний край пирамид височных костей, и спинка турецкого седла клиновидной кости. При осмотре внутреннего основания черепа здесь видны многочисленные отверстия для прохождения артерий, вен, нервов. Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) образована глазничными частями лобной кости, на которых хорошо выражены мозговые возвышения и пальцевидные вдавления, и решетчатой пластинкой решетчатой кости, через отверстия которой проходят многочисленные пучки волокон обонятельных нервов. В центре решетчатой пластинки возвышается петушиный гребень, впереди которого находятся слепое отверстие и лобный гребень.

2) Сосудистая оболочка глазного яблока (tunica vasculosa bulbi) расположена под склерой, ее толщина 0,1-0,22 мм. Эта оболочка богата кровеносными сосудами, она состоит из трех частей: собственно сосудистой оболочки, ресничного тела и радужки. Собственно сосудистая оболочка (choroidea) образует большую заднюю часть сосудистой оболочки, ее толщина 0,1-0,2 мм. Основу собственно сосудистой оболочки составляет сосудистая пластинка (lamina vasculosa) - густая сеть переплетающихся между собой тонких артерий и вен, между которыми располагается рыхлая волокнистая соединительная ткань. Сосудистая пластинка снаружи покрыта надсосудистой пластинкой (lamina suprachoroidea), образованной рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой преобладают эластические волокна, и содержится множество пигментных клеток. Под сосудистой пластинкой лежит тонкая сосудисто-капиллярная пластинка (lamina choroidocapillaris), образованная множеством крупных фенестрированных капилляров, в том числе и синусоидных, лежащих на тонкой базальной пластинке и начинающихся от артериол сосудистой сетчатки пластинки. Капилляры пластинки снабжают фоторецепторные клетки сетчатой оболочки кислородом и питательными веществами. Базальная пластинка (lamina basalis - мембрана Бруха), отделяющая пигментный слой сетчатки от сосудистой оболочки, толщиной 1-2 мкм. Базальная пластинка лежит между базальной мембраной пигментного слоя сетчатки и эндотелием капилляров сосудисто-капиллярной пластинки. Между сосудистой оболочкой и склерой имеется система щелей - околососудистое пространство (spatium perichoroiddale). Впереди собственно сосудистая оболочка переходит в утолщенное ресничное (цилиарное) тело (corpus ciliare), имеющее кольцевидную форму. Ресничное тело участвует в аккомодации глаза, поддерживая, фиксируя и растягивая хрусталик. На разрезах, проведенных по меридиану глазного яблока, ресничное тело выглядит как треугольник, обращенный основанием к передней камере глаза, а кзади - вершиной, переходящей в собственно сосудистую оболочку. Ресничное тело делится на две части: внутреннюю - ресничный венец (corona ciliaris) и наружную - ресничный кружок (orbiculus ciliaris). Ресничный кружок представляет собой утолщенную циркулярную полоску шириной 4 мм, переходящую в собственно сосудистую оболочку. От поверхности ресничного кружка по направлению к хрусталику отходит ресничный венец, образованный 70-75 ресничными отростками (processus ciliares) длиной около 2-3 мм каждый, содержащими в основном кровеносные сосуды (капилляры). К ресничным отросткам прикрепляются соединительнотканные волокна (циннова связка), идущие к хрусталику. Между волокнами связки имеются узкие щели, заполненные водянистой влагой. Из сосудов ресничных отростков (в области ресничного венца) выделяется жидкость - водянистая влага, заполняющая камеры глаза. Большая часть ресничного тела - ресничная мышца (musculus ciliaris), образованная пучками гладких миоцитов. Ресничная мышца прикрепляется к выступу склеры - склеральной шпоре. Меридиональные (продольные) мышечные пучки вплетаются в переднюю часть собственно сосудистой оболочки. При их сокращении эта оболочка смещается кпереди, в результате чего уменьшается натяжение ресничного пояска, на котором укреплен хрусталик. При этом капсула хрусталика расслабляется, хрусталик изменяет кривизну, становится более выпуклым, его преломляющая способность увеличивается. Циркулярные пучки лежат кнутри от меридиональных. При сокращении они суживают цилиарное тело, приближая его к хрусталику, что также способствует расслаблению капсулы хрусталика. Радиальные пучки располагаются в радиарном направлении между меридиональными и циркулярными пучками, сближая их при сокращении. Присутствующие в толще ресничной мышцы эластические волокна расправляют цилиарное тело при расслаблении его мышцы. Миоциты в старческом возрасте частично атрофируются, развивается соединительная ткань; это приводит к нарушению аккомодации. Строма ресничного тела образована соединительной тканью, пронизанной капиллярной сетью (фенестрированный эндотелий) и венулами. Внутренняя поверхность ресничного тела, обращенная в заднюю камеру глаза, покрыта двумя слоями кубических эпителиоцитов, лежащих на тонкой базальной пластинке (внутренней мембране). Внутренний слой эпителиоцитов образован безпигментными клетками. Наружный слой эпителиоцитов состоит из пигментных клеток, отделенных от стромы ресничного тела базальной мембраной (продолжение базальной пластинки). Толщина этой мембраны с возрастом увеличивается. Ресничные отростки, являющиеся продолжением сосудисто-капиллярной пластинки, окружены описанным выше двуслойным эпителием, который лежит на базальной пластинке. По существу ресничное тело и ресничные отростки покрыты со стороны задней камеры глаза ресничной частью сетчатки. Ресничное тело кпереди продолжается в радужку, которая представляет собой круглый диск толщиной около 0,4 мм с отверстием в центре - зрачком (pupilla). Радужка расположена между роговицей спереди и хрусталиком сзади. Она отделяет переднюю камеру глаза (camera anterior bulbi)от задней камеры глаза (camera posterior bulbi), ограниченной сзади хрусталиком. Зрачковый край радужки (margo pupillaris) зазубрен, латеральный периферический ресничный край (margo ciliaris)переходит в ресничное тело.

Радужка (iris) состоит из пяти слоев. Передний слой образован эпителием, который является продолжением эпителия, покрывающего заднюю поверхность роговицы. Затем следуют наружный пограничный слой, сосудистый слой, внутренний слой и пигментный слой, выстилающий заднюю поверхность радужки. Наружный пограничный слой образован основным веществом, в котором имеется множество фибробластов и пигментных клеток. Сосудистый слой состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой залегают многочисленные сосуды, пигментные клетки, фибробласты, и гигантские макрофаги (70 - 100 мкм). В цитоплазме макрофагов содержится множество фагоцитированных гранул меланина. В толще сосудистого слоя проходят две мышцы. Циркулярно в зрачковой зоне расположены пучки миоцитов, которые образуют сфинктер (суживатель) зрачка (m. sphincter pupillae). Пучки миоцитов, расширяющие зрачок, образуют дилататор (расширитель) зрачка (m. dilatator pupillae).  Внутренний (пограничный) слой радужки по строению сходен с наружным пограничным слоем. Пигментный слой радужной оболочки является продолжением эпителия, покрывающего ресничное тело и ресничные отростки . Различное количество и качество пигмента меланина, содержащегося в клетках этого слоя, обусловливает цвет глаз - карий, черный при большом количестве пигмента. Если меланоциты имеют мало пигмента, то глаза голубые, зеленые. Внутренняя (светочувствительная) оболочка глазного яблока - сетчатка на всем протяжении изнутри прилежит к сосудистой оболочке.

3) Подключичная артерия (a. subclavia) отходит слева непосредственно от дуги аорты, справа - от плечеголовного ствола. Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Выходя из грудной полости через ее верхнюю апертуру, подключичная артерия огибает купол плевры и вместе с плечевым (нервным) сплетением вступает в межлестничный промежуток, затем артерия проходит под ключицей, перегибается через I ребро в борозде подключичной артерии; ниже латерального края I ребра проникает в подмышечную ямку, где продолжается в подмышечную артерию. Подключичная артерия топографически подразделяется на три отдела: от места начала до внутреннего края передней лестничной мышцы, в межлестничном промежутке и по выходе из межлестничного промежутка. В первом отделе от артерии отходят три ветви: позвоночная, внутренняя грудная артерии и щито-шейный ствол. Во втором (межлестничном) отделе от подключичной артерии отходит реберно-шейный ствол, а в третьем - поперечная артерия шеи. Подключичная артерия и ее ветви кровоснабжают шейный отдел спинного мозга с оболочками, стволовый отдел головного мозга, затылочные и, частично, височные доли полушарий большого мозга, глубокие и, отчасти, поверхностные мышцы шеи, шейные позвонки, межреберные мышцы I и II промежутков, части мышц затылка, спины и лопатки, диафрагму, кожу груди и верхней части живота, прямую кишку живота, грудную железу, гортань, трахею, пищевод, щитовидную железу и тимус.

Позвоночная артерия (a. vertebralis) начинается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка от верхней полуокружности подключичной артерии. Затем эта артерия следует между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи (предпозвоночная часть), направляется вверх (поперечно-отростковая часть) через отверстия поперечных отростков VI-II шейных позвонков. Затем артерия поворачивает в латеральном направлении и проходит через отверстие в поперечном отростке атланта (атлантовая часть). После этого артерия огибает сзади верхнюю суставную поверхность атланта, проходит сквозь заднюю атлантозатылочную мембрану и твердую оболочку спинного мозга и входит в полость черепа через большое затылочное отверстие (внутричерепная часть артерии). От поперечно-отростковой части позвоночной артерии отходят спинномозговые ветви (rr. spinales), направляющиеся к спинному мозгу через межпозвоночные отверстия, и мышечные ветви (rr. musculares), кровоснабжающие глубокие мышцы шеи. От внутричерепной части позвоночной артерии отходят передняя и задняя менингеальные ветви (rr. meningei anterior et posterior), кровоснабжающие твердую оболочку головного мозга; задняя спинномозговая артерия (a. spinalis posterior), которая огибает продолговатый мозг и спускается вниз по передней поверхности спинного мозга, где широко анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны; передняя спинномозговая артерия (a. spinalis anterior), которая соединяется с одноименной артерией противоположной стороны и образует непарный сосуд, следующий вниз в передней щели спинного мозга; задняя нижняя мозжечковая артерия (a. inferior posterior cerebelli), которая огибает продолговатый мозг и кровоснабжает задненижние отделы мозжечка.

Базилярная артерия (a. basilaris) образуется у заднего края моста при соединении правой и левой позвоночных артерий. Она расположена в базилярной борозде моста. У переднего края моста базилярная артерия делится на две задние мозговые артерии, которые участвуют в образовании артериального круга большого мозга. От базилярной артерии отходят правая и левая передние нижние мозжечковые артерии (a. inferior anterior cerebelli, dextra et sinistra),которые кровоснабжают нижние отделы мозжечка; правая и левая артерия лабиринта (a. labyrinthi), которые следуют через внутренний слуховой проход к внутреннему уху вместе с преддверно-улитковым нервом; артерии моста (aa. pontis), которые кровоснабжают мост; среднемозговые артерии (aa. mesencephalicae), направляющиеся со среднему мозгу; правая и левая верхние мозжечковые артерии (a. superior cerebelli, dextra et sinistra), направляющиеся к верхним отделам мозжечка.

Задняя мозговая артерия (a. cerebri posterior), являющаяся парной конечной ветвью базилярной артерии, направляется кзади и вверх, латеральнее ножки мозга, огибая ее. Артерия кровоснабжает затылочную долю и нижнюю часть височной доли полушария большого мозга (кора, белое вещество), базальные ядра, средний и промежуточный мозг, ножки мозга. В заднюю мозговую артерию впадает задняя соединительная артерия - ветвь внутренней сонной артерии, в результате чего образуется артериальный (вилизиев) круг большого мозга.

Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) начинается от нижней полуокружности подключичной артерии медиальнее входа в межлестничный промежуток. Артерия следует вертикально вниз по задней поверхности передней грудной стенки у края грудины, прилегая к хрящам I-VIII ребер. Внутренняя грудная артерия отдает множество ветвей: средостенные ветви (rr. mediastinales), которые кровоснабжают клетчатку и лимфатические узлы верхнего и переднего средостений, а также средостенную плевру; тимусные ветви (rr. thymici), кровоснабжающие тимус; бронхиальные и трахеальные ветви (rr. bronchiales et tracheales), кровоснабжающие нижнюю часть трахеи и главный бронх своей стороны; перикардодиафрагмальную артерию (a. pericardiacophrenica), которая берет начало на уровне I ребра и спускается по латеральной поверхности перикарда вместе с диафрагмальным нервом, кровоснабжает этот нерв и диафрагму, широко анастомозируя с ветвями артерий, кровоснабжающих диафрагму; грудинные ветви (rr. sternales), кровоснабжающие грудину; ветви правой и левой сторон анастомозируют между собой; прободающие ветви (rr. perforantes), направляющиеся к большой грудной мышце и коже передней грудной стенки в области пяти-шести верхних межреберных промежутков.

4) Языкоглоточный нерв (nervus glossopharyngeus), смешанный, образован двигательными, чувствительными и парасимпатическими волокнами. Нерв выходит четырьмя-пятью корешками из продолговатого мозга позади оливы (кзади от преддверно-улиткового нерва), рядом с корешками блуждающего и добавочного нервов. Языкоглоточный нерв направляется к яремному отверстию, где образует чувствительный верхний узел (ganglion superius). По выходе из отверстия в толще нерва расположен нижний узел (ganglion inferius). Оба узла сформированы телами псевдоуниполярных нервов. Далее нерв сопровождает внутреннюю сонную артерию, располагаясь между ней и внутренней яремной веной. Затем нерв, дугообразно изгибаясь, направляется вниз и вперед между шилоглоточной и шилоязычной мышцами к корню языка. Двигательные волокна языкоглоточного нерва начинаются от нейронов двойного ядра (nucleus ambiguus), расположенного в ретикулярной формации продолговатого мозга. Двигательные волокна образуют ветвь шилоглоточной мышцы (ramus musculi stylopharyngei), которая иннервирует одноименную мышцу. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва образованы периферическими отростками нейронов верхнего (в яремном отверстии) и нижнего (в каменистой ямочке) узлов. Периферические отростки этих клеток следуют от рецепторов, расположенных в слизистой оболочке задней трети языка, глотки, барабанной полости, от сонного синуса и клубочка. Центральные отростки нейронов верхнего и нижнего узлов языкоглоточного нерва направляются к ядру одиночного пути (nucleus solitarius),расположенному в продолговатом мозге, где образуют синапсы с его нейронами.

Билет 38.

1. Мышцы плечевого пояса, их кровоснабжение, иннервация.

2. Дыхательная система, её функциональное значение, отделы. Развитие органов дыхания.

3. Сердце, его внешнее строение, топография.

4. Образование спинномозговой жидкости, пути её движения и оттока. Гидроцефалия.

1) Дельтовидная мышца (m. deltoideus) - треугольная, толстая, выпуклая пластинка, располагающаяся непосредственно под кожей. Эта мышца покрывает плечевой сустав спереди, сверху, сзади и с латеральной стороны, создавая округлость надплечья. Многоперистая дельтовидная мышца начинается коротким сухожилием на переднем крае латеральной трети ключицы, наружном крае акромиона, ости лопатки и, частично, на подостной фасции. Функция: дельтовидная мышца отводит руку от туловища до гори- зонтального уровня, передняя ключичная часть сгибает плечо, поворачивая его кнутри, поднятую руку опускает вниз; задняя разгибает плечо, одновременно поворачивая его кнаружи, поднятую руку опускает вниз. Иннервация: подмышечный нерв (С_V-С_VI). Кровоснабжение: грудоакромиальная артерия, задняя артерия, огибающая плечевую кость.

Надостная мышца (m. supraspinatus) - плоская треугольная пластинка, которая располагается в надостной ямке, будучи прикрыта сверху трапециевидной мышцей. Начинается на поверхности надостной ямки лопатки и на надостной фасции. Пучки мышцы проходят латерально и прикрепляются коротким сухожилием к верхней площадке большого бугорка плечевой кости. Сухожилие проходит под клювовидным отростком и под клювовидно-плечевой связкой, где оно срастается с капсулой плечевого сустава. Функция: надостная мышца отводит плечо при неподвижной лопат- ке, являясь синергистом дельтовидной мышцы; оттягивает капсулу плечевого сустава кверху, предохраняя ее от ущемлений. Иннервация: надлопаточный нерв (С_V-С_VI). Кровоснабжение: надлопаточная артерия, артерия, огибающая лопатку.

Подостная мышца (m. infraspinatus) - плоская треугольная пластинка, расположенная в подостной ямке, прикрыта дельтовидной и трапе- циевидной мышцами. Начинается на поверхности подостной ямки лопатки и на подостной фасции. Функция: подостная мышца вращает (супинирует) плечо кнаружи и приводит его к туловищу, оттягивает капсулу сустава, в которую вплетается часть ее пучков. Иннервация: надлопаточный нерв (С_V-С_VI). Кровоснабжение: артерия, огибающая лопатку, надлопаточная артерия.

Малая круглая мышца (m. teres minor) имеет вид удлиненного валика, прилежащего снизу к подостной мышце, прикрыта лопаточной частью дельтовидной мышцы. Малая круглая мышца начинается на латеральном крае лопатки и подостной фасции, следует вверх и латерально, прикрепляется к нижней задней площадке большого бугорка плечевой кости. Часть пучков мышцы вплетается в сумку плечевого сустава. Функция: малая круглая мышца поворачивает (супинирует) плечо кнаружи - синергист подлопаточной мышцы и лопаточной части дельтовидной мышцы; оттягивает капсулу плечевого сустава, предотвращая ущемление капсулы. Иннервация: надлопаточный нерв (С_V). Кровоснабжение: артерия, огибающая лопатку, и надлопаточная артерия.

Большая круглая мышца (m. teres major), цилиндрическая, несколько уплощенная, расположенная вблизи латерального края лопатки, покрыта дистальным сухожилием широчайшей мышцы спины. Начинается на нижней части латерального края и нижнем углу лопатки, а также на подостной фасции. Мышца прикрепляется посредством широкого плоского сухожилия к гребню малого бугорка плечевой кости, ниже и несколько кзади от места прикрепления сухожилия широчайшей мышцы спины. Функция: большая круглая мышца при фиксированной лопатке раз- гибает плечо в плечевом суставе, пронирует его, приводит поднятую руку к туловищу. При фиксированной верхней конечности оттягивает нижний угол лопатки кнаружи и смещает его вперед. Иннервация: подлопаточный нерв (С_V-С_VII) Кровоснабжение: подлопаточная артерия.

Подлопаточная мышца (m. subscapularis), толстая, треугольная, рас- положена в подлопаточной ямке. Начинается на реберной поверхности лопатки, ее латеральном крае и, частично, на подлопаточной фасции посредством мышечных пучков. Мышца направляется латерально и прикрепляется плоским сухожилием к малому бугорку и гребню малого бугорка плечевой кости. Функция: подлопаточная мышца пронирует плечо, поворачивает внутрь и приводит его к туловищу. Иннервация: подлопаточный нерв (С_V-С_VII). Кровоснабжение: подлопаточная артерия.

2) Дыхательная система выполняет важнейшую функцию - снабжение организма кислородом и выведение из него углекислого газа. Полость носа, носо - и ротоглотка, гортань, трахея, бронхи различных калибров, включая бронхиолы, служат воздухоносными путями, по которым осуществляются вентиляция, или транспорт кислорода в альвеолы, и выведение углекислого газа. В воздухоносных путях воздух согревается, очищается от различных частиц и увлажняется. Альвеолярные ходы и альвеолы являются собственно респираторными отделами, в которых происходит диффузия кислорода из альвеол в кровь легочных капилляров и в обратном направлении - углекислого газа. Выполняемые функции обусловливают особенности строения обоих отделов дыхательной системы. Кости или хрящи в стенках воздухоносных путей сохраняют их просвет открытым. Слизистая оболочка, выстланная мерцательным эпителием, содержит огромное количество желез и обильно кровоснабжается, что важно для увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха. В отличие от воздухоносных путей, стенки респираторных отделов чрезвычайно тонкие и густо оплетены кровеносными капиллярами. Один из органов дыхательной системы - гортань выполняет две функции: воздухоносную и голосообразовательную. При нормальном дыхании воздух проходит через полость носа, где расположен орган обоняния.

3) Сердце (cor) расположено асимметрично в среднем средостении. Большая часть сердца находится влево от срединной линии. Длинная ось сердца идет косо сверху вниз справа налево сзади. Продольная ось сердца наклонена приблизительно на 40? к медиальной и фронтальной плоскостям. Сердце повернуто таким образом, что его правый венозный отдел лежит больше кпереди, левый артериальный - кзади. У сердца человека выделяют три поверхности: грудино-реберную (facies sternocostalis) - переднюю; диафрагмальную (facies diaphragmatica) - нижнюю; легочную (facies pulmonalis) - боковую. Основание сердца (basis cordis) образовано в основном предсердиями, обращено кверху, кзади и направо. Самый нижний и более всего выступающий влево заостренный конец сердца - его верхушка (apex cordis) сформирован левым желудочком. На поверхности сердца различают ряд борозд. Поперечно расположенная венечная борозда (sulcus coronarius) отделяет предсердия от желудочков. Спереди борозда прерывается легочным стволом и восходящей частью аорты, позади которых располагаются предсердия. На передней стороне сердца выше этой борозды находится часть правого предсердия с его правым ушком и ушко левого предсердия, лежащее слева от легочного ствола. На передней грудино-реберной поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда (сердца) (sulcus interventricularis anterior), которая делит эту поверхность сердца на более обширную правую часть, соответствующую правому желудочку, и меньшую левую, принадлежащую левому желудочку. На задней стороне сердца находится задняя (нижняя) межжелудочковая борозда (сердца) (sulcus interventricularis posterior), которая начинается у места впадения венечного синуса в правое предсердие, идет вниз и достигает верхушки сердца, где при помощи вырезки верхушки сердца (incisura apicis cordis) соединяется с передней бороздой. В венечной и межжелудочковых бороздах лежат кровеносные сосуды, питающие сердце, - венечные артерии и вены. Размеры сердца здорового человека коррелируют с величиной его тела, а также зависят от интенсивности обмена веществ. На рентгенограмме поперечный размер сердца живого человека составляет 12-15 см, продольный - 14-16 см; масса сердца у женщин равна в среднем 250 г, у мужчин - 300 г. Форма сердца напоминает несколько уплощенный конус, его положение зависит от формы грудной клетки, возраста человека и дыхательных движений. При выдохе, когда диафрагма поднимается, сердце расположено более горизонтально, при вдохе - более вертикально. Топография сердца. Большая часть передней поверхности сердца с перикардом прикрыта легкими, передние края которых вместе с соответственными частями обеих плевр, заходя впереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением участка, где передняя поверхность перикарда (сердца) прилежит к грудине и хрящам V и VI левых ребер.

4) Спинномозговая жидкость,  (liquor cerebrospinalis),— жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга.

Функции. Предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного внутричерепного давления и водно-электролитного гомеостаза. Поддерживает трофические и обменные процессы между кровью и мозгом, выделение продуктов его метаболизма. Основной объём цереброспинальной жидкости образуется путём активной секреции железистыми клетками сосудистых сплетений в желудочках головного мозга. Другим механизмом образования цереброспинальной жидкости является пропотевание плазмы крови через стенки кровеносных сосудов  желудочков. Ликвор образуется в мозге: в эпендимальных клетках сосудистого сплетения (50—70 %), и вокруг кровеносных сосудов и вдоль желудочковой стенки. Далее цереброспинальная жидкость циркулирует от боковых желудочков в отверстие Монро (межжелудочковое отверстия), затем вдоль третьего желудочка, проходит через Сильвиев водопровод. Затем проходит в четвертый желудочек, через отверстия Мажанди и Люшка выходит в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Ликвор реабсорбируется в кровь венозных синусов и через грануляции паутинной оболочки.

Гидроцефалия — заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга в результате затруднения её перемещения от места секреции (желудочки головного мозга) к месту абсорбции в кровеносную систему (субарахноидальное пространство) — окклюзионная гидроцефалия, либо в результате нарушения абсорбции — арезорбтивная гидроцефалия. Гидроцефал - человек , страдающий гидроцефалией.

Билет 39.

1. Таз в целом, его отделы, половые различия. Размеры женского таза.

2. Основные понятия топографии органов: голотопия, скелетотопия, синтопия (с примерами).

3. Вилочковая железа, топография, строение. Развитие, возрастные изменения и аномалии. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

4. Структурно-функциональные элементы нервной системы. Нейроны, их строение, классификация по форме и функции. понятие о синапсах.

1) Таз (pelvis) у человека широкий и короткий (высотно-широтный указатель составляет 70-85), крылья подвздошных костей широкие. Расположенные между крестцом и тазовой костью вне сустава мощные крестцовобугорная и крестцово-остистая связки углубляют полость таза, укрепляют его и, замыкая седалищные вырезки, превращают их в большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.Большой таз (pelvis major) образован крыльями подвздошных костей и телом V поясничного позвонка. Спереди большой таз не имеет костных стенок. Полость большого таза является нижней частью брюшной полости. Малый таз (pelvis minor) представляет собой суженную книзу костную полость, ограниченную лобковым симфизом и ветвями лобковых костей (спереди), внутренней поверхностью тазовых костей ниже пограничной линии, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками (по бокам), тазовой поверхностью крестца и передней поверхностью копчика (сзади). Запирательное отверстие, расположенное на боковой стенке таза, закрыто фиброзной запирательной мембраной (membrana obturatoria), которая, перекидываясь через запирательную борозду, образует отверстие - запирательный канал (canalis obturatorius) длиной 2-2,5 см, расположенный в пределах верхнего края запирательного отверстия, образован запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем внутренней запирательной мышцы. Наружное отверстие канала расположено под гребенчатой мышцей. Через канал выходят запирательные артерия и нерв из полости таза к приводящим мышцам бедра.

На боковой стенке малого таза находятся также упомянутые большое и малое седалищные отверстия, через которые из полости таза в ягодичную область проходят мышцы, сосуды и нервы. Большое седалищное отверстие (for. ischiadicum majus) ограничено крестцово-остистой связкой и большой седалищной вырезкой, малое седалищное отверстие (for. ischiadicum minus) - крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками и малой седалищной вырезкой. Через большое седалищное отверстие проходят грушевидная мышца, верхние ягодичные артерия и нерв, одноименные вены, седалищный нерв, нижние ягодичные артерия и нерв, задний кожный нерв бедра, половой нерв и внутренняя половая артерия, одноименные вены. Через малое седалищное отверстие проходят внутренняя запирательная мышца, внутренняя половая артерия и половой нерв, а также вены. При вертикальном положении тела человека верхняя апертура таза наклонена кпереди и вниз, образуя с горизонтальной плоскостью острый угол 45-50. Степень наклона таза варьирует у одного и того же человека в зависимости от возраста и положения тела. Так, в раннем детстве угол наклона таза составляет 50-60, с возрастом угол наклона таза уменьшается. При сидении этот угол значительно уменьшается и плоскость входа в малый таз расположена почти горизонтально, в вертикальном положении он увеличивается до максимума. Особенности женского таза сводятся в основном к его большим размерам, большему объему и увеличению нижней апертуры. Это связано с функцией - таз является вместилищем развивающегося плода, который во время родов выходит через нижнюю апертуру таза. У женщин таз шире и ниже, все его размеры больше, чем у мужчин. Кости женского таза тоньше. Подлобковый угол, под которым соединяются нижние ветви лобковых костей у женщин, приближается к прямому или даже тупому углу (75-100), его вершина более закруглена, а ограничивающие его нижние ветви лобковых костей образуют лобковую дугу (arcus pubis). Лобковый симфиз у женщин симфиз короче (по высоте), межлобковый диск более толстый, чем у мужчин. Небольшие движения в лобковом симфизе у женщин возможны во время родов, у мужчин движения отсутствуют. Седалищные бугры и крылья подвздошных костей у женщин расположены дальше друг от друга. Так, расстояние между обеими верхними передними подвздошными остями у женщин составляет 25-27 см. Нижняя апертура женского таза шире, она имеет форму поперечного овала, а объем таза больше. Наклон таза (угол между плоскостью пограничной линии и горизонтальной плоскостью) также больше у женщин (55-60). Большое значение в акушерской практике имеют размеры входа в малый таз и выхода из него. Знание этих размеров необходимо для предсказания течения и планируемой тактики родов. Так, истинная, или гинекологическая, конъюгата (conjugata vera, s. conjugata gynecologica), представляющая собой расстояние между лобковым симфизом и мысом, равна 10,5-11 см. Поперечный диаметр (diameter transversa) - расстояние между наиболее удаленными точками входа в малый таз составляет 13 см.  Косой диаметр (diameter obliqua) - расстояние между крестцово-подвздошным суставом, с одной стороны, и подвздошно-лобковым возвышением - с другой, равен 12 см. Прямой диаметр выхода из малого таза представляет собой расстояние между верхушкой копчика и нижним краем симфиза (9-11 см). Поперечный диаметр выхода из малого таза (расстояние между внутренними краями седалищных бугров) равен 10,5-11 см. Большое практическое значение в акушерской и гинекологической практике имеют межостный размер (distantia interspinosa) - расстояние между передними верхними остями, равный у женщин 25-27 см, межгребневый размер (distantia cristarum) - расстояние между наиболее удаленными точками крыльев подвздошных костей, равное 28-30 см; межвертельный размер (distantia intertrochanterica)- расстояние между большими вертелами бедренных костей, равное 30-31 см.

2) Голотопия (holotopia; греч. holos —- цельный + topos — место, положение) — локализация, местоположение в теле (его части или органе) определенной точки. Скелетотопия (скелет + греч. topos место, положение) — расположение органов в теле человека относительно элементов скелета. Синтопия (син - + греч. topos место, положение) - топографическое отношение органа к соседним анатомическим образованиям.

3) Тимус (thymus), который раньше называли вилочковой железой, является, как и костный мозг, центральным органом иммуногенеза, в котором из стволовых клеток, поступивших из костного мозга с кровью, созревают и дифференцируются, пройдя ряд промежуточных стадий, Т-лимфоциты, ответственные за реакции клеточного и гуморального иммунитета. В дальнейшем Т-лимфоциты поступают в кровь, покидая с ее током тимус, и заселяют тимусзависимые зоны периферических органов иммуногенеза (селезенки, лимфатических узлов). Эпителиоретикулоциты тимуса секретируют также вещества, влияющие на дифференцировку Т-лимфоцитов. Тимус располагается позади рукоятки и верхней части тела грудины, между правой и левой медиастинальной плеврой. Он состоит из двух вытянутых в длину различных по величине долей - правой и левой, сросшихся друг с другом в их средней части или тесно соприкасающихся на уровне середины. Обе доли направлены вверх и выходят в область шеи в виде двузубой вилки. Тимус покрыт тонкой соединительнотканной капсулой, от которой вглубь органа отходят междольковые перегородки, разделяющие тимус на дольки, размеры которых колеблются от 1 до 10 мм. Паренхима тимуса состоит из более темного, расположенного по периферии долек коркового вещества, и более светлого мозгового, занимающего центральную часть долек. Граница между корковым и мозговым веществом не всегда четкая. Структуру и функцию тимуса невозможно понять, не зная его эмбрионального развития. Очень рано (в конце 1-го месяца эмбриогенеза) у зародыша из эпителиальных клеток третьего-четвертого жаберных карманов с каждой стороны образуются эпителиальные выросты, которые врастают в мезенхиму в каудальном направлении, формируя тяжи. Клетки эпителиальных тяжей усиленно делятся, давая начало эпителиоретикулоцитам мозгового вещества. На 2-м месяце жизни зародыша в эпителиальный зачаток тимуса врастают кровеносные капилляры, из которых в ткань зачатка проникают стволовые клетки - предшественники лимфоцитов костномозгового происхождения. Эти клетки располагаются по периферии коркового вещества, активно делятся митотически, дифференцируются, в результате чего образуются малые лимфоциты, мигрирующие в глубь коркового вещества. Подразделение тимуса на корковое и мозговое вещество наблюдается на 3-м месяце развития. Лимфоциты тимуса, или тимоциты, - мелкие (диаметром около 6 мкм) шаровидные клетки с округлым ядром, богатым гетерохроматином. Цитоплазма, окружающая ядро тонким ободком, бедна органеллами, в ней содержатся многочисленные рибосомы и небольшое количество мелких митохондрий. Плазматические клетки отсутствуют как в корковом, так и в мозговом веществе, единичные плазмоциты встречаются в соединительной ткани перегородок (септ). Макрофагоциты всегда присутствуют в ткани тимуса, преимущественно в корковом веществе. В цитоплазме макрофагов обнаруживаются лимфоциты и продукты их переваривания. Кровоснабжение тимуса. Тимус кровоснабжается тимусными ветвями, отходящими от внутренней грудной артерии, дуги аорты и плечеголовного ствола. Артерии разветвляются на междольковые и внутридольковые, от которых отходят дуговые артерии, разделяющиеся на капилляры. В корковом веществе капилляры формируют множество аркад, анастомозирующих между собой, после чего капилляры направляются в мозговое вещество, где переходят в посткапиллярные венулы мозгового вещества, выстланные эндотелием призматической формы. В корковом веществе капилляры окружены тонким соединительнотканным периваскулярным пространством, содержащим тонкие коллагеновые и ретикулярные волоконца. Это пространство ограничено непрерывным слоем эпителиоретикулоцитов, соединенных между собой десмосомами. В периваскулярном пространстве присутствуют макрофаги, лимфоциты и циркулирует тканевая жидкость. Кровеносное русло, в котором циркулируют антигены, отделено от паренхимы тимуса гематотимусным барьером, который состоит из эндотелия капилляра, окруженного базальным слоем, периваскулярного пространства и эпителиальной мембраны. Барьер весьма эффективно защищает корковое и мозговое вещество тимуса от внешних воздействий. Посткапиллярные венулы также окружены перицитами и эпителиоретикулоцитами. Тимоциты мигрируют через сосудистые стенки, преимущественно через стенки посткапиллярных венул, и проникают в их просвет. При воздействии на организм экстремальных факторов наблюдается акцидентальная инволюция тимуса. При этом огромное количество тимоцитов, в основном коркового вещества, погибает. Кроме того, неповрежденные лимфоциты поглощаются макрофагами. Т-лимфоциты быстро поступают в кровь. Одновременно набухают эпителиоретикулоциты, в их цитоплазме появляются капли, содержащие гликопротеиды. Возрастные особенности тимуса. К моменту рождения масса тимуса составляет в среднем 13,3 г. (от 7,7 до 34,0 г). В течение первых 3 лет жизни ребенка тимус растет наиболее интенсивно. Тимус достигает максимальных размеров к периоду полового созревания. Масса тимуса в 10-15 лет составляет в среднем 37,5 г. После 16 лет масса тимуса постепенно уменьшается и в возрасте 16-20 лет равна в среднем 25,5 г, а в 21-35 лет - 22,3 г. В 50-90 лет масса тимуса равна примерно 13,4 г. Лимфоидная ткань тимуса не исчезает полностью даже в старческом возрасте. Она сохраняется, но ее значительно меньше, чем в детском и подростковом возрасте. Тельца тимуса размерами 35-40 мкм и более определяются уже у новорожденного - до 4-8 телец на срезе каждой дольки. В дальнейшем их количество и величина возрастают, к 8 годам размеры достигают 140-320 мкм. После 30-50 лет мелкие тельца встречаются редко. Тимус в детском и подростковом возрасте мягкий на ощупь, серорозового цвета. До 10 лет корковое вещество на гистологических срезах преобладает над мозговым, хотя начиная с 3-4 лет оно постепенно сужается и теряет четкость внутренней границы. К 10 годам размеры коркового и мозгового вещества примерно равны (соотношение 1:1). В дальнейшем в тимусе зона коркового вещества становится тоньше, постепенно начинает преобладать мозговое вещество. Наряду с перестройкой и изменением соотношения коркового и мозгового вещества в паренхиме тимуса рано появляется жировая ткань. Отдельные жировые клетки обнаруживаются в тимусе у детей 2-3 лет. В дальнейшем наблюдаются разрастание соединительнотканной стромы в органе и увеличение количества жировой ткани. К 30-50 годам жировая ткань замещает большую часть паренхимы органа. В результате лимфоидная ткань (паренхима) сохраняется лишь в виде отдельных отростков (долек), разделенных жировой тканью. Если у новорожденного соединительная ткань составляет только 7% массы тимуса, то в 20 лет она достигает 40% (в том числе и жировая), а у лиц старше 50 лет - до 90%.

4) Структурно-функциональной единицей нервной системы является нервная клетка (нейрон), состоящая из тела клетки и ее отростков. Отростки, проводящие нервные импульсы к телу нервной клетки, называются дендритами. От тела нервной клетки нервный импульс направляется к другой нервной клетке или рабочему органу (мышце, железе и др.) по отростку, который называют аксоном, или нейритом. Нервная клетка динамически поляризована, она проводит нервные импульсы только в одном направлении - от дендрита через тело нервной клетки к аксону. 

Цепь нейронов, обязательно включающая первый нейрон (чувствительный) и последний нейрон (двигательный или секреторный), называют рефлекторной дугой. 

Таким образом, рефлекторная дуга включает афферентный нейрон (и его чувствительные окончания - рецепторы), один или более вставочных нейронов, залегающих в центральной нервной системе, и эфферентный нейрон, чьи нервные (эффекторные) окончания заканчиваются на рабочих органах (мышцах и др.). Простейшая рефлекторная дуга состоит из трех нейронов - чувствительного, вставочного и двигательного (или секреторного). Тело первого нейрона (афферентного) находится в спинномозговом узле (или чувствительном узле черепного нерва). Периферические отростки этих клеток направляются в составе соответствующего спинномозгового или черепного нервов на периферию, где заканчиваются рецепторным аппаратом, который воспринимает раздражение. В рецепторе энергия внешнего или внутреннего раздражителя перерабатывается в нервный импульс, который передается по нервному волокну к телу нервной клетки, а затем по аксону, который в составе заднего (чувствительного) корешка спинномозгового или корешка черепного нерва следует в спинной или головной мозг к соответствующему чувствительному ядру. В сером веществе заднего рога спинного или чувствительных ядрах головного нервной системы мозга этот отросток чувствительной клетки образует синапс с телом второго чувствительного нейрона (вставочного, или кондукторного). Аксон этого нейрона в пределах спинного или головного мозга заканчивается на клетках третьего (двигательного) нейрона. Отростки клеток третьего нейрона выходят из мозга в составе спинномозгового или соответствующего черепного нерва и направляются к органу. Рефлекторная дуга состоит чаще всего из многих нейронов.

Экзаменационный билет №40

1. Значение анатомии для изучения клинических дисциплин и медицинской практики. Значение анатомии в педиатрии.

Знание анатомии в системе медицинского образования неоспоримо. Профессор Московского университета Е. О. Мухин (1766—1850) писал, что «врач не анатом не только не полезен но и вреден». Плохо зная строение тела человека, врач вместо пользы может нанести вред больному. Вот почему, прежде чем начать постигать клинические дисциплины, необходимо изучить анатомию. Анатомия и физиология составляют фундамент медицинского образования, медицинской науки. «Без анатомии нет ни терапии, ни хирургии, а одни лишь приметы да предрассуд. ки», — писал известный акушер-гинеколог А. П. Губарев (1855-1931).

2. Паращитовидные железы: топография, функциональное значение, кровоснабжение, венозный отток, иннервация. Развитие и аномалии.

Паращитовидная железа

Парные верхняя паращитовидная железа, glаndula рагаthyroidea superior, и нижняя паращитовидная железа, glаndula parathyroidea inferior, — это округлые тельца, расположенные на задней поверхности долей щитовидной железы. Количество этих телец в среднем 4, по две железы позади каждой из долей щитовидной железы: одна железа вверху, другая внизу. Паращитовидные (околощитовидные) железы отличаются от щитовидной же-лезы более светлой окраской (у детей бледно-розоватые, у взрослых — желтовато-коричневые). Часто паращитовидные железы располагаются у места проникновения в ткань щитовидной железы нижних щитовидных артерий или их ветвей. От окружающих тканей околощитовидные железы отделяются собственной фиброзной капсулой, от которой внутрь желез проникают соединительнотканные прослойки. Последние содержат большое количество кровеносных сосудов и подразделяют околощитовидные железы на группы эпителиальных клеток.

Гормон околощитовидных желез паратиреокрин (паратгормон) участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена.

Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение паращитовидных желез осуществляется ветвями верхних и нижних щитовидных артерий, а также пищеводными и трахеальными ветвями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Иннервация околощитовидных желез аналогична иннервации щитовидной железы.

Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности.

На верхней конечности имеются поверхностные и глубокие лимфатические сосуды, направляющиеся к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам. Поверхностные лимфатические сосуды располагаются возле подкожных вен верхней конечности и образуют три группы: латеральную, медиальную и переднюю. Лимфатические сосуды латеральной группы формируются в коже и подкожной основе I—III пальцев, латерального края кисти, предплечья и плеча, следуют вдоль латеральной подкожной вены и впадают в подмышечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды медиальной группы образуются в коже и подкожной основе IV—V пальцев и частично III пальца, медиальной стороны кисти, предплечья и плеча. В области локтя сосуды медиальной группы переходят на переднемедиальную поверхность конечности и на-правляются к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды средней группы следуют от передней (ладонной) поверхности запястья и предплечья, затем вдоль промежуточной вены предплечья направляются в сторону локтя, где часть из них присоединяется к

латеральной группе, а часть — к медиальной.

Глубокие лимфатические сосуды, сопровождают крупные артерии и вены верхней конечности.

Часть поверхностных и глубоких лимфатических сосудов верхней конечности, следующих от кисти и предплечья, впадают в локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales. Эти узлы располагаются в локтевой ямке поверхностно, на фасции возле медиальной подкожной вены, а также в глубине, под фасцией возле глубокого сосудистого пучка. Выносящие лим-фатические сосуды этих узлов направляются к подмышечным лимфатическим узлам.

Подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphatici axillares, локализуются в жировой клетчатке подмышечной полости в виде шести самостоятельных групп: 1) латеральные; 2) медиальные, или грудные; 3) подлопаточные, или задние; 4) нижние; 5) центральные, лежащие между подмышечной веной и медиальной стенкой полости; 6) верхушечные, которые находятся возле подмышечных артерий и вены под ключицей, выше малой грудной мышцы. В подмышечные узлы впадают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, передней, латеральной и задней стенок грудной полости и от молочной (грудной) железы. Выносящие лимфатические сосуды латеральной, медиальной, задней, нижней и центральной групп направляются к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам.

В передней стенке подмышечной полости встречаются непостоянные межгрудные лимфатические узлы, nodi lymphatici interpectorales. В эти узлы впадают лимфатические сосуды от прилежащих мышц, латеральных и нижних подмышечных узлов, а также от молочной железы. Выносящие лимфатические сосуды межгрудных узлов направляются к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам.

Выносящие лимфатические сосуды верхушечных подмышечных лимфатических узлов в области грудино-ключичного треугольника образуют один общий подключичный ствол, truncus subclavius, или два-три крупных сосуда, которые сопровождают подключичную вену и впадают в венозный угол в нижних отделах шеи или в подключичную вену справа, а слева — в шейную часть грудного протока.

4. Верхнечелюстной нерв, его топография, ветви, области иннервации.

Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.

Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.

Экзаменационный билет №41

1. Топография (области и треугольники) шеи.

Различают следующие области шеи: переднюю, грудино-ключично-сосцевидные — правую и левую, латеральные — правую и левую и заднюю. Передняя область шеи (передний треугольник шеи), regio cervicalis anterior, имеет вид треугольника, основание которого обращено кверху. Эта область ограничена сверху основанием нижней челюсти, снизу — яремной вырезкой грудины, по бокам — передними краями правой и левой грудино-ключично-сосцевидных мышц. Передняя срединная линия делит эту область шеи на правый и левый медиальные треугольники шеи. Грудино-ключично-сосцевидная область, regio sternocleido-mastoidea, парная, соответствует расположению одноименной мышцы и простирается в виде полосы от сосцевидного отростка вверху и сзади до грудинного конца ключицы внизу и спереди. Латеральная область шеи (задний треугольник шеи), regio cervicalis lateralis, парная, имеет вид треугольника, вершина которого обращена кверху; область расположена между задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы спереди и латеральным краем трапециевидной мышцы сзади. Снизу ограничена ключицей. Задняя область шеи (выйная область), regio cervicalis posterior, по бокам (справа и слева) отграничена латеральными краями соответствующих трапециевидных мышц, сверху — верхней выйной линией, снизу — поперечной линией, соединяющей правый и левый акромионы и проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка. Задняя срединная линия делит эту область шеи на правую и левую части. В передней области шеи с каждой стороны различают три треугольника: сонный, мышечный (лопаточно-трахеальный) и поднижне-челюстной. 1. Сонный треугольник, trigonum caroticum, сзади ограничен передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди и снизу — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сверху — задним брюшком двубрюшной мышцы. 2. Мышечный (лопаточно-трахеальный) треугольник, trigonum musculare, располагается между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы сзади и снизу, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы вверху и латерально и передней срединной линией медиально. 3. Поднижнечелюстной треугольник, trigoпит submandibulare, ограничен снизу передним и задним брюшками двубрюшной мышцы, сверху — телом нижней челюсти. В пределах поднижнечелюстного треугольника выделяют небольшой, но очень важный для хирургии язычный треугольник, или треугольник Пирогова. Спереди он ограничен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади и снизу — задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху — подъязычным нервом. В латеральной области шеи выделяют лопаточно-ключичный треугольник и большую надключичную ямку. Лопаточно-ключичный треугольник, trigonum omoclaviculare, ограничен снизу ключицей, сверху — нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди — задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Малая надключичная ямка, fossa supraclavicularis minor, — это хорошо выраженное углубление над грудинным концом ключицы, которое соответствует промежутку между латеральной и медиальной ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В области шеи различают также грудино-ключично-сосцевидную область, regio sternocleidomastoidea. 2. Толстая кишка, её отделы, особенности их строения. Возрастные особенности и аномалии.

Толстая кишка, intestinum crassum, следует за тонкой кишкой и является конечным отделом пищеварительной системы. В толстой кишке выделяют слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом. Слепая кишка, caecum, расположена в правой подвздошной ямке. Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а передняя ее поверхность прилежит к передней брюшной стенке. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), однако брыжейки не имеет. Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, располагается в правом отделе живота и проецируется в правой боковой области. Сзади она прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки, медиально — к большой поясничной мышце, спереди — к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально — с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спереди и с боков (расположена мезоперитонеально). Поперечная ободочная кишка, colon transversum, простирается от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки, flexura coli slnistra. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитонеально), имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной полости. Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, располагается в левом отделе брюшной полости. Задней поверхностью она прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздошной мышце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность нисходящей ободочной кишки соприкасается с передней брюшной стенкой, справа от нее находятся петли тощей кишки, слева — левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение). Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, расположена в левой подвздошной ямке, покрыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитоне-ально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Строение стенки ободочной кишки. Кнутри от серозной оболочки и подсерозной основы располагается мышечная оболочка. Подслизистая основа и слизистая оболочка развиты хорошо. Сосуды и нервы ободочной кишки. К ободочной кишке подходят ветви верхней брыжеечной артерии: к слепой кишке и червеобразному отростку — подвздошно-ободочная артерия с ее ветвями; к восходящей ободочной кишке — правая ободочная артерия; к поперечной ободочной кишке — средняя ободочная артерия. Ветви нижней брыжеечной артерии направляются к нисходящей ободочной кишке и к сигмовидной ободочной кишке. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечным, аппендикулярным лимфатическим узлам. Ободочная кишка получает ветви от блуждающих нервов и симпатические нервы из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Прямая кишка, rectum, расположена в полости малого таза. Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покрывает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперитонеальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстраперитонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией. Далее простираентся мышечный слой и слизистая основа. Сосуды и нервы прямой кишки. В стенках прямой кишки разветвляются верхняя прямокишечная артерия и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены и через средние и нижние прямокишечные вены — в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным, подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам. Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения (верхнее прямокишечное сплетение), а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений. Рентгеноанатомия прямой кишки. При наполнении прямой кишки рентгеноконтрастной массой (через задний проход) определяются ее форма, размеры и изгибы, прослеживается рельеф слизистой оболочки.

3. Наружная сонная артерия, её медиальные и конечные ветви, области кровоснабжения.

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, является одной из двух конечных ветвей общей сонной артерии. Наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви — поверхностную височную и верхнечелюстную артерии. На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые отходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. В состав задней группы входят грудино-ключично-сосце-видная, затылочная и задняя ушная артерии. Медиально направляется восходящая глоточная артерия.

4. Блуждающий нерв, его ядра, ганглии, топография. Его головная и шейная части, их ветви, области иннервации.

X пара, блуждающий нерв, п. vagus, имеет три ядра. 1. Двойное ядро, nucleus ambiguus (двигательное), общее для IX и X пар черепных нервов. 2. Ядро одиночного пути, nucleus solitdrius (чувствительное), общее для VII, IX и X пар нервов. 3. Заднее ядро блуждающего нерва, nucleus dorsalis nervi vagi, парасимпатическое, залегает поверхностно в области треугольника блуждающего нерва.

Блуждающий нерв, п. vagus, является смешанным нервом. Его чувствительные волокна заканчиваются в ядре одиночного пути, двигательные начинаются от двойного ядра, а вегетативные — от заднего ядра блуждающего нерва. Волокна обеспечивают парасимпатическую иннервацию органов шеи, грудной и брюшной полостей. По волокнам блуждающего нерва идут импульсы, которые замедляют ритм сердцебиения, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику и расслабляют сфинктеры ки-шечника, вызывают усиленную секрецию желез желудочно-кишечного тракта.

Топографически у блуждающего нерва можно выделить 4 отдела: головной, шейный, грудной и брюшной.

Головной отдел блуждающего нерва находится между началом нерва и верхним узлом. В этом отделе отходят следующие ветви:

1. Менингеальная ветвь, г. meningeus, отходит от верхнего узла и идет к твердой оболочке головного мозга в области задней черепной ямки, в том числе к стенкам поперечного и затылочного синусов.

2. Ушная ветвь, г. auricularis, начинается от нижней части верхнего узла, проникает в яремную ямку, где входит в сосцевидный каналец височной кости. Иннервирует кожу задней стенки наружного слухового прохода и кожу наружной поверхности ушной раковины.

Шейный отдел:

1. Глоточные ветви, rr. pharyngei, идут к стенке глотки, где, образуют глоточное сплетение, plexus pharyngeus. Глоточные ветви иннервируют слизистую оболочку глотки, мышцы-констрикторы, мышцы мягкого неба, за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску.

2. Верхние шейные сердечные ветви, rr. cardldci cervicales superiores входят в сердечные сплетения.

3. Верхний гортанный нерв, п. laryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва, идет вперед по латеральной поверхности глотки и на уровне подъязычной кости делится на наружную и внутреннюю ветви. На-ружная ветвь, г. externus, иннервирует перстнещитовидную мышцу гортани. Внутренняя ветвь, г. internus, сопровождает верхнюю гортанную артерию и вместе с последней прободает щитоподъязычную мембрану. Ее конечные ветви иннервируют слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и часть слизистой оболочки корня языка.

4. Возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens, Конечная ветвь возвратного гортанного нерва — нижний гортанный нерв, п. laryngealis infe-rior, иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной. Отходят также трахейные ветви, , пищеводные ветви, и нижние шейные сердечные ветви, которые идут к сердечным сплетениям.

Грудной отдел — участок от уровня отхождения возвратных нервов до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Ветви грудного отдела блуждающего нерва:

1. Грудные сердечные ветви, rr. cardiaci thorаcici, направляются к сердечным сплетениям.

2. Бронхиальные ветви, rr. bronchidles, идут к корню легкого, где вместе с симпатическими нервами образуют легочное сплетение, plexus pulmonalis, которое окружает бронхи и вместе с ними входит в легкое.

3. Пищеводное сплетение, plexus esophageus [oesophagealis] , образовано ветвями правого и левого блуждающи^ нервов (стволов), соединяющихся между собой на поверхности пищевода. От сплетения отходят ветви к стенке пищевода.

Экзаменационный билет №42

1. Движения в суставах плечевого пояса, мышцы, производящие движения, их иннервация.

Плечевой сустав, articulatio humeri, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная поверхность головки плечевой кости шаровидная, а суставная впадина лопатки представляет собой уплощенную ямку. Поверхность головки плечевой кости приблизительно в 3 раза больше поверхности суставной впадины лопатки. Последняя дополняется суставной губой, labrum glenoidale. Суставная капсула имеет форму усеченного конуса. Верхняя часть суставной капсулы утолщена и составляет клювовидно-плечевую связку, lig. coracohumerale, которая начинается у наружного края и основания клювовидного отростка лопатки и, проходя кнаружи и вниз, прикрепляется к верхней части анатомической шейки плечевой кости. Капсула плечевого сустава укрепляется также за счет вплетающихся в нее волокон сухожилий рядом расположенных мышц (тт. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis). Синовиальная мембрана суставной капсулы плечевого сустава образует два постоянных выпячивания: межбугорковое синовиальное влагалище и подсухожильную сумку подлопаточной мышцы. По форме суставных поверхностей плечевой сустав — типичный шаровидный сустав. Движения в суставе совершаются вокруг следующих осей: сагиттальной — отведение и приведение руки, фронтальной—сгибание до и разгибание, вертикальной—вращение плеча вместе с предплечьем и кистью кнаружи и кнутри. В плечевом суставе возможно также круговое движение. При рентгенологическом исследований плечевого сустава, видны головка пле-чевой кости, суставная впадина лопатки и рентгеновская щель плечевого сустава. Мышцы плеча разделяют на две группы — переднюю (сгибатели) и заднюю (разгибатели). Переднюю группу составляют три мышцы: клювовидно-плечевая, двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы; заднюю— трехглавая мышца плеча и локтевая мышца. Эти две группы мышц отделены друг от друга пластинками собственной фасции плеча: с медиальной стороны—медиальной межмышечной перегородкой плеча, с латеральной — латеральной межмышечной перегородкой плеча Клювовидно-плечевая мышца, m. coracobrachialis. Функция: сгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу. Иннервация: m. musculocutaneus. Кровоснабжение: aa. Circumflexae anterior et posterior humeri. Двуглавая мышца плеча, m. biceps brachii. Функция: сгибает плечо в плечевом суставе, сгибает редплечье в локтевом суставе. Иннервация: n. musculocutaneus. Кровоснабжение: aa. collaterale ulnares superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis. Плечевая мышца, m. brachialis. Функция: сгибает предплечье в локтевом сутсаве. Иннервация: n. musculocutaneus. Кровоснабжение: aa.collaterale ulnares superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis. Трёхглавая мышца плеча, m. triceps brachii, Функция: разгибает предплечье в локтевом стуставе, длинная головка действует на плечевой сустав, участвуя в разгибании и приведения плеча к туловищу. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. circumflexa posterior humeri, a. profunda brachii, aa, collatera Лопатка, scapula, — плоская кость треугольной формы. В лопатке различают три угла: нижний угол, angulus inferior, латеральный угол, angulus lateralis, и верхний угол, angulus superior. Соответственно имеется три края: медиальный край, margo medialis, обращенный к позвоночному столбу; латеральный край, margo lateralis, направленный кнаружи и несколько вниз, и самый короткий верхний край, margo superior, имеющий вырезку лопатки, incisura scapulae, для прохождения сосудов и нервов. Ключица, clavicula, представляет собой длинную S-образно изогнутую трубчатую кость. В ключице различают округлое тело, corpus claviculae, и два конца: грудинный конец, extremitas sternalis, и акромиальный конец, extremitas acromialis. На медиальном грудинном конце имеется седловидная грудинная суставная поверхность, faces articularis sternalis, для сочленения с грудиной. Верхняя поверхность ключицы гладкая, а на нижней имеется два бугорка: конусовидный бугорок, tuberculum conoideum, и вытянутый — трапециевидная линия, linea trapezoidea. К этим бугоркам прикрепляются связки. Грудино-ключичный сустав, articulatio sternoclavicularis. Сустав образован грудинной суставной поверхностью грудинного конца ключицы и ключичной вырезкой рукоятки грудины. Суставные поверхности инкогруэнтны и по форме приближаются к плоским или седловидным. Между суставными поверхностями располагается суставной диск, discus articularis, который устраняет неровности и способствует увеличению конгруэнтности суставных поверхностей. Акромиально-ключичный сустав, articulatio acromioclavicularis. Образуют сустав суставная поверхность акромиального конца ключицы и суставная поверхность, расположенная на внутреннем крае акромиона лопатки. Обе суставные поверхности слегка изогнуты, и в 1/3 случаев между ними распола-гается суставной диск, discus articularis, в котором иногда может быть отверстие. В акромиально-ключичном суставе возможны движения вокруг трех осей. На уровне пояса верхней конечности есть собственные связки лопатки: клювовидно-акромиальная связка, а также верхняя и нижняя поперечные связки лопатки. Дельтовидная мышца, m. deltoideus. Функция: ключичная часть мышцы сгибает плечо, поворачивая его кнутри, поднятую руку опускает вниз. Лопаточная часть разгибает плечо, поворачивая её кнаружи, поднятую руку опускает вниз. Акромиальная часть отводит руку. Иннервация: n. axillaries. Кровоснабжение: a. circumflexa posterior humeri, a. thoracoacromialis. Надостная мышца, m. supraspinalis. Функция: отводит плечо. Иннервация: n. suprascapularis. Кровоснабжение: a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae. Подостная мышца, m. infraspinalis. Функция: вращает плечо кнаружи. Иннервация: n. suprascapularis. Кровоснабжение: a. circumflexa, a. suprascapularis. Малая круглая мышца, m. teres minor. Функция: вращает плечо кнаружи. Иннервация: n. axillaries. Кровоснабжение: a. circumflexa scapulae. Большая круглая мышца, m. teres major. Функция: разгибает плечо в плечевом суставе, поворачивая его кнутри. Иннервация: n. subscapularis. Кровоснабжение: a. subscapularis. Подлопаточная мышца, m. subscapularis. Функция: поворачивает плечо внутрь, приводит плечо к туловищу. Иннервация: n. subscapularis. Кровоснабжение: a. subscapularis. 2. Системы внутренностей, их функциональное значение. Типы органов. Строение полых и паренхиматозных органов. Виды аномалий внутренних органов. Можно придумать)))))))) 3. Кровеносные сосуды сердца: венечные артерии и вены сердца. Типы кровоснабжения сердца. Регионарные лимфатические узлы. Артерии сердца отходят от луковицы аорты, bulbils aortae, — начального расширенного отдела восходящей части аорты и окружают сердце, в связи с чем и называются венечными артериями. Правая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, а левая венечная артерия — на уровне левого ее синуса. Обе артерии отходят от аорты ниже свободных (верхних) краев полулунных заслонок, поэтому во время сокращения (систолы) желудочков заслонки прикрывают отверстия артерий и почти не пропускают кровь к сердцу. При расслаблении (диастоле) желудочков синусы заполняются кровью, закрывая ей путь из аорты обратно в левый желудочек, и опновпеменно открывают доступ крови в сосуды сердца. Правая венечная артерия, a. coronaria dexira. Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь, r. interventricularis posterior. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца. Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra. Она делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь, r. interventricularis anterior, и огибающую ветвь, r. circumflexus. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия. Закономерности ветвления артерий в органах определяются планом строения органа, распределением и ориентацией в нем пучков соединительной ткани. Вены сердца более многочисленны, чем артерии. Большинство крупных вен сердца собирается в один общий широкий венозный сосуд — венечный синус, sinus corondrius. Притоками венечного синуса являются 5 вен: 1) большая вена сердца, v. cordis magna, которая начинается в области верхушки сердца на передней его поверхности. Вена собирает кровь из вен передней поверхности обоих желудочков и межжелудочковой перегородки. В большую вену сердца впадают также вены задней поверхности левого предсердия и левого желудочка; 2) средняя вена сердца, v. cordis media, образуется в области задней поверхности верхушки сердца и впадает в венечный синус; 3) малая вена сердца, v. cordis parva, начинается на правой легочной по-верхности правого желудочка и впадает в венечный синус; она собирает кровь главным образом от правой половины сердца; 4) задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, формируется из нескольких вен на задней поверхности левого желудочка и впадает в венечный синус или в большую вену сердца; 5) косая вена левого предсердия, v. obliqua dtrii sinistri, следует сверху вниз по задней поверхности левого предсердия и впадает в венечный синус. Кроме вен, впадающих в венечный синус, у сердца имеются вены, которые открываются непосредственно в правое предсердие. Это передние вены сердца, vv. cordis anteriores и наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, начинаются в толще стенок сердца и впадают непосредственно в правое предсердие и частично в желудочки и левое предсердие через отверстия наименьших вен, foramina vendrum minimdrum. 4. Внутреннее строение полушарий большого мозга. Серое и белое вещество, спайки полушарий.

Экзаменационный билет №43

1. Соединения ребер с грудиной и между собой.

На заднем конце каждого ребра имеется головка, caput costae, которая образует сустав с телом одного или телами двух смежных грудных позвонков, с их реберными ямками. Большинство ребер сочленяются с двумя соседними позвонками. За головкой ребра следует более узкая часть — шейка ребра, collum costae. На границе шейки и тела ребра имеется бугорок ребра, tuberculum costae. На десяти верхних ребрах бугорок делится на два возвышения. Медиальнонижнее возвышение несет суставную поверхность бугорка ребра, fades articularis tuberculi costae, для образования сустава с реберной ямкой поперечного отростка соответствующего позвонка. Шейка с бугорком переходит непосредственно в более широкую и самую длинную переднюю часть реберной кости — тело ребра, corpus costae, которое слегка скручено вокруг собственной продольной оси и недалеко от бугорка резко изогнуто вперед. Это место носит название угол ребра, angulus costae. 2. Придаточные образования кожи. Волосы, их строение. Первичные, вторичные и третичные волосы. Половые различия и возрастные изменения. Аномалии волос. Ногти, их строение. Волосы, pili, являются производным эпидермиса. Они имеют стержень, выступающий над поверхностью кожи, и корень, который лежит в толще кожи, заканчиваясь расширением — волосяной луковицей, bulbus pili, — ростковой частью волоса. Корень волоса, radix pili, лежит в соединительнотканной сумке, в которую открывается сальная железа. Ноготь, unguis, является роговой пластинкой, лежит в соединительнотканном ногтевом ложе. У ногтя различают корень, radix unguis, располагающийся в ногтевой щели, тело, corpus, и свободный край, margo liber, выступающий за пределы ногтевого ложа.

3. Общая сонная артерия, ее топография. Наружная сонная артерия, её топография, ветви передней и задней группы, области кровоснабжения.

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, является одной из двух конечных ветвей общей сонной артерии. Артерия делится на свои конечные ветви — поверхностную височную и верхнечелюстную артерии. На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые отходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. В состав задней группы входят грудино-ключично-сосцевидная, затылочная и задняя ушная артерии. Медиально направляется восходящая глоточная артерия.

Передние ветви наружной сонной артерии:

1. Верхняя щитовидная артерия, a. thyreoidea superior, отходит от наружной сонной артерии у ее начала, делится на переднюю и заднюю ветви, rr. anterior et posterior. Передняя и задняя ветви распределяются в щитовидной железе. От артерии отходят следующие боковые ветви:

1) верхняя гортанная артерия, a. laryngea superior, которая кровоснабжает мышцы и слизистую оболочку гортани;

2) подподъязычная ветвь, г. infrahyoideus; 3) грудино-ключично-сосцевидная ветвь, г. sternocleidomasto-ideus, и 4) перстнещитовидная ветвь, г. cricothyroideus, крово-снабжающие одноименные мышцы.

2. Язычная артерия, a. lingudlis, ответвляется от наружной сонной артерии. Артерия отдает дорсальные ветви, rr. dorsales linguae. Ее конечной ветвью является глубокая артерия языка, a. profunda linguae. От язычной артерии отходят две ветви: 1) тонкая надподъязычная ветвь, г. suprahyoideus и 2) подъязычная артерия, a. sublingualis, идущая к подъязычной железе и рядом лежащим мышцам

3. Лицевая артерия, a. facialis, отходит от наружной сонной артерии. Язычная и лицевая артерии могут начинаться общим язычно-лицевым стволом, truncus linguofacialis. Артерия прилежит к поднижнечелюстной железе, отдавая ей железистые ветви, rr. glanduldres.

От лицевой артерии отходят ветви на шее: 1) восходящая небная артерия, a. palatina ascendens, к мягкому небу;

2) миндаликовая ветвь, г. tonsillaris, к небной миндалине;

3) подподбородочная артерия, a. submentalis, к подбородку и мышцам шеи. 4) нижняя губная артерия, a. labialis inferior, и 5) верхняя губная артерия, a. labialis superior. 6) угловая артерия, а. апgularis.

Задние ветви наружной сонной артерии:

1. Затылочная артерия, a. occipitdlis, отходит от наружной сонной артерии, разветвляется в коже затылка на затылочные ветви, rr. occipitdles. От затылочной артерии отходят боковые ветви: 1) грудино-ключично-сосцевидные ветви, rr. sternocleidomastoidei, к одноименной мышце; 2) ушная ветвь, rr. auriculdris, к ушной раковине; 3) сосцевидная ветвь, г. mas-toideus, к твердой оболочке головного мозга; 4) нисходящая ветвь, r. disсendens, к мышцам задней области шеи.

2. Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, отходит от наружной сонной артерии. Ее ушная ветвь, гг. auricularis, и затылочная ветвь, г. occipitdlis, кровоснабжают кожу области сосцевидного отростка, ушной раковины и затылка. Одна из ветвей задней ушной артерии — шилососцевидная артерия, a. stylomastoidea, отдает заднюю барабанную артерию, a. tympanica posterior, к слизистой оболочке барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка.

Медиальная ветвь наружной сонной артерии — восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens. От неё отходят: 1) глоточные ветви, rr. pharyngeales, к мышцам глотки и к глубоким мышцам шеи; 2) задняя менингеальная артерия, a. meningea posterior, следует в полость черепа через яремное отверстие; 3) нижняя барабанная артерия, a. tympanica inferior, через нижнее отверстие барабанного канальца проникает в барабанную полость.

Конечные ветви наружной сонной артерии:

1. Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, делится на лобную ветвь, г. frontalis, и теменную ветвь, г. parietalis, питающие надчерепную мышцу, кожу лба и темени. От поверхностной височной артерии отходит ряд ветвей: 1) под скуловой дугой — ветви околоушной железы, rr. parotidei, к одноименной слюнной железе; 2) поперечная артерия лица, a. transversa faciei, к мимическим мышцам и коже щечной и подглазничной областей; 3) передние ушные ветви, гг. auriculares anteriores, к ушной раковине и наружному слуховому проходу; 4) над скуловой дугой — скулоглазничная артерия, a. zygo-maticoorbitalis, к латеральному углу глазницы, кровоснабжает круговую мышцу глаза; 5) средняя височная артерия, a. tempo-ralis media, к височной мышце.

2. Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, распадается на свои конечные ветви. В ней выделяют три отдела: челюстной, крыловидный и крыловидно-небный.

4. Нервная система, её роль в организме. Стадии эволюции нервной системы. Отделы нервной системы человека, их общая характеристика.

Функцией нервной системы является управление деятельностью различных систем и аппаратов, составляющих целостный организм, координирование протекающих в нем процессов, установление взаимосвязей организма с внешней средой.

Нервы проникают во все органы и ткани, образуют многочисленные разветвления, имеющие рецепторные (чувствительные) и эффекторные (двигательные, секреторные) окончания, и вместе с центральными отделами (головной и спинной мозг) обеспечивают объединение всех частей организма в единое целое. Нервная система регулирует функции движения, пищеварения, дыхания, выделения, кровообращения, лимфоотток, иммунные (защитные) и метаболические процессы (обмен веществ) и др.

Структурно-функциональной единицей нервной системы является нейрон (нервная клетка, нейроцит).

Нервную систему человека условно подразделяют на центральную и периферическую.

К центральной нервной системе (ЦНС) относят спинной мозг и головной мозг, которые состоят из серого и белого вещества. Серое вещество спинного и головного мозга — это скопления нервных клеток вместе с ближайшими разветвлениями их отростков. Белое вещество — это нервные волокна, отростки нервных клеток, имеющие миелиновую оболочку (отсюда белый цвет волокон). Нервные волокна образуют проводящие пути спинного и головного мозга и связывают различные отделы ЦНС и различные ядра (нервные центры) между собой.

Периферическую нервную систему составляют корешки, спинномозговые и черепные нервы, их ветви, сплетения и узлы, лежащие в различных отделах тела человека.

По другой, анатомо-функциональной, классификации единую нервную систему также условно подразделяют на две части: соматическую и автономную, или вегетативную. Соматическая нервная система обеспечивает иннервацию главным образом тела— сомы, а именно кожи, скелетных (произвольных) мышц. Этот отдел нервной системы выполняет функции связи организма с внешней средой при помощи кожной чувствительности и органов чувств.

Автономная (вегетативная) нервная система иннервирует все внутренности, железы, в том числе и эндокринные, непроизвольную мускулатуру органов, кожи, сосудов, сердца, а также регулирует обменные процессы во всех органах и тканях.

Автономная нервная система в свою очередь подразделяется на парасимпатическую часть, pars parasympathica, и симпатическую часть,pars sympathica. В каждой из этих частей, как и в соматической нервной системе, выделяют центральный и периферический отделы.

Экзаменационный билет №44

Кости свободной нижней конечности. Развитие, возрастные особенности, аномалии. Язык, его части, строение слизистой оболочки и мышц языка. Развитие, возрастные особенности и аномалии. Кровоснабжение, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Кровеносные сосуды сердца: венечные артерии и вены сердца. Типы кровоснабжения сердца. Регионарные лимфатические узлы. Мостовой отдел парасимпатической системы: ядра, ход пре-ганглионарных волокон, ганглии, ход постганглионарных волокон, иннервируемые органы. Зав.кафедрой О.Ю. Алешкина профессор

1. Бедренная кость (femur) - самая большая трубчатая кость в организме человека, она имеет тело и два конца. На проксимальном конце находится головка бедренной кости (caput femoris) для соединения с тазовой костью в тазобедренном суставе. На середине головки есть ямка головки бедренной кости (fovea capitis ossis femoris) - место прикрепления связки. Длинная шейка бедренной кости (collum femoris) соединяет головку с телом и образует с ним угол около 130?. На границе шейки и тела имеются два костных бугра, к которым прикрепляются мышцы. Это большой вертел (trochanter major), расположенный вверху и латерально, и малый вертел (trochanter minor),находящийся у нижнего края шейки, медиально и сзади. На медиальной поверхности большого вертела, со стороны шейки бедренной кости, находится вертельная ямка (fossa trochanterica).Спереди между обоими вертелами прослеживается межвертельная линия (linea intertrochanterica),сзади - межвертельный гребень (crista intertrochanterica). Тело бедренной кости (corpus femoris) цилиндрической формы, выпуклое кпереди, немного скручено вокруг продольной оси. Передняя и боковые поверхности тела гладкие, сзади видна шероховатая линия (linea aspera), у которой выделяют медиальную и латеральную губы (labium mediale et labium laterale), расходящиеся в стороны кверху и книзу, к ним прикрепляются мышцы. Вверху губы подходят к большому и малому вертелам бедренной кости. Латеральная губа значительно толще медиальной, она образует ягодичную бугристость (tuberositas glutea) - место прикрепления большой ягодичной мышцы. Медиальная губа продолжается в шероховатую гребенчатую линию (linea pectinea) для прикрепления одноименной мышцы. У нижнего конца бедренной кости обе губы ограничивают треугольной формы подколенную поверхность (facies poplitea). Бугры и линии (губы) служат местом начала и прикрепления мышц, действующих на тазобедренный или коленный сустав. Дистальный конец бедренной кости широкий, он образует два округлой формы мыщелка. Медиальный мыщелок (condylus medialis) крупнее латерального мыщелка (condylus lateralis). Оба мыщелка с задней стороны разделяет глубокая межмыщелковая ямка (fossa intercondyldris). Спереди суставные поверхности мыщелков переходят друг в друга и образуют вогнутую надколенниковую поверхность (facies patellaris), к которой прилежит надколенник своей задней стороной. Над суставной поверхностью медиального мыщелка находится медиальный надмыщелок (epicondylus medialis). На латеральной стороне имеется меньших размеров латеральный надмыщелок (epicondylus lateralis). Надмыщелки являются местом начала мышц, направляющихся на голень.

Надколенник является большой сесамовидной костью в сухожилии четырехглавой мышцы бедра. У надколенника выделяют направленное кверху основание (basis patellae) и обращенную вниз верхушку надколенника (apex patellae). Задняя уплощенная суставная поверхность (facies articularis) сочленяется с надколенниковой поверхностью бедренной кости. Передняя поверхность (facies anterior) шероховатая, выпуклая, легко прощупывается через кожу.

Голень имеет две кости. Медиально расположена большеберцовая кость, латерально - малоберцовая кость. У каждой из этих костей различают тело и два конца. Концы костей утолщены, верхний конец большеберцовой кости образует с бедренной костью коленный сустав. Внизу обе кости голени сочленяются с костями стопы, образуя голеностопный сустав. Между костями находится межкостное пространство голени (spatium interosseum cruris).

Большеберцовая кость (tibia) - наиболее толстая кость голени. На проксимальном утолщенном конце большеберцовая кость имеет медиальный и латеральный мыщелки (condylus medialis et condylus lateralis), несущие верхнюю суставную поверхность (facies articularis superior) для сочленения с мыщелками бедренной кости. Между суставными поверхностями мыщелков большеберцовой кости находится межмыщелковое возвышение (eminentia intercondylaris). У возвышения выделяют медиальный межмыщелковый бугорок (tuberculum intercondylare mediale) и латеральный межмыщелковый бугорок (tuberculum intercondylare laterale). Кпереди от бугорков расположено переднее межмыщелковое поле (area intercondyliaris anterior), сзади - заднее межмыщелковое поле (area intercondylaris posterior), являющиеся местом прикрепления крестообразных связок. На латеральной стороне латерального мыщелка и несколько кзади находится малоберцовая суставная поверхность (facies articularis fibularis) для соединения с малоберцовой костью. Тело большеберцовой кости (corpus tibiae) трехгранной формы, имеет острый передний край (margo anterior), который прощупывается через кожу. Передний край вверху утолщается и образует бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae), к которой прикрепляется четырехглавая мышца бедра. Острый латеральный край обращен в сторону малоберцовой кости: это межкостный край (margo interosseus). Медиальный край (margo medialis) несколько закруглен. У тела большеберцовой кости также выделяют 3 поверхности. Медиальная поверхность (facies medialis)гладкая, находится непосредственно под кожей. Латеральная поверхность (facies lateralis) и задняя поверхность (facies posterior) покрыты мышцами. На задней поверхности кости видна шероховатая линия камбаловидной мышцы (linea musculi solei), которая идет косо вниз и медиально от заднего края латерального мыщелка. Дистальный конец большеберцовой кости расширен, на его латеральном крае находится малоберцовая вырезка (incisura fibularis) для соединения с малоберцовой костью. С медиальной стороны внизу от большеберцовой кости отходит медиальная лодыжка (malleolus medialis). Позади лодыжки определяется неглубокая лодыжковая борозда (sulcus malleolaris) для сухожилия задней большеберцовой мышцы. На латеральной стороне медиальной лодыжки есть суставная поверхность (facies articularis malleoli), которая переходит в нижнюю суставную поверхность (facies articularis inferior) большеберцовой кости. Эти поверхности вместе с суставной поверхностью малоберцовой кости образуют общий голеностопный сустав с таранной костью предплюсны.

Малоберцовая кость (fibula) тонкая, на проксимальном утолщенном конце имеет головку малоберцовой кости (caput fibulae). На головке выделяется верхушка (apex capitis fibulae), а с медиальной стороны - суставная поверхность головки малоберцовой кости (facies articularis capitis fibulae) для сочленения с большеберцовой костью. Тело малоберцовой кости (corpus fibulae) имеет трехгранную форму. У него различают передний край (margo anterior), задний край (margo posterior) и медиальный острый межкостный край (margo interosseus). Края ограничивают 3 поверхности: латеральную поверхность (facies lateralis), заднюю поверхность (facies posterior) и медиальную поверхность (facies medialis). Дистальный конец малоберцовой кости утолщен и образует латеральную лодыжку (malleolus lateralis). На медиальной поверхности латеральной лодыжки находится гладкая суставная поверхность (facies articularis malleoli) для сочленения с таранной костью. На заднем крае лодыжки видна ямка латеральной лодыжки (fossa malleoli lateralis), к которой прилежат сухожилия малоберцовых мышц.

Кости стопы (ossa pedis):

Предплюсна (tarsus) состоит из семи коротких костей, расположенных в два ряда. Проксимальный (задний) ряд имеет две крупные кости: таранную и пяточную. Другие пять костей предплюсны (ладьевидная, кубовидная и три клиновидные) образуют дистальный (передний) ряд предплюсны.

Таранная кость (talus) имеет тело (corpus tali), головку (caput tali) и узкую ее часть - шейку (collum tali). Тело таранной кости крупное, на его верхней поверхности находится блок таранной кости (trochlea tali), имеющий 3 суставные поверхности. Верхняя поверхность (facies superior) сочленяется с нижней суставной поверхностью большеберцовой кости. Две другие суставные поверхности расположены по бокам блока. Медиальная лодыжковая поверхность (facies malleolaris medialis) и более крупная латеральная лодыжковая поверхность (facies malleolaris lateralis)предназначены для сочленения с суставными поверхностями лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей. Сзади от тела таранной кости отходит задний отросток таранной кости (processus posterior tali), на котором видна борозда для сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Борозда разделяет этот отросток на медиальный бугорок (tuberculum mediale) и латеральный бугорок (tuberculum laterale). На нижней стороне таранной кости имеются 3 суставные поверхности для сочленения с пяточной костью. Это передняя пяточная суставная поверхность (facies articularis calcanea anterior), средняя пяточная суставная поверхность (facies articularis calcanea media) и задняя пяточная суставная поверхность (facies articularis calcanea posterior). Между средней и задней пяточными суставными поверхностями находится борозда таранной кости (sulcus tali), к которой прикрепляются таранно-пяточные связки подтаранного сустава. Головка таранной кости направлена вперед и медиально. На ней имеется закругленная ладьевидная суставная поверхность (facies articularis navicularis) для сочленения с ладьевидной костью.

Пяточная кость (calcaneus), самая большая кость стопы, располагается под таранной костью. Сзади тело пяточной кости образует крупный выступ - пяточный бугор (tuber calcanei). На верхней стороне пяточной кости видны 3 суставные поверхности, соответствующие пяточным суставным поверхностям таранной кости. Это передняя таранная суставная поверхность (facies articularis talaris anterior), средняя таранная суставная поверхность (facies articularis talaris media) и задняя таранная суставная поверхность (facies articularis talaris posterior). Между средней и задней суставными поверхностями находится борозда пяточной кости (sulcus calcanei), которая вместе с соответствующей бороздой на таранной кости образует пазуху предплюсны (sinus tarsi). От пяточной кости с медиальной стороны отходит короткий и толстый отросток - опора таранной кости (sustentdaculum tali).

Ладьевидная кость (os naviculare) располагается в медиальной части стопы между таранной костью сзади и тремя клиновидными костями спереди. Проксимальная (задняя) вогнутая поверхность кости служит для сочленения с головкой таранной кости. Дистальная (передняя) поверхность ладьевидной кости имеет 3 суставные площадки для соединения с тремя клиновидными костями. На медиальном крае имеется бугристость ладьевидной кости (tuberositas ossis navicularis) для прикрепления задней большеберцовой мышцы. На латеральной стороне ладьевидной кости встречается непостоянная суставная поверхность для сочленения с кубовидной костью.

Клиновидные кости (ossa cuneiformia) - медиальная, промежуточная и латеральная - находятся кпереди от ладьевидной кости. Медиальная клиновидная кость (os cuneiforme mediale) - самая большая, сочленяется с основанием I плюсневой кости. Промежуточная клиновидная кость (os cuneiforme intermedium) образует сустав со II плюсневой костью. Латеральная клиновидная кость (os cuneiforme laterale) сочленяется с III плюсневой костью.

Кубовидная кость (os cuboideum) находится с латеральной стороны стопы между пяточной костью сзади и двумя латерально лежащими плюсневыми костями спереди. В местах соприкосновения этих костей друг с другом имеются суставные поверхности. На медиальной стороне кубовидной кости видна суставная площадка для латеральной клиновидной кости, а несколько кзади от нее - площадка для сочленения с ладьевидной костью. На нижней (подошвенной) стороне видна бугристость кубовидной кости (tuberositas ossis cuboidea).

Кости плюсны (ossa metatarsalia) представляют собой пять коротких трубчатых костей. Самая короткая и толстая из них - I плюсневая кость, самая длинная - II. У каждой плюсневой кости выделяют тело (corpus), головку (caput) и основание (basis). Тела плюсневых костей имеют трехгранную форму, верхняя сторона выпуклая. Основания плюсневых костей утолщены, на каждом из них имеется поверхность для сочленения с костями предплюсны. Основание I плюсневой кости образует сустав с медиальной клиновидной костью. Основания II и III костей сочленяются с промежуточной и латеральной клиновидными костями, а основания IV и V плюсневых костей - с кубовидной костью. Головки плюсневых костей сдавлены с боков. Передняя поверхность каждой плюсневой кости округлой формы, служит для сочленения с основанием проксимальной фаланги. Головка I плюсневой кости на подошвенной стороне разделена на две площадки, к которым прилежат две сесамовидные косточки. На латеральной стороне V плюсневой кости находится бугристость V плюсневой кости (tuberositas ossis metatarsalis V) для прикрепления короткой малоберцовой мышцы.

Кости пальцев стопы (ossa pedis) значительно короче, чем кости пальцев кисти. Однако у пальцев стопы имеются, так же как и на кисти, проксимальная фаланга (phalanx proximalis), средняя фаланга (phalanx media) и дистальная фаланга (phalanx distalis). Только I палец ноги (hallux) имеет две фаланги: проксимальную и дистальную. Фаланги представляют собой трубчатые кости, у которых различают тело фаланги (corpus phalangis), головку фаланги (caput phalangis) и основание фаланги (basis phalangis). Тела проксимальных и средних фаланг чуть изогнуты в тыльную сторону. Основание каждой проксимальной фаланги имеет уплощенную ямку для сочленения с головкой соответствующей плюсневой кости. Плоские ямки на основании средних и дистальных фаланг разделены гребешком и служат для сочленения с головкой позади лежащей фаланги. Каждая дистальная (ногтевая) фаланга заканчивается бугорком (tuberositas phalangis distalis).

2. Язык (lingua) человека, образованный поперечнополосатой мышечной тканью, покрытой слизистой оболочкой, участвует в процессах жевания и глотания, в артикуляции речи. Язык является органом вкуса. Чрезвычайно важную роль играет язык у новорожденного в процессе сосания. Язык новорожденного и грудного ребенка относительно большой, толстый и широкий. Язык имеет удлиненную овальную форму. Справа и слева он ограничен краями (margo linguae), которые впереди переходят в верхушку языка (apex linguae), а кзади - в его корень (radix). Между верхушкой и корнем расположено тело языка (corpus linguae). Верхняя поверхность - спинка языка (dorsum linguae) выпуклая, значительно длиннее, чем нижняя его поверхность, которая имеется только в передней части языка. На спинке проходит срединная борозда языка (sulcus medianus linguae), которая возникает в результате сращения двух его частей в эмбриональном периоде. Борозда заканчивается слепым отверстием языка (foramen caecum linguae), которое расположено на границе между корнем и телом языка. Слепое отверстие - место образования выроста первичной кишки, дающего начало зачатку щитовидной железы. Кпереди и в стороны от слепого отверстия к краям языка идет неглубокая пограничная бороздка, отделяющая тело языка от его корня. Основную массу языка составляют поперечнополосатые мышцы, покрытые снаружи слизистой оболочкой. У человека имеется четыре вида сосочков: нитевидные, грибовидные, желобовидные (окруженные валом) и листовидные. Больше всего на спинке языка нитевидных сосочков (papillae filiformes), они и придают языку бархатный вид. Это высокие, узкие выросты собственной пластинки слизистой оболочки, в которые проникают кровеносные капилляры. Длина нитевидных сосочков около 0,3 мм. Нитевидные сосочки имеют специализированные нервные окончания, которые воспринимают ощущения прикосновения. Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) расположены на спинке языка, их несколько больше на кончике и по краям языка. Грибовидные сосочки имеют длину 0,7-1,8 мм, диаметр 0,4-1 мм. Грибовидные сосочки напоминают по форме гриб. Грибовидный сосочек сформирован выростом собственной пластинки слизистой оболочки, куда проникают кровеносные капилляры. Сосочки покрыты многослойным плоским неороговевающим эпителием. Сосочки, окруженные валом (papillae vallatae), или желобовидные, имеют диаметр 2-3 мм, их число чаще колеблется в пределах от 7 до 12. Желобовидные сосочки лежат на границе между спинкой и корнем языка, где образуют фигуру в виде римской цифры V. По форме желобовидные сосочки напоминают грибовидные, но их верхняя поверхность уплощена, а вокруг сосочка имеется узкий глубокий желобок, в который открываются протоки желез. Желобок снаружи обнесен валиком слизистой оболочки. Эти сосочки также сформированы собственной пластинкой слизистой оболочки. На поверхности грибовидных и боковых поверхностях желобовидных сосочков в толще эпителия располагаются вкусовые почки - группы специализированных рецепторных вкусовых клеток. Небольшое количество вкусовых почек расположено в толще листовидных сосочков и в области мягкого нёба. Листовидные сосочки (papillae foliatae) лежат по краям языка в виде поперечновертикальных складок (листиков) слизистой оболочки. Число листовидных сосочков с каждой стороны языка варьирует от 4 до 8, их длина равна 2-5 мм. Листовидные сосочки хорошо развиты у новорожденных и грудных детей. Слизистая оболочка корня языка сосочков не имеет, ее поверхность неровная из-за скопления в ее собственной пластинке лимфоидной ткани, образующей язычную миндалину. Подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus) начинается на подбородочной ости нижней челюсти, идет кзади и вверх сбоку от перегородки языка и заканчивается в его толще. Функция: тянет язык вперед и вниз. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) начинается на большом роге и на теле подъязычной кости, идет вперед и вверх и заканчивается в боковых отделах языка. Функция: тянет язык назад и вниз. Шилоязычная мышца (m. styloglossus) начинается на шиловидном отростке и шилоподъязычной связке, направляется вниз, вперед и медиально, входит в толщу языка сбоку. Функция: тянет язык в сторону. Верхняя продольная мышца (m. longitudinalis superior) располагается в верхних отделах языка, непосредственно под слизистой оболочкой. Начинается в толще корня языка, на передней поверхности надгортанника, малом роге подъязычной кости и заканчивается в области верхушки языка. Функция: укорачивает язык, поднимает его верхушку кверху. Нижняя продольная мышца (m. longitudinalis inferior) находится в нижних отделах языка между подъязычно-язычной (снаружи) и подбородочно-язычной (кнутри) мышцами. Начинается в области корня языка и заканчивается в его верхушке. Функция: укорачивает язык, опускает верхушку языка. Поперечная мышца языка (m. transversus linguae) состоит из пучков, идущих поперечно от перегородки языка к его краю. Мышечные пучки заканчиваются в слизистой оболочке правого и левого краев языка. Функция: уменьшает поперечные размеры языка, приподнимает спинку языка. Вертикальная мышца языка (m. verticalis linguae) располагается преимущественно в боковых отделах языка между слизистой оболочкой спинки и нижней поверхностью языка. Функция: уплощает язык. Язык кровоснабжает парная язычная артерия (ветвь наружной сонной артерии). Лимфатические сосуды от языка направляются к поднижнечелюстным, подбородочным и латеральным глубоким шейным лимфатическим узлам. Двигательная иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом (XII), чувствительная иннервация слизистой оболочки передних двух третей языка - язычным нервом (из нижнечелюстного нерва - третьей ветви тройничного нерва, V), задней трети языка - языкоглоточным нервом (IX), корня языка - ветвью верхнего гортанного нерва (из блуждающего нерва, Х). Вкусовая иннервация слизистой оболочки задней трети языка осуществляется языкоглоточным нервом, а двух передних - лицевым нервом (барабанная струна, а затем ее волокна в составе язычного нерва). От нервного сплетения, расположенного в собственной пластинке слизистой оболочки, отходят волокна, направляющиеся к эпителию, вкусовым почкам, сосудам и железам. Эти волокна разветвляются и формируют свободные нервные окончания.

3. Две артерии - правая и левая венечные снабжают сердце кровью. Они начинаются непосредственно от луковицы аорты и располагаются под эпикардом. Правая венечная артерия (arteria coronaria dextra) начинается на уровне правого синуса аорты, уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, огибает правую (легочную) поверхность сердца. Затем артерия направляется по задней поверхности сердца влево, где анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенки правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца. Левая венечная артерия (arteria coronaria sinistra) начинается на уровне левого синуса аорты, располагается между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, делится на две ветви - переднюю межжелудочковую и огибающую. Огибающая ветвь (ramus circumflexus) является продолжением основного ствола левой венечной артерии, она огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где на задней поверхности анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь этой артерии (ramus interventricularis anterior) направляется по одноименной борозде сердца вниз к его верхушке. В области сердечной вырезки она иногда переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где анастомозирует с концевым отделом задней межжелудочковой ветви (ramus interventricularis posterior) правой венечной артерии. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенки левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия. Конечные ветви правой и левой венечных артерий, анастомозируя между собой, формируют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположенное в венечной борозде, и продольное, сосуды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах. Венечные сосуды разветвляются до капилляров во всех трех оболочках сердца, в сосочковых мышцах и сухожильных хордах. В основании клапанов сердца также обнаружены кровеносные сосуды, которые разветвляются на капилляры у места прикрепления створок, проникая в них на различные расстояния. Вены сердца. Сердечных вен больше, чем артерий. Большинство вен собирается в один общий широкий венечный синус, который расположен в венечной борозде на задней стороне сердца и открывается в правое предсердие ниже и кпереди от отверстия нижней полой вены (между ее заслонкой и межпредсердной перегородкой). Притоками венечного синуса являются пять вен: большая, средняя и малая вены сердца, задняя вена левого желудочка и косая вена левого предсердия. Большая вена сердца (vena cordis magna) начинается в области верхушки сердца на передней его поверхности, лежит в передней межжелудочковой борозде рядом с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии. Затем эта вена на уровне венечной борозды поворачивает влево, проходит под огибающей ветвью левой венечной артерии, ложится в венечную борозду на задней стороне сердца, где продолжается в венечный синус. Большая вена сердца собирает кровь из вен передней стороны обоих желудочков и межжелудочковой перегородки. В большую вену сердца впадают также вены задней стороны левого предсердия и левого желудочка. Средняя вена сердца (vena cordis media) образуется в области задней стороны верхушки сердца, поднимается вверх по задней межжелудочковой борозде и впадает в венечный синус. Она собирает кровь из прилежащих участков стенок сердца. Малая вена сердца (vena cordis parva) начинается на правой (легочной) стороне правого желудочка, поднимается вверх, ложится в венечную борозду на диафрагмальной стороне сердца и впадает в венечный синус. Она собирает кровь главным образом от правой половины сердца. Задняя вена левого желудочка (vena posterior ventriculi sinistri) формируется из нескольких вен на задней стороне левого желудочка ближе к верхушке сердца и впадает в венечный синус или в большую вену сердца. Она собирает кровь от задней стенки левого желудочка. Косая вена левого предсердия (vena obliqua atrii sinistri) следует сверху вниз по задней стороне левого предсердия и впадает в венечный синус. Ряд мелких вен открываются непосредственно в правое предсердие. Это передние вены сердца (venae cardiacae anteriores), собирающие кровь от передней стенки правого желудочка. Они направляются к основанию сердца и открываются в правое предсердие. 20-30 наименьших (тебезиевых) вен сердца (venae cardiacae minimae) начинаются в толще стенок сердца и впадают непосредственно в правое и левое предсердия и частично в желудочки через одноименные отверстия. Лимфатические сосуды сердца впадают в нижние трахеобронхиальные и в передние средостенные лимфатические узлы.

4. К мостовому отделу относятся парасимпатические ядра лицевого нерва - слезное и верхнее слюноотделительное. От слезного ядра преганглионарные волокна идут с лицевым нервом до узла коленца; здесь они переходят в большой каменистый нерв, который оканчивается в крылонебном ганглии. Отсюда постганглионарные волокна по небным нервам достигают желез мягкого и твердого неба, по задним носовым нервам они подходят к железам слизистой полости носа. Часть постганглионарных волокон из крылонебного ганглия проходит в верхнечелюстной нерв, затем в скуловой нерв и из него по анастомотической ветви - в слезный нерв. Эти волокна иннервируют слезную железу, являясь для нее секреторными.  Верхнее слюноотделительное ядро иннервирует подчелюстную и подъязычную слюнные железы. Преганглионарные волокна сначала идут в составе лицевого нерва, затем переходят в барабанную струну, которая присоединяется к язычному нерву; вместе с последним они достигают поднижнечелюстного ганглия. Постганглионарные волокна от этого ганглия направляются к подчелюстной и подъязычной слюнным железам. 

Экзаменационный билет №45

Внутреннее основание черепа. Задняя черепная ямка: отверстия, каналы, их содержимое. Внутреннее ухо. Улитка, её строение, кровоснабжение. Проводящие пути слухового анализатора. Лимфатические сосуды и узлы стенок и органов грудной полости. Строение серого вещества спинного мозга. Сегментарный аппарат спинного мозга. Дуги спинномозговых рефлексов. Зав.кафедрой О.Ю. Алешкина профессор

1.Задняя черепная ямка (fossa cranii posterior) - самая глубокая. Ее образуют затылочная кость, задняя поверхность пирамид и внутренняя поверхность сосцевидных отростков правой и левой височных костей, а также задняя часть тела клиновидной кости и задненижние углы теменных костей. В центре ямки имеется большое (затылочное) отверстие, впереди от него - скат (clivus),образованный сросшимися у взрослого человека телами клиновидной и затылочной костей, на котором лежат мост (мозга) и продолговатый мозг. Кзади от большого затылочного отверстия по срединной линии расположены внутренний затылочный гребень и крестообразное возвышение. На задней поверхности пирамиды с каждой стороны видно внутреннее слуховое отверстие, ведущее во внутренний слуховой проход. В глубине этого прохода берет начало лицевой канал для прохождения лицевого нерва. Из внутреннего слухового отверстия выходит преддверно-улитковый нерв. На дне задней черепной ямки позади пирамид находится парное яремное отверстие, через которое проходят языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы, а медиальнее от него подъязычный канал для одноименного нерва. Через яремное отверстие из полости черепа выходит также внутренняя яремная вена, в которую продолжается сигмовидный синус, лежащий в одноименной борозде.

2. Внутреннее ухо (auris interna) расположено в толще пирамиды височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Внутреннее ухо состоит из преддверия, трех полукружных каналов (протоков) и улитки. В костном лабиринте (labyrinthus osseus), изнутри выстланном надкостницей, залегает перепончатый лабиринт (labyrinthus membranaceus),повторяющий формы костного. Между костным и перепончатым лабиринтами имеется узкая щель, заполненная перилимфой. Костное преддверие (vesiibulum) представляет собой овальную полость, имеющую на своей задней стенке, пять тонких отверстий, которые ведут в полукружные каналы. Более крупное отверстие на передней стенке костного преддверия ведет в канал улитки. На латеральной стенке костного преддверия имеется окно преддверия (овальное), закрытое со стороны барабанной полости основанием стремени. У начала улитки находится окно улитки (круглое), открывающееся на медиальной стенке барабанной полости среднего уха и закрытое вторичной барабанной перепонкой. На медиальной стенке преддверия расположен гребень, отделяющий друг от друга две ямки. Передняя ямка, округлая по форме, является сферическим углублением (recessus sphericus). Задняя ямка получила название эллиптического углубления (recessus ellipticus). В эллиптическом углублении находится внутреннее отверстие тонкого канальца - водопровода преддверия (aqueductus vestibuli), в котором проходит эндолимфатический проток (ductus endolymphdticus), заканчивающийся на задней поверхности пирамиды височной кости. Три дугообразно изогнутых костных полукружных канала (canales semicirculdres ossei) лежат в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Ширина просвета каждого такого канала около 2 мм. Передний (сагиттальный, или верхний) полукружный канал (canalis semicirculdres anterior)ориентирован перпендикулярно продольной оси пирамиды височной кости. Латеральный (горизонтальный) полукружный канал (canalis semicirculdres lateralis) короче других полукружных каналов. Он образует на лабиринтной (медиальной) стенке барабанной полости возвышение - выступ латерального полукружного канала. Задний (фронтальный) полукружный канал (canalis semicirculdres posterior) - самый длинный из каналов. Он располагается почти параллельно задней поверхности пирамиды височной кости. Каждый полукружный канал имеет по две ножки, одна из которых (ампулярная костная ножка - crus osseum ampullare) перед впадением в преддверие расширяется, образуя костную ампулу (ampulla ossea). Соседние костные ножки, переднего и заднего полукружных каналов соединяются, образуя общую костную ножку (crus osseum commune), поэтому три канала открываются в преддверие пятью отверстиями. Костная улитка (cochlea) является передней частью костного лабиринта. Она представляет собой извитой спиральный канал улитки (canalis spiralis cochleae), образующий вокруг горизонтально лежащего стержня - костной оси улитки - 2,5 завитка. Основание улитки (basis cochleae) обращено медиально, в сторону внутреннего слухового прохода, а вершина (купол улитки - cupula cochleae) направлена к барабанной полости. Вокруг костного стержня наподобие винта закручена костная спиральная пластина (lamina spiralis ossea), которая не полностью перегораживает спиральный канал улитки. Стержень (modiolus) пронизан продольными канальцами, в которых располагаются волокна улитковой части преддверно-улиткового нерва. В основании костной спиральной пластинки расположен спиральный канал стержня (canalis spiralis modioli), в котором лежит нервный узел улитки. Костная спиральная пластинка вместе с соединяющимся с ней перепончатым улитковым каналом (протоком) делит полость канала улитки на две «лестницы». Это лестница преддверия (scala vestibuli) и барабанная лестница (scala tympani),сообщающиеся между собой в области купола через отверстие улитки. В основании улитки имеется внутреннее отверстие канальца улитки, который выходит из пирамиды височной кости в углублении рядом с яремной ямкой и заканчивается наружной апертурой канальца улитки. Перепончатый лабиринт (labyrinthus membranaceus) располагается внутри костного и в основном повторяет его очертания. Между внутренней поверхностью костного лабиринта и перепончатым лабиринтом имеется узкая щель - перилимфатическое пространство (spatium perilymphaticus). Оно сообщается с подпаутинным пространством на нижней поверхности пирамиды височной кости через перилимфатический проток (ductus perilymphaticus), проходящий в костном канальце улитки. Стенки перепончатого лабиринта образованы плотной соединительной тканью. Изнутри перепончатый лабиринт выстлан однослойным плоским эпителием, лежащим на базальной мембране, и заполнен эндолимфой. Эндолимфа (endolympha) из перепончатого лабиринта может оттекать в эндолимфатический мешок (saccus endolymphaticus), находящийся в толще твердой мозговой оболочки на задней поверхности пирамиды. Отток эндолимфы происходит через эндолимфатический проток (ductus endolymphaticus), проходящий в канале водопровода преддверия. У перепончатого лабиринта выделяют преддверную часть (эллиптический и сферический мешочки), три полукружных протока и улитковый проток, расположенные в соответствующих частях костного лабиринта внутреннего уха. Продолговатый эллиптический мешочек (utriculus - маточка) и сферический мешочек (sacculus) сообщаются друг с другом через тонкий каналец (проток эллиптического и сферического мешочков - ductus utriculosaccularis), от которого отходит эндолимфатический проток (ductus endolymphaticus). В нижней части сферический мешочек сообщается с перепончатым протоком улитки через соединяющий проток (ductus reuniens). В эллиптический мешочек открываются пять отверстий перепончатых полукружных протоков (ductus semicirculares), расположенных в одноименных костных каналах. Одна из ножек каждого перепончатого протока, как и костного, расширяясь, образует перепончатую ампулу (переднюю, заднюю и латеральную - ampullae membranacea anterior, posterior et lateralis). У эллиптического и сферического мешочков эти образования выглядят беловатыми пятнами (macula) размером 2 * 3 мм. Рецепторные клетки, расположенные здесь, воспринимают статические положения головы и прямолинейные движения, возникающие при колебаниях эндолимфы. В перепончатых ампулах имеются ампулярные гребешки (cristae ampulares), улавливающие любые повороты головы благодаря ориентации трех полукружных протоков в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Проводящие пути органа равновесия. Рецепторные волосковые клетки пятен воспринимают изменение силы тяжести и линейного ускорения, поэтому при воздействии линейного ускорения мембрана сдвигается на поверхности эпителия, увлекая за собой реснички, что и становится стимулом для возникновения нервного импульса. При вертикальном положении головы пятно эллиптического мешочка расположено горизонтально, и мембрана не сдвигается. При наклонах головы пятно располагается под углом, мембрана сдвигается, благодаря чему ресничка изгибается, что также становится стимулом. Аналогичным образом функционирует и пятно сферического мешочка, с той лишь разницей, что при вертикальном положении головы пятна расположены вертикально. Чувствительные аппараты полукружных протоков - ампулярные гребешки в виде складок располагаются в стенках каждой ампулы. Гребешки имеют такие же волосковые и поддерживающие клетки, как и пятна преддверия. На этих клетках лежит желатинообразный купол, куда проникают стереоцилии и реснички. Ампулярные гребешки воспринимают изменение углового ускорения. При поворотах головы желатиновый купол движется в противоположном направлении, сдвигая реснички. В результате изменяется положение ресничек, что, в свою очередь, вызывает изменение активности различных ферментов волосковых клеток и приводит к возникновению импульса. Импульс через синапсы передается афферентным нервным волокнам и по ним к телам нейронов преддверного нервного узла, лежащего на дне внутреннего слухового прохода. Аксоны клеток преддверного узла образуют преддверную часть преддверно-улиткового нерва (VIII черепной нерв), который выходит вместе с улитковой частью через внутреннее слуховое отверстие в полость черепа. В мостомозжечковом углу волокна нерва входят в вещество мозга и подходят к вестибулярным ядрам, расположенным в области вестибулярного поля ромбовидной ямки. Это верхнее ядро (Бехтерева), медиальное (Швальбе), латеральное (Дейтерса) и нижнее ядро (Роллера). Аксоны нейронов вестибулярных ядер образуют связи со многими структурами центральной нервной системы. От вестибулярных ядер часть волокон, перекрещиваясь, идет в таламус, где расположены нейроны, откуда импульсы направляются к коре постцентральной извилины теменной и височной долей (корковые центры статокинетического анализатора). Эти связи обеспечивают сознательную ориентацию в пространстве. Часть нервных волокон преддверной части преддверно-улиткового нерва направляется непосредственно в мозжечок (в узелок и в клочок мозжечка). По волокнам преддверно-спинномозгового пути от вестибулярных ядер нервные импульсы идут к двигательным ядрам передних рогов спинного мозга. Эти связи регулируют вестибулярные рефлексы. Связи вестибулярных ядер с ядрами глазодвигательных нервов, которые осуществляют движения глаз, имеют отношение к изменениям положения головы и тела в пространстве. Перепончатый лабиринт улитки, или улитковый лабиринт (labyrinthus cochlearis), начинается слепо в преддверии внутреннего уха, позади впадающего в него соединяющего протока, и продолжается внутри костного спирального канала улитки. В области верхушки улитки улитковый проток заканчивается также слепо. Длина улиткового протока около 3,5 см. На поперечном разрезе он имеет форму треугольника, занимающего лишь центральную часть спирального канала улитки. Наружная стенка улиткового протока срастается с надкостницей наружной стенки костной улитки и представлена спиральной связкой (ligamentum spirale), которая имеется на всем протяжении улиткового протока. Верхняя стенка улиткового протока - преддверная стенка (мембрана Рейснера, преддверная мембрана - paries vestibularis ductus cochlearis), обращенная к лестнице преддверия, простирается от свободного края спиральной костной пластинки косо вверх к наружной стенке улиткового протока. Изнутри преддверная стенка покрыта однослойным плоским эпителием. Нижняя - барабанная стенка улиткового протока (paries tympanicus ductus cochlearis), обращенная к барабанной лестнице улитки, устроена наиболее сложно. Она одним краем прикреплена к спиральной костной пластинке и является как бы ее продолжением, а другим краем срастается с наружной стенкой улиткового протока. Барабанная стенка представляет собой базилярную (спиральную) пластинку (мембрану)(lamina basilaris), на которой располагается спиральный орган (ganglion spirale - кортиев орган), осуществляющий восприятия звуковой волны. Таким образом, улитковый проток, расположенный между свободным краем спиральной костной пластинки и наружной стенкой костной улитки, отделяет барабанную лестницу (scala tympani), граничащую со спиральной мембраной, от лестницы преддверия (scala vestibuli), прилежащей к преддверной мембране. В области купола улитки обе лестницы сообщаются друг с другом при помощи отверстия улитки - геликотремы (helicotrema). В основании улитки барабанная лестница заканчивается у окна улитки, закрытого вторичной барабанной перепонкой.

3. Лимфатические сосуды и узлы грудной полости. В грудной полости, как и в брюшной, имеются пристеночные лимфатические узлы, расположенные на стенках полости, и внутренностные, лежащие вблизи органов. Пристеночные лимфатические узлы (окологрудинные, межреберные, верхние диафрагмальные, латеральные перикардиальные, предперикардиальные) принимают лимфу от тканей стенок грудной полости, диафрагмы, плевры, перикарда, молочной железы и диафрагмальной поверхности печени. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов либо направляются непосредственно в грудной проток, либо проходят через ряд лимфатических узлов. Висцеральные лимфатические узлы принимают лимфу от органов грудной полости. Передние средостенные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales anteriores) находятся в верхнем средостении на передней поверхности верхней полой вены и дуги аорты и на сосудах, отходящих от нее. Задние средостенные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales posteriores) располагаются рядом с пищеводом и грудной частью аорты. К средостенным лимфатическим узлам направляются лимфатические сосуды сердца, перикарда, выносящие сосуды бронхолегочных и трахеобронхиальных лимфатических узлов, к которым оттекает лимфа от легких. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются в грудной проток, а также к правым и левым венозным углам непосредственно или проходя через другие группы узлов. Лимфатические сосуды легкого следуют к бронхолегочным лимфатическим узлам (nodi lymphatici bronchopulmonales). Внутриорганные лимфатические узлы легких лежат возле долевых бронхов в зоне их разветвления на долевые и сегментарные бронхи. Внеорганные бронхолегочные (корневые) лимфатические узлы расположены вокруг главных бронхов, вблизи легочных артерии и вен. Выносящие лимфатические сосуды правых и левых бронхолегочных узлов направляются к трахеобронхиальным лимфатическим узлам (nodi lymphatici tracheobronchiales). Некоторые из этих сосудов впадают непосредственно в грудной проток. Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) узлы лежат под бифуркацией трахеи, правые и левые верхние трахеобронхиальные узлы расположены над бифуркацией трахеи, в углах между трахеей и главными бронхами. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов идут в сторону левого венозного угла и грудного протока.

4. В сером веществе спинного мозга выделяют несколько типов нейронов, образующих его ядра: крупные корешковые, аксоны которых участвуют в формировании передних корешков спинномозговых нервов; пучковые, аксоны которых образуют пучки белого вещества, соединяющие сегменты спинного мозга между собой или спинной мозг с головным мозгом; внутренние, чьи многочисленные отростки не выходят за пределы серого вещества, образуя в нем синапсы с другими нейронами спинного мозга. В передних рогах спинного мозга (cornus anteriores) расположены крупные мультиполярные корешковые двигательные (эфферентные) нейроны диаметром 100-150 мкм, образующие пять ядер, являющихся моторными соматическими центрами: два латеральных (передне - и заднелатеральные), два медиальных (передне- и заднемедиальные) и одно центральное ядро. Их аксоны выходят в составе передних корешков спинномозговых нервов и направляются на периферию, иннервируя скелетные мышцы. В задних рогах спинного мозга (cornus posteriores) залегают ядра, образованные мелкими вставочными нейронами, к которым в составе задних, или чувствительных, корешков направляются аксоны псевдоуниполярных клеток, расположенных в спинномозговых узлах. Основная масса вставочных нейронов заднего рога образует его собственное ядро (nucleus proprius), залегающее в середине заднего рога. Их аксоны проходят через переднюю белую спайку в боковой канатик противоположной стороны и направляются в головной мозг в составе спинно-таламических путей. В медиальной части основания заднего рога расположено грудное ядро (nucleus thoracicus), четко отграниченное прослойкой белого вещества и состоящее из крупных вставочных нейронов. Это ядро проходит в виде тяжа вдоль всего заднего столба серого вещества. Его наибольший диаметр прослеживается от XI грудного до I поясничного сегмента. Аксоны некоторых нейронов грудного ядра проходят в составе дорсального спинно-мозжечкового пути своей стороны к мозжечку. Отростки вставочных нейронов осуществляют связь с нервными центрами головного мозга, а также с несколькими соседними сегментами, с нейронами, расположенными в передних рогах своего, выше- и нижележащих сегментов, т. е. связывают афферентные нейроны спинномозговых узлов с нейронами передних рогов. В сером веществе верхушки заднего рога выделяют краевую зону (zona terminalis). Кпереди от этой зоны расположена губчатая зона (zona spongiosa), образованная крупнопетлистой глиальной сетью, в петлях которой лежат мелкие вставочные нейроны. Еще кпереди от пограничной зоны расположено студенистое вещество (substantia gelatinosa), состоящее из большого количества элементов глии и небольшого числа мелких нервных клеток. Отростки нейронов студенистого вещества, губчатой зоны и диффузно рассеянных во всем сером веществе пучковых клеток осуществляют связь с несколькими соседними сегментами спинного мозга. Как правило, они образуют синапсы с нейронами, расположенными в передних рогах своего сегмента, т. е. связывают афферентные нейроны спинномозговых узлов с нейронами передних рогов. Направляясь от задних рогов серого вещества к передним рогам, отростки этих клеток располагаются по периферии серого вещества, образуя возле него узкую каемку белого вещества. Эти пучки нервных волокон получили название передних, латеральных и задних собственных пучков (fasciculi prooprii ventrales). Между передним и задним рогами расположено центральное промежуточное (серое) вещество (substantia (grisea) intermedia centralis) спинного мозга, где на участке от VIII шейного по II поясничный сегмент имеются боковые рога (cornus laterales), в которых находятся центры симпатической части вегетативной нервной системы. Аксоны клеток этих ядер проходят через передний рог и выходят из спинного мозга в составе передних корешков спинномозговых нервов. В промежуточном веществе также расположено промежуточно-медиальное ядро (nucleus intermediomedialis), отростки клеток которого проходят в составе дорсального спинно-мозжечкового пути своей стороны. В белом веществе, прилежащем к серому, в шейных сегментах спинного мозга между передним и задним рогами и в верхних грудных сегментах между боковыми и задними рогами расположена ретикулярная формация (formatio reticularis), имеющая вид тонких переплетающихся перекладин серого вещества, состоящих из мультиполярных многоотростчатых нейронов. Серое вещество спинного мозга с его задними и передними корешками спинномозговых нервов и собственными пучками белого вещества, окаймляющими серое вещество, образует собственный, или сегментарный, аппарат спинного мозга. В белом веществе спинного мозга с каждой его стороны видны три канатика: передний, боковой и задний. Передний канатик (funiculus anterior) расположен между передней срединной щелью и передней латеральной бороздой, задний канатик (funiculus posterior) находится между задней срединной и задней латеральной бороздами, боковой канатик (funiculus lateralis) расположен между передней и задней латеральными бороздами.

Экзаменационный билет №46

Предмет и содержание анатомии. Её место в ряду биологических дисциплин. Принципы и направления современной анатомии. Слепая кишка и червеобразный отросток: топография, строение. Возрастные особенности, анатомические варианты и аномалии. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Непарная и полунепарная вены, их формирование, топография, притоки. Крестцовая часть симпатического ствола: ганглии, их ветви, формирование сплетений, области иннервации. Зав.кафедрой О.Ю. Алешкина профессор

1. Анатомия человека (от др. - греч. ἀνατομή — рассечение < др. - греч. ἀνά сверху и др. -греч. τομή, tomé — разрезание) — раздел биологии, изучающий морфологию человеческого организма, его систем и органов.

Предметом изучения анатомии человека являются форма и строение, происхождение и развитие человеческого организма. Анатомия человека — одна из фундаментальных дисциплин в системе медицинского и биологического образования, тесно связанная отделившимися от неё дисциплинами (антропология и физиология человека, сравнительная анатомия, эволюционное учение и генетика).

Выделение анатомии человека из сферы анатомии живых организмов обусловлено не только наличием у человека характерных анатомических признаков, но и формированием у человека мышления, сознания и членораздельной речи.

В современном мире выделяют следующие направления анатомии:

1. Нормальная (систематическая) анатомия человека — раздел анатомии человека, изучающий строение «нормального», то есть здорового человека по системам органов, органам и тканям. Орган — часть тела определённой формы и конструкции, имеющая определённую локализацию в организме и выполняющая определённую функцию (функции). Разделами нормальной анатомии человека являются:

• остеология — учение о костях, 

• синдесмология — учение о соединениях частей скелета, 

• миология — учение о мышцах, 

• спланхнология — учение о внутренних органах пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем, 

• ангиология — учение о кровеносной и лимфатической системах,

• неврология — учение о центральной и периферической нервной системах,

•  эстезиология — учение об органах чувств.http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BD%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D1%8F_%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0 - cite_note-1

2. Патологическая анатомия — научно-прикладная дисциплина, изучающая патологические процессы и болезни с помощью научного, главным образом микроскопического, исследования изменений, возникающих в клетках и тканях организма, органах и системах органов.

3. Топографическая анатомия (хирургическая анатомия) — научно-прикладная дисциплина, раздел анатомии, изучающий послойное строение анатомических областей, взаиморасположение (синтопию) органов, их проекцию на кожу (голотопию), отношение к скелету (скелетотопию), кровоснабжение, иннервацию и лимфоотток в условиях нормы и патологии, с учётом возрастных, половых и конституциональных особенностей организма.

Принцип целостности лежит в основе современных представлений о строении человеческого тела. Организм человека, как и организм животного, представляет собой биологическую систему, части которой находятся в определенном соподчинении друг другу. Целостность организма достигается благодаря бесчисленным, многообразным связям его частей на всех уровнях организации, начиная от организменного и заканчивая клеточным и субклеточным

Важнейшим принципом анатомии является положение о взаимосвязи и взаимообусловленности структуры и функции организма и его частей. Этому отвечает функциональное направление в анатомии, основоположником которого в России был выдающийся анатом и педагог конца XIX - начала XX века П.Ф.Лесгафт. Он писал: «Вскрывайте ножом, рассекайте мыслью... Определить и исследовать отношение формы и функции, значение данной формы, основную идею построения тела человека - вот истинные задачи анатомии, которые поднимают описание до науки и вливают жизнь в мертвый материал, делая его пригодным к исследованию».

2. Слепая кишка (caecum) расположена в правой подвздошной ямке, покрыта брюшиной со всех сторон, но брыжейки не имеет. Длина и ширина слепой кишки примерно равны (7-8 см). Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а ее передняя поверхность свободная, прилежит к передней брюшной стенке. Положение слепой кишки у взрослых очень вариабельно. Она может находиться выше уровня верхней передней подвздошной ости или довольно низко - у входа в малый таз. На заднемедиальной поверхности слепой кишки внизу сходятся в одной точке ленты ободочной кишки. Здесь от нижней стенки слепой кишки отходит имеющий брыжейку червеобразный отросток (appendix vermiformis), являющийся органом иммунной системы. Длина червеобразного отростка 6-8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон (расположен интраперитониально). С практической точки зрения очень важно знать проекцию основания червеобразного отростка на переднюю стенку брюшной полости. Основание червеобразного отростка проецируется на переднюю брюшную стенку на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую верхнюю переднюю подвздошную ость и пупок (точка МакБурнея). Чаще всего основание червеобразного отростка проецируется на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости (точка Ланца). Расположение отростка зависит от его длины и места расположения слепой кишки. Червеобразный отросток расположен, в основном, в правой подвздошной ямке, но может находиться выше или ниже. Направление червеобразного отростка может быть нисходящим (40-45%), латеральным (17-20%) или восходящим (13%). При восходящем положении червеобразный отросток нередко располагается позади слепой кишки. Кровоснабжение. К слепой кишке направляются подвздошно-ободочная артерия и ее ветви (восходящая артерия, передняя и задняя слепокишечные артерии). К червеобразному отростку подходит артерия червеобразного отростка.

3. Непарная вена (v. azygos) является продолжением в грудную полость правой восходящей поясничной вены (v. lumbalis ascendens dextra), которая из брюшной полости в грудную проходит между мышечными пучками правой ножки поясничной части диафрагмы, в заднее средостение. На своем пути правая восходящая поясничная вена анастомозирует с правыми поясничными венами, которые впадают в нижнюю полую вену. Позади и слева от непарной вены расположены позвоночный столб, грудная часть аорты и грудной проток, а также правые задние межреберные артерии, впереди - пищевод. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена огибает сзади и сверху корень правого легкого, направляется вперед и вниз и впадает в верхнюю полую вену. В устье непарной вены имеется два клапана. В непарную вену впадают полунепарная вена и вены задней стенки грудной полости: правая верхняя межреберная вена, задние межреберные вены (IV-XI), а также пищеводные, бронхиальные, перикардиальные и медиастинальные вены. Полунепарная вена (v. hemiazygos) является продолжением левой восходящей поясничной вены (v. lumbalis ascendens sinistra), проходит из брюшной полости в грудную, в заднее средостение, между мышечными пучками левой ножки диафрагмы, прилегая к левой поверхности грудных позвонков. Полунепарная вена тоньше, чем непарная вена, в нее впадают только 4-5 нижних левых задних межреберных вен. Справа от полунепарной вены находится грудная часть аорты, позади - левые задние межреберные артерии. На уровне VII-Х грудных позвонков полунепарная вена круто поворачивает вправо, пересекает спереди позвоночный столб, располагаясь позади аорты, пищевода и грудного протока, и впадает в непарную вену. В полунепарную вену впадают добавочная полунепарная вена (v. hemiazygos accessoria), идущая сверху вниз и принимающая 6-7 верхних межреберных вен (I-VII), а также пищеводные (vv. aеsophageales) и медиастинальные (vv. mediastinales) вены. Наиболее крупными притоками непарной и полунепарной вен являются задние межреберные вены, каждая из которых соединяется с передней межреберной веной своим передним концом. Благодаря этому возможен отток венозной крови от стенок грудной полости кзади в непарную и полунепарную вены и вперед - во внутренние грудные вены. Задние межреберные вены (vv. intercostales posteriores) проходят в борозде под соответствующим ребром в межреберных промежутках вместе с одноименными артерией и нервом. Эти вены собирают кровь из тканей стенок грудной полости, а нижние задние межреберные вены - из передней брюшной стенки. В каждую из задних межреберных вен впадают вена спины (v. dorsalis),формирующаяся в коже и мышцах спины, и межпозвоночная вена (v. intervertebralis), которая образуется из вен наружных и внутренних позвоночных сплетений. В каждую межпозвоночную вену впадает спинномозговая вена (v. spinalis), по которой, наряду с позвоночными, поясничными и крестцовыми венами, оттекает венозная кровь от спинного мозга.

4. Тазовый отдел симпатического ствола образован четырьмя крестцовыми узлами веретенообразной формы, размерами около 5 мм каждый, соединенными межузловыми ветвями. Эти узлы расположены на тазовой поверхности крестца медиально от тазовых крестцовых отверстий. От крестцовых узлов отходят серые соединительные ветви к крестцовым спинномозговым нервам, крестцовые внутренностные нервы (nervi splanchnici sacrales), идущие к тазовому вегетативному сплетению, органные ветви, идущие к органным и сосудистым сплетениям малого таза.

Экзаменационный билет №47

Локтевой сустав: строение, форма, движения, кровоснабжение и иннервация сустава. Печень, её внутреннее строение, кровеносные сосуды, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Морфофункциональные особенности лимфатической системы, её структурные звенья. Развитие нервной системы в онтогенезе. Формирование нервной трубки. Развитие, возрастные особенности и аномалии спинного и головного мозга. Зав.кафедрой О.Ю. Алешкина профессор

1. Локтевой сустав (articulatio cubiti) образован соединением плечевой кости с локтевой костью и лучевой костью. Это сложный по строению сустав, он состоит из трех суставов: плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого. Блоковидный одноосный плечелоктевой сустав (articulatio humeroulnaris) образован блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости. Шаровидный плечелучевой сустав(articulatio humeroradialis) образован головкой мыщелка плечевой кости и суставной ямкой головки лучевой кости. Цилиндрический одноосный проксимальный лучелоктевой сустав (articulatio radioulnaris proximalis) образован суставной окружностью лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости. Суставная капсула, общая для трех суставов, свободная, слабо натянутая, более толстая по бокам, чем спереди и сзади. На уровне ямки локтевого отростка она особенно тонкая. Капсула прикрепляется к плечевой кости венечной и локтевой ямками. Суставная капсула укреплена связками. Локтевая коллатеральная связка (lig. collaterale ulnare) начинается на основании медиального надмыщелка плечевой кости, расширяется книзу. Лучевая коллатеральная связка (lig. collaterale radiale) толстая, прочная, начинается на латеральном надмыщелке плечевой кости. Спускаясь к головке лучевой кости, она делится на два пучка. Передний пучок идет кпереди, прикрепляется у передненаружного края блоковидной вырезки локтевой кости. Задний пучок проходит позади шейки лучевой кости, охватывает ее в виде петли и вплетается в кольцевую связку лучевой кости. Кольцевая связка лучевой кости (lig. anulare radii) охватывает шейку лучевой кости и прикрепляется у переднего и заднего краев лучевой вырезки локтевой кости, удерживая ее у латеральной поверхности локтевой кости. Квадратная связка (lig. quadratum)соединяет дистальный край лучевой вырезки локтевой кости с шейкой лучевой кости. В области сустава имеется несколько слизистых сумок. Это подкожная локтевая слизистая сумка, которая расположена между локтевым отростком локтевой кости и кожей. Подсухожильная сумка трехглавой мышцы плеча находится между сухожилием трехглавой мышцы и локтевым отростком. В локтевом суставе осуществляются движения вокруг фронтальной и продольной осей. Сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси выполняется с размахом до 170. При сгибании предплечье несколько отклонено в медиальную сторону, кисть ложится на грудь. При максимальном разгибании локтевой отросток упирается в ямку локтевого отростка плечевой кости, и плечо с предплечьем находятся почти на одной прямой. Сгибание и разгибание предплечья происходит в плечелоктевом и плечелучевом суставах. В проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах выполняется поворот лучевой кости вокруг продольной оси. Эти движения называются пронация и супинация.

2. В настоящее время принято деление печени на две доли, пять секторов и восемь постоянных сегментов.

Доля - это часть печени, кровоснабжаемая одной ветвью печеночной артерии (правой или левой) и одной ветвью воротной вены (правой или левой), из этой части печени выходит соответствующий печеночный проток. Сектор - это участок печени, кровоснабжаемый ветвью воротной вены II порядка и такой же ветвью печеночной артерии, из которого выходит секторальный желчный проток. Сегмент - это участок печеночной ткани, кровоснабжаемый ветвью воротной вены III порядка и соответствующей ветвью печеночной артерии, из которого выходит сегментарный желчный проток.

Печень имеет мягкую консистенцию, красно-бурый цвет. Поверхность печени гладкая, блестящая благодаря покрывающей ее со всех сторон серозной оболочке, кроме части ее задней поверхности, где брюшина переходит с печени на нижнюю поверхность диафрагмы. На разрезе видно мелкозернистое строение печеночной паренхимы. Под брюшиной находится фиброзная оболочка (Глиссонова капсула), соединительная ткань которой уходит вглубь печени, где прослойки соединительной ткани разделяют ее паренхиму на гексагональные (классические) дольки призматической формы диаметром около 1,5 мм. Число долек у человека достигает 500 000. Внутри прослоек расположены конечные ветви воротной вены и печеночной артерии, а также междольковые желчные протоки и лимфатические сосуды. Печень, в отличие от всех других органов, получает кровь из двух источников: артериальную из собственной печеночной артерии, венозную из воротной вены. Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости (желудка, кишок, поджелудочной железы, селезенки и большого сальника). Войдя в ворота печени, оба сосуда (печеночная артерия и воротная вена) распадаются на: долевые, сегментарные и т.д. вплоть до междольковых вен и артерий. Эти сосуды проходят вдоль боковых поверхностей классических печеночных долек вместе с междольковым желчным протоком, образуя печеночные триады. От междольковых сосудов под прямым углом отходят вокругдольковые сосуды, окружающие дольку наподобие кольца. От вокругдольковой вены начинаются синусоидные кровеносные капилляры диаметром до 30 мкм и длиной 300-500 мкм, которые следуют к центру дольки, где вливаются в центральную вену дольки. На пути следования к центральной вене синусоидные капилляры сливаются с артериальными капиллярами, которые отходят от вокругдольковой артерии. Выйдя из дольки, центральная вена впадает в поддольковую. Сливаясь друг с другом, поддольковые вены формируют более крупные венозные сосуды системы печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену. Междольковые и вокругдольковые артерии являются сосудами мышечного типа. У одноименных вен мышечная оболочка развита слабо, она более развита в зоне отхождения синусоидных сосудов, где образует сфинктеры. Через 1 гр. печеночной ткани проходит около 0,85 мл крови в минуту, в течение 1 ч вся кровь несколько раз проходит через синусоидные капилляры печени. Долька печени образована гепатоцитами, которые располагаются рядами и образуют неровной формы тяжи (печеночные трабекулы), между ними проходят кровеносные капилляры.. Такое строение способствует осуществлению гепатоцитами секреции в двух направлениях: в желчные канальцы - желчи, в кровеносные капилляры - глюкозы, мочевины, жиров, витаминов и т. д.

3. У лимфатической системы выделяют: 1) лимфатические капилляры, которые выполняют функции всасывания тканевой жидкости с содержащимися в ней веществами; капилляры образуют лимфокапиллярные сети; 2) лимфатические сосуды, по которым лимфа из капилляров течет к регионарным лимфатическим узлам и крупным коллекторным лимфатическим стволам; 3) крупные лимфатические коллекторы - стволы (яремные, кишечный, бронхосредостенные, подключичные, поясничные) и протоки (грудной, правый лимфатический), по которым лимфа оттекает в вены. Стволы и протоки впадают в венозный угол справа и слева, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен, или в одну из этих вен у места соединения их друг с другом; 4) лежащие на путях тока лимфы лимфатические узлы, которые выполняют барьерно-фильтрационную, лимфоцитопоэтическую, иммуноцитопоэтическую функции. Лимфатические капилляры (vasa lymphocapillaria) являются начальным звеном, корнями лимфатической системы. Они имеются во всех органах и тканях человека, кроме головного мозга и спинного мозга и их оболочек, хрящей, органов иммунной системы, плаценты. Лимфатические капилляры имеют больший диаметр, чем кровеносные (до 0,2 мм), неровные контуры, иногда у них есть выпячивания, расширения (лакуны) в местах слияния. Лимфатические капилляры, соединяясь между собой, формируют замкнутые лимфокапиллярные сети. В органах (мышцы, легкие, почки, печень и др.) капилляры ориентированы в различных плоскостях, сети лимфатических капилляров имеют трехмерное строение. Лимфатические капилляры лежат между структурно-функциональными элементами органа (пучками мышечных волокон, группами железистых клеток, почечными тельцами, печеночными дольками). В плоских образованиях (фасции, серозные оболочки, кожа, стенки полых органов и крупных кровеносных сосудов) капиллярная сеть располагается в плоскости, параллельной их поверхности. В ворсинках тонкой кишки имеются широкие слепые выросты, впадающие в лимфатическую сеть слизистой оболочки этого органа. Ориентация капилляров определяется ходом соединительнотканных пучков, в которых они расположены, а также положением структурных элементов органа. Лимфатические капилляры начинаются слепо, иногда в виде булавовидных расширений, например, в ворсинках слизистой оболочки тонкой кишки. Стенки лимфатических капилляров образованы одним непрерывным слоем эндотелиоцитов толщиной 0,3 мкм, которые прикреплены к прилегающим коллагеновым волокнам пучками якорных (стропных) филаментов. Эти филаменты способствуют раскрытию просвета капилляров, особенно при отеке тканей, в которых эти капилляры находятся. Просвет лимфатических капилляров шире, чем кровеносных, а эндотелиальные клетки, выстилающие их, в 3-4 раза крупнее, чем у кровеносных капилляров. У лимфатических капилляров отсутствуют базальный слой и перициты, эндотелий непосредственно окружен нежными коллагеновыми и ретикулярными волокнами. Иными словами, лимфатические капилляры более тесно контактируют с межклеточным веществом соединительной ткани, что обусловливает более легкое проникновение частиц в щели между эндотелиальными клетками. Граничащие между собой эндотелиальные клетки частично накладываются друг на друга. Движение лимфы из капилляров и их слепых начальных отделов в лимфатические сосуды происходит благодаря току образующейся лимфы, интерстициальному давлению, в связи с сокращением скелетных мышц. Капилляры, сливаясь между собой, дают начало лимфатическим сосудам. Лимфатические сосуды (vasa lymphatica) отличаются от капилляров появлением кнаружи от эндотелиального слоя сначала соединительнотканной, а затем, по мере укрупнения, мышечной оболочки и клапанов, что придает лимфатическим сосудам характерный четкообразный вид/ Стенки лимфатических сосудов состоят из эндотелиального слоя, окруженного тонким слоем ретикулярных фибрилл (безмышечные сосуды) и слоем гладких миоцитов (мышечные сосуды), за которыми следует соединительнотканная адвентициальная оболочка. Клапаны лимфатических сосудов пропускают лимфу только в направлении лимфатических узлов, стволов и протоков. Клапаны образованы складками внутренней оболочки лимфатического сосуда с небольшим количеством соединительной ткани в толще каждой створки. Каждый клапан состоит из двух складок внутренней оболочки (створок), расположенных друг против друга. Створка представляет собой два слоя эндотелия, разделенных тонким слоем ретикулярных и коллагеновых фибрилл. Расстояние между соседними клапанами составляет от 2-3 мм во внутриорганных лимфатических сосудах до 12-15 мм в более крупных (внеорганных) сосудах. Лимфатические сосуды ритмически сокращаются, что способствует продвижению лимфы. Расположенные рядом друг с другом внутриорганные лимфатические сосуды анастомозируют между собой и образуют сплетения с петлями различной формы и размеров. Лимфатические сосуды внутренних органов и мышц обычно сопровождают кровеносные сосуды, соответственно называясь глубокими лимфатическими сосудами (vasa lymphatica profunda). Кнаружи от поверхностных фасций в подкожной клетчатке лежат поверхностные лимфатические сосуды (vasa lymphatica superficialis),которые проходят рядом с подкожными венами или вблизи от них. Поверхностные лимфатические сосуды формируются из лимфатических капилляров кожи и подкожной клетчатки. В подвижных участках тела лимфатические сосуды раздваиваются, ветвятся и вновь соединяются, образуя коллатеральные пути, которые при движениях обеспечивают непрерывный ток лимфы в области суставов.

4. Филогенез нервной системы в кратких чертах сводится к следующему. У простейших одноклеточных организмов (амеба) нервной системы еще нет, а связь с окружающей средой осуществляется при помощи жидкостей, находящихся внутри и вне организма, — гуморальная, донервная, форма регуляции. В дальнейшем, когда возникает нервная система, появляется и другая форма регуляции — нервная. По мере развития нервной системы нервная регуляция все больше подчиняет себе гуморальную, так что образуется единая нейрогуморальная регуляция при ведущей роли нервной системы. Последняя в процессе филогенеза проходит ряд основных этапов. I этап — сетевидная нервная система. На этом этапе (кишечнополостные) нервная система, например гидры, состоит из нервных клеток, многочисленные отростки которых соединяются друг с другом в разных направлениях, образуя сеть, диффузно пронизывающую все тело животного. При раздражении любой точки тела возбуждение разливается по всей нервной сети, и животное реагирует движением всего тела. Отражением этого этапа у человека является сетевидное строение интрамуральной нервной системы пищеварительного тракта. II этап — узловая нервная система. На этом этапе (беспозвоночные) нервные клетки сближаются в отдельные скопления или группы, причем из скоплений клеточных тел получаются нервные узлы — центры, а из скоплений отростков — нервные стволы — нервы. При этом в каждой клетке число отростков уменьшается, и они получают определенное направление. Соответственно сегментарному строению тела животного, например у кольчатого червя, в каждом сегменте имеются сегментарные нервные узлы и нервные стволы. Последние соединяют узлы в двух направлениях: поперечные стволы связывают узлы данного сегмента, а продольные — узлы разных сегментов. Благодаря этому нервные импульсы, возникающие в какой-либо точке тела, не разливаются по всему телу, а распространяются по поперечным стволам в пределах данного сегмента. Продольные стволы связывают нервные сегменты в одно целое. На головном конце животного, который при движении вперед соприкасается с различными предметами окружающего мира, развиваются органы чувств, в связи, с чем головные узлы развиваются сильнее остальных, являясь прообразом будущего головного мозга. Отражением этого этапа является сохранение у человека примитивных черт (разбросанность на периферии узлов и микроганглиев) в строении вегетативной нервной системы. III этап — трубчатая нервная система. На первоначальной ступени развития животных, особенно большую роль, играл аппарат движения, от совершенства которого зависит основное условие существования животного — питание (передвижение в поисках пищи, захватывание и поглощение ее). У низших многоклеточных развился перистальтический способ передвижения, что связано с непроизвольной мускулатурой и ее местным нервным аппаратом. На более высокой ступени перистальтический способ сменяется скелетной моторикой, т. е. передвижением с помощью системы жестких рычагов — поверх мышц (членистоногие) и внутри мышц (позвоночные). Следствием этого явилось образование произвольной (скелетной) мускулатуры и центральной нервной системы, координирующей перемещение отдельных рычагов моторного скелета. Такая центральная нервная система у хордовых (ланцетник) возникла в виде метамерно построенной нервной трубки с отходящими от нее сегментарными нервами ко всем сегментам тела, включая и аппарат движения,— туловищный мозг. У позвоночных и человека туловищный мозг становится спинным. Таким образом, появление туловищного мозга связано с усовершенствованием в первую очередь моторного вооружения животного. Наряду с этим уже у ланцетника имеются и рецепторы (обонятельный, световой). Дальнейшее развитие нервной системы и возникновение головного мозга обусловлены преимущественно усовершенствованием рецепторного вооружения. Так как большинство органов чувств возникает на том конце тела животного, который обращен в сторону движения, т. е. вперед, то для восприятия поступающих через них внешних раздражений развивается передний конец туловищного мозга и образуется головной мозг, что совпадает с обособлением переднего конца тела в виде головы — цефализация.

Экзаменационный билет №48

Методы анатомического исследования. Ее место в ряду биологических дисциплин. Принципы и направления современной анатомии Ободочная кишка: топография строение. Возрастные особенности, варианты и аномалии. Кровоснабжение, венозный отток, иннервация Внутренняя яремная вена, ее топография, притоки. Лимбическая система мозга, корковые и подкорковые образования, нервные связи. Зав.кафедрой О.Ю. Алешкина профессор

1. 1. Соматоскопия - осмотр тела - дает сведения о форме тела и его частей, их поверхности, рельефе. Рельеф тела образуют возвышения различной формы и углубления - ямки, отверстия, борозды, щели, складки, кожные линии. Возвышения и углубления зависят отчасти от свойств самой кожи, но преимущественно от анатомических образований, расположенных сразу под кожей или более глубоко. При изучении анатомии нужно развивать в себе способность определять глубокие части тела через наружный покров, не нарушая его целостности.

2. Соматометрия - измерение тела и его частей - дополняет данные осмотра. Основные размеры тела - общая его длина (рост), окружность грудной клетки, ширина плеч, длина конечностей - используются для суждения о телосложении человека, для оценки его физического развития. Измерение отдельных частей тела используется во многих областях медицины. Например, измерение позвоночного столба применяется для характеристики осанки тела, определение размеров таза необходимо в акушерской практике и т.п.

3. Пальпация - прощупывание тела руками и пальцами - позволяет найти костные опознавательные точки, определить пульсацию артерий, положение и состояние внутренних органов, лимфатических узлов. В повседневной практике врача пальпация является одним из главных методов исследования.

4. Вскрытие трупов и препарирование - старейшие, но не потерявшие своего значения, методы. С этими двумя методами связано в первую очередь развитие анатомии как науки. Вскрытия в научных целях впервые стали производиться в древних рабовладельческих государствах. Великий ученый эпохи Возрождения Андрей Везалий разработал и довел до совершенства метод препарирования. Начиная с Везалия, метод препарирования становится главным в анатомии, с его помощью была получена основная масса сведений о строении человеческого тела. До сих пор препарирование является неотъемлемой частью учебного процесса на кафедре анатомии человека.

5. Мацерация - также один их древнейших методов анатомии. Он представляет собой процесс размачивания мягких тканей с последующим их размягчением и отгниванием и применяется, в частности, для выделения костей.

6. Метод инъекции - применяется с XVII - XVIII веков. В широком смысле под этим подразумевают заполнение полостей, щелей, просветов, трубчатых структур в человеческом теле окрашенной или бесцветной уплотняющей массой. Это часто делают в целях получения слепка исследуемой полости или сосуда, а также для того, чтобы этот сосуд легче было отделить от окружающих тканей. В настоящее время метод инъекции применяется, главным образом, для изучения кровеносных и лимфатических сосудов. Этот метод сыграл прогрессивную роль в развитии анатомических знаний, в частности, он позволил узнать ход и распределение кровеносных и лимфатических сосудов внутри органов, выяснить протяженность сосудов, особенности их хода.

7. Метод коррозии - в общих чертах заключается в том, что трудно препарируемые ткани удаляются путем вытравливания их кислотами или при постепенном отгнивании в теплой воде. Предварительно кровеносные сосуды или полость органа наполняют массой, которая не разрушается под действием кислоты. Следовательно, этот метод тесно связан с методом инъекции. Метод коррозии дает более точные данные относительно хода и расположения кровеносных сосудов, чем метод простого препарирования. Недостатком метода является то, что после удаления тканей теряются естественные топографические взаимоотношения между отдельными частями органа.

8. Метод окрашивания - имеет целью контрастную цветовую дифференцировку различных элементов организма. В качестве красок используются вещества животного (кармин) или растительного (гематоксилин) происхождения, искусственные анилиновые или каменноугольные (метиленовый синий, фуксин) краски или соли металлов.

9. В XIX веке для изучения топографических отношений в организме был предложен метод распила замороженных трупов (пироговские срезы). Достоинство этого метода состоит в том, что на определенном участке тела сохраняется существующее в действительности взаиморасположение между различными образованиями.

10. Метод просветления анатомических препаратов. Под просветлением тканей понимают такую обработку органов или их частей, при которой изучаемый объект на фоне просветленных тканей становится хорошо видимым. Метод просветления чаще всего используется для изучения нервной и сосудистой систем.

11. Стереорентгенография дает объемные изображения частей тела и органов.

12. Рентгенокинематография позволяет изучать движения органов, сокращения сердца, прохождение контрастного вещества по сосудам. 

13. Томография - послойная рентгеновская съемка - дает четкое, без посторонних наслоений, изображение анатомических образований, расположенных в снимаемом слое.

14. Компьютерная томография позволяет получать изображения поперечных срезов головы, туловища, конечностей, на которых органы и ткани различаются по их плотности.

15. Электрорентгенография позволяет получить рентгеновское изображение мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, связок, хрящей, соединительнотканного каркаса паренхиматозных органов), которые на обычных рентгенограммах не выявляются, так как почти не задерживают рентгеновские лучи. 

16. Рентгеноденситометрия позволяет прижизненно определять количество минеральных солей в костях.

17. Ультразвуковая эхолокация (эхография), основанная на различиях акустических свойств органов и тканей, позволяет получить изображения некоторых органов, которые трудно поддаются рентгеновскому исследованию, например, печени, селезенки.

2. Слепая кишка непосредственно переходит в восходящую ободочную кишку (colon ascendens), длина которой составляет 14-18 см. Сзади восходящая ободочная кишка прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки и к большой поясничной мышце, спереди - к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости. Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и с боков (расположена мезоперитонеально). У нижней поверхности печени, изогнувшись примерно под прямым углом (правый печеночный изгиб, flexura coli dextra), восходящая ободочная кишка переходит в поперечную ободочную кишку (colon transversum) длиной 25-30 см, которая пересекает брюшную полость справа налево. В левой части брюшной полости, у нижнего конца селезенки поперечная ободочная кишка вновь изгибается (левый селезеночный изгиб, flexura coli sinistra), поворачивает вниз и переходит в нисходящую ободочную кишку. Положение поперечной ободочной кишки очень изменчиво и зависит от длины кишки, типа телосложения, возраста. Поперечная ободочная кишка чаще располагается в виде дуги, выпуклость которой направлена книзу. В детском возрасте чаще встречается короткая поперечная ободочная кишка. У лиц брахиморфного телосложения поперечная ободочная кишка чаще лежит поперечно, у лиц долихоморфного типа телосложения она сильно провисает книзу, спускаясь даже ниже пупка. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитониально), имеет брыжейку. С помощью брыжейки поперечная ободочная кишка прикрепляется к задней стенке брюшной полости, благодаря чему она обладает значительной подвижностью. К поперечной ободочной кишке брыжейка подходит на уровне брыжеечной ленты. Сверху к правому изгибу поперечной ободочной кишки прилежат печень и желудок, к левому изгибу - селезенка, снизу - петли тонкой кишки, сзади - двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке поперечная ободочная кишка прилежит к передней брюшной стенке, а наполненный желудок оттесняет ее книзу и она отходит от брюшной стенки. Нисходящая ободочная кишка (colon descendens), длиной от 12 до 15 см, начинается от левого изгиба поперечной ободочной кишки, идет вниз и достигает уровня левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Нисходящая ободочная кишка располагается в левом отделе брюшной полости. Задней поверхностью кишка прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздошной мышце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность кишки соприкасается с передней брюшной стенкой, справа от кишки находятся петли тонкой кишки, слева - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение). Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) расположена в левой подвздошной ямке. Она проходит от уровня гребня подвздошной кости вверху до крестцово-подвздошного сочленения внизу, на уровне которого переходит в прямую кишку. Длина сигмовидной ободочной кишки у взрослого человека колеблется от 15 до 67 см. Кишка располагается в виде двух петель, форма и величина которых подвержены значительным индивидуальным вариациям. Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитониально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Брыжейка обеспечивает значительную подвижность сигмовидной кишки. Кровоснабжение. Восходящая ободочная кишка кровоснабжается ветвями правой ободочной артерии, поперечная ободочная кишка - ветвями средней ободочной артерии. Ветви нижней брыжеечной артерии направляются к нисходящей ободочной кишке - левая ободочнокишечная артерия, к сигмовидной ободочной кишке - сигмовиднокишечные артерии. Ободочная кишка получает иннервацию по блуждающим нервам (сигмовидная кишка - по тазовым внутренностным нервам) и по симпатическим нервам из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

3. Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), крупная, собирает кровь от органов головы и шеи. Вена, являющаяся непосредственным продолжением сигмовидного синуса твердой оболочки головного мозга, начинается на уровне яремного отверстия, ниже которого имеется небольшое расширение - верхняя луковица яремной вены (bulbus superior venae juguldris). Сначала вена идет позади внутренней сонной артерии, а затем латерально от нее, и располагается позади общей сонной артерии, в общем, с ней и с блуждающим нервом фасциальном влагалище. Выше места слияния с подключичной веной внутренняя яремная вена имеет нижнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbus inferior vende juguldris). Над и под луковицей расположено по одному клапану. Через сигмовидный синус, от которого начинается внутренняя яремная вена, венозная кровь оттекает из системы синусов твердой оболочки головного мозга, куда впадают поверхностные и глубокие мозговые вены, Диплоические, а также глазные вены и вены лабиринта, которые по существу являются внутричерепными притоками внутренней яремной вены. Внутричерепные притоки внутренней яремной вены. Диплоические вены (vv. diploicde),бесклапанные, по ним кровь оттекает от костей черепа. Это тонкостенные, достаточно широкие вены, начинающиеся в губчатом веществе костей свода черепа. В полости черепа они сообщаются с менингеальными венами и синусами твердой оболочки головного мозга, а снаружи через эмиссарные вены - с венами наружных покровов головы. Наиболее крупными диплоическими венами являются лобная диплоическая вена (v. diploica frontalis), впадающая в верхний сагиттальный синус, передняя височная диплоическая вена (v. diploica temporalis anterior), впадающая в клиновидно-теменной синус, задняя височная диплоическая вена (v. diploica temporalis posterior) - в сосцевидную эмиссарную вену и затылочная диплоическая вена (v. diploica occipitalis) - в поперечный синус или в затылочную эмиссарную вену. Посредством эмиссарньх вен (vv. emissariae) синусы твердой оболочки головного мозга соединяются с венами, расположенными в наружных покровах головы. По эмиссарным венам, расположенным в небольших костных каналах, кровь оттекает от синусов к венам, собирающим кровь от наружных покровов головы. Наиболее крупные из них: теменная эмиссарная вена (v. emissaria parietalis),которая проходит через теменное отверстие одноименной кости, соединяя верхний сагиттальный синус с наружными венами головы; сосцевидная эмиссарная вена (v. emissaria mastoidea),расположенная в канале сосцевидного отростка височной кости; мыщелковая эмиссарная вена (v. emissаria condylaris), проходящая через мыщелковый канал затылочной кости. Теменная и сосцевидная эмиссарные вены соединяют сигмовидный синус с притоками затылочной вены, а мыщелковая, кроме того, и с венами наружного позвоночного сплетения. Внечерепные притоки внутренней яремной вены. Глоточные вены (vv. pharyngeales),бесклапанные, отводят кровь из глоточного сплетения (plexus pharyngeum), расположенного на задней и латеральных поверхностях глотки. В него оттекает венозная кровь от глотки, слуховой трубы, мягкого неба и затылочной части твердой оболочки головного мозга. Язычная вена (v. lingualis) формируется из дорсальных вен языка (vv. dorsales linguae), глубокой вены языка (v. profunda linguae) и подъязычной вены (v. sublingualis). Верхняя щитовидная вена (v. thyroidea superior) иногда впадает в лицевую вену. Она прилежит к одноименной артерии и снабжена клапанами. В верхнюю щитовидную вену впадают верхняя гортанная вена (v. laryngea superior) и грудино-ключично-сосцевидная вена (v. sternocleidomastoidea). Иногда одна из щитовидных вен проходит латерально от внутренней яремной вены и впадает в нее самостоятельно как средняя щитовидная вена (v. thyroidea media). Лицевая вена (v. facialis) впадает во внутреннюю яремную вену на уровне подъязычной кости. В нее впадают более мелкие вены, несущие кровь от мягких тканей лица: угловая вена (v. jngularis), надглазничная вена (v. supraorbitalis), вены верхнего и нижнего век (vv. palpebrales superioris et inferioris), наружные носовые вены (vv. nasales externae), верхняя и нижняя губные вены (vv. labiales superior et inferior), наружная нёбная вена (v. palatina externa), подподбородочная вена (v. submentalis), вены околоушной железы (vv. parotidei), глубокая вена лица (v. profunda faciei). Занижнечелюстная вена (v. retromandibularis), крупная, проходит впереди ушной раковины, сквозь околоушную железу позади ветви нижней челюсти, кнаружи от наружной сонной артерии и впадает во внутреннюю яремную вену. В занижнечелюстную вену кровь отекает по передним ушным венам (vv. duriculares anteriores), поверхностным, средней и глубоким височным венам (vv. temporales superficiales, media et profundae), венам височно-нижнечелюстного сустава (vv. articularis temporomandibularis), венам крыловидного сплетения (vv. plexus pterygoidei), в которое впадают средние менингеальные вены (vv. meningede mediale), вены околоушной железы (vv. parotideae), среднего уха (vv. tympanicae).

4. Лимбическая система(отлат.limbus— граница, край) — совокупность ряда структурголовного мозга. Участвует в регуляции функцийвнутренних органов,обоняния,инстинктивного поведения,эмоций,памяти,сна, бодрствования и др.

Включает в себя:

• обонятельную луковицу (Bulbus olfactorius)

• обонятельный тракт (Tractus olfactorius)

• обонятельный треугольник

• переднее продырявленное вещество (Substantia perforata)

• поясная извилина (Gyrus Cinguli): автономные функции регуляции частоты сердцебиений икровяного давления;

• парагиппокампальная извилина(Gyrus parahippocampalis)

• зубчатая извилина(Gyrus dentatus)

• гиппокамп(Hippocampus): требуемый для формированиядолговременной памяти

• миндалевидное тело(Corpus amygdaloideum): агрессия и осторожность,страх

• гипоталамус(Hypothalamus): регулируетавтономную нервную системучерезгормоны, регулируеткровяное давлениеисердцебиение, голод, жажду, половое влечение, цикл сна и пробуждения

• сосцевидное тело(Corpus Mamillare): важен для формированияпамяти

• ретикулярную формацию среднего мозга

Получая информацию о внешней и внутренней средах организма, лимбическая система запускает вегетативныеисоматическиереакции, обеспечивающие адекватное приспособление организма к внешней среде и сохранениегомеостаза. Частные функции лимбической системы:

• регуляция функции внутренних органов (через гипоталамус);

• формирование мотиваций, эмоций, поведенческих реакций;

• играет важную роль в обучении;

• обонятельная функция.

Экзаменационный билет №49

1. Мышцы плеча, их функция, кровоснабжение, иннервация. Топография и фасции плеча. 2. Зубы: строение, отличие резцов, клыков, малых и больших коренных зубов. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Понятие о прикусе. Аномалии зубов и прикуса. 3. Портокавальные анастомозы. 4. Базальные ядра, их нервные связи и функциональное значение. Зав.кафедрой О.Ю. Алешкина профессор

1. Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii), длинная, веретенообразная, расположенная на передней стороне плеча, имеет две головки - короткую и длинную. Длинная головка (caput longum) начинается на надсуставном бугорке лопатки округлым сухожилием, которое проходит сверху вниз через капсулу плечевого сустава. Внутри полости сустава сухожилие покрыто синовиальной оболочкой. Короткая головка (caput breve) начинается на верхушке клювовидного отростка лопатки вместе с клювовидно-плечевой мыш- цей. Длинная и короткая головки идут рядом сверху вниз и на уровне середины плеча соединяются в общее брюшко веретенообразной формы. Функция: двуглавая мышца сгибает плечо в плечевом суставе; сгибает и супинирует предплечье в локтевом суставе; пронированное пред- плечье супинирует. Иннервация: мышечно-кожный нерв (С_V-С_VIII). Кровоснабжение: подмышечная, плечевая, верхняя и нижняя локтевые коллатеральные, возвратная лучевая артерии.

Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) имеет вид уплощенного тяжа, расположенного медиально от короткой головки двуглавой мышцы плеча, с сухожилием которой эта мышца сращена. Мышца начинается на верхушке клювовидного отростка, следует сверху вниз и посредством широкого плоского сухожилия прикрепляется на передней и медиальной поверхностях плечевой кости, начиная от гребня малого бугорка вплоть до середины этой кости. Функция: клювовидно-плечевая мышца сгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу, поворачивает пронированное плечо кнаружи, при фиксированном плече тянет лопатку вперед и книзу. Иннервация: мышечно-кожный нерв (С_V-С_VIII). Кровоснабжение: передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость.

Плечевая мышца (m. brachialis) широкая, плоская, расположенная в нижней половине передней области плеча, покрыта двуглавой мышцей. Плечевая мышца начинается мышечными пучками на нижних двух третях тела плечевой кости дистальнее дельтовидной бугристости, а также на медиальной и латеральной межмышечных перегородках плеча. Начало плечевой мышцы охватывает двумя зубцами место прикрепления дельтовидной мышцы. Плечевая мышца следует сверху вниз и прикрепляется к бугристости локтевой кости. Пучки глубокой части сухожилия мышцы вплетаются в капсулу локтевого сустава. Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе. Иннервация: мышечно-кожный нерв (С_V-С_VIII). Кровоснабжение: верхняя и нижняя коллатеральные локтевые артерии, глубокая артерия плеча, лучевая возвратная артерия.

Трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii), толстая, веретенообразная, занимает заднюю сторону плеча на всем его протяжении. Мышца имеет три головки: длинную, латеральную и медиальну. Длинная головка (caput longum)начинается толстым коротким округлым сухожилием на подсуставном бугорке лопатки. Мышечное брюшко длинной головки сначала проходит вниз между малой и большой круглыми мышцами и дальше следует до середины задней стороны плеча, где соединяется с пучками латеральной и медиальной головок. Латеральная головка (caput laterale) начинается сухожильными и мышечными пучками на задне-наружной поверхности плечевой кости, между местом прикрепления малой круглой мышцы вверху и бороздой лучевого нерва внизу, а также на задней поверхности латеральной межмышечной перегородки. Медиальная головка (caput mediale) короче латеральной, начинается мышечными пучками на задней поверхности плечевой кости медиальнее борозды лучевого нерва, между местом прикрепления большой круглой мышцы вверху и ямкой локтевого отростка внизу, а также на медиальной и латеральной межмышечных перегородках ниже борозды лучевого нерва. Функция: трехглавая мышца плеча разгибает предплечье в локтевом суставе, длинная головка разгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу. Иннервация: лучевой нерв (С_V-С_VIII). Кровоснабжение: задняя артерия, огибающая плечевую кость, глубокая артерия плеча, верхняя и нижняя коллатеральные локтевые артерии.

2. У человека, как и у большинства млекопитающих, последовательно сменяются два типа зубов: молочные (сменные, выпадающие) и постоянные. Будучи весьма прочными, твердыми, зубы сохраняются в земле в течение сотен тысяч лет, что играет важную роль для палеонтологии и антропологии. Форма и функции зубов тесно связаны между собой. У человека различают три формы зубов: резцы служат для захватывания и откусывания пищи; клыки дробят, разрывают пищу, у человека они развиты относительно слабо; коренные зубы растирают и перемалывают пищу. Кроме того, у человека зубы участвуют в членораздельной речи, придавая своеобразную «окраску» отдельным звукам. Зубы (dentes) укреплены в зубных альвеолах челюстей, неподвижно сращены корнями с надкостницей альвеол, образуя непрерывное соединение - вколачивание. У взрослого человека 32 постоянных зуба, у ребенка - 20 молочных зубов. У каждого зуба различают коронку, шейку и корень. Коронка (comna dentis) - это более массивный отдел зуба, выступающий над уровнем альвеолы. Несколько суженная шейка (collum dentis) находится на границе между корнем и коронкой. В этом месте с зубом соприкасается слизистая оболочка десны. Корень зуба (radix dentis)расположен в альвеоле, он оканчивается верхушкой корня зуба (apex radicis dentis), на которой имеется маленькое отверстие. Через это отверстие в зуб входят сосуды и нервы. Внутри зуба имеется полость, заполненная зубной пульпой (pulpa dentis), богатой сосудами и нервами. Каждый зуб имеет один (резцы, клыки), два или три корня (коренные зубы). Корни зубов плотно срастаются с поверхностью зубных ячеек посредством периодонта, пучки соединительнотканных волокон которого проникают, с одной стороны, в кость альвеолы (Шарпеевские волокна), с другой - в цемент корня зуба. В области шейки зуба периодонт формирует циркулярную связку. На коронках всех зубов различают несколько сторон (поверхностей). Язычная поверхность (facies lingualis) обращена к языку,  вестибулярная (лицевая) поверхность (facies vestibularis) - в преддверии рта, контактная зона (area contingens) - к соседнему, расположенному в данном ряду зубу. Контактных поверхностей две: медиальная (передняя) и дистальная (задняя). Поверхность смыкания (окклюзионная) (facies occlustalis) является поверхностью соприкосновения верхнего и нижнего рядов при смыкании зубов. Зуб построен главным образом из дентина (dentinum), который в области корня покрыт цементом (cementum), а в области коронки - эмалью (enamelum). Эмаль состоит в основном из неорганических солей (96- 97%), среди которых преобладает фосфорнокислый и углекислый кальций, около 4% приходится на долю фтористого кальция. В дентине около 28% органических веществ (преимущественно коллагена) и 72% неорганических (фосфорнокислый кальций, магний, примесь фтористого кальция). Цемент по составу приближается к кости, в нем 29,6% органических веществ и 70,4% неорганических (преимущественно фосфорнокислый и углекислый кальций). Эмаль, покрывающая коронку и шейку зуба, является наиболее плотным веществом в организме человека. Эмаль состоит из эмалевых призм толщиной 3-5 мкм. Призмы состоят из овальных тубулярных субъединиц длиной 0,1 мкм и диаметром 3-6 нм, которые расположены параллельно оси призмы. Призмы имеют изогнутое S-образное направление, поэтому на продольных шлифах дентина видны полоски Ретциуса - чередующиеся темные и светлые полосы. Видны параллельные линии  Хунтера-Шрегера, обусловленные различной обызвествленностью призм. Свободная поверхность эмали покрыта тонкой кутикулой. Цемент напоминает по строению костную ткань. Цемент образован нерегулярными обызвествленными пластинками, между которыми расположены многоотростчатые цементоциты, залегающие в лакунах. В цемент внедряются коллагеновые шарпеевские волокна, благодаря чему зуб плотно скреплен с периодонтом. В области шейки зуба слой цемента истончается и лишается клеток (бесклеточный цемент). При сближении челюстей зубы верхнего и нижнего зубных рядов смыкаются. Это называется прикусом. При нормальном (ножницеобразном) прикусе зубы верхней челюсти частично перекрывают зубы нижней челюсти вследствие большего размера верхней альвеолярной дуги и направления зубов верхнего ряда кнаружи. Зубы верхней челюсти кровоснабжаются зубными ветвями верхнечелюстной артерии, зубы нижней челюсти - ветвями нижней альвеолярной артерии. К задним зубам верхней челюсти подходят также ветви задней верхней альвеолярной артерии, к передним - ветви передней верхней альвеолярной артерии. Зубные артериальные ветви входят в полость зуба через отверстие верхушки корня зуба вместе с нервами. В пульпе зуба артерии разветвляются до капилляров. Отток крови происходит через одноименные вены, впадающие в лицевые вены. Лимфа оттекает в поднижнечелюстные, подбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы. Зубы верхней челюсти иннервируются из верхнечелюстного нерва (вторая ветвь тройничного нерва) верхними альвеолярными нервами (задними, средними и передними), образующими верхнее зубное сплетение, от которого отходят верхние зубные ветви и верхние десневые ветви. Зубы нижней челюсти иннервируются из нижнечелюстного нерва (третья ветвь тройничного нерва) нижними альвеолярными нервами, образующими нижнее зубное сплетение, от которого отходят нижние зубные ветви. Войдя в пульпу зуба, нервные волокна образуют поверхностное и глубокое сплетение, от которого отходят веточки, заканчивающиеся рецепторами. Классификация патологических прикусов:

• Нейтральный прикус (Neutrocclusion): отношение моляров соответствует нормальному, или соблюдается правило расположения первых моляров, но имеет место скученность, промежутки между зубами, глубокое резцовое перекрытие и т.д.

• Дистальный прикус (Distocclusion), характеризуется тем, что переднещечный бугор верхнего моляра находится между переднещечным бугром нижнего первого моляра и вторым премоляром. Существуют два подтипа:

  • то же, но резцы наклонены вперёд.

  • то же, но центральные резцы отклонены в лингвальном направлении, и кажется, что боковые резцы перекрывают центральные.

• Мезиальный прикус (Mesiocclusion): переднещечный бугор первого верхнего моляра находится между заднещечным бугром нижнего первого моляра и переднещечным бугром нижнего второго моляра. Часто нижние передние зубы перекрывают верхние передние зубы.

118. Молочные и постоянные зубы, сроки их прорезывания и смены. Зубные формулы. Нарушения прорезывания зубов.

Зубы человека расположены симметрично в виде двух зубных рядов. Каждый верхний и нижний зубной ряд постоянных зубов образован 16 зубами, расположенными в зубных альвеолах соответствующей челюсти. С каждой стороны зубного ряда, начиная от срединной вертикальной линии, находится по 8 зубов: два резца, один клык, два малых и три больших коренных зуба. Число зубов обозначают зубной формулой, которая представляет собой дробь, в числителе которой число зубов на верхней челюсти, а в знаменателе - на нижней. При этом обозначается число зубов на каждой половине верхней и нижней челюсти. У взрослого человека зубная формула имеет следующий вид:

Специалисты-стоматологи записывают постоянный прикус (число зубов) в виде следующей зубной формулы, в которой каждая цифра обозначает номер зуба, начиная от срединной линии.

Прорезывание молочных зубов (их всего 20) начинается на 6-7-м месяце жизни ребенка и заканчивается к трем годам. Молочные зубы представлены двумя резцами, одним клыком и двумя большими коренными зубами. В зубной формуле ребенка молочные зубы обозначают следующим образом:

В стоматологии принято обозначать молочные (сменные) зубы римскими цифрами в виде следующей зубной формулы:

У ребенка раньше всего прорезываются нижние медиальные резцы. Затем латеральные резцы, первые большие коренные зубы, клыки, вторые большие коренные зубы. Постоянные зубы (dentes permanentes) до прорезывания располагаются между корнями молочных зубов. Перед прорезыванием постоянного зуба молочный зуб выпадает. Первыми среди постоянных зубов прорезываются первые большие коренные зубы, затем медиальные и латеральные резцы, первые и вторые малые коренные зубы и вторые большие коренные. Последними прорезываются третьи большие коренные зубы (зубы мудрости). У девочек прорезывание зубов происходит несколько раньше, чем у мальчиков. Резцы, клыки и коренные зубы, имея общий принцип строения, различаются формой коронки и числом корней. Резцы имеют коронку долотообразной формы с узким режущим краем (острием зуба). Коронка верхних резцов значительно шире, чем нижних. Одиночный конусовидный корень резца сдавлен с боков. Клыки имеют коническую коронку с заостренным острием зуба и одиночный, длинный, сдавленный с боков корень, который у нижних клыков короче, чем у верхних, и может быть раздвоен у верхушки корня зуба. Иногда у нижних клыков наблюдается двойной корень. Размеры больших коренных зубов, или моляров, уменьшаются спереди назад так, что третий большой коренной зуб - самый маленький. Он прорезывается позже других, поэтому его называют зубом мудрости. Иногда этот зуб отсутствует. Коронка больших коренных зубов кубовидной формы, на ее жевательной поверхности расположено от трех до пяти бугорков. Это обеспечивает множественные контакты при смыкании челюстей и способствует растиранию пищи. Молочные зубы (dentes decidui) построены подобно постоянным, но их размеры примерно вдвое меньше. Эмаль молочных зубов имеет матово-белый и голубоватый цвет, в отличие от желтоватого оттенка эмали постоянных зубов. Корни молочных зубов развиты слабо, их шейка выражена хорошо.

3.

4. Полосатое тело (corpus striatum) на разрезах мозга имеет вид чередующихся полос серого и белого вещества. Наиболее медиально и впереди находится хвостатое ядро (nucleus caudatus),расположенное латеральнее и выше таламуса, будучи отделенным от него коленом внутренней капсулы. Хвостатое ядро имеет головку, залегающую в лобной доле, выступающую в передний рог бокового желудочка и примыкающую к переднему продырявленному веществу. Латеральнее головки расположена передняя ножка внутренней капсулы (белое вещество), которая отделяет хвостатое ядро от чечевицеобразного ядра. Тело хвостатого ядра лежит под теменной долей, ограничивая с латеральной стороны центральную часть бокового желудочка. Хвост ядра участвует в образовании крыши нижнего рога бокового желудочка и достигает миндалевидного тела, лежащего в переднемедиальных отделах височной доли (кзади от переднего продырявленного вещества). Чечевицеобразное ядро (nucleus lentiformis) расположено латеральнее хвостатого ядра. Прослойка белого вещества - внутренняя капсула отделяет чечевицеобразное ядро от хвостатого ядра и от таламуса. Нижняя поверхность переднего отдела чечевицеобразного ядра прилежит к переднему продырявленному веществу и соединяется с хвостатым ядром. Медиальная перегородки часть чечевицеобразного ядра на горизонтальном разрезе головного мозга суживается и углом обращена к колену внутренней капсулы, находящемуся на границе таламуса и головки хвостатого ядра. Выпуклая латеральная поверхность чечевицеобразного ядра обращена к основанию островковой доли полушария большого мозга. Наиболее латерально лежит более темная скорлупа (putamen), медиальнее находится бледный шар (globus pallidus), состоящий из двух пластинок: медиальной и латеральной. Ядра полосатого тела образуют стриопаллидарную систему, которая, в свою очередь, относится к экстрапирамидной системе, участвующей в управлении движениями, регуляции мышечного тонуса. Тонкая вертикально расположенная ограда (claustrum), залегающая в белом веществе полушария, сбоку от скорлупы, между ней и корой островковой доли, отделена от скорлупы наружной капсулой (capsula extrema), от коры островка - самой наружной капсулой (capsula extrema). Миндалевидное тело (corpus amygdaloideum) залегает в белом веществе височной доли полушария, примерно на 1,5-2 см кзади от височного полюса.

Экзаменационный билет №50

1. Мышцы груди, функция, кровоснабжение, иннервация. 2. Мужские половые органы, общий обзор. Развитие. Истинный и ложный гермафродитизм. 3. Внутренняя подвздошная артерия, ее висцеральные ветви, области кровоснабжения, анастомозы. 4. Проводящие пути спинного мозга. Зав.кафедрой О.Ю. Алешкина профессор

1. Большая грудная мышца (m. pectoralis major), плоская, толстая, неправильной треугольной формы, занимает значительную часть передней стенки грудной клетки (грудинную, подключичную), располагается поверхностно. В зависимости от начала мышцы в ней различают 3 части: ключичная часть (pars clavicularis) начинается на медиальной половине ключицы. Грудино-реберная часть (pars sternocostal) берет начало на передней поверхности грудины и хрящах II-VII ребер. Слабо выраженная брюшная часть (pars abdominalis) начинается на передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Пучки всех частей большой грудной мышцы, суживаясь в латеральном направлении, прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости. Функция: большая грудная мышца опускает и приводит к туловищу поднятую руку, одновременно поворачивает ее внутрь. При фиксированной и поднятой вверх руке поднимает ребра и грудину (вспомогательная дыхательная мышца), способствуя расширению грудной клетки. Иннервация: медиальный и латеральный грудные нервы (из плечевого сплетения, С_VII-Тh_I). Кровоснабжение: грудо-акромиальная, передние и задние межреберные, латеральная грудная артерии.

Малая грудная мышца (m.pectoralis minor), плоская, треугольная, располагается непосредственно позади большой грудной мышцы, будучи полностью прикрыта ею. Начинается на передних концах II-V ребер тонкими сухожильными пучками. Направляясь вверх и латерально, суживается и прикрепляется коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. Развитие мышцы бывает различным. Функция: малая грудная мышца тянет лопатку вперед, при фиксиро- ванном плечевом поясе поднимает ребра, способствуя расширению грудной клетки. Иннервация: медиальный и латеральный грудные нервы (из плечевого сплетения, С_VII-Тh_I). Кровоснабжение: грудо-акромиальная, передние межреберные артерии (из внутренней грудной артерии).

Подключичная мышца (m. subclavius), тонкая, удлиненная, располо- жена между I ребром и ключицей. Начинается на хряще I ребра, проходит параллельно ключице в латеральном направлении и прикрепляется к нижней поверхности акромиального конца ключицы. Функция: оттягивает ключицу вниз и вперед, укрепляет грудино-ключичный сустав. Иннервация: подключичный нерв (C_V). Кровоснабжение: грудо-акромиальная артерия, поперечная артерия лопатки.

Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior), широкая, неправильной четырехугольной формы, лежит на боковой поверхности грудной клетки. Верхняя часть этой мышцы покрыта грудными мышцами, нижняя - фасцией, подкожной клетчаткой и кожей и лишь сзади широчайшей мышцей спины. Мышца начинается крупными зубцами на I-IX ребрах и прикрепляется к медиальному краю и нижнему углу лопатки. Функция: передняя зубчатая мышца тянет лопатку, особенно ее нижний угол, вперед и латерально. Нижние пучки мышцы вращают лопатку вокруг сагиттальной оси, перемещая ее латеральный угол вверх и медиально. При этом рука поднимается выше горизонтальной линии. При фиксированной лопатке передняя зубчатая мышца поднимает ребра, способствуя расширению грудной клетки. При одновременном сокращении всей мышцы лопатка перижимается к ребрам и несколько смещается вперед. Иннервация: длинный грудной нерв (C_V-C_VII). Кровоснабжение: грудоспинная, боковая грудная, задние межреберные артерии.

Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) - короткие мышечно-сухожильные, начинаются на нижних краях вышележащих ребер, кнаружи от их борозды. Мышцы направляются вниз и вперед и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра. Мышцы располагаются в межреберных промежутках на протяжении от бугорков ребер сзади до переднего конца их костной части спереди. Функция: наружные межреберные мышцы поднимают ребра и расширя- ют грудную клетку; задние пучки укрепляют реберно-позвоночные суставы. Иннервация: межреберные нервы (Th_I-Th_XI). Кровоснабжение: задние межреберные, внутренняя грудная (передние межреберные ветви), мышечно-диафрагмальная артерии.

Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni) в виде тонких пластинок располагаются кнутри от наружных межреберных мышц. Они залегают в межреберных промежутках, начинаются впереди от края грудины у истинных ребер и передних концов хрящей у ложных . Внутренние пучки этих мышц называют также самыми внутренними межреберными мышцами (mm. intercostales intimi). Межреберные мышцы располагаются таким образом, что борозда на нижнем крае ребер оказывается между наружными и внутренними межреберными мышцами. Функция: внутренние межреберные мышцы опускают ребра и укреп- ляют грудино-реберные суставы. Иннервация: межреберные нервы (Th_I-Th_XI). Кровоснабжение: задние межреберные, внутренняя грудная (передние межреберные ветви), мышечно-диафрагмальная артерии.

Подреберные мышцы (mm. subcostales) плоские, расположены в нижней части заднего отдела внутренней поверхности грудной стенки. Эти мышцы начинаются вблизи углов X-XII ребер, затем направляются вверх и латерально, перекидываются через 1-2 ребра и прикрепляются к внутренней поверхности вышележащих ребер. Функция: подреберные мышцы опускают ребра. Иннервация: межреберные нервы (Th_I-Th_XI). Кровоснабжение: задние межреберные артерии.

Поперечная мышца груди (m. transversus thoracis) тонкая, представля- ет собой мышечно-сухожильную пластинку, которая располагается на задней (внутренней) поверхности передней стенки грудной клетки. Она начинается на задней поверхности мечевидного отростка и нижней половине тела грудины. Ее пучки, расходясь веерообразно в стороны и кверху, отдельными зубцами прикрепляются к хрящам II-VI ребер. Нижние пучки этой мышцы следуют в горизонтальном направлении, прилегая к верхним пучкам поперечной мышцы живота. Средние пучки поперечной мышцы груди направлены косо снизу вверх и латерально, а верхние проходят почти вертикально снизу вверх. Функция: поперечная мышца груди опускает ребра, участвует в акте выдоха. Иннервация: межреберные нервы (Th_I-Th_VI). Кровоснабжение: внутренняя грудная артерия.

Мышцы, поднимающие ребра (mm. levatores costarum), плоские, удлиненные пластинки. Они расположены в задних отрезках межреберных промежутков медиально от наружных межреберных мышц, их подразделяют на длинные и короткие. Короткие мышцы, поднимающие ребра, начинаются несколькими отдельными пучками на поперечных отростках VII шейного, I и II грудных позвонков, направляются вниз и латерально. Функция: мышцы поднимающие ребра, тянут ребра вверх и в результате расширяют грудную клетку. Иннервация: межреберные нервы (С_III, Th_I, Th_II, Th_VI-Th_X).

2. К внутренним мужским половым органам относятся половые железы - яички (с их придатками), в которых развиваются половые клетки (сперматозоиды) и вырабатываются половые гормоны, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, предстательная железа, бульбоуретральные железы. К наружным половым органам относятся мошонка и половой член. Мужской мочеиспускательный канал служит не только для выведения мочи, но и для прохождения семени, которое поступает в него из семявыбрасывающих протоков. Истинный гермафродитизм характеризуется одновременным наличием мужских и женских половых органов, наряду с этим имеются одновременно мужские и женские половые железы. Яички и яичники при истинном гермафродитизме могут быть или объединены в одну смешанную половую железу, или располагаются отдельно. Вторичные половые признаки имеют элементы обоих полов: низкий тембр голоса, смешанный (бисексуальный) тип фигуры, в той или иной мере развитые молочные железы. Ложный гермафродитизм имеет место, когда налицо противоречие между внутренними и внешними (строение половых органов) признаками пола (бисексуальное развитие), т.е.половые железы сформированы правильно по мужскому или женскому типу, но наружные половые органы имеют признаки двуполости.

3. Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) кровоснабжает стенки и органы таза. Артерия спускается в область малого таза по медиальной стороне большой поясничной мышцы. У верхнего края большого седалищного отверстия артерия отдает две группы ветвей - пристеночные (париетальные) и внутренностные (висцеральные). Висцеральные ветви.  Пупочная артерия (a. umbilicalis) отходит от передней полуокружности внутренней подвздошной артерии, направляется вперед и вверх, где ложится на заднюю поверхность передней брюшной стенки и под брюшиной поднимается к пупку. У плода эта артерия функционирует на всем своем протяжении. После рождения большая часть пупочной артерии запустевает и превращается в пупочную связку. Начальная часть пупочной артерии продолжает функционировать, от нее отходят артерия семявыносящего протока и верхние мочепузырные артерии. Артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis) сопровождает этот проток и кровоснабжает его стенки. Верхние мочепузырные артерии (aa. vesicales superiores) направляются к телу мочевого пузыря, а возле его стенок отдают мочеточниковые ветви (rr. ureterici) к конечному отделу мочеточника. Маточная артерия (a. uterina) также отходит от передней полуокружности внутренней подвздошной артерии, направляется вниз в полость малого таза, к матке (между двумя листками широкой связки матки). На своем пути артерия перекрещивает мочеточник. Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) отходит от внутренней подвздошной артерии, направляется к латеральной стенке ампулы прямой кишки, кровоснабжает средний и нижний ее отделы, а также расположенные рядом семенные пузырьки и предстательную железу (у мужчин), мочеточник, влагалище (у женщин) и мышцу, поднимающую задний проход. Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) является конечной ветвью внутренней подвздошной артерии. Она выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие (вместе с нижней ягодичной артерией), огибает седалищную ость и через малое седалищное отверстие снова входит в полость малого таза, в седалищно-прямокишечную ямку. Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa) начинается на уровне крестцово-подвздошного сустава от общей подвздошной артерии, являясь ее продолжением. Артерия идет забрюшинно вниз и вперед по медиальному краю большой поясничной мышцы до паховой связки, затем проходит под паховой связкой через сосудистую лакуну и переходит в бедренную артерию. От наружной подвздошной артерии отходят нижняя надчревная артерия и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, ветви, которых кровоснабжают мышцы живота, особенно прямую, подвздошную мышцу, у мужчин - мошонку, у женщин - лобок и большие половые губы. Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) отходит от наружной подвздошной артерии над паховой связкой, направляется медиально и вверх по задней поверхности прямой мышцы живота в толще передней брюшной стенки, во влагалище прямой мышцы живота. Артерия отдает ряд ветвей: лобковую ветвь, кремастерную артерию и артерию круглой связки матки. Лобковая ветвь (r. pubicus) кровоснабжает лобковую кость и ее надкостницу. От лобковой артерии отходит запирательная ветвь (r. obturatorius), которая анастомозирует с лобковой ветвью запирательной артерии. У мужчин на уровне глубокого пахового кольца от надчревной артерии отходит кремастерная артерия (a. cremasterica), кровоснабжающая оболочки семенного канатика и яичка, а также мышцу, поднимающую яичко. У женщин такая артерия носит название артерии круглой связки матки (a. ligamenti teretis uteri), которая в составе этой связки достигает кожи наружных половых органов. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa iliaca profunda), начинается под паховой связкой, направляется латерально вверх вдоль гребня подвздошной кости. Артерия кровоснабжает переднюю стенку живота, ее мышцы: поперечную, косые, подвздошную, напрягатель широкой фасции бедра, портняжную и анастомозирует с ветвями подвздошно-поясничной артерии.

4. Проводящими путями называют пучки функционально однородных нервных волокон, соединяющие различные центры в центральной нервной системе, занимающие в белом веществе головного и спинного мозга определенное место и проводящие одинаковые импульсы.

Импульсы, возникающие при воздействии на рецепторы, передаются по отросткам нейронов к их телам. Благодаря многочисленным синапсам нейроны контактируют друг с другом, образуя цепи, по которым нервные импульсы распространяются только в определенном направлении - от рецепторных нейронов через вставочные к эффекторным нейронам. Это обусловлено морфофункциональными особенностями синапсов, которые проводят возбуждение (нервные импульсы) только в одном направлении - от пресинаптической мембраны к постсинаптической. По одним цепям нейронов импульс распространяется центростремительно - от места возникновения в коже, слизистых оболочках, органах движения, сосудах к спинному или головному мозгу. По другим цепям нейронов импульс проводится центробежно из мозга на периферию к рабочим органам - мышцам и железам. Отростки нейронов направляются из спинного мозга к различным структурам головного мозга, а от них в обратном направлении - к спинному мозгу и образуют пучки, соединяющие между собой нервные центры. Эти пучки и составляют проводящие пути. В спинном и головном мозге выделяют три группы нервных волокон (проводящих путей): ассоциативные, комиссуральные и проекционные. Ассоциативные нервные волокна (короткие и длинные) соединяют между собой группы нейронов (нервные центры), расположенные в одной половине мозга. Короткие (внутридолевые) ассоциативные пути соединяют близлежащие участки серого вещества и располагаются, как правило, в пределах одной доли мозга. Среди них выделяют дугообразные волокна большого мозга (fibrae arcuatae), которые изгибаются дугообразно и соединяют между собой серое вещество соседних извилин, не выходя за пределы коры (интракортикальные) или проходя в белом веществе полушария (экстракортикальные). Длинные (междолевые) ассоциативные пучки соединяют между собой участки серого вещества, расположенные на значительном расстоянии друг от друга, обычно в различных долях. К ним относятся верхний продольный пучок (fasciculus longitudinalis superior),проходящий в верхних слоях белого вещества полушария и соединяющий кору лобной доли с теменной и затылочной. В спинном мозге ассоциативные волокна соединяют между собой нейроны, расположенные в различных сегментах, и образуют собственные пучки спинного мозга (межсегментарные пучки), которые располагаются вблизи серого вещества. Короткие пучки перекидываются через 2-3 сегмента, длинные соединяют далеко отстоящие друг от друга сегменты спинного мозга. Комиссуральные (спаечные) нервные волокна соединяют одинаковые центры (серое вещество) правого и левого полушарий большого мозга, образуя мозолистое тело, спайку свода и переднюю спайку. Мозолистое тело соединяет между собой новые отделы коры большого мозга правого и левого полушарий. В каждом полушарии волокна расходятся веерообразно, образуя лучистость мозолистого тела (radiatio corporis callori). Передние пучки волокон, проходящие в колене и клюве мозолистого тела, соединяют кору передних отделов лобных долей, образуя лобные щипцы (forceps frontalis). Эти волокна как бы охватывают с двух сторон переднюю часть продольной щели головного мозга. Кору затылочных и задних отделов теменных долей большого мозга соединяют пучки волокон, проходящие в валике мозолистого тела. Они образуют так называемые затылочные щипцы (forceps occipitalis). Изгибаясь кзади, пучки этих волокон как бы охватывают задние отделы продольной щели большого мозга. Волокна, проходящие в центральных отделах мозолистого тела, связывают кору центральных извилин, теменных и височных долей полушарий большого мозга. В передней спайке проходят волокна, соединяющие между собой участки коры височных долей обоих полушарий, принадлежащие обонятельному мозгу. Волокна спайки свода соединяют серое вещество гиппокампом и височных долей обоих полушарий. Проекционные нервные волокна (проводящие пути) подразделяются на восходящие и нисходящие. Восходящие связывают спинной мозг с головным, а также ядра мозгового ствола с базальными ядрами и корой полушарий большого мозга. Нисходящие идут в обратном направлении.

Экзаменационный билет №51

1. Мышцы спины. Кровоснабжение, иннервация.

Мышцы и фасции спины, их топография, строение, функции; кровоснабжение и иннервация.

Трапециевидная мышца, т. Trapezius. Начинается короткими сухожильными пучками от наружного затылочного выступа, медиальной трети верхней выйной линии затылочной кости, от выйной связки, остистых отростков VII шейного позвонка и всех грудных позвонков и от надостистой связки. От мест начала пучки мышцы направляются, заметно конвергируя, в латеральном направлении и прикрепляются к костям плечевого пояса.

Функция: прибли¬жает лопатку к позвоночнику; верхние пучки мышцы поднимают лопатку; верхние и нижние пучки вращают лопатку вокруг сагиттальной оси. Иннервация: n. accessorius, plexus cervicelis Кровоснабжение: a. transversa cervicis, a. occipitalis, a. suprascapularis, aa. intercostales posteriores.

Широчайшая мышца спины, т. latissimus dorsi. Начало: Остистые отростки шести ниж¬них грудных и всех пояснич¬ных позвонков, дорсальная поверхность крестца, наруж¬ная губа подвздошного гребня, IX—XII ребра. Прикрепление: Гребень малого бугорка плечевой кости. Функция: Приводит плечо, тянет его кзади, поворачивает кнутри. При фиксированных руках подтягивает к ним туловище. Иннервация: n. thoracodorsalis Кровоснабжение: a. thoracodorsalis, a. circumflexa humeri posterior. aa. Intercostals posterior

Мышца, поднимающая лопатку, m. levator scapulae. Начало: Поперечные отростки четырех верхних шейных позвонков. Прикрепление: Верхний угол ло¬патки. Функция: Поднимает верхний угол ло¬патки и тянет его в медиальном направлении. Иннервация: n.dorsalis scapulae. Кровоснабжение: фю transversa cervicis, a.cervicalis ascendes

Малая и большая ромбовидные мышцы, mm. rhomboidei minor et major. Начало: Остистые отростки грудных и шейных позвонков. Прикрепление: Медиальный край лопатки ниже и выше ее ости. Функция: Тянет лопатку к позвоночном столбу в вверх, прижимает лопатку к грудной клетке (вместе с передней зубчатой мышцей). Иннервация: n. dorsalis scapulae. Кровоснабжение: a. transversa cervicis, a. suprascapularis, aa. Intercostals posteriores.

Верхняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior superior. Начало: Остистые отростки VI—VII шейных и I—II грудных поз¬вонков. Прикрепление:II—V ребра, кна¬ружи от углов. Функция: Поднимает II—V ребра, уча¬ствует в акте вдоха. Иннервация: n. dorsalis scapulae. Кровоснабжение: a. transversa cervicis, a. suprascapularis, aa.Intercostals posteriores.

Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior. Начало: Остистые отростки XI—XII грудных и I—II поясничных позвонков. Прикрепление: Нижние края IX—XII ребер. Функция: Опускает IX—XII ребра, участ¬вует в акте выдоха. Иннервация: nn. Intercostals. Кровоснабжение: aa. Intercostals posteriors.

Ременная мышца головы, m. splenius capitis. Начало: нижняя часть выйной связки, остистые отростки VII шейного и верхних 3-4 грудных позвонков. Прикрепление: Верхняя выйная линия, сосцевидный отросток височной кости. Функция: Поворачивает и наклоняет голову в свою сторону. Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов. Кровоснабжение: a. occipitalis, a. cervicalis profunda.

Ременная мышца шеи, m. splenius cervicis. Начало: Остистые отростки III-IV грудных позвонков. Прикрепление: поперечные отростки 2-3 вехних шейных позвонков. Функция: поворачивает шейную часть позвоночника в свою сторону, при двустороннем сокращении разгибает шейную часть позвоночника. Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов. Кровоснабжение: a. occipitalis, a. cervicalis profunda.

Поверхностная фасция, покрывающая трапециевидную и ши¬рочайшую мышцу спины, выражена слабо. Хорошо развита пояснично-грудная фасция, fascia thoracolumbalis, которая покры¬вает глубокие мышцы спины.

2. Ободочная кишка, топография и особенности строения её отделов. Возрастные особенности, анатомические варианты и аномалии. Кровоснабжение, венозный стенки. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Аномалии.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, располагается в правом отделе живота и проецируется в правой боковой области. Сзади она прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки, медиально — к большой поясничной мышце, спереди — к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально — с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спе¬реди и с боков (расположена мезоперитонеально).

Поперечная ободочная кишка, colon transversum, простирается от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки, flexura coli slnistra. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитонеально), имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной по¬лости.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, располагается в ле-вом отделе брюшной полости. Задней поверхностью она прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздош¬ной мышце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность нисходящей ободочной кишки соприкасается с передней брюш¬ной стенкой, справа от нее находятся петли тощей кишки, сле¬ва — левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, расположена в левой подвздошной ямке, по¬крыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитоне-ально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюш¬ной стенке.

Строение стенки ободочной кишки. Кнутри от серозной обо¬лочки и подсерозной основы располагается мышечная оболочка. Подслизистая основа и слизистая обо¬лочка развиты хорошо.

Сосуды и нервы ободочной кишки. К ободочной кишке под¬ходят ветви верхней брыжеечной артерии: к слепой кишке и червеобразному отростку — подвздошно-ободочная артерия с ее ветвями; к восходящей ободочной кишке — правая ободочная артерия; к поперечной ободочной кишке — средняя ободочная артерия. Ветви нижней брыжеечной артерии направляются к нисходящей ободочной кишке и к сигмовидной ободочной кишке. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечным, аппендикулярным лимфатическим узлам. Ободочная кишка получает ветви от блуждающих нервов и симпатические нервы из верхнего и нижнего брыжеечных спле¬тений.

3. Поверхностные и глубокие вены нижней конечности.

Поверхностные и глубокие вены нижней конечности, их анатомий, топогра¬фия, анастомозы.

Поверхностные вены нижней конечности. Тыльные пальце¬вые вены, vv. digitdles dorsales pedis, выходят из ве¬нозных сплетений пальцев и впадают в тыльную венозную дугу стопы, arcus venosus dorsalis pedis. Из этой дуги берут начало медиальная и латеральная краевые вены, vv. marginales medi-alis et tateralis. Продолжением первой является большая под¬кожная вена ноги, а второй — малая подкожная вена ноги.

На подошве стопы начинаются подошвенные пальцевые ве¬ны, vv. digitdles plantares. Соединяясь между собой, они образуют подошвенные плюсневые вены, vv. metatarsales plantares, которые впадают в подошвенную венозную дугу, arcus venosus plantaris. Из дуги по медиальной и латеральной подошвенным венам кровь оттекает в задние большеберцовые вены.

Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna, начинается впереди медиальной лодыжки и, принимает вены с подошвы стопы и впадает в бедренную вену. Боль¬шая подкожная вена ноги принимает многочисленные подкожные вены переднемедиальной поверхности голени и бедра, име¬ет много клапанов. Перед впадением ее в бедренную вену в нее впадают следующие вены: наружные половые вены, vv. pudendae externae; поверхностная вена, окружающая подвздошную кость, v. circumflexa iliaca superficialis, поверхностная надчревная вена, v. epigastrica superficialis; дорсальные поверхностные вены по¬лового члена (клитора), vv. dorsales superficidles penis (clitoridis); передние мошоночные (губные) вены, vv. scrotales (labia¬tes) anteriores.

Малая подкожная вена ноги, v. saphena parva, является продолжением латеральной краевой вены стопы и имеет много клапанов. Собирает кровь из тыльной венозной дуги и подкож¬ных вен подошвы, латеральной части стопы и пяточной области. Малая подкожная вена впадает в подколенную вену. В малую подкожную вену ноги впадают многочисленные поверхностные вены заднелатеральной поверхности голени. Ее притоки имеют многочис¬ленные анастомозы с глубокими венами и с большой подкож¬ной веной ноги.

Глубокие вены нижней конечности. Эти вены снабжены мно-гочисленными клапанами, попарно прилежат к одноименным ар¬териям. Исключение составляет глубокая вена бедра, v. profunda femoris. Ход глубоких вен и области, от которых они выносят кровь, соответствуют разветвлениям одноименных артерий: пе¬редние большеберцовые вены, vv. tibidles anteriores; задние большеберцовые вены, vv. tibiales posteriores; малоберцовые вены; vv. peroneae (fibularesj; подколенная вена, v. poplitea; бедренная вена, v. femoralis, и др.

4. Строение коры полушарий большого мозга. Старая, древняя и новая кора. Цитоархитектоника коры: слои коры, корковые колонки, цито-архитектонические поля.

Кора большого мозга (плащ), cortex cerebri (pallium), пред¬ставлена серым веществом, расположенным по периферии полу¬шарий большого мозга.

Распределение нервных клеток в коре обозначается термином «цитоархитектоника». На срезах полушарий в области затылочной доли заметна слоистость коры: чередующиеся серые (клетки) и белые (волокна) полосы. В каждом клеточном слое, помимо нервных и глиальных клеток, имеются нервные волокна — от¬ростки клеток данного слоя или других клеточных слоев либо отделов мозга (проводящие пути). Строение и плотность зале¬гания волокон неодинаковы в различных отделах коры. Особен¬ности распределения волокон в коре головного мозга определя¬ют термином «миелоархитектоника». Волоконное строение коры (миелоархитектоника) в основном соответствует клеточному ее составу (цитоархитектоника). Типичным для новой, neocortex, коры большого мозга взрослого человека является расположение нервных клеток в виде шести слоев (пластинок). На медиальной и нижней поверхностях полушарий большого мозга сохранились участки старой, archicortex, и древней, paleoicortex, коры, имеющей двухслойное и трехслойное строение. Вот они, шесть слоев (пластинок): 1) молекулярная пластинка, lamina molecularis (plexiformis); 2) наруж¬ная зернистая пластинка, lamina granuldris external 3) наружная пирамидная пластинка (слой малых, средних пирамид), lamina pyramidalis exlerna;

4) внутрен¬няя зернистая пластинка, lamina granularis interna;

5) внутренняя пирамидная пластинка, lamina pyramidalis interna;

6) мультиформная (полиформная) пластинка, la¬mina multiformis.

Ассоциативные нервные волокна, neurofibrae associationes,

соединяют участки серого вещества, различные функциональные центры (кора мозга, ядра) в пределах одной половины мозга. Выделяют короткие и длинные ассоциативные во¬локна (пути). Короткие соединяют близлежащие участки серого вещества и располагаются в пределах одной доли мозга (внутридолевые пучки волокон). Некоторые ассоциативные во¬локна, соединяющие серое вещество соседних извилин, не вы¬ходят за пределы коры (интракортикальные) и называются дугообразными волокнами большого мозга, librae arcuatae cerebri. Ассоциатив¬ные нервные волокна, выходящие в белое вещество полушария (за пределы коры), называют экстракортикальными.

Длинные ассоциативные волокна связывают участки серого вещества, далеко отстоящие друг от друга. К длинным ассоциативным путям от-носятся следующие: верхний продольный пучок, fasciculus longitudinalis superior, который находится в верхней части белого вещества полушария большого мозга и соединяет кору лобной доли с теменной и затылочной; нижний продольный пучок, fasci¬culus longitudindlis inferior, лежащий в нижних отделах полу¬шария и соединяющий кору височной доли с затылочной; крюч-ковидный пучок, fasciculus uncinatus, который соединяет кору в области лобного полюса с передней частью височной доли. В спинном мозге ассоциативные волокна соединяют клетки серого вещества, при¬надлежащего различным сегментам, и образуют передние, ла¬теральные и задние собственные пучки (межсегментные пучки), fasciculi proprii ventrdles, laterales, dorsdles

Экзаменационный билет №52