6. Тромбоэмболия легочной артерии

Чаще всего является осложнением первичного тромботического процесса в венах нижних конечностей или таза, реже – тромбоза правых полостей сердца. Наиболее часто встречается при сердечно-сосудистых заболеваниях, злокачественных новообразованиях, травматических повреждениях длинных трубчатых костей и костей таза, после тяжелых хирургических вмешательств, длительной гиподинамии (инсульты), при тяжелых инфекциях.

Симптомы. Внезапная резкая боль в груди без типичной локализации и иррадиации, немотивированная одышка в покое, цианоз (преимущественно верхней половины тела), тахикардия, артериальная гипотензия, кровохарканье (не ранее 3-4 дня). При массивной ТЭЛА возможна внезапная потеря сознания и развитие состояния клинической смерти. Акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа у левого края грудины. Набухание шейных вен. Над легкими – притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. При рентгенографии грудной клетки: выбухание легочного конуса, расширение тени сердца вправо; деформация, «обрубленность» корня легкого, локальное просветление легочного поля на ограниченном участке, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, инфильтрация легочной ткани (инфаркт-пневмония). На ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца, преходящая блокада правой ножки пучка Гиса.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.

Первая помощь.

Строгий покой. При развитии состояния клинической смерти – мероприятия, указанные в разделе «Терминальные состояния».

Доврачебная помощь.

Ингаляция увлажненного кислорода. При болях – 1 мл 1% раствора морфина или его аналогов в эквивалентной дозе.

Первая врачебная помощь.

Медицинский пункт.

В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи внутривенно струйно 5-10 тыс. ЕД гепарина, внутривенно капельно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона. При гипотензии – 0,5-1 мл 1% раствора мезатона подкожно, 60-80 мг преднизолона внутримышечно. При болевом синдроме внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. При коллапсе и развитии острой правожелудочковой сердечной недостаточности см. соответствующий раздел Инструкции.

После купирования острой легочно-сердечной недостаточности и выведения из коллапса эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках с приподнятым головным концом, продолжая ингаляцию кислорода, в сопровождении врача.

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии).

В дополнение к мероприятиям предыдущего этапа при артериальной гипотензии – внутривенно капельно 5 мл 4% раствора дофамина в 200 мл 5% глюкозы и 200-400 мл реополиглюкина (со скоростью 20-30 капель в минуту), при выраженном болевом синдроме – внутривенно 1-2 мл 0,005% раствора фентанила. Если не вводился на предыдущих этапах – внутривенное струйное ведение гепарина в дозе 10000 ЕД, далее внутривенно капельно 1000-1200 ЕД/час ( 24-32 тыс. ЕД в сутки под контролем АЧТВ и времени свертывания крови). При массивной тромбоэмболии – тромболитическая терапия: стрептокиназа (стрептолиаза, стрептаза) 250 тыс. ЕД в течение 30 – 40 мин внутривенно капельно одновременно с 60 мг преднизолона (инактивирующая доза), затем по 100 тыс. ЕД в час внутривенно капельно в тече­ние 8-10 часов. После отмены стрептокиназы продолжают лечение внутривенной инфузией гепарина под контролем АЧТВ и ВСК. При неадекватности самостоятельного дыхания – ИВЛ.