Тревожно-фобические расстройства

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

•Фобия животных (зоофобия): насекомых, змей,

собак

•Фобия природных явлений: шторма, высоты,

воды

•Фобия крови/повреждений: инъекции/взятия крови, созерцания крови, созерцания травмированного человека

•Ситуационные фобии: вождения, туннелей,

мостов, полетов, эскалаторов, закрытых помещений, экзаменов

( F41.1) ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО (ГТР)

1.Чрезмерная тревога и беспокойство (ожидание плохого) большую часть времени, наблюдающиеся не менее 6 месяцев.

2.Больному трудно контролировать свое беспокойство, что часто нарушает способность к деятельности в различных областях жизни (таких, как социальная и профессиональная сферы).

3.Внимание пациентов, страдающих ГТР, поглощено соматическими симптомами, связанными с тревогой, что может приводить к повторным медицинским обследованиям.

Соматические симптомы генерализованного тревожного расстройства:

–Соматическое беспокойство (ощущение «словно на ноже»)

–Утомляемость

–Трудности концентрации или ощущение «пустоты в голове»

–Раздражительность

–Мышечное напряжение

–Нарушения сна

Диагноз ГТР ставится при наличии, как минимум, трех вышеуказанных симптомов. Примечание. У детей достаточно проявления только одного симптома.

СОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ ВЫЗВАТЬ ТРЕВОГУ

–Гиперили гипотиреоз

–Гипогликемия

–Сахарный диабет

–Феохромоцитома

–Хронические обструктивные болезни легких, бронхиальная астма

–Легочная эмболия

–Судорожные расстройства

–Опухоли ЦНС

–Инсульты

–Травматические повреждения мозга

–Сердечные аритмии

–Пролапс митрального клапана

–Интоксикация психоактивными веществами и/или синдром отмены

–Побочный эффект ряда медикаментов: бронходилататоры, психостимуляторы, кортикостероиды, теофиллин и др.

ПРОЧИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

•До 50–90% пациентов с ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ТРЕВОЖНЫМ РАССТРОЙСТВОМ страдают, как минимум, еще одним психическим заболеванием.

•Большая депрессия и дистимия (смешанное тревожно-депрессивное состояние).

•Паническое расстройство, простые фобии, социальная фобия и обсессивно-компульсивное расстройство.

•Злоупотребление психоактивными веществами.

•Расстройства личности, где трудно отделить последствия хронического воздействия тревоги от дезадаптирующих личностных черт.

•Из всех ТФР ГТР остается наиболее трудно устанавливаемым диагнозом (Di Nardo О., с соавт., 1993). Трудность заключается в неоднозначности трактовки сопутствующей тревоге симптоматики, особенно соматоформных расстройств, ТФР и депрессивных расстройств.

•Одни исследователи в качестве основных признаков ГТР признают фобические симптомы (с соответствующим диагнозом анксиозного расстройства), а другие — явления соматизации (с диагностированием собственно соматизированного расстройства или ипохондрии).

•В одних работах тревожные проявления рассматриваются как субъективное выражение нарушенных психофизиологических соотношений (функциональных расстройств органов и систем), т.е. как коррелят «дисбаланса психосоматического равновесия» (Criswell, Е., 1995). В других исследованиях соматовегетативные расстройства трактуются как физиологические проявления тревоги (Gardner W.N. и Bass С, 1998), представляющие собой клиническое отражение психовегетативной неустойчивости (эмоциональная нестабильность с вегетососудистыми нарушениями).

Этиология ГТР рассматривается с точки зрения следующих теорий:

•Психоаналитическая теория (1897г.: Freud Z. ). предполагает,

что признаки тревоги происходят от конфликта между инстинктивным побуждением и внутренним запретом, тревога является следствием нерешенных, неосознанных конфликтов.

•Когнитивная теория поведения (1995г.: Рарр L.A. и Gorman J.M.) - тревога это ответ на восприятие опасности. Искажение в обработке информации ведет к неправильному восприятию опасности и чувству тревоги.

•Биологическая теория (1997г.: Brawman-Mintzer О. и LydiardR.B.) - роль вегетативной реактивности, нейроэндокринной и нейромедиаторной систем, включая серотонин, ГАМК, катехоламины и холецистокинины и др.

•Генетическая теория (1995г.: Рарр L.A. и Gorman J.M.) -

определенный процент пациентов имеет родственников с тревожными расстройствами: 20% страдают ГТР, 50% страдают паническим расстройством, 31% - специфическими фобиями, 7% -социальной фобией. Генетические влияния сочетаются с влиянием определенных физиологических и социальных факторов.

Лечение генерализованного тревожного расстройства

•В соответствии с международными рекомендациями при лечении ГТР применяется фармакотерапия и психотерапия.

•При субсиндромальных формах ГТР предпочтение отдается психотерапии; при этом особенно эффективной зарекомендовала себя когнитивно-бихевиоральная психотерапия, а из фармакологических средств предпочтение отдается транквилизаторам.

•При среднетяжелых и тяжелых формах ГТР основным методом лечения является фармакотерапия, проводимая с помощью антидепрессантов и транквилизаторов.

•Эффективность терапии ГТР бензодиазепиновыми анксиолитикими (БДТ) составляет 50-70% . В проведенных исследованиях, была доказана эффективность препаратов бензодиазепинового ряда как в отношении идеаторного компонента тревоги, так и соматических проявлений.

•Однако в этих же исследованиях было показано, что бензодиазепины в отличие от антидепрессантов не приводят к стойкому эффекту, и при их отмене часто возникает рецидив. Кроме того, многие авторы указывают на целый ряд недостатков при применении транквилизаторов – производных бензодиазепина. Так, отмечается, что хотя бензодиазепины быстро купируют нарушения сна и многие соматические симптомы тревоги, на психические симптомы ГТР, такие как тревога ожидания, беспокойство, снижение концентрации внимания, они влияют меньше.

•Применение бензодиазепинов сопряжено с риском привыкания и формирования лекарственной зависимости, что ограничивает срок их применения 2-4 неделями, и, соответственно, делает их малопригодными для длительной терапии ГТР.

•Большинство современных исследователей считают, что ведущая роль в патогенезе тревожных расстройств принадлежит серотонинергической системе, а антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – одни из наиболее эффективных психофармакологических средств лечения ТР

ШКАЛА ЗАНГА ДЛЯ САМООЦЕНКИ ТРЕВОГИ

(англ. Zung Anxiety Rating Scale – ZARS) — тест для самооценки тревожных расстройств, разработанный в Университете Дьюка (Университет Дьюка) Вильямом Зангом.

Zung WWK. A rating instrument for anxiety disorders. Psychosomatics. 1971; 12: 371—379

Шкала ZARS является инструментом для измерения степени выраженности различных фобий, панических атак и других тревожных расстройств. Оценка тяжести тревожного расстройства по шкале ZARS проводится на основе самооценки пациента. Исследования по валидизации шкалы Занга для самооценки тревоги выполнены с участием популяций пациентов разного возраста, наблюдавшихся как амбулаторно, так и в стационаре. Шкала ZARS применяется в диагностических и клинических исследованиях тревоги, предварительной диагностике и скрининге тревожных расстройств, эпидемиологических исследованиях и клинических испытаниях лекарственных средств.

Шкала содержит 20 утверждений, по каждому из которых исследуемый дает ответ по частоте возникновения у него того или иного признака, ранжированной в четырех градациях: «редко», «иногда», «часто» и «очень часто». 5 пунктов шкалы оценивают аффективные симптомы, остальные 15 — соматические симптомы тревожного расстройства. Исследуемого просят отметить соответствующие ячейки бланка шкалы, которые точнее всего отражают его состояние за последнюю неделю.

Пункты 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18 и 20 шкалы ZARS оцениваются следующим образом: «редко» — 1; «иногда» — 2; «часто» — 3; «очень часто» — 4.

Пункты 5, 9, 13, 17 и 19 шкалы оцениваются следующим образом: «редко» — 4; «иногда» — 3; «часто» — 2; «очень часто» — 1.

Оценка:

20-44 — Норма

45-59 — Легкое тревожное расстройство или средней степени тяжести 60-74 — Выраженное тревожное расстройство или тревожное расстройство тяжелой степени 75-80 — Тревожное расстройство крайне тяжелой степени тяжести

Паника (пароксизм тревоги)

•По определению J.M. Marks’а , «паника – это внезапно возникающая волна ужаса», т. е. это тревога, характеризующаяся внезапным началом и высокой интенсивностью.

•В начале 20-х годов O. Loewi ввел в медицину понятие «вегетативный криз».

•В 1962 году американский исследователь D. Klein отметил, что при некоторых вегетативных кризах, сопровождавшихся тревогой и страхом, улучшение может произойти на фоне применения антидепрессанта имипрамина, другие же методы лечения не дают значимого эффекта.

Дисрегуляторные расстройства сердечно-сосудистой системы: «нейроциркуляторная дистония» (НЦД), «вегето-сосудистая дистония»(ВСД)

•НЦД как риск развития гипертонической болезни (Г.Ф. Ланг)

•НЦД как самостоятельное заболевание (Н.Н. Савицкий);

•«Синдром раздраженного сердца» (Da Costa);

•ВСД как ваготония (H. Eppinger, L. Hess, 1910);

•НЦД не может быть самостоятельным заболеванием, а является лишь «осколком» ВСД.

Эволюция представлений о ВСД( по Вейну А.М.):

1-й этап – вегетативный (вагальные кризы Говерла, симпатические кризы Польцера); 2-й этап – неврологический (диэнцефальные, гипоталамические кризы Н.И. Гращенкова);

3-й этап – психофизиологический (симпатоадреналовые, вагоинсулярные кризы А.М. Вейна); 4-й этап – психовегетативные кризы – панические атаки.