Протокол клинічного разбіру хворого

П.І.Б.хворого______________________________________________________________

Вік______професія_____________

Скарги хворого:

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворим з…………, коли вперше з´явилися………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Останнє загострення з …………………………………………………………………….

Anamnesis vitae:

Результати фізікального обстеження хворого:

Попередній діагноз:

План обстеження:

Результати додаткових методів дослідження:

Обгрунтування клінічного діагнозу:

Клінічний діагноз:

Основне захворювання:___________________________________________

Супутні захворювання______________________________________________________

Ускладнення:______________________________________________________________

Лікування:

1.Режим

2.Діета

3.

4……..

• Чоловік 20 років скаржиться на пекучий стискаючий біль в епігастрііі, печію, відригування кислим. Об’єктивно: стан задовільний. При пальпації болісність в епігастральній ділянці. ФГДС з морфологією біоптатів патології з боку слизової облолонки не виявила. Призначення якого препарату буде найбільш ефективне?

1. *Омепрозолу

2. Альмагелю

3. Де-нолу

4. Гастроцепіну

5. Метоклопраміду

• Чоловік 67 років скаржиться на втрату апетиту, відчуття важкості і розпирання в епігастральній ділянці після прийому їжі, відрижку повітрям, їжею з затхлим запахом, нудоту. При дослідженні шлункової секреції виявлено ахілію. При проведенні ЕФГДС слизова шлунка витончена, атрофічна. Який найбільш імовірний діагноз?

1. Гастрит А

2. Рак шлунка

3. Хронічний дискінетичний коліт

4. Хронічний гастродуоденіт

5. Гастрит з кишковою метаплазією

• Больного 35 лет, злоупотребляющего алкоголем, с погрешностями в диете, беспокоят боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи. При фиброгастродуоденоскопии в антральном отделе желудка определяется выраженная гиперемия, мелкие дефекты, повышенная ранимость слизистой оболочки. Какая наиболее частая причина выявленной патологии?

1. *Инфицирование Helicobacter pуlori.

2. Наличие антител к париетальным клеткам.

3. Алиментарный фактор.

4. Токсическое действие алкологоля.

5. Нервное перенапряжение.

• Хвора М., 55 р. скаржиться на ниючий біль в епігастральній ділянці, нудоту, печію. Зазначені прояви з’явилися після лікування індометацином. При об’єктивному обстеженні живіт м’який, болючий в епігастральній ділянці. Печінка, селезінка не збільшені. Відділи кишечника безболючі. Що треба здійснити в даному випадку в першу чергу?

1. *Відмінити індометацин

2. Призначити голод на 2 дні

3. Промити шлунок

4. Призначити антацидні засоби

5. Призначити препарати, які впливають на Helicobacter pylori

• У хворої діагностований хронічний гастрит з пониженою секрецією та анемія середнього ступеня важкості. Запідозрений хронічний фундальний гастрит типу А. Виберіть механізм виникнення даного гастриту.

1. *Аутоімунний гастрит типу А

2. Хронічний гастрит типу В.

3. Хронічний гастрит типу С.

4. Хронічний гастрит, пангастрит.

5. Хронічний гастродуоденіт в фазі загострення.

• Больной 54 лет страдает распространенным остеохондрозом в святи с чем часто вынужден принимать НПВП. В последние несколько недель появились интенсивные боли в эпигастральной области, изжога, тошнота. При ФГДС выявлены гиперемия и отечность слизистой желудка и множественные эрозии. Уреазный тест – отрицательный. Какой из ниже перечисленных препаратов реже других вызывает описанную у больного патологию?

1. *Милоксикам.

2. Бутадион.

3. Аспирин.

4. Индометацин.

5. Преднизолон.

• Больного 42 лет беспокоит боль в эпигастрии через 1,5 – 2 часа после приёма пищи и утром натощак, отрыжка кислым, запоры. При пальпации живота болезненность в пилородуоденальной зоне. При ФГДС на фоне гиперемии и отека слизистой оболочки антрального отдела желудка определяются мелкие кровоизлияния и эрозии. Уреазный тест /+++/. С целью этиотропной терапии Вы назначите:

1. *Де-Нол.

2. Желудочный сок.

3. Платифилин.

4. Маалокс.

5. Стрептомицин.

• Пацієнт хворіє на гастрит. Останні 6 місяців турбують тупі болів епігастрії, нудота, відсутність апетиту, відраза до м’яса, худорлявість. Об-но : зниженого харчування, над лівою ключицею пальпується лімфовузел. Яке захворювання потрібно виключити в першу чергу?

1. *Рак шлунка

2. Рак підшлункової залози

3. Виразкова хвороба шлунка

4. Хронічний гастрит

5. Рак жовчного міхура

• Хворий cкаржиться на біль в епігастральній ділянціі, нудоту, слабкість, головокружіння, блювоту, відчуття переповнення в шлунку. З анамнезу стало відомо, що вчора ввечері був в кафе. Шкіра бліда, язик обкладено сіро-блідим обкладом, відмічається слиновиділення. При проведенні пальпації відчуття болі в епігастральній області. Пульс 100 скорочень в 1 хв., АТ – 100/60 мм рт ст. Ваш попередній діагноз:

1. * Гострий гастрит.

2. Виразкова хвороба шлунку.

3. Виразкова хвороба 12-п кишки.

4. Хронічний гастрит.

5. Гострий панкреатит

• Хворий 52 років, страждає 10 років хронічним автоімунним гастритом А. Знаходиться під динамічним спостереженням гастро-ентеролога. На плановому обстеженні скаржиться на періодичну нудоту, важкість в епігастрії після їжі. Останнє загострення – пів року тому. Притримується дієти, палить 10 сигарет на день, алкоголь вживає епізодично. Які заходи з профілактики раку шлунка?

1. * Припинення паління і вживання алкоголю

2. Періодичний прийом антацидів

3. Періодичний прийом антигелікобактерних препаратів

4. Періодичний прийом гастроцепіну

5. Періодичний прийом блокаторів Н2-рецепторів

Матеріали до самопідготовки

1. Передерий В.Г., Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням. – Киев: 1998.

2. Передерий В.Г., Ткач С.М. Как вылечить хронический гастрит, язвенную болезнь желудка, 12-перстной кишки и предупредить рак желудка. – Киев: 2005.

3. Передерий В.Г., Ткач С.М. Диспепсия как самостоятельный диагноз и неспецифический синдром. – Киев: 2006.

Практичне заняття №13

«Виразкова хвороба та інші виразки шлунку і дванадцятипалої кишки»

Актуальність проблеми

Виразкова хвороба являє собою розповсюджене захворювання, на яке страждає 10-15% дорослого населення. Частіше хворіють чоловіки у віці до 50 років. В державах Східної Європи 90% пептичних виразок асоційовані з Нр інфекцією. При неправильному лікуванні (при відсутності етіотропного антигелікобактерного лікування) виразкова хвороба характеризується високим рівнем виникнення рецидивів (60-80% протягом 1 року) і ускладнень (у 15-20% хворих). Вперше виявлена виразкова хвороба реєструється у 70000 чол. На рік.

Учбові цілі

• Навчити студентів проводити грамотне розпитування пацієнтів із деталізацією скарг, розпізнавати основні симптоми і синдроми при виразках шлунку та 12- палої кишки, проводити фізикальне обстеження

• Ознайомити студентів із додатковими методами дослідження (відеогастроскопія, СLО-тест, 13С-уреазний дихальний тест, контрастна рентгенографія шлунку, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини), показаннями до їх застосування, методикою використання, діагностичною цінністю кожного з них

• Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

• Навчити студентів правильно вибирати схему основного курсу лікування в залежності від конкретної клінічної ситуації.

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

Студент повинен знати етіологію, патогенез пептичних виразок, класифікацію, клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики та лікування. Загальні та дієтичні рекомендації при виразковій хворобі і симптоматичних та НПЗП-індукованих виразках шлунку та 12-палої кишки. Фізіологію секреції соляної кислоти парієтальними клітинами шлунку, основні шляхи стимуляції та методи фармакологічної блокади секреції, мікробіологічні характеристики інфекції Helicobacter pylori (Hp), методи діагностики Hp інфекції. Класифікацію та властивості антисекреторних препаратів та антибактеріальних препаратів груп макролідів, тетрациклінів, нітроімідазолів, нітрофуранів, синтетичних пеніцилінів, фторхінолонів, цитопротекторів, препаратів вісмута, антацидів. Загальні та дієтичні рекомендації при пептичних виразках. Відмінності в тактиці ведення хворих із виразками шлунку та 12- палої кишки. Схеми та тривалість ерадикації Нр 1-ї та 2-ї лінії, резервні антихелікобактерні препарати. Строки та методи контролю ефективності лікування. Методи лікування НПЗП-індукованих та симптоматичних виразок. Ускладнення виразкової хвороби, діагностично-лікувальну тактику при них. Показання до хірургічного лікування пептичних виразок.

Студент повинен вмітипроводити розпитування пацієнта зі скаргами з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, правильно виділяти і деталізувати основні скарги, проводити огляд та фізикальне обстеження пацієнта, диференційну діагностику абдомінального болю, трактувати ендоскопічну картину шлунку та 12- палої кишки, інтерпретувати данні контрастної рентгенографії шлунку, оглядової рентгенографії органів черевної порожнини, 13С-уреазного дихального тесту, біопсії, призначати лікування при пептичних виразках шлунку та 12- палої кишки.

Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти

1. Розпитування та фізикальне обстеження пацієнта із симптомами з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

2. Трактування ендоскопічної картини шлунка та 12- палої кишки.

3. Інтерпретація даних контрастної рентгенографії шлунку, оглядової рентгенографії органів черевної порожнини, 13С-уреазного дихального тесту.

4. Вибір діагностичної та лікувальної тактики при виразках шлунку та 12- палої кишки різної етіології.

5. Призначення курсу ерадикації Нр 1-ї та 2-ї лінії.

6. Призначення лікування при Нр-негативних виразках.

Зміст теми

• Пептична виразка – дефект слизової оболонки (СО), що виходить за її межі (в підслизову основу, м’язову оболонку, чи той, що проходить через усю стінку шлунку чи 12- палої кишки). На відміну від виразок, ерозії являють собою лише поверхневі пошкодження тільки СО і не виходять за її межі.

• Виразкова хвороба (термін, характерний для російськомовних країн) – пептичні виразки, індуковані інфекцією H.pylori (Нр). При відсутності етіотропного лікування характеризується хронічним рецидивуючим перебігом, схильністю до виникнення ускладнень (у 10-25% хворих).

Етіологія та патогенез

Загальновизнано, що доброякісні пептичні виразки виникають внаслідок невідповідності факторів «агресії» та «захисту» СО. Як правило, при локалізації виразки в 12- палій кишці переважають фактори «агресії», основними серед яких є кислотно-пептичний фактор та інфекціяH.pylori(Нр). При локалізації виразки в шлунку, як правило, в першу чергу знижені фактори «захисту» (слизово-імунний бар’єр, простагландини, імунні фактори захисту, кровотік тощо.)

Таблиця 1. Основні причини пептичних виразок.

1) Нр-инфекція (виразкова хвороба; Нр-індуковані виразкі, що викликані вірулентними штаммами СаgА та VacA – біля 95% всіх дуоденальних виразок та 80-85% від усіх виразок шлунку; НПЗП (аспірин, індометацин та ін. НПЗП) ті інші медикаменти з ульцерогенним ефектом (кортикостероїди тощо) – близько 5% дуоденальнихтадо 30%шлункових виразок; Рідкісні стани з патологічною гіперсекрецією (симптоматичні виразки при гастриномі (синдром Золлінгера-Еллісона), гіперкальціеміі, мастоцитозі, ідіопатичних гіперсекреторних станах тощо); Комбінація різних факторів (при стресах, органічних пошкодженнях головного мозку, цирозах печінки, серцевій та нирковій недостатності, тощо.) Виразки змішаної етіологіі (наприклад, НПЗП+Нр)

На долю Нр-інфекції та НПЗП взагалі припадає не менш 95% від усіх пептичних виразок. До рідкісних причин виразок відносяться стресові впливи, опіки, гіперкальціемія, пошкодження задньої черепної ямки, Золлінгера-Еллісона, системний мастоцитоз та ін.

Серед атипових причин виникнення пептичних виразок розглядають цироз печінки з портальною гіпертензією, печінкову недостатність, хворобу Крона, лімфому, лейоміому, целіакію, пенетруючі пухлини підшлункової залози, інші інфекції (сифіліс, туберкульоз, цитомегаловірус, H.heilmanii, вірус простого герпеса, ВІЛ-інфекція, Gastrospirillium hominis) та ін.

Класифікація.

МКХ-10:

К25 виразка шлунку

К26 виразка 12- палої кишки

К 27 пептична виразка неуточненої локалізації

К 28 гастроєюнальна виразка

За етіологією

• Нр-позитивні (в державах Східної Європи – до 90%)

• Нр-негативні:

• Медикаментозні (в першу чергу, викликані аспірином та ін. НПЗП)

• Симптоматичні (при синдромі Золлінгера-Еллісона, гиперпаратиреозі, пошкодженнях головного мозку, мастоцитозі, стресові та ін.)

• Змішані (при наявності декількох причин)

По локалізації

• Виразки шлунку

• Виразки 12- палої кишки

По кількості виразок

• Поодинокі

• Множинні

По розміру (діаметру виразок):

• Малі (до 0,5 см)

Середні (0,5-1 см)

• Великі (більше1 см)

• Гігантські (більше 3см для шлунку та 2 см для 12- палої кишки)

По рівню шлункової секреції

• З підвищеною секрецією

• З нормальною секрецією

• Із зниженою секрецією

По стадії (фазі) захворювання:

• Загострення (активна фаза)

• Ремісії (неактивна фаза)

По наявності ускладнень

• Кровотеча

• Перфорація

• Пенетрація

• Стеноз

• Малігнізація

Діагностика

У випадках типової симптоматики, що зустрічається лише у 50-60% хворих, діагноз не являє складнощів

Характерні симптоми

• Біль в епігастрії, яка при дуоденальних та пілоричних виразках описується як «голодна» (нічна). Ранні болі (через 30-60 хвилин після їжі) більш характерні для проксимальних виразок шлунку

• Рвота кислим шлунковим вмістом на висоті болю, що приносить полегшення.

NB!

В 40-50% випадків може спостерігатися неспівпадання клінічних симптомів виразкової хвороби і наявності виразкового дефекту, його величини, глибини та розташування. Це особливо небезпечно при наявності так званих «німих» виразок, які нерідко одразу проявляються ускладненнями.

При розпитуванні пацієнта необхідно вияснити:

• Нявність рецидивів і/або ускладнень виразкової хвороби в минулому

• Прийом НПЗП та інших ліків із ульцерогенним ефектом

• Наявність виразкової хвороби у родичів 1-ї лінії

Фізикальні дані

• Пальпація – невиражений локальний біль в епігастрії

• Позитивний симптом Менделя (болючість при постукуванні в епігастрії)

Лабораторні та інструментальні дослідження

• Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) – «золотий стандарт» діагностики - проводиться у всіх випадках для верифікації діагнозу

• Біопсія СО для проведення експрес-діагностики Нр-інфекції та/або морфологічне дослідження СО – для діагностики атрофії, дисплазії чи неоплазії, виключення рідкісних та атипових причин звиразкування СО

• Тестування на наявність інфекції H.pylori – обов’язкове у кожного хворого з пептичною виразкою одним із методів (гістологія, швидкий уреазний тест, культура, серологія, ПЛР, 13С-уреазний дихальний тест, імуноферментне визначення Hp в калі)

• Рентгенологічне дослідження шлунку – при наявності ЕГДС в даний час майже повністю втратило своє значення і використовується в основному, при підозрі на наявність ускладнень, в першу чергу, при стенозі пілоричного відділу шлунку

• Дослідження секреторної функції шлунку – має значення для вибору оптимальної схеми лікування. Основний метод оцінки кислотоутворення – інтрагастральна рН-метрія (може проводитися як у вигляді експрес-метода, так і у вигляді багаточасового або добового моніторування яке дозволяє оцінити особливості виділення кислоти в шлунок, а також ефективність різноманітних кислотознижуючих препаратів)

Ускладнення пептичних виразок

• Кровотеча (блювання з домішками алої крові до блювотних мас або у вигляді кавової гущі, мелена, симптоми гострої крововтрати) – 10-15% випадків

• Перфорація («кинджальний» біль в епігастрії з наступними симптомами пневмоперітонеума та перитоніту) – 6-20% випадків

• Пенетраця (зміна типового виразкового ритму болю, його стійкість до лікування що проводиться, поява іррадіації) – 10-15% випадків

• Стеноз пілоруса та/або 12-персної кишки (поява та наростання блювання вживаним на кануні вмістом по мірі декомпенсації стенозу, відрижка тухлим, зниження маси тіла) – 6-15% випадків

• Малігнізація (на даний момент дані про малігнізацію як про типове ускладнення виразки шлунку переглянуті) – 1-2% випадків виразки шлунку

NB!

При першому виявленні виразки в шлунку принципове значення має ретельна морфологічна верифікація діагнозу для виключення первинно-виразкової форми раку шлунку.

Диференціальна діагностика.

Найбільш актуальним є проведення диференціального діагнозу між доброякісною виразкою шлунку та первинно-виразковою формою раку шлунку. При локалізації виразки в шлунку до лікування необхідно провести множинну біопсію з країв виразки, для виключення первинної виразково-інфільтративної форми раку шлунку (при найменших сумнівах – неодноразова повторна біопсія).

В решті диференціальна діагностика проводиться, в основному, між виразковою хворобою (Нр-позитивними пептичними виразками), медикаментозними (таблиця 2) та симптоматичними виразками.

Вирішаючу роль у розмежуванні виразкової хвороби та симптоматичних виразок має біопсія та результати морфологічного дослідження. При підозрі на гіперпаратиреоз проводиться УЗД щитовидної та пара щитовидних залоз, дослідження іонізованого Са і паратгормону в крові. При підозрі на органічне ураження головного мозку – ЯМР-томографія. Діагностичні критерії синдрому Золлінгера-Еллісона представлені в таблиці 3.

Таблиця 2. Основні критерії диференціальної діагностики між виразковою хворобою НПЗП-гастропатіями

критерії	Виразкова хвороба	Виразки при НПЗП-гастропатіях
етіологія	Нр-інфекція	Ульцерогенна дія НПЗП на СО гастродуоденальної зони
Локалізація	В основному, цибулина 12-палої кишки	В основному, шлунок та тонка кишка
Патогенез	Дисбаланс факторів «агресії» та «захисту » в СО гастродуоденальної зони	В першу чергу – зниження синтезу простагландинів і місцевих факторів захисту СО
симптоматика	Больовий та диспепсичний синдроми	Частіше асимптоматичні
Вік	Молодий чи середній	Частіше похилий
Ендоскопічні ознаки	Зазвичай поодинокий виразковий дефект з ознаками запалення СО	Нерідко – виразковий дефект і/або ерозії при відсутності видимого запалення СО
Терапевтичні підходи	Ерадикація Нр-інфекції, антисекреторна терапія	Антисекреторна терапія, лікування прстагландинами

Таблиця 3. Характерні діагностичні ознаки синдрому Золлінгера-Еллісона

Множинні виразки з постійним рецидивуванням і ускладненнями Атипова локалізація Діарея, що погано контролюється Гіпергастринемія Позитивний секретиновий тест Різко виражена базальна кислотна гіперпродукція Виявлення пухлини при УЗД, КТ, ЯМР, сцинтіграфії з міченим соматостатином

• Лікування. Кардинальна мета – виліковування хворого шляхом проведення етіологічного лікування і видалення ведучої причини (в першу чергу – Нр-інфекції), а також:

• Швидке усунення симптомів захворювання

• Досягнення рубцювання виразки

• Попередження розвитку рецидивів та ускладнень

Основні шляхи досягнення терапевтичної мети

• Стійке зниження продукції кислоти (рН > 3 не менше 16-18 годин на добу)

  • ерадикація Helicobacter pylori при її наявності

  • підвищення цитопротекції (застосовується рідше, в основному при виразках шлунку)

Не зважаючи на те, що при використанні сучасних ІПП дієта не має суттєвого значення при виразках шлунка та 12- палої кишки, пацієнту необхідно надати рекомендації щодо способу життя та харчування: кинути палити, нормалізувати масу тіла, уникати деяких продуктів, що призводять до гіперсекреції (алкоголь, кава, шоколад, кетчупи, жирні, жарені, гострі страви, газовані напої, кислі соки, маринади), не переїдати, приймати їжу не кваплячись.

Найбільш ефективна схема лікування Нр-позитивних виразок – потрійна терапія на основі інгібіторів протонної помпи (Таблиця 4) . потрійна терапія призначаеться, як мінімум, на 7 днів. Надається перевага комбінації кларитроміцину з амоксицилліном , ніж кларитроміцину з метронідазолом, оскільки вона дозволяє досягнути кращого результату при призначенні лікування другої лінії – квадротерапії.

У випадку відсутності успіху лікування призначається терапія другої лінії:

Інгібітор протонної помпи в стандартній дозі 2 рази на день + вісмута субсаліцилат/субцитрат 120 мг 4рази на день + метронідазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день (А). Квадротерапія призначається, як мінімум, на 7 днів.

Таблиця 4.Лікування Нр-позитивних пептичних виразок (Маастрихтский консенсус 3-2005

21-22)

Терапія першої лінії Інгібітор протонної помпи в стандартній дозі (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, езомепразол 20 мг) 2 рази на день Кларитроміцин - 500 мг 2 рази на день Амоксіцилін - 1000 мг 2 рази на день або метронідазол - 500 мг 2 рази на день Мінімальна тривалість лікування 7 днів Терапія другої лінії (резервна) ІПП в стандартній дозі 2 рази на день Тетрациклін 500 мг. 4 рази на день Колоїдний субцитрат висмуту120 мг 4рази на день Метронідазол 500 мг 3 рази на день

*після проведення ерадикації зазвичай призначається «доліковування» антисекреторним препаратом (інгібітором протонної помпи або Н₂-гістаміноблокатором) в стандартній дозі протягом 2-х тижнів (при виразках 12- палої кишки) або 3-6 тижнів (при виразках шлунку)

Правила проведення антигелікобактерної терапії

• при відсутності ерадикації Нр схему лікування, що застосовувалась повторювати не можна

• відсутність ерадикації частіше всього є наслідком резистентності Нр до компонента (компонентів) схеми лікування (нітроімідазолам, макролідам) або внаслідок поганого комплайенсу

• якщо резервна схема ерадикації неефективна, слід проводити визначення чутливості Нр до антибактеріальних препаратів

• виявлення Нр протягом 6-12 міс. після проведення антихеликобактерної терапії слід розцінювати як рецидив інфекції, через 1 рік після лікування і підтвердження ерадикації – як реінфекцію, які вимагають більш ефективних схем лікування.

• Через 4 тижні після проведеного лікування необхідно провести контроль ерадикації Н.рylori за допомогою 13С-уреазного дихального тесту, або методом визначення фекального антигену. При успішній ерадикації і відсутності клініки контрольну ендоскопію при локалізації виразки в 12-палій кишці проводити не слід, оскільки після ерадикаціі Н.рylori дуоденальна виразка загоюється, а можливість ятрогенної реінфекції зберігається

• При локалізації виразки в шлунку для підтвердження загоєння обов’язково проводиться ЕГДС, при необхідності – з повторною біопсією.

Основою медикаментозного лікування Нр-негативних пептичних виразок є антисекреторна терапія за допомогою інгібіторів протонної помпи (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, езомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг).

Препарат призначається у вказаній стандартній дозі 1 раз на день за 40-60 хвилин до сніданку курсом 4-12 тижнів. Доцільним є додавання прокінетиків (домперидон 10 мг 3-4 рази надень за 15-30хвилин до їжі), антацидів, що не всмоктуються (сукральфат, препаративісмуту) (таблиця 5).

Таблиця 5. Лікування Нр-негативних виразок.

-- Інгібітори протонної помпи внутрішньо протягом 3-4 тижнів при дуоденальних виразках, 4-8 тижнів при виразках шлунку (А): -Омепразол 20 мг 1 раз в день -Езомепразол 20 мг 1 раз на день -Ланзопразол 30 мг 1 раз на день -Пантопразол 40 мг 1 раз на день -Рабепразол 20 мг 1 раз на день -- Н2 – гістаміноблокатори внутрішньо протягом 3-4 тижнів при дуоденальних виразках, 4-8 тижнів при виразках шлунку (А): - Ранітидин 150 мг 2 рази в день -Фамотидин 40 мг 2 рази в день -- локально діючі засоби (у вигляді монотерапії застосовуються рідко, в основному, при виразках шлунку): -Колоидный субцитрат вісмуту 120 мг 4 рази на день 2-4 тижні -Сукральфат 2 таб. 4 рази на день 2-4 тижні --синтетичні простагландини (використовуються рідко, в основному для лікування медикаментозних виразок шлунку)

Показання до хірургічного лікування.

Хірургічному лікуванню підлягають тільки ускладнені пептичні виразки: перфорація; кровотеча, що погано контролюється методами сучасного ендоскопічного гемостазу і парентеральним застосуванням інгібіторів протонної помпи; стеноз; пенетраця; підозра на малігнізуючу виразку.

Прогноз.

При неускладненій виразковій хворобі прогноз сприятливий. Після успішної ерадикації Нр частота рецидивів не перевищує 6%. Прогноз погіршується при невдалій повторній ерадикації Нр, наявності ускладнень, особливо – підозрі на малігнізацію.

Тести вихідного рівня знань

1. Причиною пептичної виразки може бути

А – зловживання жирною їжею

Б – грижа стравохідного отвору діафрагми

В – аспірин

Г – недостатня кількість клітковини в їжі.

2. найбільш частою причиною пептичної виразки є:

А – НПЗП

Б – Helicobacter pylori

В – стрес

Г – нераціональне харчування

3. Що не є ускладненням Нр-позитивної пептичної виразки:

А – кровотеча

Б – пенетрація

В – стеноз

Г – инфекційно-токсичний шок

4. При виразках шлунку обов’язковим є

А – взяття біопсії

Б – обстеження товстого кишківника

В – дослідження коагулограми

Г – хірургічне лікування

5. Який в препаратів блокує секрецію соляної кислоти в шлунку:

А – ремантадин

Б – рабепразол

В – де-нол

Г – маалокс

5. який метод є вирішальним для діагностики пептичної виразки

А – CLO-тест

Б – верхняя ендоскопія

В – комп’ютерна томографія

Г – рентгенографія

7. в схемах лікування Нр-позитивних виразок шлунку омепразол призначається:

А – 1 раз на добу

Б – 2 рази на добу

В – 3 рази на добу

Г – 4 рази на добу

8. фамотидин – це:

А – антацид

Б – прокінетик

В – блокатор Н2 рецепторів гістамину

Г – противірусний препарат

9. Базисний антибіотик для 1-ї лінії ерадикації H. Pylori.

А – кларитроміцин

Б – тетрациклін

В – левофлоксацин

Г – гентаміцин

10. Хірургічне лікування при пептичних виразках показане:

А – завжди з метою стійкого зниження секреції

Б – тільки в ускладнених випадках

В – у випадку виразки шлунку

Г – при Нр-негативних виразках

Еталони відповідей до тестів: 1-Б, 2-Б, 3-Г, 4-А, 5-Г, 6-В, 7-А, 8-В, 9-В, 10-В.

Клінічні задачі «КРОК-2»

• У чоловіка 42 років, що хворіє протягом 20 років на виразку 12-палої кишки , з'явилося постійне почуття важкості у шлунку після їжі , відрижка тухлим, блювання вжитою напередодні їжею, схуднення Об'єктивно: стан відносно задовільний , тургор тканин знижений . Живіт при пальпації м'який, симптомів подразнення очеревини немає, “шум плеску “ в епігастрії. Випорожнення 1 раз на 3 дні. Яке ускладнення найбільш відповідає стану хворого і даній клініці?

1. Виразковий стеноз вихідного відділу шлунка

2. Прикрита перфорація виразки

3. Ракова пухлина шлунку

4. Пенетрація виразки

5. Хронічний панкреатит

• Хворий 24 роки звернувся в поліклініку зі скаргами на болі в епігастрії через 1-1,5 год після їжі, нічні болі, часту блювоту, яка дає полегшення. Багато курить, випиває. Об'єктивно: язик чистий. При поверхневій пальпації черева виявлений м'язевий дефанс, болі справа вище пупка. Лабораторно: реакція на приховану кров у калі позитивна. Який найбільш імовірний діагноз?

1. Виразкова хвороба

2. Хронічний гастрит

3. Хронічний холецистит

4. Хронічний ентерит

5. Хронічний коліт

• У юнака 18 років вперше діагностовано виразку цибулини ДПК. Тест на Helicobacter pylori – позитивний. рН шлункового соку – 1,0. Яка схема лікування є найбільш доцільною в даному випадку?

1. Кларітроміцин+омепразол

2. Квамател+амоксацилін

3. Денол+трихопол

4. Омепразол+оксацилін

5. Денол+циметидин

• Чоловік 37 років надійшов до лікарні зі скаргами на біль в епігастральній ділянці через 2 години після їжі. Об'єктивно:АТ - 110/70 мм рт. ст. Язик вологий, у кореня покритий білуватим нашаруванням. В епігастрії визначається локальна болючість і напруження м'язів. Ендоскопічно - хронічна виразка з локалізацією на цибулині дванадцятипалої кишки. Лікар призначив хворому фамотидін - 40 мг/добу. З якою метою призначається фамотидін?

1. Антисекреторна дія

2. Стимуляція репаративних процесів

3. Зменшення запальних і дистрофічних змін

4. Бактерицидний ефект

5. Посилення синтезу простагландинів

• У хворого 25 років восени з'явились печія, закрепи, болі в епігастрії, що виникають через 1,5-2 год після їжі, інколи і вночі. Болі посилюються при прийомі гострої, соленої і кислої їжі, зменшуються - після застосуванн соди і грілки. Хворіє протягом року. Хворий пониженого живлення, язик не обкладений, вологий. При перкусії і пальпації живота: болючість в мезагастрії, в цій же ділянці - резистентність м'язів черевного пресу. Який діагноз найбільш ймовірний?

1. Виразкова хвороба 12-палої кишки

2. Аутоімунний гастрит

3. Діафрагмальна грижа

4. Жовчнокам'яна хвороба

5. Хронічний панкреатит

• Мужчина 24 года. Жалобы на боли в эпигастри через 1,5-2 часа после еды, иногда ночами, изжогу. Год назад впервые выявлена язвенная болезнь 12-перстной кишки. Кислотообразующая функция была значительно повышена во всех порциях. Какому препарату отдать предпочтение?

1. Пантопрозол

2. Атропин

3. Гастроцепин

4. Сульфпирид

5. Но-шпа

• Мужчина 28 лет при поступлении в клинику отмечает боль в подложечной области. В течение 10 лет болеет язвенной болезнью 12-перстной кишки. В последнее время характер боли изменился: она стала постоянной, упорной, ирраидирующей в спину. Появилась общая слабость, головокружение, быстрая утомляемость. Больной похудел. Объективно: ЧСС=68/мин, АД - 120/80 мм рт.ст. С чем наиболее вероятно связано ухудшение состояния больного?

1. *Пенетрацией

2. Кровотечением

3. Перфорацией стенки 12-перстной кишки

4. Обострением язвенной болезни

5. Развитием стеноза

• Хворий 45 років 12 місяців тому переніс резекцію шлунку внаслідок важкого перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Після цього періодично, через 15-20 хвилин після прийому їжі виникають напади серцебиття, почервоніння обличчя, загальної слабкості, пітливості. Яке ускладнення найбільш ймовірно виникло у хворого?

1. Пострезекційний демпінг-синдром

2. Синдром малого шлунка

3. Синдром привідної петлі анастомозу

4. Пептична виразка анастомозу

5. Синдром відвідної петлі анастомозу

• Хворий 51 років скаржиться на відчуття важкості в епігастрії після прийому їжі, відрижку з тухлим запахом, блювання після переїдання. Довгий час хворіє на виразку пілоричного відділу шлунка з частими загостреннями. Об’єктивно: маса тіла знижена, нижня межа шлунку на 4-5 см нижче пупа, шум плескоту натщесерце. Яке ускладнення виразкової хвороби розвинулось у хворого?

1. Пілоростеноз

2. Перфорація виразки

3. Перивісцерит

4. Пенетрація

5. Малігнізація виразки

• Хворий 80 років скаржиться на зниження апетиту, печію, нудоту, періодичне блювання після їжі, помірні болі в епігастрії під мечоподібним відростком постійного характеру з ірадіацією в спину та праве підребір’я. Хворіє протягом року. Об'єктивно: язик обкладений білим нальотом, сосочки згладжені. Живіт м’який, помірно болючий в епігастрії під мечоподібним відростком. Печінка не збільшена. ФГДС: по малій кривизні виразка розміром 1,0х0,8 см не глибока з чіткими контурами, з помірним інфільтративним валом та некротичним нальотом на дні. Яка найбільш вірогідна патологія зумовлює таку картину?

1. * Виразкова хвороба шлунку

2. Хронічний ерозивний гастрит

3. Рак шлунку

4. Гостра ерозія шлунку

5. Саркома шлунку

• Чоловік 27 років звернувся до лікаря з приводу загострення виразкової хвороби. Під час гастроскопії взята проба на наявність патологічної флори. Найбільш імовірно, що будуть знайдені:

1. Хелікобактер

2. Стафілокок

3. Хламідії

4. Лямблії

5. Кандиди

• Чоловік 35 років скаржиться на інтенсивний “голодний” та нічний біль в епігастрії, печію,схильність до запорів. Об`єктивно: температура- 36,4 С, ЧД-16/хв, пульс -72 /хв, АТ- 120/75мм рт.ст. ФГДС: виразка цибулини 12-палої кишки. Який симптом найбільш ймовірно свідчить про ефективність призначеної етіопатогенетичної терапії на ранньому етапі лікування?

1. *Зникнення болю

2. Зменшення болю

3. Зникнення печії

4. Нормалізація випорожнення

5. Зникнення симптомів регургітації

• Чоловік 45 років скаржиться на інтенсивний біль в епігастрії через 1,5 - 2 години після прийому їжі. Протягом 11 років страждає виразковою хворобою. Об`єктивно: температура - 36,5 С, ЧД - 16/хв, пульс-70/хв, АТ- 120\80 мм рт.ст. Пальпаторно - локальна болісність в правій епігастральній ділянці. Які показники внутрішньошлункової рН-метрії в області тіла шлунка найхарактерніші для захворювання пацієнта?

1. *рН =1,0 = 2,0

2. рН = 3,0-4,0

3. рН = 4,0-5,0

4. рН = 5,0-6,0

5. рН = 6,0-7,0

• Чоловік 34 років скаржиться на сильний раптовий біль в животі. Протягом 8 років страждає виразковою хворобою. Об'єктивно: температура 36,9 С, ЧД - 22/хв, пульс-110 /хв, АТ- 100\60 мм рт.ст. Живіт здутий. Позитивний симптомом Щоткіна - Блюмберга. Яке ускладнення основного захворювання найбільш ймов ірно розвинулось у даного пацієнта?

1. *Прободіння

2. Кровотеча

3. Пенетрація

4. Малігнізація

5. Перивісцерит

• У больного с язвенной болезнью 12-перстной кишки в анамнезе изменилась клиническая картина: боли появляются после еды, иррадиируют в спину, плохо купируются атропином. Потеря в весе за полгода- до 6 кг. Эндоскопически выявлена язва луковицы с плотными краями; деформация луковицы. Чем можно объяснить изменение клиники?

1. Пенетрацией

2. Перфорацией

3. Дуоденостазом на фоне сопутствующего дуоденита

4. Малигнизацией

5. Стенозом приватника

• Мужчина 42 лет, диспетчер с ночными сменами, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки средней степени тяжести. Требует назначить группу инвалидности. Дайте заключение о трудоспособности больного.

1. Трудоспособен, подлежит трудоустройству

2. Трудоспособен, не подлежит трудоустройству

3. Инвалид 1 группы

4. Инвалид 2 группы

5. Инвалид 3 группы

• Больной В. 35 лет страдает язвенной болезнью 12 п. кишки в течение 3 лет. Беспокоят выраженные боли в эпигастрии, мучительные изжоги. При исследовании желудочной секреции дебит-час на субмаксимальное раздражение составил 30 ммоль HCl. Выберите наиболее оптимальный антисекреторный препарат.

1. *Омепразол

2. Ранитидин

3. Гастроцепин

4. Атропин

5. Бензогексоний

• Больной З. 55 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. За последние 6 месяцев похудел на 15 кг, боль в эпигастральной области из периодической стала постоянной, усилилась слабость, появилась анорексия, отвращение к мясной пищи. В крови: Нв - 92 г/л. Кал темно-коричневого цвета. Какое наиболее вероятное осложнение развилось у больного?

1. *Малигнизация

2. Стеноз привратника

3. Перфорация

4. Пенетрация

5. Кровотечение

• Чоловік 52 років знаходився на лікуванні у стаціонарі з приводу загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, яка ускладнилась кровотечею. Який препарат доцільно використати для вторинної профілактики рецидивів виразкової хвороби після виписки хворого з стаціонару?

1. *Ранітідін.

2. Альмагель.

3. Платифілін.

4. Атропін.

5. Солкосеріл.

• Чоловік 21 року скаржиться на періодичний ниючий біль в надчерев’ї. При обстеженні виявлено хронічний гастрит з підвищеною кислотоутворюючою функцією. Проведене лікування. Який препарат доцільно використовувати для первинної профілактики виразкової хвороби?

1. *Фамотідін.

2. Церукал.

3. Вікалін.

4. Маалокс.

5. Гастрофарм.

• Хворий 27 років, страждає виразковою хворобою 5 років. Останній місяць скаржився на біль в підложечній ділянці, який виникає через 1 годину після їжі, печію, закрепи. В останні дні з’явилась загальна слабкість, головокружіння. , потемніння калу. Об’єктивно: блідість шкіри, обкладений язик, вологий. Пульс 86 ударів за хвилину, АТ 100/60 мм. рт. ст. Живіт м’який, незначно болючий в пілородуоденальній ділянці. Тактика дільничого лікаря?

1. *Госпіталізація в хірургічне відділення стаціонару.

2. Спостереження. Не призначати лікування

3. Госпіталізація в терапевтичне відділення

4. Направлення на консультацію до гастроентеролога

5. Амбулаторне лікування.

• У хворого, 25 років, восени з'явились болі в епігастрії, що виникають через 1,5-2 год. після їди, і вночі, печію, закрепи. Болі посилюються при прийомі гострої, соленої і кислої їжі, зменшуються - після застосування соди і грілки. Хворіє протягом року. Язик не обкладений, вологий. При пальпації живота - болючість в епігастрії справа, в цій же ділянці - резистентність м'язів черевного пресу. Яке захворювання найбільш ймовірно?

1. *Виразкова хвороба 12-палої кишки

2. Хронічний холецистит

3. Діафрагмальна грижа

4. Виразкова хвороба шлунка

5. Хронічний панкреатит

• Чоловік 32 років скаржиться на печію та ниючий біль в надчерев’ї через 2 - 3 години після прийому їжі. Загострення – весною та восени. Харчова непереносимість яєць та риби. Об’єктивно: при пальпації живота – болісність у гастродуоденальній ділянці. ЕФГДС: виразка 5 мм на передній стінці дванадцятипалої кишки. Позитивний уреазний тест. Який найбільш вірогідний ведучий механізм розвитку захворювання?

1. *Хелікобактерна інфекція

2. Харчова алергія

3. Продукція ауто-антитіл

4. Зниження синтезу простагландинів

5. Порушення моторики шлунка

• Чоловік 24 років поступив до приймального відділення із скаргами на сильний біль в животі. При дослідженні визначені симптоми подразнення очеревини. Страждає на виразкову хворобу шлунку 10 років. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини визначається вільний газ під правим куполом діафрагми. Ваш діагноз?

1. * Перфорація порожнистого органу

2. Стеноз виходу із шлунка

3. Кишкова непрохідність

4. Кровотеча в черевну порожнину

5. Пенетруюча виразка шлунку

• У хворого, 38 років, виразка бульбар-ного відділу дванадцятипалої кишки. Імуноцитологічним дослідженням встановлено наявність Хелікобактер пілоріс. Укажіть який лікарський препарат може бути засобом вибору.

1. * Де-нол

2. Актовегін

3. Бускопан

4. Ранітідін

5. Эглоніл

• Хворий В. відмічає слабкість, схуднення, втрату апетиту, відразу до м’ясної їжі , важкість у животі. При огляді: блідість шкіри, розмита болiснiсть у епiгастрiї, резистентність черевної стінки. Ан.кровi:Нв-82г/л,ШОЕ-52 мм/год. В Калі: + реакція на приховану кров, ФГСК- у тiлi шлунку виразка з iнфільтративним валом

1. *Злоякісна пухлина в шлунку

2. Виразка шлунку

3. Виразка ДПК

4. Хронічний гастрит

5. Хронічний панкреатит

• Хвора скаржиться на локальні болі в епігастрії, які виникають через 2 години після прийому їжі, печію, відрижку кислим, запори. Болі зменшуються після вживання питної соди. Хворіє декілька років. Загострення настають в весняно-осінні періоди. Курить Об’єктивно: знижене живлення. Пульс 80 на 1 хв, ритмічний. АТ 110/70 мм рт. ст. Язик вологий, чистий. Живіт бере участь у акті дихання, болючий при пальпації у пілоро-бульбарній зоні. Ваш попередній діагноз?

1. *Виразкова хвороба цибулини дванадцятипалої кишки

2. Хронічний гастрит із збереженою секрецією

3. Хронічний некалькульозний холецистит

4. Хронічний реактивний панкреатит

5. Хронічний гепатит

• Хворий Я., 53 р., скаржиться на загальну слабкість, втрату апетиту, відрижку повітрям, відчуття важкості в епігастрії, тупі болі після прийому їжі, схуднення.. Напередодні була блювота з домішками крові, зранку - дьогтеподібний кал. Хворіє протягом 6 місяців. При огляді: блідість шкірних покривів. Рs 90( ритмічний. АТ 90/60 мм.рт.ст. При пальпації живота – болючість в епігастрії. Печінка і селезінка не збільшені. Який попередній діагноз можна поставити?

1. *Рак шлунка, ускладнений кровотечею

2. Виразкова хвороба

3. Хронічний гастрит

4. Хронічний ентероколіт

5. Залізодефіцитна анемія

• В клініку поступив хворий Л., 60 років, зі скаргами на загальну слабість, головокружіння, нудоту. З анамнезу відомо, що хворіє на виразкову хворобу. Об’єктивно: блідість шкірних покривів. АТ 90/60 мм рт.ст. Пульс 120 за хвилину, ритмічний, слабкого наповнення і напруження. В епігастральній ділянці пальпується пухлиноподібний утвір. Стілець 1 раз, чорного кольору. Яке обстеження необхідно провести хворому першочергово?

1. *ЕГДС

2. Ro-скопія кишково-шлункового тракту

3. УЗД

4. Аналіз калу на приховану кров

5. Загальний аналіз крові з коагулограмою

• У хворого на виразкову хворобу шлунка з?явилися скарги на відрижку “тухлим яйцем”, блювання їжою, яку з?їв напередодні. Яке ускладнення ймовірно виникло?

1. * Стеноз пілоричного відділу шлунка

2. Пенетрація.

3. Перфорація.

4. Кровотеча.

5. Малігнізація виразки.

• Хворий 35 рокiв, поступив у терапевтичне вiддiлення зi скаргами на болi в епiгастральнiй дiлянцi пiсля їжi, блювання. При рентгенологiчному обстеженнi шлунок натщесерце мiстить рiдину, кiлькiсть якої в процесi обстеження збiльшується; в середнiй третинi тiла по малiй кривизнi спостерiгається “нiша” розмiрами 0,5х0,7 см, оточена запальним валом, болюча при пальпацiї. Складки слизової потовщенi, звивистi. Перистальтика по великiй кривизнi посилена, спорожнiння шлунка сповiльнено. Ваш дiагноз?

1. *Виразкова хвороба шлунка.

2. Хронiчний ерозивний гастрит.

3. Рак тiла шлунка.

4. Дивертикул шлунка.

5. Компенсований стеноз воротаря.

• Больной 28 лет, предъявляет жалобы на впервые возникшие месяц назад ноющие боли в эпигастрии натощак, через 2 – 3 часа после еды, купирующиеся приёмом антацидов, изжогу. Об-но: пальпаторная болезненность в пилородуоденальной зоне. При ФГДС – признаки антрального гастрита, бульбита, язва передней стенки луковицы 12-перстной кишки 0.5 см в диаметре, уреазный тест – умеренно положительный /++/. Б-ному проведена противохеликобактерная терапия. Когда необходимо проводить контрольный уреазный тест для оценки эффективности эрадикации?

1. *Через 4 недели после окончания антихеликобактерной терапии.

2. Сразу после окончания антихеликобактерной терапии.

3. Через полгода после рубцевания язвы.

4. Сразу после рубцевания язвы

5. При повторном возникновении симптомов.

• Хворий 38 років госпіталізований в стаціонар без свідомості. Зі слів родичів, протягом 13 років хворіє виразковою хворобою 12 – палої кишки. При пальпації живіт різко болючий в епігастрії та пілородуоденальної зоні відмічається дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки. Виражений метеоризм, відсутня печінкова тупість. Найбільш ймовірне ускладнення?

1. * Перфорація

2. Пенетрація

3. Гострий холецестит

4. Гострий панкреатит

5. Кровотеча

• Чоловік 24 років поступив до приймального відділення із скаргами на сильний біль в животі. При дослідженні визначені симптоми подразнення очеревини. Страждає на виразкову хворобу шлунку 10 років. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини визначається вільний газ під правим куполом діафрагми. Ваш діагноз?

1. * Перфорація порожнистого органу

2. Стеноз виходу із шлунка

3. Кишкова непрохідність

4. Кровотеча в черевну порожнину

5. Пенетруюча виразка шлунку

• У хворого на виразкову хворобу 12-ти палої кишки встановлена наявність Хелікобактер пілорі. Під час комбінованої фармакотерапії кишковий вміст набув чорнозеленого кольору. Назвіть препарат, який спричинив таку зміну.

1. * Де-Нол

2. Метронідазол

3. Омепразол

4. Амоксицилін

5. Актовегін