Kafedra_dityachoyi_stomatologiyi / 4 курс / метод / DTS_17_pulp_mistakes

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця

Кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

«Затверджено»

на методичній нараді кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

протокол № 10 від 18.01.2013 p.

Зав.кафедри__________проф. Л.О.Хоменко

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

при підготовці до практичного заняття

КИЇВ - 2013

1. Актуальність теми

Найбільша кількість помилок в дитячій терапевтичній стоматології допускається при лікуванні пульпіту. Це пов'язано зі складністю діагностики і диференційної діагностики різних форм пульпіту в тимчасових зубах, з недостатнім знанням термінів і періодів розвитку тимчасових зубів, анатомотопографічних особливостей будови, і як наслідок цього - неадекватним вибором методу лікування. Причинами помилок є також порушення технічного виконання певних стоматологічних маніпуляцій на кожному з етапів лікування.

Помилки, що допускаються, часто призводять до розвитку ускладнень: розвитку гострих запальних процесів в зубо-щелепній ділянці у дітей, передчасного видалення тимчасових зубів, формування зубо-щелепних аномалій та деформацій. Тому, дуже важливо правильно поставити діагноз, вибрати метод лікування, уникати помилок в процесі лікування пульпіту тимчасових зубів у дітей в різні вікові періоди, а також вміти їх попереджати і усувати.

2. Навчальні цілі:

-знати можливі помилки та ускладнення при діагностиці та лікуванні пульпіту тимчасових зубів у дітей в різні вікові періоди;

-вміти їх виявляти, попереджати і усувати.

3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навики, необхідні для вивчення теми

1.Знати строки і періоди розвитку тимчасових зубів.

2.Знати анатомо-гістологічну будову пульпи тимчасових зубів на різних етапах їх розвитку.

3.Знати класифікацію, етіологію, патогенез, клінічну симптоматику хронічного і гострого пульпіту на різних етапах розвитку тимчасового зуба у дітей, вміти проводити діагностику та диференційну діагностику.

4.Знати і вміти вибирати метод лікування пульпіту в тимчасових зубах в залежності від етіології, клінічного перебігу та форми запального процесу, а також періоду розвитку зуба, ступеня і типу резорбції кореня.

5.Знати класифікацію, склад, властивості, показання до застосування і техніку використання сучасних ендодонтичних інструментів і матеріалів для кореневих пломб у тимчасових зубах.

3.2. Зміст теми заняття

Помилки при діагностиці пульпіту тимчасових зубів пов'язані з неправильною оцінкою ознак і ступеня поширеності запального процесу в пульпі. Необхідно ретельно збирати анамнез у дитини та її батьків, правильно оцінити суб'єктивні дані, особливо больовий синдром. Першочергове значення для діагностики пульпіту в тимчасових зубах у дітей мають дані об'єктивного обстеження: зондування, перкусія, реакція на температурні подразники. У ряді випадків для постановки остаточного діагнозу (у дітей 6 років та старші) при пульпіті тимчасових зубів необхідне проведення рентгенологічного дослідження. Цей метод дозволяє діагностувати хронічний пульпіт, ускладнений хронічним фокальним періодонтитом.

Правильно проведена диференційна діагностика дозволяє попередити виникнення помилок та ускладнень. Нерідко хронічний фіброзний пульпіт, який у тимчасових зубах має перебіг практично безсимптомний (частіше при закритій порожнині зуба) помилково діагностують і лікують як карієс. Слід пам'ятати, що

каріозні порожнини з розм'якшеним дентином на дні, які локалізуються на контактних поверхнях в пришийковій ділянці, на вестибулярній поверхні тимчасових зубів, в більшості випадків відповідають ускладненому карієсу.

Для попередження помилок при діагностиці пульпіту в тимчасових зубах слід проводити діагностичну некроектомію за допомогою екскаватора. При цьому розм'якшений дентин з дна і стінок каріозних порожнин особливо, II і V класів, повинен бути видалений повністю. Якщо ріг пульпи в результаті некроектомії екскаватором виявляється розкритим, то в такому випадку ставлять діагноз «хронічний фіброзний пульпіт» та вибирають відповідно метод лікування.

Помилки при лікуванні пульпіту тимчасових зубів

Чимала кількість помилок допускається при виборі методу лікування пульпіту тимчасового зуба. У більшості випадків це пов'язано з недостатнім знанням термінів прорізування, формування коренів або їх резорбції.

З великою обережністю слід обирати консервативний метод лікування в тимчасових зубах. Помилковим є вибір консервативного методу лікування пульпіту в тимчасових зубах, корені яких резорбовані більш, ніж на 1/3д овжини кореня, тобто за 1-1,5 роки до фізіологічної зміни.

Найбільш часто у тимчасових зубах у дітей застосовуються девітальні методи лікування пульпіту, зокрема, девітальна ампутація. Щоб уникнути помилок при виборі даного методу, необхідно пам'ятати про протипоказання до нього.

Протипоказаннями до вибору девітальної ампутації у тимчасових зубах є: хронічний гангренозний пульпіт, хронічний пульпіт, ускладнений хронічним фокальним періодонтитом, і гострий гнійний пульпіт.

При проведенні девітальних методів лікування пульпіту: девітальної ампутації і екстирпації, помилки та ускладнення можуть виникати на кожному з етапів.

Помилки на першому етапі лікування пов'язані з неправильним виконанням некроктомії каріозної порожнини і накладенням девіталізуючої пасти. При застосуванні девітальних методів лікування пульпіту в перше відвідування проводиться часткова некротомія і вскриття рогу пульпи, якщо порожнина зуба закрита. Ця маніпуляція забезпечує ефективний вплив девіталізуючої пасти і створює умови для декомпресії запаленої пульпи, особливо при гострому перебігу пульпіту. Якщо лікар не розкрив ріг пульпи і наклав девіталізуючу пасту на шар розм'якшеного дентину, то це може призвести до посилення больової реакції, а також до неможливості здійснити девітальну ампутацію пульпи в наступне відвідування.

Часткова некроектомія каріозної порожнини в перше відвідування забезпечує якісну фіксацію герметичної пов'язки. При неправильному проведенні цієї маніпуляції пов'язка з девіталізуючою пастою може випасти, що супроводжується збереженням больової симптоматики.

Грубою помилкою при лікуванні пульпіту тимчасових зубів, особливо з незавершеним розвитком коренів або на етапі їх резорбції, є застосування миш'яковистої пасти для девіталізації пульпи. Неправильний вибір девіталізуючої пасти призводить до розвитку миш'яковистого періодонтиту, який нерідко закінчується видаленням зуба.

Помилки також можуть виникати в процесі накладення девіталізуючої пасти і герметичної пов'язки. Надлишкове накладення параформальдегідної пасти в каріозні порожнини II, III і V класів може призвести до її дифузії на слизову оболонку ясен і викликати її некроз. Цьому сприяє також порушення крайового прилягання герметичної пов'язки, особливо в області приясенної стінки. До

нещільного крайового прилягання герметичної пов'язки призводить попадання слини в каріозну порожнину через погану її ізоляцію, а також крові внаслідок травмування ясенного сосочка при некроектомії.

Для того, щоб уникнути такого роду ускладнень каріозні порожнини II класу рекомендується спочатку частково вивести на жувальну поверхню, а потім розкрити ріг пульпи з боку цієї ж поверхні. Такі дії лікаря зменшують ймовірність потрапляння девіталізуючої пасти на приясенну стінку і її подальшої дифузії в слизову оболонку ясен.

При накладенні параформальдегідної пасти на розкритий ріг пульпи больова реакція може зберігатися протягом декількох перших годин. Це пов'язано з механізмом її девіталізуючої дії. У таких випадках слід рекомендувати прийом анальгетиків у віковому дозуванні.

Помилки на наступних етапах лікування при виконанні девітальної ампутації і екстирпації найбільш часто пов'язані з недостатнім розкриттям порожнини зуба. Нависаючі стінки каріозної порожнини ускладнюють видалення як коронкової, так і кореневої частини пульпи. Вони перешкоджають вільному проходженню ендодонтичних інструментів в кореневі канали, а отже якісній екстирпації, інструментальній обробці та обтурації. Згодом це призводить до розвитку хронічного або загострення періодонтиту. Щоб уникнути подібних ускладнень стінки каріозної порожнини необхідно розширювати до проекційних кордонів стінок порожнини зуба.

Іншою помилкою, яка може бути допущена на цьому етапі є надмірне препарування дна та стінок порожнини зуба, що може завершитися їх стонченням,

аж до перфорації. При перфорації дна порожнини зуба тимчасовий зуб видаляють. Щоб не допустити цієї помилки необхідно пам'ятати про анатомо-топографічні особливості тимчасових зубів, висоту і розташування дна порожнини зуба в тимчасових молярах.

При лікуванні пульпіту тимчасових зубів методом девітальної ампутації помилки можуть виникати внаслідок неправильного вибору пасти для муміфікації кореневої пульпи. З цією метою не слід використовувати пасти, що надають нетривалий антисептичний ефект, наприклад гідроксидкальційвмісні. Для покриття кореневої пульпи рекомендується застосовувати пасти, які містять сильні антисептики і володіють тривалим антибактеріальним впливом: цинкоксидевгенолову, резорцин-формалінову, формокрезолову та інші.

Серйозною помилкою при виконанні методики девітальної ампутації є накладення муміфікуючої пасти на неповністю девіталізовану кореневу пульпу. Про це свідчить її червоний колір, кровоточивість і болючість при зондуванні. Така помилка неминуче призводить до подальшого некрозу пульпи, що залишилася в кореневому каналі і до розвитку хронічного періодонтиту.

До помилкових дій лікаря слід віднести відсутність диспансерного спостереження та ендодонтичного втручання на етапі стабілізації кореня, якщо метод девітальної ампутації був проведений при лікуванні пульпіту тимчасового зуба з несформованим коренем. Для попередження розвитку періодонтиту в таких випадках дитина повинна бути поставлена на диспансерний облік (III стоматологічна диспансерна група) на термін до закінчення формування кореня. На етапі стабілізації проводиться ендодонтичне лікування: екстирпація муміфікованої кореневої пульпи, а потім інструментальна, медикаментозна обробка і пломбування кореневих каналів.

Щоб уникнути помилок при проведенні екстирпаційних методів лікування пульпіту тимчасових зубів слід проводити рентгенологічне обстеження для

визначення робочої довжини зуба. У тимчасових зубах робоча довжина менше рентгенологічної на 2мм.

Однією з найбільш поширених помилок в процесі екстирпації є неповне

(часткове) видалення кореневої пульпи. Залишена в кореневих каналах пульпа створює ризик розвитку хронічного періодонтиту. Тому якість пломбування кореневих каналів повинна контролюватися рентгенологічно у всіх випадках.

Для повного видалення пульпи пульпекстрактор відповідного розміру необхідно ввести в кореневий канал на всю робочу довжину і здійснити його поворот на 360 º.

До числа помилок слід віднести відсутність або неякісну інструментальну обробку кореневих каналів. Це знижує ефективність ендодонтичного лікування, так як невидалений зі стінок кореневого каналу інфікований предентин є постійним джерелом мікроорганізмів для періодонту. Критерієм якісної інтрументальної обробки слугує світлий колір дентинних ошурків на виведеному К- або Н-файлі.

Ще однією помилкою при інструментальній обробці кореневих каналів є

неправильний вибір ендодонтичних інструментів за розміром. Файли, розміри яких менше діаметра верхівкової частини кореневих каналів можна легко вивести за межі широкого апікального отвору тимчасових зубів, навіть в періоді стабілізації кореня. При несформованому або на початковому етапі резорбції кореня ризик травмування та інфікування навколоверхівкових тканин значно зросте. Щоб уникнути цього перед виконанням ендодонтичних маніпуляцій у тимчасових зубах рекомендується визначати їх робочу довжину за допомогою рентгенологічного методу і адаптувати розмір інструментів до ширини апікальної частини кореневого каналу.

Інша помилка полягає у використанні файлів, розміри яких перевищують діаметр верхівкової частини кореневих каналів. У таких випадках не вдається провести якісну інструментальну обробку і подальшу обтурацію по всій довжині кореневих каналів, що створює ризик розвитку хронічного періодонтиту.

Щоб уникнути помилок не слід порушувати правила використання ендодонтичних інструментів. Так, при роботі з Н-файлами допустимі тільки зворотно-поступальні «спилюючі» рухи. К-файли можна повертати в кореневому каналі не більше, ніж на 90°. Дотримання цих правил дозволяє уникнути такої помилки, як відлом ендодонтичного інструменту в кореневому каналі.

При використанні екстирпаційних методів лікування пульпіту тимчасових зубів помилковим є відсутність або неякісна антисептична обробка кореневих каналів. Критерієм правильно проведеної медикаментозної обробки служить чиста ватяна турунда.

До помилок, що виникають при антисептичній обробці кореневих каналів,

відноситься використання засобів, які мають подразнюючу дію на періапікальні тканини: 3-5% розчин гіпохлориту натрію, препарати групи фенолу (камфорофенол, монохлорфенол та ін.). Тому, їх не рекомендується використовувати для антисептичної обробки кореневих каналів у тимчасових зубах. З цією метою застосовуються 3% розчин перекису водню (окислювачі), 2% водний розчин хлоргексидину (хлорвмісні детергенти).

На етапі постійної обтурації кореневих каналів помилки виникають при

неадекватному виборі матеріалу для кореневих пломб. У тимчасових зубах не можна використовувати штифти, а також пластичні тверднучі матеріали, ті що не розсмоктуються в процесі резорбції коренів, наприклад, резорцин-формалінову пасту. Такі помилки можуть призвести до затримки фізіологічної зміни тимчасових зубів у результаті порушення процесів резорбції їх коренів. Щоб уникнути

ускладнень для постійної обтурації кореневих каналів у тимчасових зубах доцільно використовувати пластичні тверднучі матеріали, які розсмоктуються паралельно з резорбцією кореня. Такими властивостями володіє цинкоксидевгенолова паста або інші пломбувальні матеріали на основі цинкевгенолу.

До помилок у техніці пломбування кореневого каналу, відносяться неповна і нещільна його обтурація за рахунок утворення повітряних пустот внаслідок чого в періапікальних тканинах може розвинутися хронічний періодонтит.

До числа можливих помилок слід віднести виведення пломбувальної маси за верхівку кореня. При цьому виникає комбіноване механічне і хімічне пошкодження навколишніх тканин, що супроводжується розвитком больової реакції, особливо при накушуванні на зуб.

Для попередження як надлишкового виведення пломбувальної маси за верхівку, так і часткової обтурації кореневого каналу необхідно використовувати рентгенологічний метод визначення довжини зуба.

При використанні екстирпаційних методів лікування пульпіту тимчасових зубів на заключному етапі обов'язково проводять рентгенологічне дослідження для визначення якості пломбування кореневих каналів.

3.3. Список рекомендованої літератури:

Основна:

1. Терапевтическая стоматология детского возраста / Под ред. проф. Л. А. Хоменко. – К.: Книга плюс, 2010. – 840 с.

2.Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клинико-рентгенологическая диагностика болезней зубов и пародонта у детей и подростков. – Москва: “Книга плюс”, 2004.–200 с.

3.Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия: инструменты, материалы и методы – К.: Книга плюс, 2002. – 216с.

Додаткова:

2.Стоматология детского возраста (Руководство для врачей) / Виноградова Т.Ф., Максимова О.П., Рогинский В.В. и др.; под ред. Т.Ф.Виноградовой.- М.: “Медицина”, 1987.- 528 с.

3.Марченко А.И., Кононович Е.Ф., Солнцева Т.А. Лечение заболеваний в детской терапевтической стоматологии.- К.: ”3доровье”, 1988. – 160 с.

4.Хельвиг Э., Климе Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. (Под ред. проф. Политун А.М.проф.. Н.И.Смоляр. Пер. с нем. – Львов: ГалДент, 1999. – 409 с.

5.Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. М.: ”Мед книга”, 2001.

6.Справочник по детской стоматологии (Под редакцией A.C. Cameron, R.P. Widmer / Перевод с англ. По ред. Виноградовой Т.Ф, Гинали Н.В., Топольницкого О.З. – М.: МЕДпресс-информ, 2003.

7.Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пульпит (клиника, диагностика, лечение). Изд-во НГМА, Нижний Новгород, 1999.-С.

8.Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Пульпиты.- С.-Пб. “Нормиздат”, 1999.

9.Костромская Н.Н., Глотова О.Н. Лечебные и изолирующие прокладки в стоматологии, 2001.

10.Данилевський Н.Ф., Сідельнікова Л.Ф., Рахній Ж.І. Пульпіт.- К.: “Здоров’я”,

2003.- 168 с.

3.4. Орієнтовна карта студента для самостійної роботи студентів з літературою по темі заняття.

3.5. Матеріали для самоконтролю студентів на доаудиторному етапі А. Теоретичні питання для самоконтролю:

1.Перерахуйте найбільш поширені помилки в діагностиці пульпіту тимчасових зубів у дітей різного віку? Як їх уникнути?

2.Назвіть можливі помилки та ускладнення при виборі девітальних методів лікування пульпи та тимчасових зубів на різних етапах розвитку. Як їх запобігти?

3.Як уникнути помилок та ускладнень на етапі некроектоміі каріозної порожнини і розкриття рогу пульпи при використанні девітальних методів лікування пульпіту тимчасових зубів?

4.Як запобігти виникненню помилок та ускладнень при виборі та накладення девіталізуючої пасти у тимчасових зубах?

5.Назвіть помилки та ускладнення, які можуть виникнути на етапі розкриття порожнини і девітальної ампутації пульпи в тимчасових зубах. Як їх уникнути?

6.Які помилки можливі при виборі та накладення муміфікуються пасти після девітальної ампутації пульпи в тимчасових зубах?

7.Як запобігти виникненню помилок та ускладнень при девітальної екстирпації пульпи в тимчасових зубах?

8.Перерахуйте можливі помилки та ускладнення на етапі інструментальної та антисептичної обробки кореневих каналів при використанні методу девітальної екстирпації у тимчасових зубах. Як їх уникнути?

9.Назвіть найпоширеніші помилки та ускладнення при виборі матеріалів для кореневої пломби у тимчасових зубах.

10.Як уникнути помилок та ускладнень в процесі пломбування кореневих каналів при лікуванні пульпіту в тимчасових зубах методом девітальної екстирпації?

Б. Тестові завдання для самоконтролю репродуктивного рівня теоретичних знань

1.У дитини 8 років на основі клініко-рентгенологічних даних був поставлений діагноз хронічних фіброзний пульпіт 85 зуба. Bибрано метод девітальної ампутації. Після попередньої девіталізації, проведено розкриття порожнини зуба, ампутація коронкової пульпи і на устя кореневих каналів накладена лікувальна прокладка на основі гідроксиду кальцію, постійна пломба. Яку помилку допустив лікар-стоматолог?

А. Неправильна послідовність лікувальних маніпуляцій В. Неправильний вибір методу лікування в даному випадку С. Неправильний вибір лікувальної прокладки

2.При санації порожнини рота у 8-річної дитини був поставлений діагноз: хронічний гіпертрофічний пульпіт 75 зуба. Лікар-стоматолог для лікування вибрав метод девітальної екстирпації пульпи. Який метод лікування необхідний в даному випадку?

А. Консервативний метод лікування В. Девітальна ампутація пульпи С. Девітальна екстирпація пульпи Д. Вітальна ампутація пульпи

3.Батьки 3-річної дитини звернулися зі скаргами на біль в 55 зубі. Був поставлений діагноз: хронічний фіброзний пульпіт 55 зуба та обраний метод лікування - девітальна ампутація. Для девіталізації була використана паста на основі миш'яковистого ангідриду. На культю пульпи накладена муміфікуюча паста. Якої помилки допустився лікар-стоматолог?

А Неправильно обраний метод лікування В.Неправильний вибір девіталізуючої пасти С. Неправильний вибір лікувальної пасти

4.У 8-річної дитини був поставлений діагноз: хронічний гангренозний пульпіт

75зуба та проведено лікування методом девітальної ампутації. При лікуванні порожнину зуба промивали метрогілом. На вустя кореневих каналів накладена муміфікуюча паста, постійна пломба. Через 3 тижні дитина звернувся зі скаргами на біль в цьому ж зубі, припухлість слизової оболонки щоки. Якої помилки допустився лікар-стоматолог під час лікування?

А. Неправильний вибір антисептика В. Неправильний вибір методу лікування

С. Неправильний вибір лікувальної пасти

5.Дитині 5,5 років на основі клініко-рентгенологічних даних поставлений діагноз: хронічний фіброзний пульпіт 75 зуба. Обраний метод лікування девітальна ампутація. Який метод лікування показаний в даному випадку?

А. Консервативний метод лікування В. Девітальна ампутація пульпи С. Девітальна екстирпація пульпи Д. Вітальна ампутація пульпи

6.У дитини 6 років після лікування хронічного фіброзного пульпіту 84 зуба методом девітальної екстирпації виникла біль при накушуванні. Обтурація кореневих каналів виконана йодоформною пастою. При проведенні рентгенологічного дослідження виявлено рентгенконтрастну речовину за межами верхівкового отвору. Якої помилки допустився лікар-стоматолог?

А. Неправильний вибір пасти для обтурації кореневих каналів В. Неправильний вибір методу лікування в даному випадку С. Виведення пломбувального матеріалу за верхівку

7.Батьки дівчинки 7,5 років звернулися зі скаргами на наявність каріозної порожнини в 85 зубі. Об'єктивно: каріозна порожнина в 85 зубі на апроксимальній поверхні розташована нижче екватора, сполучається з порожниною зуба. Зондування дна каріозної порожнини різко болісно в одній точці і виникає кровоточивість. Був поставлений діагноз «хронічний фіброзний пульпіт». Обраний метод лікування вітальна ампутація пульпи. Який метод лікування в даному випадку необхідний?

А. Консервативний метод лікування В. Девітальна ампутація пульпи С. Девітальна екстирпація пульпи Д. Вітальна ампутація пульпи

8.Через 3 дні після лікування хронічного гангренозний пульпіту 64 зуба у дитини 6 років виникла біль при накушуванні на зуб. Об'єктивно: на апроксимально-жувальній поверхні пломба, кореневі канали запломбовані йодоформною пастою, перкусія болюча. При рентгенологічному дослідженні виявлено, що щічні кореневі канали заповнені на ½ довжини, змін у періапікальній ділянці немає. Якої помилки допустився лікар-стоматолог?

А. Неправильно обраний матеріал для кореневої пломби В. Неправильний вибір методу лікування С. Не зроблений контрольний рентгенівський знімок

9.Для обтурації сформованої частини кореневого каналу 51 зуба у дитини 1,2 року лікар-стоматолог вибрав йодоформну пасту. Якої помилки допустився лікар-стоматолог?

А. Неправильний вибір матеріалу для кореневої пломби В. Неправильний вибір методу лікування С. Помилок у лікаря-стоматолога немає

10.Дитина 8 років скаржиться на біль в 65 зубі під час прийому їжі. Об'єктивно: у 65 зубі глибока каріозна порожнина. Після видалення пігментованого дентину виявлено сполучення з порожниною зуба. Зондування входу в порожнину зуба різко болісно. Лікар-стоматолог поставив діагноз: хронічний фіброзний пульпіт 65 зуба і вибрав метод девітальної екстирпації пульпи. Який метод лікування в даному випадку необхідний?

А. Видалення зуба В. Девітальна ампутація пульпи

С. Девітальна екстирпація пульпи