Тревожно-фобические расстройства
.pdf
Шкала Либовица для оценки симптомов социальной фобии
|
Ситуации |
Страх или |
Избегание |
|
тревога |
ситуации |
|
|
|
||
|
|
|
|
11. |
Говорить с глазу на глаз с малознакомым человеком |
|
|
|
|
|
|
12. |
Встречаться с незнакомыми людьми |
|
|
|
|
|
|
13. |
Мочиться в общественном туалете |
|
|
|
|
|
|
14. |
Входить в комнату, где уже сидят другие люди |
|
|
|
|
|
|
15. |
Быть в центре внимания |
|
|
|
|
|
|
16. |
Выступать на собрании без предварительной подготовки |
|
|
|
|
|
|
17. |
Тестироваться на умение, способности, знания |
|
|
|
|
|
|
18. |
Выражать неодобрение или несогласие с малознакомым человеком |
|
|
|
|
|
|
19. |
Смотреть прямо в глаза малознакомому человеку |
|
|
|
|
|
|
20. |
Выступать с подготовленной речью перед группой людей |
|
|
|
|
|
|
21.Пытаться познакомиться с кем-то с целью сексуальных/ романтических отношений
22.Возвратить товар в магазин или договориться о выплате компенсации
23.Организовать вечеринку/ пригласить гостей
Шкала Шихана для оценки нарушений
Инструкции:
Как показано на нижеследующей диаграмме, на шкале от 0 до 10 отметьте число, больше всего соответствующее той степени нарушений или затруднений, которые в настоящее время имеются в следующих областях Вашей жизни: работа, общественная жизнь и досуг, семейные отношения и обязанности.
0___1___2___3___4___5___6___7___8___9___10
Совсем не страдает |
Очень сильно страдает |
|
|
|
|
|
Ситуация |
Баллы |
|
|
|
|
Работа (профессиональная жизнь). На данный момент, |
|
|
насколько Ваши проблемы отражаются на Вашей работе |
0-10 |
|
(затрудняют ее)? |
|
|
Общественная жизнь и досуг. На данный момент, |
|
|
насколько Ваши проблемы отражаются на Вашей |
0-10 |
|
общественной жизни и досуге? |
|
|
Семейная жизнь и обязанности. На данный момент, |
|
|
насколько Ваши проблемы отражаются на Вашей |
0-10 |
|
семейной жизни и семейных обязанностях? |
|
Ситуации, наиболее часто сопряженные с чувством страха (%).
Выступление перед многочисленной |
55,0 |
аудиторией (например, сообщение перед |
|
публикой) |
|
|
|
Общение с немногочисленной группой |
24,9 |
знакомых людей |
|
|
|
Общение с представителями |
23,2 |
руководства/власти |
|
|
|
Посещение общественных собраний |
14,5 |
|
|
Общение с незнакомыми людьми или встречи с |
13,7 |
новыми людьми |
|
|
|
Прием пищи перед лицом других людей |
7,1 |
|
|
Написание чего-либо перед лицом других |
5,1 |
людей |
|
|
|
(F42) ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО (ОКР)
Распространенность в общей популяции составляет 1,5-3 %.
Заболевание встречается примерно в равной мере у мужчин и женщин.
Обычно начинается в подростковом возрасте (одна треть случаев в возрасте до 15 лет)
История формирования представлений о навязчивостях
В Средневековье таких людей считали одержимыми.
Первое клиническое описание расстройства принадлежит Феликсy Платерy (1614 год).
В1827 году Жан-Этьен Доминик Эскироль описал одну из его форм — «болезнь сомнений»
(фр. folie de doute).
И. М. Балинский в 1858 году отметил, что у всех навязчивостей есть общая черта — чуждость сознанию, и предложил термин «навязчивое состояние».
Карл-Фридрих-Отто Вестфаль в 1877 году указал, что они всплывают при незатронутом в других отношениях интеллекте и не могут им быть изгнаны из сознания. Он полагал, что в основе навязчивых состояний лежит расстройство мышления, в то время как Морель в 1860 году считал их причиной нарушение эмоций.
В1905 году П. Жане выделил этот невроз из неврастении как отдельное заболевание и назвал его психастенией. В этом же году данные о нём систематизировал С. А. Суханов. Термин «психастения» стал широко применяться в российской и французской науке, в то время как в немецкой и английской использовался термин «невроз навязчивых состояний».
ВСША его стали называть обсессивно-компульсивным неврозом.
Разница здесь не только в терминологии. В отечественной психиатрии под неврозом навязчивых состояний понимают не только обсессивно-компульсивное расстройство, но и фобические тревожные расстройства (F40.40.), которые как в МКБ-10, так и в DSM-IV-TR имеют разные обозначения.
П. Жане и другие авторы рассматривали ОКР как заболевание, причиной которого являются врожденные особенности нервной системы.
В начале 1910-х Зигмунд Фрейд относил обсессивно-компульсивное поведение к подсознательным конфликтам, которые проявляются в виде симптомов.
Э. Крепелин помещал его не к психогениям, а к «конституциональным душевным заболеваниям» наряду с маниакально-депрессивным психозом и паранойей.
Этиология и патогенез ОКР
Серотонин. |
Позитронно-эмиссионная |
томография |
выявляет |
заинтересованность |
орбитальной извилины |
лобных долей и |
лимбических |
структур мозга, богатых серотонинергическими нейронами, а также хвостатого ядра. Усиленный метаболизм глюкозы в этих структурах у больных ОКР исчезал после курса лечения антидепрессантами с серотониновым механизмом действия.
Дофамин. Появились данные о вовлечении также дофаминовой системы. Клиническим подтверждением этому служат высокая частота сочетанного заболевания ОКР и синдромом Туретта (40 - 60 %), а также тесная связь стереотипного поведения с непроизвольными движениями.
Взаимодействие дофамин-серотониновых систем. Происходит на уровне базальных ганглиев, в которых пересекаются серотониновые и дофаминовые пути. На этом уровне серотониновые нейроны могут регулировать (ограничивать) дофаминергическую нейропередачу.
При уменьшении выброса серотонина дофаминовая активность в базальных ганглиях становится доминирующей. Этим можно объяснить развитие ряда симптомов ОКР, в частности стереотипное поведение и моторные нарушения.
Из базальных ганглиев эфферентные серотонинергические пути через поясную извилину идут в корковые структуры, в т.ч. лобную кору, с поражением которой связывают развитие идеаторных навязчивостей.
(F42) ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО (ОКР)
•ОКР — тревожное расстройство, проявляющееся обсессиями (навязчивыми мыслями) и/или
компульсиями (навязчивыми действиями), которые вызывают значительный дистресс или нарушения в социальной или личностной сфере.
•Навязчивые мысли или действия вызывают дистресс, активное противодействие им (по крайней мере, на начальной стадии), возникают вне рамок психоза и считаются пациентом бессмысленными.
•Тревога является ключевой чертой ОКР, а компульсии (ритуальные повторяющиеся действия или психические акты) являются чаще средством борьбы с дистрессом, связанным с обсессиями.
(F60.5) ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ (АНАНКАСТНОЕ) РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (ОКРЛ)
•Данное расстройство заключается в наличии некоторых личностных черт, таких как навязчивое внимание к деталям, отсутствие гибкости и перфекционизм (стремление к совершенству).
•Обсессивно-компульсивное расстройство личности можно отличить от ОКР на основании отсутствия обсессий, компульсий, ритуалов и выраженной тревоги, обычно встречающихся при ОКР.
•Мысли и действия, характерные для ОКР, как правило, крайне беспокоят или истощают пациента, в то время как личностные черты, наблюдаемые при ОКРЛ, обычно не оказывают такого действия.
•Интенсивность симптомов при ОКР часто нарастает и ослабевает, признаки же ОКРЛ относительно стабильны.
Диагностические критерии для обсессивно - компульсивных расстройств (DSM - III – R)
А. Наличие либо обсессий, либо компульсий:
Oбсессии:
1)повторяющееся переживание устойчивых идей, мыслей, импульсов или образов, которые по крайней мере сначала являются навязчивым и бессмысленным (например, у родителей имеется повторяющийся импульс убить любимого ребенка, у верующих - повторяющиеся богохульные мысли);
2)субъект старается не обращать внимания или подавлять эти мысли или импульсы, или нейтрализовать их другими мыслями и действиями;
3)субъект осознает, что обсессии являются продуктом его (ее) собственной психики, а не навязаны извне (как при вкладывании мыслей);
4)если имеет место другое расстройство ( по оси I), содержание навязчивостей не связано с ним (например, идеи, мысли, импульсы или образы не связаны с пищей, если имеется расстройство приема пищи. не связаны с определенными веществами, если имеется расстройство, обусловленное употреблением психоактивных веществ, или они не связаны с чувством виновности, если имеется тяжелая депрессия).
Компульсии:
1)устойчивое, целенаправленное и выражающее определенные намерения поведение, осуществляющееся в ответ на навязчивость, или подчиняющееся определенным правилам, или же проявляющееся стереотипным образом;
2)поведение направлено на то, чтобы предотвратить или нейтрализовать дискомфорт или какое - либо пугающее событие или ситуацию; однако данная активность либо не является реальным способом предотвращения или нейтрализации, или она явно избыточна;
3)субъект понимает, что его или ее поведение является неумеренным или неразумным (это не относится к маленьким детям, и может не иметь отношения к лицам, чьи навязчивости включены в сверхценные идеи).
Б. Обсессии и компульсии обусловливают сильные страдания и длятся очень долго (продолжаются более 1 ч в сутки) или значительно мешают обычной повседневной жизни больного, его профессиональной деятельности или нормальной социальной жизни и взаимоотношениям с другими людьми.
Обсессивно - компульсивное расстройство проявляется четырьмя основными симптомами:
1)Навязчивый страх перед загрязнением, который сопровождается компульсией умывания и наведения чистоты.
2)Навязчивое сомнение, которое сопровождается компульсиями проверок. Такие больные испытывают навязчивые сомнения и в себе, поскольку они всегда чувствуют себя виноватыми в том, что что-то забыли или не так сделали.
3)Навязчивые мысли без компульсий (менее частая форма). Обычно заключаются в повторяющихся мыслях о действиях типа сексуальных или агрессивных, которые неприемлемы для субъекта.
4)Навязчивая медлительность, при которой обсессии и компульсии объединены, проявляясь в очень медленном выполнении повседневных дел. Больные могут буквально часами сидеть за едой или бритьем.
Как правило, симптомы, наблюдающиеся у одного и того же больного, накладываются друг на друга и все типы расстройств перекрываются, а также меняются с течением времени. 75% больных от общего числа больных страдают навязчивостями и компульсиями одновременно.
При исследовании психического статуса у 50% больных обнаруживаются депрессия или симптомы дистимии.
У некоторых больных с неврозом навязчивостей имеются психастенические черты (обсессивно-компульсивное личностное расстройство), но в большинстве случаев, однако, этого не наблюдается.
ОКР часто встречается вместе с другими психическими расстройствами (коморбидность):
–рекуррентная депрессия (50-70 %),
–соматоформные расстройства (30-40 %),
–специфические или простые фобии (20-30 %),
–паническое расстройство (20-30 %),
–социальная фобия (20-25 %),
–шизофрения (10-15 %),
–навязчивые мысли встречаются у больных с синдром Туретта, хореей Сиденхэма и постэнцефалическим паркинсонизмом в 35-50 % случаев
–тики отмечаются у 20-30 % больных ОКР
–алкоголизм, токсикомании отмечается у 10-15 % больных ОКР
–биполярное расстройство наблюдается у 5 % ОКР
(DSM-IV, 1994)