Тревожно-фобические расстройства
.pdfКритерии панической атаки по DSM-4 (1994):
1.Пульсация, сердцебиение, тахикардия
2.Гипергидроз
3.Тремор, неустойчивость в вертикальном положении
4.Ощущение нехватки воздуха или удушья
5.Одышка (диспноэ)
6.Боль или дискомфорт в груди
7.Тошнота или дискомфорт в абдоминальной области
8.Головокружение, слабость, предобморочное состояние
9.Дереализация и/или дереализация
10.Страх потерять контроль над собой или «сойти с ума»
11.Парестезии
12.Страх смерти
13.Чувство (волны) жара или холода
Диагностическая категория «паническая атака» первична по отношению к паническому расстройству (не выставляется в качестве самостоятельного диагноза).
СИМПТОМЫ ПАНИЧЕСКОЙ АТАКИ (МКБ-10)
Паническая атака – это отдельный эпизод выраженного дискомфорта или страха, в ходе которого внезапно появляются, как минимум, четыре из нижеперечисленных симптомов (из них не менее одного подгруппы вегетативных):
ВЕГЕТАТИВНЫЕ
•выраженное сердцебиение
•потливость
•дрожь
•сухость во рту
ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНЫЕ
•ощущение духоты или нехватки дыхания
•ощущение удушья
•боль в груди
•тошнота или другие гастроинтестинальные симптомы ПСИХИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
•головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе
•ощущение нереальности (дереализация) или ощущение обособленности от себя самого (деперсонализация)
•страх утерять контроль или сойти с ума
•страх смерти
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
•парестезии
•озноб или прилив жара
Данные симптомы должны достигать пика в течение 10 минут. Обычная длительность приступа 20-30 минут, реже — около 1 часа.
•До 15% людей в общей популяции в течение жизни испытывают, как минимум, одну паническую атаку.
Разновидности панических атак
а) по представленности симптомов:
большие (развернутые) ПП - 4 симптома и более, малые (симптоматически бедные) - менее 4-х симптомов.
Большие приступы возникают реже, чем малые (1 раз/месяцнеделя), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки.
б) по выраженности тех или иных составляющих
1)«вегетативные» (типичные) - с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий;
2)«гипервентиляционные» - с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом;
3)«фобические» - фобии преобладают в структуре паники над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов;
4)«конверсионные» - доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с сенестопатическими расстройствами, характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги;
5)«сенестопатические» - с высокой представленностью сенестопатий;
6)«аффективные» - с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами;
7)«деперсонализационно-дереализационные».
Диагностические критерии панического расстройства по DSM-4 (1994):
А. Должны присутствовать оба признака (1) и (2)
1) рекуррентные неожиданные панические атаки 2)по крайней мере после одной из таких атак в течение месяца появляется один или более из следующих признаков:
а) постоянная озабоченность возможностью развития повторных атак б) беспокойство по поводу последствий атаки (напр. потеря контроля над собой, возможности “сойти с ума”, страх сердечного приступа)
в) существенное изменение поведения в связи с атаками.
Б. Отсутствие агорафобии
В. Панические атаки не являются следствием прямых физиологических факторов, вызванных какими-либо веществами (лекарственными или наркотическими) или общим медицинским расстройством (напр. гипертиреоидизм).
Г. Панические атаки не удовлетворяют более другим критериям психических расстройств
Паническое расстройство с агорафобией
А. То же Б. Наличие агорафобии В и Г тоже.
F41.0 ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (эпизодическая пароксизмальная тревога)
•Заключается в появлении рекуррентных, необъяснимых панических атак; в некоторых случаях атаки развиваются во время сна («ночные» панические атаки).
•Тревога и беспокойство в промежутках между атаками (тревога предчувствия) часто становятся наиболее декомпенсирующей чертой данного расстройства.
Диагностика панического расстройства без агорафобии: повторные атаки в течение месяца; пациенты испытывают беспокойство в отношении повторения атаки и/или возможных последствий ее (смерть, автомобильная авария, неспособность выполнять свои обязанности и др.).
•F41.00 Паническое расстройство средней тяжести (4 приступа в течение месяца)
•F41.01 Тяжелое паническое расстройство (4 приступа в неделю на протяжении месяца)
F40.01 ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С АГОРАФОБИЕЙ (Агорафобия с паническим расстройством)
Лица, страдающие паническим расстройством, часто связывают свои атаки с определенными ситуациями (такими, как пребывание в дорожной пробке или в толпе) и могут наполнять будущие панические атаки ожиданием попадания в такую ситуацию. Они начинают избегать тех ситуаций, которые, по их мнению, способны вызывать появление панических атак. Развивается фобическое поведение с социальной дезадаптацией.
Течение панического расстройства (в «классических» случаях, с агорафобией)
1.Стадия «симптоматически бедных приступов»
2.Стадия «развернутых приступов паники»
3.Стадия «ипохондрии»
4.Стадия «ограниченного фобического избегания»
5.Стадия «обширного фобического избегания»
6.Стадия «депрессии» (вторичная?)
Прочие психические расстройства, при которых могут отмечаться панические атаки:
•Социальная фобия (до 53% случаев)
•Специфические фобии
•Обсессивно-компульсивное расстройство
•Посттравматическое стрессовое расстройство
•Большая депрессия (56-65% случаев)
•Шизофрения (приступообразно-прогредиентная, вялотекущая)
•Интоксикация стимуляторами
•Синдромы отмены психоактивных веществ
Соматические расстройства, при которых могут отмечаться панические атаки:
•Гипоталамические расстройства
•Эпилепсия (диэнцефальная, височной доли)
•Эндокринные нарушения (гипо- и гипертиреоз, феохромоцитома)
•Гипертоническая болезнь
•Кардиальные аритмии
•Пролапс митрального клапана
Лечение панического расстройства с агорафобией
1.Купирование приступов паники до установления ремиссии (4-6 недель — 2-3 месяца)
2.Стабилизирующая (долечивающая) терапия для закрепления результатов, восстановление уровня социальной адаптации, преодоление агорафобии (тревога ожидания, избегающее поведение слабо редуцируются под влиянием медикаментов) и ранних рецидивов (4-6 месяцев). На этом этапе необходима адекватная психотерапия.
3.Профилактическая (длительная) терапия на предотвращение рецидивов и для поддержания устойчивой ремиссии (до 1 года и более)
Лечение панического расстройства с агорафобией
МЕДИКАМЕНТЫ
1.Трициклические антидепрессанты
кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипромин),
амитриптилин, тианептин (коаксил)
2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
флюоксетин (прозак, портал, продеп), флювоксамин (феварин, лювокс), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамин)
3.Ингибиторы моноаминоксидазы (обратимые)
моклобемид (аурорикс), пиразидол
4.Атипичные (высокопотентные) бензодиазепины
альпрозалам (ксанакс, кассадан), клоназепам (антелепсин, ривотрил)
ПСИХОТЕРАПИЯ
Поведенческая (систематическая десенсибилизация, «наводнение», имплозия и др.)
Когнитивно-поведенческая (Эллис, Бек, Мейхенбаум)