Б). Цереброваскулярна хвороба.

в) Атеросклероз судин головного мозку.

КОРІНЕЦЬ ЛІКАРСЬКОГО СВІДОЦТВА ПРО СМЕРТЬ ДО ФОРМИ № 106/У № ___

(заключне, попереднє, замість попереднього № ____) Дата видачі «11.11._» ____________ 20()1_ р.

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого: Червоний Микола Борисович

2. Вік 65______ 3. Дата смерті _11.11.01._ Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть :

Негод юк П.Р.

2001 р. Підпис про отримання

Форма №106/У

ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ № __

(заключне, попереднє, замість попереднього № _ Дата видачі «11.11_» ________ 200_ р.

(Місце для вколу)

1. Прізвище, ім'я, побатькові померлого_Червоний Микола Борисович

2. ____ 2. Стать: чол. — І, жін. — 2 (підкреслити)

3. ____ 3. Дата народження: рік ___ місяць ______________ число ___

4. ____ 4. Дата смерті: рік 2001_____ місяць 11_______ число 11___

5. ____ 5. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 місяця: доношений — 1, недоношений — 2 (підкреслити)

6. _ _ __ 6. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 року маса (вага) при народженні ______ гр.

7. ____ 7. Місце постійного проживання померлого:

_ __ _ область (край) республіка __Київ___________________ ________ район ___________________________________

село — 2 (підкреслити)

(вписати) __________________________________________________

8. ___ 8. Місце смерті: а) область (краіі) республіка __________

________ район Київ______ місто (село) ________________

86.____ 86. Смерть настала: в стаціонарі — 1, вдома — 2, в іншому місці — 3 (підкреслити)

____________________ (вписати де) 9. ____ 9. Смерть наступила від: захворювання — 1, нещасного випадку поза виробництвом — 2.

нещасного випадку в зв'язку з виробництвом — 3. зґвалтування — 4. вбивства — 5,

характер смерті не встановлений — 6 Причина смерті: ____ 1. 1а. Безпосередня причина смерті а) _Гостра лівошлуночкова недостатність

_____________________________________

(захворювання або ускладнення __________________________

основного захворювання) _______________________________

16. Захворювання, яке викликало або б) Ішемічний інсульт

_________________________

зумовило безпосередню причину смерті: __________________________

їв. Основне першочергове захворювання

вказується останнім: в) Цереброваскулярна хвороба, атеросклероз артерій головного мозку.

_____________________ ___.

11. Інші важливі захворювання, які сприяли смертельному наслідку але не зв'язані в

Захворюванням чи його ускладненням, що послужило безпосередньою причиною смерті: інсулінзалежний цукровий діабет, субкомпенсована форма , варикозне розширення вен нижніх кінцівок .

У випадку смерті від травми чи отруєння:

а) Дата травми (отруєння): рік ___ місяць

б) Місце і обставини при яких трапилась травма (отруєння)

12. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки констатував смерть — 1, 12. ____ лікарем, який лікував померлого — 2,

патологоанатомом — З,

судово-медичним експертом — 4 (підкреслити).

2. Лікарське свідоцтво видано:

а) назва медичного закладу ___М.Р.Л. №5_____________________________

б) прізвище,ініціали, посада лікаря, який видав свідоцтво про смерть: зав. відділенням реанімації : Негод юк П..Р.__ ______ _ 2001 р, Підпис _____ __

3. Лікарське свідоцтво перевірене в ЗАГСІ лікарем, відповідальним за правильність заповнення лікарських свідоцтв про смерть.