- •Организация неотложной медицинской помощи в армии и на флоте
- •Неотложная медицинская помощь
- •Б) Острая правожелудочковая недостаточность (острое «легочное сердце»)
- •2. Острая коронарная недостаточность а) Нестабильная стенокардия
- •Б) Инфаркт миокарда
- •3. Нарушения сердечного ритма
- •А) Пароксизм мерцательной аритмии и трепетания предсердий
- •Б) Полная атриовентрикулярная блокада (ав-блокадаIiIстепени) с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса
- •В) Пароксизмальная тахикардия
- •4. Гипертонический криз
- •5. Острая сосудистая недостаточность а) Обморок
- •Б) Коллапс
- •6. Тромбоэмболия легочной артерии
- •Заболевания органов дыхания
- •1. Асфиксия (механическая)
- •2. Пневмония тяжелого течения
- •Респираторный дистресс-синдром взрослых
- •4. Бронхиальная астма (приступ, астматический статус)
- •5. Напряженный (клапанный) пневмоторакс
- •6. Острая дыхательная недостаточность при ботулизме
- •7. Стеноз гортани при дифтерии
- •Заболевания почек и мочевыводящих путей
- •1. Острая почечная недостаточность
- •2. Уремическая кома
- •3. Почечная эклампсия
- •4. Почечная колика
- •Заболевания нервной системы
- •1. Острые нарушения мозгового кровообращения
- •2. Эпилептический судорожный синдром и эпилептический статус
- •3. Психомоторное возбуждение
- •4. Синдром ликворной (внутричерепной) гипертензии
- •«Острый живот»
- •1. Острый аппендицит
- •2. Острый холецистит
- •3. Острый панкреатит
- •4. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
- •5. Острая кишечная непроходимость
- •6. Ущемленная грыжа
- •7. Острая окклюзия мезентериальных сосудов
- •8. «Острый живот» при гинекологических заболеваниях
- •Коматозные состояния
- •1. Гипоксическая кома
- •2. Кетоацидемическая кома
- •3. Гиперосмолярная некетонемическая кома
- •4. Гипогликемическая кома
- •5. Тиреотоксическии криз
- •6. Печеночная кома
- •7. Острая недостаточность коры надпочечников
- •8. Дегидратационный синдром
- •9. Анафилактический шок
- •10. Инфекционно-токсическии шок
- •11. Инфекционно-токсическая энцефалопатия
- •12. Малярийная кома
- •Кровотечения
- •1. Носовое кровотечение
- •2. Кровотечение из лунки удаленного зуба
- •3. Легочное и внутриплевральное кровотечение
- •4. Желудочно-кишечное кровотечение
- •5. Акушерско-гинекологическое кровотечение
- •1. Синдром длительного сдавления
- •2. Сотрясение головного мозга
- •3. Ушиб головного мозга
- •4. Сдавление головного мозга
- •5. Повреждение позвоночника и спинного мозга
- •6. Закрытая травма сердца
- •7. Закрытая травма живота
- •8. Переломы длинных трубчатых костей
- •9. Травматический шок
- •10. Ожоговый шок
- •11. Электротравма
- •12. Перегревание (тепловой, солнечный удар)
- •13. Общее охлаждение
- •14. Отморожение
- •15. Утопление
- •Терминальное состояние
- •Мероприятия неотложной помощи при острых отравлениях
- •А. Мероприятия, направленные на прекращение дальнейшего поступления в организм и удаление невсосавшегося яда:
- •Б. Мероприятия, направленные на ускоренное удаление из организма всосавшегося яда
- •В. Применение наиболее распространенных специфических противоядий (антидотов)
- •Неотложная помощь при наиболее распространенных острых отравлениях препараты адреномиметического действия (эфедрин, изадрин, алупент и др.)
- •Анальгин и другие нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, кислота ацетилсалициловая, индометацин и др.)
- •Аммиак (нашатырный спирт)
- •Анилин и его производные (аминобензол, нитробензол, краски анилиновые), ксилидин, нитриты, фенацетин, калия хлорат (бертолетова соль)
- •Антабус (тетурам, эспераль)
- •Атропина сульфат и атропиноподобные вещества (белладонна, белена, дурман, метацин, тарен, платифиллин, димедрол, трициклические антидепрессанты
- •Ацетилен
- •Барбитураты (фенобарбитал, барбитал-натрий, барбамил и др.), “малые” (диазепам, феназепам, мепробамат и др.) и “большие” (аминазин, тизерцин и др.) транквилизаторы
- •Барий и его растворимые соли
- •Бензин (керосин), дизельное топливо, мазуты, смазочные масла
- •Бензол (стирол) и другие растворители ароматического ряда углеводородов
- •Гексахлорциклогексан (гексахлоран), ддт и их аналоги
- •Гидразин и его производные (метилгидразин, диметилгидразин, изониазид, фтивазид. Салюзид, ипразид, ниаламид и др.)
- •Грибы ядовитые (бледная поганка, мухомор, строчки, сморчки)
- •Дихлорэтан (хлористый этилен), четыреххлористый углерод, трихлорэтилен
- •Змеиный яд
- •Индийская конопля: гашиш, марихуана, анаша, план
- •Кислота карболовая (фенол) и продукты, ее содержащие (бакелитовый лак, чернила для авторучек, тушь, крезол, лизол, резорцин, гидрохинон)
- •Кислоты концентрированные (азотная, уксусная, серная и др.), окислы азота, сернистый ангидрид и др.
- •Клофелин (гемидон, клонидин, катапрессан)
- •Кокаина гидрохлорид и дикаин
- •Кофеин и ксантиновые производные (теофиллин, теобромин, эуфиллин и др.)
- •Марганцовокислый калий (калия перманганат)
- •Медный купорос (меди сульфат)
- •Морфина гидрохлорид, промедол, омнопон, опии, кодеин, этилморфина гидрохлорид (дионин)
- •Мышьяк и его соединения
- •Никотин
- •Оксид углерода (угарный, светильный, “выхлопные” газы)
- •Папоротник мужской, филиксан
- •Пахикарпин
- •Перекись водорода (пергидроль)
- •Пилокарпин, прозерин, галантамин, аминостигмин, физостигмин (эзерина салицилат)
- •Свинец и его соединения
- •Сердечные гликозиды: целанид (изоланид), дигитоксин, дигоксин, строфантин к, коргликон и др.
- •Сероводород
- •Сероуглерод
- •Синильная кислота и ее соли (цианиды)
- •Скипидар
- •Спирт метиловый (метанол, древесный спирт)
- •Спирт этиловый и продукты, его содержащие (водка, одеколон, лосьоны и др.); “средние спирты” (пропиловый, бутиловый, амиловый)
- •Спирт тетрагидрофурфуриловый
- •Стрихнин (рвотный корень, чилибуха)
- •Сулема (ртути дихлорид)
- •Сульфаниламиды
- •Тетраэтилсвинец (этилированный бензин)
- •Формалин
- •Фосфорорганические инсектициды (хлорофос, карбофос, тиофос, меркаптофос и др.)
- •Фтор и его соединения
- •Цинк и его соединения
- •Чемерица, морозник краснеющий, корельборин
- •Щелочи (едкое кали, едкий натр, поташ, известь)
- •Этиленгликоль (антифриз, тормозная жидкость и др.)
- •Приложения
- •Опись медицинского имущества аптечки первой помощи
- •Опись медицинского имущества шкафа неотложноймедицинской помощи
- •Опись медицинского имущества укладки для оказания доврачебной помощи за пределами медицинского пункта
- •Опись медицинского имущества укладки для оказания врачебной неотложной помощи за пределами медицинского пункта
- •Опись медицинского имущества шкафа неотложной медицинской помощи для лечебно-профилактических отделений терапевтического профиля
- •Опись медицинского имущества шкафа неотложной медицинской помощи для лечебно-профилактических отделений хирургического профиля
- •Опись реаниматологической укладки для оказания неотложной помощи за пределами отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
- •Оснащение реанимобиля
2. Острая коронарная недостаточность а) Нестабильная стенокардия
Симптомы: приступообразная, давящего, сжимающего или жгучего характера боль за грудиной или в области сердца, возникающая при физическом напряжении или в покое, рецидивирующего или прогрессирующего характера, впервые возникшая (давностью до 1 месяца) или ранее стабильного течения. Продолжительность болей - от 2-3 до 10-15 мин; после приема нитроглицерина боли исчезают или ослабляются, но затем могут рецидивировать вновь. На ЭКГ покоя изменений может не быть, либо регистрируются ишемические изменения в виде подъема или депрессии сегмента ST или инверсии зубца Т. Возможно появление нарушений сердечного ритма и проводимости.
Первая помощь. Полный покой. Положение с опущенными ногами. Нитроглицерин - одну таблетку (0,0005) под язык, аспирин внутрь в дозе 250-500 мг, разжевать и запить водой. Обеспечить доступ свежего воздуха.
Доврачебная помощь. При продолжающемся болевом синдроме - повторный прием нитроглицерина (0,0005 г под язык) с интервалом 5-10 мин (при АД не ниже 90/60 мм рт.ст.). Аспирин внутрь в дозе 250-500 мг (если не назначался в этот день ранее). При отсутствии эффекта в течение 10-15 мин – внутримышечно или внутривенно 4 мл 50% раствора анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена) в комбинации с 2 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 1% раствора морфина (или аналога в эквивалентной дозе).
Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Уложить на кушетку, в постель. Продолжить мероприятия предыдущего этапа. При упорном рецидивировании болевого синдрома (затянувшемся приступе стенокардии) внутривенно струйно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе, ингаляция кислорода. При ухудшении сердечной деятельности, появлении симптомов сердечной недостаточности, коллаптоидном состоянии следует предполагать инфаркт миокарда и проводить соответствующие неотложные мероприятия (см. раздел «Инфаркт миокарда»).
Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом в сопровождении врача. Рекомендуется приподнять верхнюю половину туловища (при низком АД - в горизонтальном положении).
Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При необходимости повторяются мероприятия предыдущего этапа с обязательным началом антикоагулянтной терапии (внутривенное болюсное введение гепарина в дозе 5000 ЕД и последующее его капельное введение со скоростью 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ и времени свертывания крови до стабилизации состояния больного). Возможно применение низкомолекулярных гепаринов подкожно. По показаниям назначаются нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиаритмические препараты.
При упорном рецидивировании стенокардии, выраженной депрессии сегмента ST на ЭКГ, нестабильной гемодинамике и положительном тропониновом тесте в специализированном кардиологическим инвазивном отделении проводится экстренная коронароангиография и ангиопластика со стентированием.
Б) Инфаркт миокарда
Ишемический некроз миокарда, возникающий вследствие выраженных расстройств коронарного кровообращения (чаще всего окклюзирующего тромбоза коронарной артерии).
Симптомы. Интенсивная, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной или в области сердца. Возможна иррадиация болей в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Продолжительность болей, как правило, более 30 мин, эффекта от приема нитроглицерина нет или он неполный и кратковременный. Возможны нарушения сердечного ритма, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Через 8-12 ч отмечается повышение температуры тела. Внезапное развитие острой сердечной недостаточности без ангинозного приступа характерно для безболевой формы инфаркта миокарда. Возможна нетипичная локализация болей - только область эпигастрия, только нижняя челюсть и зубы, только плечевой пояс и верхние конечности. Диагноз подтверждается динамикой ЭКГ - нарастанием подъема или депрессии сегмента ST, инверсией зубца Т, снижением амплитуды зубца R, позднее - появлением патологического зубца Q или формированием комплекса QS.
Первая помощь. Полный покой. Нитроглицерин - одну таблетку (0,0005 г) под язык, аспирин внутрь 250- 500 мг (разжевать и запить водой).
Доврачебная помощь. Повторно нитроглицерин (0,0005 г) под язык с интервалом 7-10 минут под контролем АД. Внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. Аспирин внутрь 250-500 мг (если не назначался ранее в течение суток). Постоянная ингаляция кислорода. Полный покой.
Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Ингаляция увлажненного кислорода. Строгий постельный режим. При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и сохранении ангинозного приступа внутривенно 1 мл 1% раствора морфина или 1мл 2% раствора промедола. Внутривенное струйное введение 5000 ЕД гепарина. Продолжать терапию нитроглицерином по 0,0005 г под язык с интервалом 10-15 мин под контролем АД. Можно использовать нитросорбид по 10-20 мг каждые 3-4 часа внутрь. При необходимости повторное внутримышечное введение 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе (не ранее, чем через 30-40 мин после предыдущего). При введении лекарств - тщательный контроль за АД, ЧСС, частотой и глубиной дыхания!
После проведения указанных мероприятий и устранения (уменьшения) болевого синдрома эвакуация в госпиталь (ОМедБ).
Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (госпиталь ОМедБ). Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) с безотлагательным началом интенсивной терапии с подключением прямых антикоагулянтов (гепарин внутривенно). Для купирования болевого синдрома внутривенно 1-2 мл 0,05% раствора фентанила и 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола (при нормальном или повышенном АД). По показаниям – бета-адреноблокаторы внутривенно капельно или внутрь (тахикардия, гипертензия), нитраты внутривенно капельно или внутрь (острая сердечная недостаточность, рецидивы стенокардии), ингибиторы АПФ в небольших дозах (предпочтительнее каптоприл), антиаритмики (предпочтительнее лидокаин или кордарон). Применение сердечных гликозидов (за исключением случаев тахисистолического мерцания предсердий) нежелательно.
При поступлении в кардиореанимационное отделение в сроки до 6 часов от начала инфаркта миокарда и при наличии подъема сегмента ST не менее, чем в 2-х отведениях ЭКГ (или свежей блокады левой ножки пучка Гиса), проводится тромболитическая терапия стрептокиназой в дозе 1,5 млн ЕД внутривенно капельно в течение 30-40 минут под контролем ЭКГ, ВСК, показателей коагулограммы. Перед введением стрептокиназы проводится премедикация с помощью внутривенного введения 60 мг преднизолона и 1 мл 2% раствора промедола. После тромболизиса продолжается терапия гепарином (внутривенно или подкожно) и аспирином 250 мг ежедневно.
в) Кардиогенный шок
Как правило, развивается в первые часы обширного инфаркта миокарда передней локализации, циркулярного характера или при нижней локализации с вовлечением правого желудочка. Ареактивный кардиогенный шок развивается при разрыве миокарда с гемоперикардом и гемотампонадой.
Симптомы. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, влажные, холодные на ощупь. Сознание сохранено, но может быть спутанным, в тяжелых случаях отсутствует. Конечности холодные. Пульс очень слабого наполнения, учащен. Тоны сердца глухие, могут не прослушиваться, нередко - аритмии. АД снижено до 80/60-60/0 мм рт. ст., иногда не определяется. Олигурия либо анурия (менее 20 мл мочи за час). Дыхание учащено.
Первая помощь. Полный покой, поить теплым сладким чаем. Придать лежачее положение с приподнятыми на 15-20º ногами. Аспирин 250 мг внутрь. Кордиамин 50-60 капель внутрь.
Доврачебная помощь. Внутримышечно или подкожно 0,5-1 мл 1% раствора мезатона. При сохранении болей – внутривенно 3-4 мл 50% раствора анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена), внутримышечно или внутривенно 1 мл 1% раствора морфина (медленно с 10 мл физиологического раствора хлорида натрия под контролем АД!).
Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Мероприятия те же. При отсутствии эффекта повторное внутривенное введение 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона в шприце с 10 мл 5% глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, внутривенное или внутримышечное введение 80-120 мг преднизолона. При рецидиве (некупировании) болевого синдрома - наркотические анальгетики внутривенно медленно (морфин, промедол) без добавления димедрола или дроперидола. При брадикардии 0,5-1 мл 0,1 % раствора атропина внутривенно. При других нарушениях ритма см. раздел «Нарушения сердечного ритма». При устойчивой гипотонии - внутривенно капельно 5 мл (200мг) 4% раствора дофамина в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия (4-8 капель в минуту. После проведения указанных мероприятий, стабилизации АД и устранения болевого синдрома эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.
Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (госпиталь, ОМедБ). Максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Катетеризация подключичной вены. При сохранении или рецидиве боли повторить внутривенное медленное введение 1-2 мл 0,005 % раствора фентанила без добавления дроперидола. Продолжение инфузионной терапии под контролем АД и ЦВД. Внутривенно капельно 5 мл 4% раствора дофамина (начальная скорость 2-10 мкг/кг.мин, максимальная 20-30 мкг/кг.мин) в 200 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД и ЭКГ. При отсутствии эффекта дофамина – внутривенно капельно 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата в 400 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенно струйно 60-120 мг преднизолона. При резистентности гипотонии, подозрении на гиповолемию, одновременно с введением инотропных средств внутривенная инфузия 400 мл полиглюкина (реополиглюкина). Дифференцированная терапия нарушений сердечного ритма.
В специализированном кардиореанимационном отделении эффективным методом лечения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда является тромболитическая терапия или экстренная прямая реваскуляризация миокарда (ангиопластика).