Учебник "Основы медицинских знаний" Артюхина
.pdfющий существенно сузить границы колебаний (отклонения от про- гноза) объема произведенных услуг, их себестоимости и необходи- мых финансовых затрат.
Вчастности, ограничение количества обращений пациен- тов за помощью осуществляется путем обязательного покры- тия части (30% - 50%) страховых взносов за счет личных средств граждан, а также оплаты ими части расходов (10% - 15%) в мо- мент потребления медицинской помощи. Не покрываются зат- раты по медпомощи на непрофильных этапах лечения, без яв- ных показаний и т.п.
Для сохранения финансовой устойчивости страховых ком- паний создаются резервные фонды, даются права корректиро- вать процент страхового платежа только в пределах установ- ленного «коридора», для предотвращения отбора страхуемых контингентов (когда компания стремится страховать только предприятия, коллективы которых имеют положительное саль- до между размером платежей и объемом потребления). Вводится принцип территориального покрытия страхового поля, или обязательность страхования членов семей работающего.
Для ограничения объема услуг медучреждений осуществ- ляется контроль счетов ЛПУ страховыми фондами, ограничи- вается ассортимент и предельная цена услуг и медикаментов, выводятся из системы ОМС «дорогие» ЛПУ и т.п.
Влюбом случае невведение одновременно с обязательным медицинским страхованием системы мер по ограничению объе- мов потребления (что как раз не было предусмотрено в России) быстро приводит к несоответствию объема медицинской дея- тельности в рамках ОМС объему финансирования.
Внедрение общенациональных систем обязательного ме-
дицинского страхования в большинстве развитых стран мира позволило обеспечить их население гарантированной медицин- ской помощью, повысить эффективность здравоохранения и резко ограничить затраты.
По эффективности здравоохранение, основанное на принципах обязательногомедицинского страхования(8% - 12% отВВП)
4 1
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
уступает только государственным системам (государственное меди- цинское страхование и государственное здравоохранение).
Организация национальных систем здравоохранения на основе всеобщего государственного медико-социального страхо-
вания. После второй мировой войны ряд ведущих стран мира, переняв у Советского Союза эффективные принципы государ- ственного регулирования, но сохранив и частный сектор элит- ных и дополнительных услуг, построили страховые модели, которые существенно отличаются от «классической» схемы обя- зательного медицинского страхования и которые можно харак- теризовать как модели государственного медицинского стра- хования.
Характеристикой такой модели является то, что государ- ство непосредственно координирует всю вертикаль взаи-
моотношений и само обеспечивает производство медицинских услуг всему населению (так называемая «прямая модель Хех- ста»). А значит, в функции государственных органов управле- ния закладывается ответственность за сбор средств: как прави- ло, целевого налога (который в отличии от обязательного со- циального платежа не дает права на выбор страховой компа- нии в связи с их некоммерческим статусом). Это, в свою оче- редь, подразумевает наличие отраслевой налоговой инспекции по сбору средств, полное управление финансами, четкую систе- му госзаказа, наличие госсектора и муниципального - с госу- дарственным статусом производителя медуслуг (или, как прак- тикуется, например, в Японии, с некоммерческим принципом оплаты деятельности ЛПУ по фиксированным ценам, при ко- торых они практически работают как государственные). Отсю- да - конкретные программы по объемам, затратам и жесткие регуляторы этих объемов. И, соответственно, совершенно кон- кретные обязательства для всех граждан.
Все структуры объединены в две независимые вертикали «Заказчика» и «Исполнителя», каждая из которых, самостоя- тельно осуществляя свои функции, участвует в выполнении общей
4 2
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
задачи. Государственные органы управления координируют их ра- боту лишь на основе контролирующих и арбитражных функций.
Система государственного страхования является наиболее экономичной и рациональной моделью в организации медицинского обслуживания населения по тем направлениям, которые берет на себя государство (6% - 9% от ВВП). Фактически это модель 21 века для стран, где стремятся ограничить расходы, не потеряв в эффективности и качестве.
Такие модели, в отличие от современной российской, не допускают отделения государства от управления, управления от финансирования, финансирования от ответственности за производство услуг и за обслуживание населения. Распределе- ние функций структур здравоохранения не предполагает их не- зависимости от единого органа госуправления и саморегули- рования отношений на индивидуальной договорной основе.
Государственное регулирование, детальное планирование расходов и услуг и прямое управление структурами «Заказчи- ка» исключают возможность использования ряда рыночных принципов, характерных для негосударственных моделей.
В некоторых странах (Великобритания, Италия, Испания)
бесплатная помощь оказывается только на основных этапах курса лечения, а условия ее предоставления (комфортность, очередность) существенно отличаются от условий частной ме- дицины. Поэтому там, помимо системы медицинского обслу- живания в пределах государственного страхования (ГМС) ши- роко представлен приватный сектор и программы ДМС, исполь- зующие негосударственную лечебную базу. В других странах добровольное медицинское страхование почти не развито (Япо- ния) или вообще отсутствует (Канада).
Организация национальных систем здравоохранения на основе монопольной государственной модели. Монопольная го-
сударственная система здравоохранения, существовавшая в бывшем СССР и странах социалистического содружества осно- вывалась на распорядительно-распределительном принципе управ-
4 3
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ления. Такая система была ориентирована на централизованный механизм формирования бюджета отрасли, организацию матери- ально-технического и лекарственного обеспечения на основе гос- заказа и фондового снабжения по фиксированным ценам, формиро- вание и развитие лечебной сети в соответствии с государственны- ми нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и т.п.
Особенностью таких систем являлось монопольное построе- ние структуры лечебной сети, стандартизация медицинской помо-
щи без возможностей предоставления дополнительных платных услуг и элитного гостиничного обслуживания (за исключением партийной и хозяйственной элиты), отсутствие конкурентной среды и экономических стимулов в работе медицинского персонала.
Финансирование медицинской деятельности осуществлялось исключительно из госбюджета, причем бюджет не зависел от ре-
альных налоговых поступлений и взносов от каждой конкретной территории, т.е. существовала система единого заказчика меди- цинской помощи в лице государства.
Исходя из этого, система управления здравоохранением не требовала отдельной независимой структуры заказчика, от- вечающего за сбор средств и интересы населения на каждой тер-
ритории и фактически была представлена только вертикалью исполнителя, включающей федеральный (Минздрав), террито- риальный (обл-, край-здрав), местные органы управления и уч- реждения здравоохранения.
Основные принципы российской системы здравоохране-
ния, сформировавшейся после 1917 года, - государственный ха- рактер, бесплатность, общедоступность, квалифицированность медицинской помощи, профилактическая направленность. Уч- реждения и организационные принципы работы формирова- лись по трем направлениям: лечебно-профилактическое, охра- на материнства и детства, санитарно-эпидемиологическое. На со- временном этапе здравоохранение РФ представлено четырехуров- невой системой лечебно-профилактической помощи.
Первый уровень – учреждения, оказывающие первичную
4 4
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
медико-санитарную помощь населению в городах и сельской мест- ности. Это поликлиники, врачебные амбулатории, участковые сель- ские больницы, женские консультации, фельдшерско-акушерские пункты, а также служба скорой медицинской помощи. Главный прин- цип их работы – оказание амбулаторно-профилактической и консуль- тативной помощи на определенном территориальном участке. На учреждения первичной медико-санитарной помощи ложится основ- ная нагрузка по всем видам медицинской профилактики, оказанию лечебной помощи 70-80% пациентов, обратившихся за помощью при острых заболеваниях и обострениях хронических.
Второй уровень условно можно обозначить как медицинс- кую помощь в учреждениях города или района. Это преимуществен- но учреждения больничного типа: центральная районная больница, городские больницы, диспансеры, родильные дома общего профи- ля, учреждения реабилитационно-восстановительного назначения, санатории, стационары дневного пребывания, специализированные образовательные учреждения.
Третий уровень – региональные медицинские учреждения республиканского, краевого, областного значения. Наиболее типичные учреждения – крупные многопрофильные больницы, в которых оказывается медицинская помощь по 20-30 специаль- ностям, а также специализированные акушерские стационары (для женщин с невынашиванием и резус-конфликтной беремен- ностью, с экстрагенитальной патологией и пр.). На базе этих учреждений функционируют специализированные центры, такие, как центры реанимации, интенсивной терапии, реабилитации и восстановительного лечения, перинатальной медицины и др.
Четвертый уровень – учреждения федерального и межре- гионального значения, оказывающие наиболее сложные и до- рогостоящие виды медицинской помощи. Они функциониру- ют в составе научных центров МЗ, Академии медицинских наук, клиник медицинских ВУЗов, федеральных клинических учрежде- ний.
Кроме того, функционируют специализированные диспан- серы, ведущие динамическое наблюдение за хроническими боль-
4 5
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ными: противотуберкулезные, онкологические, кожно-венерологичес- кие, психоневрологические.
Руководство здравоохранением осуществляется высшим органом государственной власти – Министерством здравоох- ранения РФ, в регионах – территориальными органами управ- ления здравоохранением. Финансируется здравоохранение из федерального бюджета и бюджетов регионов. В крупных горо- дах создана сеть консультативно-диагностических центров (КДЦ), оснащенных новейшей аппаратурой, позволяющей при- менять современные медицинские технологии.
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ
Возникновение учения о ребенке принято относить к IV в. до н.э., когда была написана книга «О природе ребенка» от- цом медицины Гиппократом. Тысячелетиями медицинская по-
мощь матери и ребенку находилась в основном в руках бабок повитух, передававших свой опыт из поколения в поколение. «Для дитя лучший врач – мать» - старинная русская пословица.
В ХУ1 – ХУ11 вв., начиная с правления Алексея Михай- ловича, на Руси важной государственной задачей становятся вопросы охраны детей раннего и дошкольного возраста. В «До- мострое» Петра 1 содержатся правила бытовой гигиены детей и подростков в сочетании с правилами этикета. Важным госу-
дарственным делом стало призрение подкинутых и больных детей, учет рождаемости и смертности, охрана здоровья уча- щихся. В 1717 году Петром 1 выпущено руководство по сани- тарно-культурным навыкам «Юности честное зерцало». В 1727 году Петром 1 был издан указ «О строении в Москве госпита- лей для помещения незаконно рожденных младенцев…». М.В. Ломоносов в своем письме «О размножении и сохранении Россий- ского народа» указывает на необходимость издания наставлений по излечению детских болезней. Первые труды, в которых рас- смотрены вопросы питания, гигиены одежды, ухода, двигательной культуры детей, гигиены восприятия, культуры чувств, связаны с
4 6
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
именем И.И. Бецкого.
Первая детская больница в России была открыта в Пе- тербурге в 1834 году. В настоящее время она носит имя Н.Ф. Филатова. К моменту открытия эта больница была второй дет- ской больницей в Европе.
Вмедико-хирургической академии в 1870 г. была создана первая самостоятельная кафедра детских болезней. С этого пе- риода педиатрия выделяется как самостоятельная наука и на- чинается новый период ее развития: быстрое становление земс- кой медицины, возникновение детских консультаций, молочных кухонь и яслей.
Вконце Х1Х и начале ХХ в. отечественная педиатрия до- стигла наиболее высокого уровня, чему в значительной степе- ни способствовала плодотворная деятельность Н.Ф. Филато- ва, Н.П. Гундобина, К.А. Раухфуса. Было открыто 30 детских больниц, организовано Всероссийское попечительство по ох- ране метеринства и младенчества. Однако уровень детской смер- тности оставался высоким: в 1913 среди детей до 1 года умира- ло 273 ребенка на 1000 родившихся живыми, а 43% не дожива- ли до 5 лет.
Очевидно, что истоки многих заболеваний возникают в детском возрасте. Поэтому в нашей стране создана и функцио- нирует уже много лет стройная система «Охраны материнства
идетства»
«Охрана материнства и детства» – это комплексная систе- ма государственных, общественных и медицинских мероприя- тий, направленных на снижение заболеваемости среди детей, достижение высокого уровня здоровья детей, снижение мате- ринской и детской смертности.
Сложность решения этой социально-гигиенической про- блемы определяется прежде всего анатомо-физиологическими особен- ностями женского и детского организма. У женщин они связаны с дето- родной функцией, у детей – с ростом и физическим развитием. В наше время службу охраны здоровья матери и ребенка представляет само- стоятельная отрасль здравоохранения. В ее состав входят 15,5 тысяч
4 7
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
амбулаторно-поликлинических учреждений (женскиеконсультации, дет- ские поликлиники и амбулатории), 478 самостоятельных детских боль- ниц (87,4 койки на 10000 детей в возрасте от 0 до 14 лет), 101,8 тыс. коек для беременных и рожениц, 109,4 тыс. коек для гинекологических боль- ных. Обеспеченность врачами педиатрами составляет 25,6 на 10000 детей, акушерами-гинекологами – 5,4 на 10000 женщин. Кроме того,
что охрана здоровья матери и ребенка обеспечивается широкой сетью лечебно-профилактических учреждений, заботу о сохранении и укреп- лении здоровья детей осуществляют детские дошкольные учреждения, школы, детские санатории, реабилитационные центры.
Система «Охраны материнства и детства» состоит из не- скольких этапов:
·подготовка молодежи (Закон о половом и сексуальном воспитании);
·подготовка молодых семей по вопросам брака (Центры планирования семьи);
·подготовка женщин к материнству (профилактика абортов);
·мероприятия по охране здоровья плода (наблюдение в женской консультации, дородовый отпуск, рациональное тру- доустройство в период беременности пр.);
·мероприятия по охране здоровья новорожденного (ро- дильные дома, детские поликлиники, патронаж новорожденных, послеродовый отпуск, отпуск по уходу за ребенком до 3 лет);
·мероприятия по охране здоровья детей в дошкольных учреждениях;
·мероприятия по охране здоровья детей в школьный пе- риод, которые включают: а) создание соответствующих гигие- нических условий обучения (школьный участок, здание, класс, микроклимат, воздушно-тепловой режим, вентиляция, освеще- ние, мебель, учебная нагрузка, питание и пр.), б) контроль за уровнем физического развития, в) контроль за состоянием здоровья.
КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ
Контроль за состоянием здоровья учащихся класса осу-
ществляет классный руководитель совместно с медицинским
4 8
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
работником. В классном журнале на последней странице обобща-
ются сведения о здоровье учащихся в течение учебного года в форме следующих показателей:
Индекс здоровья – процент не болевших детей в течение учебного года (в норме 70-80%, фактически – 17-30%).
Количество часто болеющих детей (более 3-4 раз в году). Количество детей с хроническими заболеваниями и пере-
чень этих заболеваний (особенность последних лет – увеличе- ние числа «взрослых болезней»: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь и др.).
Сведения о состоянии здоровья учащихся класса и школы обсуждаются на педагогическом совете и, совместно с медицин- ским работником и Центром Госсанэпиднадзора, составляется комплексный план по охране здоровья школьников.
Ежегодно миллионы детей и подростков проходят меди- цинский осмотр. Цель этих осмотров - выявление лиц, нуждаю- щихся в лечебных и оздоровительных мероприятиях. Кроме того, они дают возможность определить потребность в меди- цинских кадрах и сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). В совокупности их результаты дают характеристику состояния здоровья всего подрастающего поколения.
При этом задача врача заключается не только в констата- ции заболеваний и назначении лечения, а и в определении спо- собности каждого ребенка или подростка полноценно выпол- нять присущие ему социальные функции. Эта способность оп- ределяется уровнем достигнутого развития, нормальным фун- кционированием основных органов и систем, достаточной адап- тацией к условиям окружающей среды.
Исходя из такого понимания здоровья, нельзя грубо де- лить всю детскую популяцию на «здоровых» и «больных», считая показателем здоровья только отсутствие болезней. Широко рас- пространенное понятие «практически здоров» – антинаучно с ме- дицинской точки зрения и даже вредно, т.к. не мобилизует врача на фиксацию и необходимую коррекцию незначительных и преморбид- ных состояний.
4 9
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Комплексная оценка состояния здоровья школьников достигается использованием 4-х критериев, предложенных НИИ гигиены детей и под- ростков (критерии оценки здоровья по С.М. Громбаху).
Оценка состояния здоровья дается на момент обследова- ния. Острое заболевание, прошлые болезни, если только они не приобрели хроническую форму, возможность рецидива, стадия реконвалестенции (период выздоровления), вероятность возник- новения заболевания, обусловленная наследственностью или условиями жизни, не учитываются.
Первый критерий – наличие или отсутствие в момент об- следования хронических заболеваний. Определяется при вра- чебном осмотре с участием специалистов.
Второй критерий – уровень функционального состояния основных систем организма. Выявляется клиническими мето- дами с использованием в необходимых случаях функциональ- ных проб.
Третий критерий – степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям.
Степень сопротивляемости организма выявляется по под- верженности заболеваниям. О ней судят по количеству острых заболеваний (в том числе и обострений хронических болезней) за предыдущий год.
Четвертый критерий – уровень достигнутого развития и степень его гармоничности. Для детей и подростков этот кри- терий имеет особенно большое значение, так как организм их находится в процессе непрерывного роста и развития.
Уровень достигнутого психического развития обычно ус- танавливается детским психоневрологом, принимающим учас- тие в осмотре.
Уровень и степень гармоничности физического развития оп- ределяется антропометрическими исследованиями с использова- нием региональных стандартов физического развития. Достигну-
тый уровень физического развития определяется путем сравнения со средними показателями биологического развития для данного возраста, а степень гармоничности – с использованием оценочных
5 0
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com